PENATALAKSANAAN PASIEN HIPERTENSIDALAM KASUS PENCABUTAN GIGI

1. PENDAHULUANTidak semua pasien yang datang di praktek dokter gigi dalam keadaan

sehat dan mempunyai tekanan darah yang normal. Ada beberapa yang mempunyai riwayat hipertensi dan ada sebagian yang datang dalam kondisi hipertensi. Kondisi tekanan darah pasien yang berbeda-beda memerlukan pengelolaan dental yang tidak sama dan kadang-kadang cukup rumit. Bagi sebagian besar pasien semua prosedur atau tindakan dalam bidang kedokteran gigi sering menyebabkan stress atau kecemasan tersendiri dan hal tersebut dapat memicu peningkatan pelepasan cathecolamine yang selanjutnya dapat meningkatkan tekanan darah pasien saat berobat, selain itu dalam perawatan gigi untuk mengontrol rasa sakit sering digunakan anestesi lokal. Adanya anestesi lokal merupakan masalah tersendiri berkaitan dengan tekanan darah pasien.

2. TINJAUAN UMUM HIPERTENSITekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan

darah di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Tegangan; Jadi, Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan tekanan darah diatas nilai normal.)

Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.

Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh.

Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa.

Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat. Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.

1

Klasifikasi Hipertensi

PROSEDUR ANESTESI PADA PENDERITA HIPERTENSI Klasifikasi Hipertensi menurut JNC TD = Tekanan Darah, TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik The American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC)mengeluarkan acuan bahwa TDS _ 180 mmHg

dan/atau TDD _ 110 mmHg sebaiknya dikontrol sebelum dilakukan operasi, terkecuali operasi bersifat  urgensi.

Obat anestesi yang paling aman bagi penderita hipertensi adalah lidocaine hidrocloride 2%, prilocaine HCL 2% dan mepivacaineHCL 3% tanpa vasokonstriktor. Larutan anestesi lokal yang sering dipakai untuk pencabutan gigi adalah lidocaine yang dicampur dengan adrenalin dengan dosis 1:80.000 dalam setiap cc larutan. Konsentrasi adrenalin tersebut dapat dikatakan relatif rendah, bila dibandingkan dengan jumlah adrenalin endogen yang dihasilkan oleh tubuh saat terjadi stres atau timbul rasa nyeri akibat t i ndak an   i nvas i f .  Pem i l i han  oba t   anes te s i   t anpa   vasokon t r i k t o rpada  pende r i t a   h i pe r t ens id i p e r t imb angk an   j i ka   i n j eks i   ad rena l in   i n t r av asku la r  mak a  akan  men imbu l kan  e fe k   yang  berbahaya karena dosis adrenalin tersebut menjadi relatif tinggi. 

Masuknya adrenalin ke dalam pembuluh darah bisa menimbulkan: takikardi, stroke volume meningkat, sehingga tekanan darahmenjadi tinggi. Resiko yang lain adalah terjadinya ischemia otot jantung yang menyebabkanangina pectoris, bila berat bisa berakibat fatal yaitu infark myocardium. Namun adrenalin masih dapat digunakan pada penderita dengan prehipertensi dengan kandungan adrenalin tidak lebih atau sama dengan 1:200.000. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat pencabutan gigi pada penderita hipertensi adalah terjadinya perdarahan yang sulit dihentikan.

Daftar Pustaka :L i t t l e ,   JW.  1997 .  Den t a l  Man agemen t  o f   t he  Med i ca l l y  Com pro m ised  Pa t i en t .   5 th  ed i t i on . Mosby. St.Louis

2

2.2 ETIOLOGI PENYAKITHipertensi Esensial (Hipertensi Primer)Adalah hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar 90% penderita hipertensi. Hipertensi SekunderPada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal. Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu.

2.3 PATOFISIOLOGIBanyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial

dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah:- Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau

variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll.

- Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor- Asupan natrium (garam) berlebihan- Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium- Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya

produksi angiotensin II dan aldosteron - Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide

natriuretik- Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi

tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal- Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada

pembuluh darah kecil di ginjal- Diabetes mellitus- Resistensi insulin- Obesitas- Meningkatnya aktivitas vascular growth factors- Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung,

karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular- Berubahnya transpor ion dalam sel

3

Gambar 1: Mekanisme patofisiologi dari hipertensi

2.4 GEJALAPada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;

meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).

Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal. Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala antara lain sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan kabur

4

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.

Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120 mmHg.

Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit – jam) untuk mencegah kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target akut: encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema paru, dissecting aortic aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat selama kehamilan.

Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberapa hari.

3. VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKALUntuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal sering

diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang mengandung vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal dimaksudkan untuk :

- Memperpanjang durasi anestesi lokal- Mengurangi resiko toksis sistemik- Mengontrol perdarahan pada lokasi operasi

Tabel 2. Potensi macam-macam vasokonstriktor terhadap reseptor adrenergik

Vasokonstriktor yang ada pada bahan anestesi lokal secara kimia menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin. Aksi vasokonstriktor menyerupai sistem saraf adrenergik terhadap stimulasi dan diklasifikasikan sebagai obat simpatomimetik atau adrenergik. Obat

simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, atau tidak langsung dengan melepaskan norepineprin dari terminal saraf adrenergik, atau bereaksi secara gabungan (langsung dan tidak langsung). Aksi dari beberapa vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor adrenergik tidak sama.

Ada dua reseptor adrenergik di dalam tubuh manusia yaitu alfa dan beta, yang dibagi lagi menjadi α1, α2 dan β1, β2. Stimulasi reseptor α akan mengakibatkan vasokonstiktor pada pembuluh darah perifir, α1 adalah pre sinapsis eksitasi dan α2 adalah post sinapsis inhibitor. Sehingga stimulasi α cenderung meningkatkan tekanan darah tetapi tidak dramatik. Reseptor β1 akan meningkatkan frekuensi nadi jantung dan kekuatan kontraksi jantung sehingga akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan reseptor β2 menyebabkan vasodilatasi dan bronchodilatasi. Berdasarkan tabel2 dapat diketahui bahwa epineprin kira-kira empat kali lebih poten terhadap α reseptor dibanding norepineprin. Aksi levonoderfin menyerupai noradrenalin tetapi potensi terhadap α reseptor lebih rendah. Epineprin mempunyai pengaruh terhadap reseptor β1 dan β2 yang hampir sama sehingga cenderung tidak akan meningkatkan tekanan darah yang dramatis. Selain itu epineprin mempunyai pengaruh terhadap β2 lebih besar dibandingkan vasokonstriktor lain. Felypressin adalah substansi simpatomimetik yang analog dengan hormon vasopressin yang dikategorikan sebagai vasokonstriktor, namun bukan golongan simpatomimetik. Felypressin beraksi langsung pada otot polos vaskuler dan dominan di venosus. Secara sistematik tidak berpengaruh di kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, oleh karena itu mungkin aman diberikan kepada pasien hipertiroid namun mempunyai aksi oksitosin yang kontra indikasi pada pasien hamil.

Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah yang signifikan selama perawatan gigi. Pada suatu penelitian yang membandingkan tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi, perbedaan rata-rata 8 mmHg (sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada prosedur yang paling traumatik (bedah mulut). Penelitian yang lain menunjukkan bahwa kenaikan darah yang terjadi selama injeksi anestesi lokal bersifat sesaat dan kembali normal setelah jarum ditarik. Hasil yang sama juga ditunjukkan pada pasien odontektomi dengan articaine 4% dengan adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi intraosseus dengan lidocaine 2% dengan epineprin 1:100000 tidak menunjukkan perubahan yang bermakna pada perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian pasien dengan penyakit kardiovaskuler sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain 2% dengan adrenalin 1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan.

Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat tertentu dan mengakibatkan efek pada tekanan darah. Interaksi vasokonstriktor dengan obat antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis hipertensi atau hipertensi darurat, demikian juga dengan obat Monoamine Oxide Inhibitor (MAOIs) dan dengan

hormon tiroid. Vasokonstriktor dengan obat-obat Nonselective β Blocker akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan brakikardi; dengan cocain akan mengakibatkan takikardi dan hipertensi; dengan obat α adrenoceptor Blocker dan Adrenergik neuron Blocker akan mengakibatkan hipotensi dan dengan anestesi umum Halotan akan mengakibatkan disritmia.

4. PEMBAHASANDengan semakin tingginya prevalensi pasien yang menderita hipertensi

dan adanya peningkatan terjadinya hipertensi seiring dengan bertambahbya umur, maka akan sering kemungkinan dokter gigi merwat pasien dengan hipertensi di klinik. Penggunaan bahan vasokonstriktor sebagai tambahan dalam anestesi lokal pada pasien hipertensi masih merupakan perdebatan, meskipun sudah ada bukti-bukti penelitian bahwa penggunaan bahan anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor khususnya adrenalin dalam dosis yang dianjurkan (dosis maksimal 0,2 mg untuk pasien sehat tiap kali kunjungan dan 0.04 mg direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit kardiovaskuler tidak mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang signifikan dan bila ada perubahan hanya bersifat sesaat.

Pengelolaan pasien dengan hipertensi memerlukan suatu strategi tertentu yang menguntungkan untuk menjaga kestabilan tekanan darah selam periode perawatan, khususnya apabila saat perawatan memerlukan intervensi anestesi lokal yang mengandung vasokonstriktor. Oleh karena itu seleksi vasokonstriktor berdasarkan durasi yang dibutuhkan, keprluan hemostasis dan kondisi sistemik penyerta pada pasien. Penggunaan vasokonstriktor merupakan kontra indikasi pada kondisi : angina yang tidak stabil, infark jantung dan stroke (< 6 bulan), operasi by pass arteri koroner (<3 bulan), hipertensi yang tidak terkontrol, gagal jantung parah, sensitif sulfitem dan phaechromocytoma. Ada beberapa pasien tertentu meskipun dalam kondisi tekanan darah normal namun sensitif terhadap vasokonstriktor dan akan memberikan respon yang berkepanjangan terhadap vasokonstriktor khususnya epineprin, dan hal ini tidak bisa diprediksi sebelumnya.

Ada dua strategi dalam perawatan gigi pada pasien hipertensi yaitu strategi preventif dan kuratif (Tabel.3) dan perhatian yang sangat besar harus diberikan khususnya ada kemungkinan komplikasi terjadinya hipertensi akut/crisisis hypertension/emergent hipertensi yang terjadi selama perawatan gigi. Pada strategi preventif meliputi semua tindakan untuk mengontrol tekanan darah pasien selama periode perawatan dan semua tindakan preventif dalam bidang kedokteran gigi sendiri (yang meliputi kontrol plak, flouridasi dll). Tindakan preventif yang efektif untuk mengontrol tensi pasien meliputi kontrol kecemasan dan stress, pemilihan anestesi , bahan anestesi, dan kontrol sakit setelah tindakan selesai.

Tabel 3. Strategi preventif dan kuratif untuk perawatan gigipada pasien hipertensi

Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknya dihindarkan. Pemberian sedatif peroral (Benzodiazepine 5 mg malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress, Penggunaan sedasi dengan Nitrou Oxide (N20) dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya dapat dilakukan anestesi lokal dengan atau tanpa vasokonstriktor. Anestesi lokal merupakan peilihan terbaik untuk pasien dengan hipertensi dibanding anestesi umum, pemberian anestesi harus pelan dan penyuntikan intravaskuler harus dihindari.

Tabel.4 Diagnosis dan perawatan krisis hipertensi di dalam perawatan gigi