PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN PENYAKIT TIROID DI KEDOKTERAN GIGI

1. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar TiroidKelenjar tiroid terletak tepat di bawah laring pada kedua sisi dan sebelah anterior trakea, merupakan kelenjar endokrin terbesar, normalnya memiliki berat 15 gram sampai 20 gram pada orang dewasa. Tiroid mensekresi dua macam hormon utama, yaitu tiroksin (T4) dan triodotironin (T3). Kedua hormon ini sangat meningkatkan kecepatan metabolisme tubuh.Kelenjar tiroid terbentu dari epitelium pharyngeal selama 2 minggu perkembangan janin. Kemudian migrasi ke arah caudal sebagai posisi terakhir (posterior kartilago crocoid dan arytenoid di tengah-tengah leher). Selama proses ini saluran thyroglossal terbentuk.Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh isthmus, secara normal ukuran lobus kanan lebih besar dari ukuran lobus kiri. Internal anatomi terdiri dari banyak folikel (diamater 100-300 mikrometer) yang dipenuhi bahan sekretorik yang disebut koloid mucin yang dibatasi oleh sel-sel epitel kuboid. Koloid ini terdiri dari protein thyroglobulin (mengandung hormon tiroid dalam molekul-molekulnya). Hormon tersebut adalah triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4) .

2. Proses Pembentukan Hormon Tiroid3. Fungsi Hormon Tiroida. Meningkatkan transkripsi sejumlah besar genb. Meningkatkan aktivitas metabolik selulerc. Untuk pertumbuhand. Efek terhadap mekanisme tubuh spesifik (karbohidrat, lemak, vitamin)e. Menurunkan berat badanf. Meningkatkan aliran darah dan curah jantungg. Meningkatkan frekuensi denyut jantungh. Meningkatkan kekuatan jantungi. Meingkatkan pernapasanj. Meningkatkan motilitas saluran cernak. Merangsang pada sistem saraf pusatl. Berefek pada kelenjar endokrin lainm. Berefek [ada fungsi seksualn. T3 untuk aktivasi material genetik (transkripsi dan formasi messenger ribonucleic acid dan translasai protein untuk pembentukan hormon lain)4. Epidemiologi Jika terpapar iodin tinggi akan mengakibatkan peningkatan prevalesni Graves disease 60%-80% thyrotoxicosis disebabkan oleh Graves disease. Acute Suppurative thyroiditis sangat jarang dan subacute painful thyroiditis biasa terjadi pada usia 30- 50 tahun. Subacute painless thyroiditis tidak jarang dan terjadi pada pasien dengan penyakit thyroid secara autoimun, 3%-5% wanita usia 3-5 bulan setelah hamil sehingga sering disebut post partum thyroiditis.5. Etiologi secara Umum Kadar T3 dan T4 dalam darah dikontrol oleh feedback mechanism yang dimediasi oleh hypothalamic-pituitary-thyroid axis. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) dilepaskan oleh hypothalamus karena merespon untuk stimuli eksternal (stress, penyakit, metabolik dan kadar rendah T3 dan T4). TRH menstimuli pituitary untuk melepaskan thyroid-stimulating hormone (TSH) yang merangsang kelenjar tiroid untuk sekresi T3 dan T4. Penyakit dapat menurunkan konversi T4 ke T3 dan meningkatkan reverse T3. Usia dapat menurunkan T3 karena penurunan konversi periferal T4 ke T3. Penyakit autoimun (Graves disease dan Hasimotos Thyroiditis) melibatkan 3 antibodi, yaitu: TSH receptor antibodi (TSHRAb), thyroid peroxidase antibodi (TPOAb) dan thyroglobulin antibodi (TgAb).6. Tes Laboratorium Pengukuran Thyroid Radioactive Iodine Uptake Diukur 24 jam setelah pengelolaan isotope sehingga dapat diketahui konsentrasi iodine plasma dan secara langsung status fungsional thyroid (menunjukkan underactive atau overactive) Tes ini tidak bekerja saat hamil. Pengukuran konsentrasi hormon tiroid dan ikatan dalam darah Melalui pengukuran konsentrasi T4 dan T3 tetapi jarang dengan menggunakan konsentrasi T3 Konsentrasi normal: T4 71-161 nmol/L (5-12 mg/dL) dan T3 12-30 pmol/L (0,9-2,3 mg/dL). Pengukuran konsentrasi TSH serum basal Diagnosis: hyperhtyroidism dan hypothyroidism Metode: immunoradiometric / chemiluminescent Konsentrasi normal: 0,5 -4,5 m/L Hyperthyroidism: selalu rendah TSH/ tidak terdeteksi Hypothyroidism: TSH lebih tinggi dari normal TSH stimulating test, T3 suppression test dan radioassay untuk mengukur TSHRAb, TSHR, blocking Ab, TPOAb dan Tg Ab. Thyroid Scan Untuk menentukan lokasi nodul thyroid dan lokasi jaringan thyroid ektopik fungsional Melalui injeksi I atau Te (technetium) Untuk menentukan area dari konsentrasi radioaktif, yang teridentifikasi nodul ukuran 1 cm atau lebih besar Pin hole thyroid scan, deteksi 2-3 mm. Ultrasonography Untuk mendeteksi lesi-lesi thyroid dengan ukuran nodul 1-2mm Teknik ini digunakan untuk membedakan solid dari lesi cystic, untuk mengukur kelenjar dan untuk petunjuk aspirasi kista atau biopsy massa kelenjar tiroid. CT (Computed Tomography) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) Manajemen post bedah pasien dengan kanker thyroid Evaluasi pre bedah besar lesi thyroid lebih dari 3 cm yang meluas dari kelenjar ke jaringan yang berdekatan.7. Penyakit Kelenjar Tiroida. Thyrotoxicosis (Hyperthyroidism) DefinisiSebuah kondisi disebabkan oleh produksi hormon tiroid yang tidak terkontrol. Etiologi Ectopic thyroid tissue, graves disease, multinodular goiter, thyroid adenoma, subacute thyroiditis (sangat nyeri dan terkadang sedikit nyeri), ingestion of thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia), food containing thyroid hormone, kelainan kel pituitary anterior dan diffuse toxic goiter. Penyebab Graves disease masih belum jelas, tetapi ada yang berpendapat bahwa: terjadi gangguan autoimun, TSHRAb, TSHR-blocking Ab yang menghambat ikatan TSH dengan reseptor. Modulasi respon imun dilakukan oleh estrogen sehingga sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki. Manifestasi terjadi saat pubertas, kehamilan atau menopause. Gejala klinis Kegugupan, lelah, denyut jantung berdebar (palpitation), mudah tertekan dan kehilangan berat badan. Kulit: hangat dan lembab, kemerahan, palmar erythema, mudah berkeringat dan pigmentasi melanin berlebihan, rambut lembut dan rapuh dan kuku lunak. Graves ophthalmopathy: edema dan inflamasi otot ekstraokular, retraksi kelopak mata, penonjolan mata ke depan (proptosis), edema periorbital, edema konjungtiva (chemosis) dan bilateral exophthalmus keratopathy / compressive optic neuropathy. Gagal jantung akibat gumpalan darah (congestive heart failure), sensitif tinggi terhadap aksi epinefrin atau golongan amina. Efe respirasi: disebabkan pengurangan kapasitas vital oleh karena otot-otot respirasi lemah. Anoreksia, mual dan muntah Nervous dan labil emosional, tremor lidah dan tangan bersama dengan penutupan kelopak mata. Neuromuskular (lelah, atrofi, lemah, otot lelah dan nyeri) Produksi mineral tinggi (kalsitonin) tetapi eksresi ke urin dan kotoran manusia banyak tetapi serum alkalin fosfatase normal. Jumlah sel darah merah, sel darah putih neutrofil menurun tetapi eosinofil meningkat, limfa dan kelenjar limfe membesar. Mudah terserang asma oleh karena pasien dengan hyperthyroidism terjadi peningkatan kesensitifan terhadap katekolamin, produksi superoxide dan peningkatan produksi bronchoconstrictive prostaglandin. Manifestasi di rongga mulut Percepatan erupsi gigi pada anak-anak Maksila dan mandibula osteoporosis Pembesaran jaringan tiroid ekstraglandular (lidah posterior laterl) Peningkatan resiko karies Penyakit periodontal Burning mouth syndrome Perkembangan penyakit jaringan ikat seperti Sjogren syndrome atau systemic lupus erythematous. Temuan Laboratorium Konsentrasi TSH menurun dan FT4 meningkat menandakan hyperthyroidism. Konsentrasi TSH meningkat dan FT4 normal menandakan hyperthyroidism. Terapi Agen antitiroid (propylthiouracil, methimazole dan carbimazole) Fungsi: menghambat ekstratiroidal deiodinasi T4 ke T3 serta menghambat kerja thyroid peroxidase sehingga sintesis hormon tiroid terhambat. Indikasi: pasien hyperthyroidism parah sebaiknya diterapi dengan agen antitiroid selama 4-8 minggu sebelum terapi iodin radioaktif. Efek samping: leukopenia sedang, terapi tidak dihentikan kecuali terjadi penurunan parah. Jika sakit tenggorokan, demam dan ulser dalam mulut terapi dihentikan dan tes jumlah sel darah putih. Radioactive iodine Untuk terapi awal Graves disease Indikasi: usia lebih muda dari 5 tahun menggunakkan agen antitiroid dan usia lebih tua dari 50 tahun menggunakkan iodine radioaaktif. Kontraindikasi: wanita hamil dan menyusui (breastfeed) Subtotal thyroidectomy Indikasi: Goiter besar dan nodul thyroid yang besar dan tidak jelas. Sebelumnya dilakukan pemberian inorganic iodine selama 7 hari. Iopanic acid dan ipodate sodium untuk menghambat peripheral conversion T3 dan T4. Untuk komponen adrenergic pada thyrotoxicosis diatur dengan -blocker (propanolol) yang berfungsi untuk menghambat aktivitas adrenergic dan eliminasi takikardi, khawatir, cemas, tremor dan keluar keringat berlebihan. Glukokortikosteroid (dexamethasone) untuk menurunkan sekresi hormon thyroid. Jika tidak diterapi atau perawatan yang tidak maksimal bisa terjadi thyrotoxic crisis. Tanda awal: kemerahan parah, mual, muntah, nyeri abdominal, demam, berkeringat yang berlebihan, takikardi, aritmia jantung, edema pulmonal, gagal jantung (conestive heart failure). Terapi: antitiroid 200 mg propylthiouracil, pottasium iodide, propanolol, hydrocortisone (100-300 mg), dexamethasone (2 mg per 6 jam secara oral)serta intravena larutan glukosa, vitamin B kompleks serta cardiopulmonary resuscitation kadang dibutuhkan. Fungsi: untuk menghambat pelepasan horon dari kelenjar dan konversi periferal T4 ke T3.b. Hypothyroidism DefinisiSebuah penurunan produksi hormon tiroid dan fungsi kelenjar tiroid. Etiologi Dapat disebabkan oleh defisiensi zat besi yang parah, thyroiditis kronis (Hashimotos disease), stimulasi yang kurang, iodine radioaktif yang menyebabkan detruksi folikel, bedah dan agen farmakologi seperti lithium, amiodarone. Kondisi hypothyroidism terbagi menjadi 2 kategori yaitu: Primary hypothyroidismCacat intratiroid. Secondary hypothyroidismPatologi lain dapat menyebabkan sebuah penurunan tidak langsung hormon tiroid (contoh: bedah atau perubahan patologi hipotalamus) Terbagi menjadi 4 penyebah, yaitu: Primary atrophic Secondary Transient Generalized resistance terhadap hormon tiroid Gejala klinis Cretinism: retardasi mental, terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, tidak seimbang proporsi kepala dan badan (lebar kepala), tonus otot lemah, kelebihan berat badan, ekspresi wajah buruk dan hidung datar dan luas, hypertelorism, leher pendek dan kecil, pucat dan kulit kusut dan kering. Myxedema: metabolisme menurun lambat yang meluas, depresi, kelebihan berat badan, berkurangnya cardiac output dan laju respirasi, penurunan denyut nadi, edema yang luas (terutama di wajah dan ekstremitas), keparauan (keserakan karena edema efek pita suara), sinus bradykardia, pembengkakan hidung, telinga dan bibir, penebalan dan kekeringan kulit, kulit kepala rapuh,tipis atau tidak ada alis mata, penurunan produksi keringat, pembengkakan lidah menyebabkan kesulitan berbicara, bengkak dan bergerigi pada lidah. Akumulasi cairan subkutan (intraseluler atau ekstraseluler) adalah tanda myxedema awal. Tingkat serum kolesterol tinggi dalam pituitary myxedema. Jika tidak dirawat kan terjadi hypothyroidism. Tes yang digunakan T3, T4, TBG (Thyroid binding globulin) dan TSH. Aktivitas fisik dan mental lambat, slurred (pengucapan yang tidak jelas), anemia, konstipasi, sensitivitas meningkat terhadap dingin, peningkatan kerapuhan kapiler, peningkatan berat badan. Manifestasi di rongga mulut Erupsi gigi terhambat Enamel hypoplasia pada semua gigi Gigitan terbuka anterior Makroglosia Mikrognatia Bibir tebal Dysgeusia (penyimpangan sensasi pengecapan) atau parageusia Bernafas lewat mulut. Keterangan tambahan: Bibir tebal dan makroglosia disebabkan oleh akumulasi subkutaneous mukopolisakarida (glikosaminoglikan karena penurunan proses degradasi) Pertumbuhan ramus terganggu dan kegagalan resorbsi aspek internal ramus sehingga mengakibatkan impaksi molar kedua mandibular. Temuan Laboratorium Peningkatan konsentrasi serum TSH dan normal FT4 dan T3. Hal ini semua umum terjadi 75 wanita pada 1000 wanita dan 28 pria pada 1000 pria. Paling umum terjadi pada wanita dan usia dewasa dan disebabkan oleh chronic autoimmune thyroiditis, postpartum thyroiditis, I therapy, thyroidectomy dan obat antitiroid. Peningkatan low density lipoproteins (LDL), serum kolesterol, creatine, aspartate aminotransferaseserum lactate dehydrogenase dan anemia yang sangat membahayakan. Terapi Penggunaan sodium levothyroxine (T4) dosis: 75-100 g per hari untuk berat badan ideal. Digunakan bersamaan dengan warfarin atau antikoagulan lain untuk memperpanjang waktu protrombin sehingga terjadi resiko perdarahan. Pasien dengan angina pectoris (symptomatic ischemic heart disease) sebaiknya menggunakkan 1-thyroxine di pagi hari, paling tidak 30 menit atau lebih sebelum makan pagi dan paling tidak 1 jam sebelum atau sesudah penggunaan suplemen zat besi, antacida atau sucralfate. Pasien diabetes dibutuhkan juga insulin atau sulfonylureas karena hyperglicemic jika diterapi T4. Pada kasus pituitary atau hypothalamic hypothyroidism, terapi kortikosteroid sebaiknya mendahului sebelum terapi hormon thyroid untuk menghindari kemungkinan ketidakcukupan adrenal. Untuk pasien Hypothyroid coma (myxedema coma) sering terjadi pada usia tua dan saat musim dingin. Pemberian secara parenteral bersamaan dengan steroid serta hypertonic salin dan glukosa untuk mengurango pengenceran hyponatremia dan hypoglicemia.c. Thyroiditis DefinisiInflamasi kelenjar tiroid terjadi oleh karena variasi penyebab. Terbagi menjadi 5 tipe: Hashimotos subacute painful (chronic autoimmune thyroiditis) Subacute painless Acute supurative Riedels Etiologi dan Gejala Klinis Thyroiditis iatrogenic disebabkan oleh karena terapi radiasi dan obat-obatan seperti lithium, interleukin-2, interferon dan amiodarone Hasimotos thyroiditis disebabkan oleh gangguan autoimun, yaitu adanya infiltrasi limfositik ke dalam kelenjar dan produksi autoantibodi langsung menuju ke thyroglobulin dan thyroid peroxidase sehingga produksi hormon tiroid terblokir. Temuan laboratorium euthiroid TSH dan RAIU (Radioactive iodine uptake) meningkat sehingga terjadi goiter yang tidak jelas tanpa keluhan. Serum T3 dan T4 mulai sangat turun dan TSH meningkat sering terjadi pada usia muda dan usia pertengahan pada wanita. Subacute painful thyroiditis merupakan penyakit tidak umum dan sering bersamaan dengan infeksi virus saluran pernafasan atas disertai pembesaran dan nyeri kelenjar dan hipertiroid. ESR (erythrocyte sediment rate) normal dan rendahnya abnormal asupan radioactive iodine. Subacute painless thyroiditis disebabkan oleh gangguan autoimun lain terjadi 5 % wanita setelah melahirkan. Acute suppurative thyroiditis disebabkan infeksi mikroba pada tiroid. Gejalanya adalah nyeri hebat leher, demam, sangat sensitif pada tiroid dan eritema kulit. Terapi yang dilakukan insisi dan drainase. Gejala klinis Manifestasi di rongga mulut Temuan laboratorium Terapid. Kanker Tiroid Definisi Terbagi menjadi 3 tipe histologi kanker tiroid Differentiated: papillary, follicular, Hurthle cell carcinoma Anaplastic Medullary Tambahan: primary lymphomas dan MEN 2 (multiple endocrine neoplasia) terdiri medullary thyroid carcinoma (MTC), pheochromocytoma 50% kasus, parathyroid hyperplasia /adenoma 10%-35% kasus. Penyebaran paling umum adalah ginjal, payudara, paru dan melanoma. Etilogi Radiasi eksternal pada daerah servikal (thymic irradiation pada anak-anak dan jerawat pada remaja dengan terapi radiasi). Faktor lingkungan: asupan iodine tinggi sehingga terjadi papillary cancer dan asupan iodine terlalu rendah follicular cancer. Faktor genetik Tanda Klinis Konsistensi nodul padat, bentuk iregular, jaringan melekat atau menetap dan lymphodenopathy. Multiple nodul , massa keras dan nyeri, melekat pada struktur yang berdekatan, kelenjar limfe sekitar servikal membesar, hemophysis, dysphagia (su;it menelan), stridor (suara pernapasan kasar dan bernada tinggi) dan keserakan (hoarseness). Diagnosis Diperiksa dengan ultrasonography dan FNAB (fine needle aspiration biopsi) USG digunakan saat pemeriksaan klinis dan kasus yang tidak bisa diraba. FNAB digunakan : Hypoechoic nodule Sensitifitas dan spesifikasi tinggi Komplikasi rendah Dilakukan 3-5 kali aspirasi dengan paling tidak 5-6 kelompok dari 10-15 well preserved cell. Terapi Semua papillary carcinoma adalah bedah yaitu lobectomy dan total thyroidectomy. Tingkat rekurensi tinggi tetapi komplikasi sedikit (lobectomy) Radioiodine ablation digunakan saat penyakit metastasis dan penyakit invasive secara lokal serta kasus kelenjar limfe yang tidak dapat dipotong. Suppression of levothyroxine untuk membatasi thyrotropin menstimulasi pertumbuhan tumor. Follicular carcinoma: bedah diikuti radioiodine ablation dan thyrotropin suppression (levothyroxine). Hurthle cell cancer dan medullary carcinoma dilakukan thyroidectomy dengan cervical lymph node dissection. Dimonitor secara teratur dengan serum kalsitonin (untuk memeriksa rekurensi). Tujuan: mengontrol gejala dan mengurangi sumbatan jalan napas. Dikombinasi: eksternal beam radiotherapy dan kemoterapi Komplikasi Total atau subtotal thyroidectomy Hypoparathyroidism Recurrent laryngeal nerve damage perdarahan External beam radiotherapy Kerusakan jaringan saraf tulang belakang Kerusakan kulit Ulserasi mukosa Kemoterapi Mual, muntah, kerusakan mukosa, rambut rontok, infeksi dan perdarahan Prognosis Prognosis yang paling baik: usia pasien, kanker terlokalisis dan lebih kecil 2 cm. Secara keseluruhan tingkat kehidupan 10 tahun: Papillary carcinoma: 80%-90% Follicular carcinoma: 65%-75% Medullary carcinoma: 60%-70% Untuk anaplastik karsinoma : sangat jarang dan hidup sampai 5 tahun.8. Manajemen Penyakit Tiroid di Bidang Kedokteran Gigia. Pemeriksaan Klinis Bagian leher anterior dilihat adanya indikasi old surgical scar. Bagian dorsal posterior lidah : nodul yang dapat berarti jaringan tiroid lingual. Area superior dan lateral kartilago tiroid diperiksa adanya lobus piramidal.b. Pertimbangan Medis Hyperthyroidism Pasien yang terkontrol Harus menghindari situasi stress yang parah dan penyebaran focal infeksi. Pasien yang tidak terkontrol Harus menghindari penggunaan epinefrin atau golongan amina peningkat tekanan darah dalam lokal anestetik atau gingival retraction atau kontrol perdarahan karena myocardium sensisitif terhadap adrenalin dan bisa terjadi aritmia, jantung berdebar dan nyeri dada. Menghindari prosedur bedah, karena adanya bedah ada infeksi oral akut dan stress yang parah bisa terjadi thyroid storm crisis. Jika dibutuhkan perlu konsul ke spesialis endokrinologi. Pasien dengan dirawat propylthiouracil harus dimonitor kemungkinan terjadi agranulocytosis, hypoproteinemia, perdarahan dan perhitungan darah lengkap termasuk protrombin time sebelum prosedur bedah. Efek dari obat juga dapat terjadi leukopenia dan pembentukan sialolith. Pasien ini muda terserang oleh obat-obat depressant pada sistem sarah pusat seperti barbiturat. Pasien diindikasikan perlu analgesia,NSAID, aspirin, estrogen dan kontrasepsi oral perlu adanya waspada karena dapat meningkatkan jumlah sirkulasi T4 dan membuat kontrol penyakit tiroid sulit. Hal ini disebabkan oleh karena NSAID, aspirin, kontrasepsi oral dan estrogen dapat mengurangi ikatan T4 ke TBG dalam plasma. Kombinasi dengan analgesia yang mengandung asam asetisalisilat adalah kontraindikasi karen dapat mengganggu protein untuk berikatan dengan T3 dan T4 sehingga meningkatkan T3 dan T4 dalam bentuk bebas. Pasien dengan penggunaan non selective -blocker dihindari penggunaan epinefrin karena tekanan darah bisa meningkat oleh karena efek vasodilator dihambat oleh epinefrin dan non selective -blocker juga mengeliminasi efek vasodilator. Aspirin, glukokortikosteroid, dopamin dan heparin dapat menurunkan tingkat TSH. Fluoride digunakan untuk hyperthyroidism karena kemampuan fluoride yang dapat menyerupai aksi thyrotropin (TSH). Tetapi kelebihan fluoride dan defisiensi zat besi bisa mengganggu fungsi kelenjar tiroid. Pasien hipertiroid yang terkontrol atau euthiroid memiliki risiko rendah terhadap efek hemodinamik epinefrin. Penggunaan vasokonstriktor sebaiknya dihindari pada pasien hipertiroid yang tidak terkontrol. Hypothyroidism Pasien yang terkontrolHarus menghindari infeksi rongga mulut. Pasien yang tidak terkontrol Pasien yang tidak terkontrol, infeksi rongga mulut, obat depresan saraf pusat seperti narkotik dan barbiturat sebaiknya dihindari karena menyebabkan respon berlebihan. Pada pasien yang terkontrol, obat ini digunakan secara hemat, dosis dikurangi. Adanya infeksi rongga mulut, depresan saraf pusat dan prosedur bedah menyebabkan myxedematous coma. Prosedur bedah dihindari Myxedematous coma seperti hipotermi, bradikardia, hipotensi parah dan serangan tiba-tiba epilepsi. Perawatan gigi dihentikan dan pelayanan kegawatdaruratan. Mudah terserang penyakit kardiovaskuler karena terjadi arteriosclerosis dan peningkatan LDL. Selama perawatan pasien hypothyroidism, sebaiknya perhatian terhadap kejadian lethargy (kelesuhan), yang bisa terjadi status tidak terkontrol dan pasien menjadi resiko tinggi (dapat menghirup material kedokteran gigi) dan peningkatan tingkat pernapasan. Interaksi obat dengan 1-thyroxine: Metabolisme meningkat menggunakan phenytoin, rifampin dan carbamazepine. Absorbsi melemah ketika menggunakan iron sulfat, sucralfate dan aluminium hidroksida. Pemakaian bersamaan tricyclic antidepressant meningkatkan level 1-thyroxine. Pasien rentan terhadap penyakit jantung sehingga mungkin dilakukan terapi antikoagulan. Sebelum perawatan gigi, dibutuhkan perhitungan jumlah darah lengkap untuk evaluasi faktor koagulasi. Menghindari epinefrin dalam lokal anestesi atau refraction cord. Profilaksis antibiotik harus diberikan untuk menghindari patologi valvular dan atraial fibrilation. Pasien usia tua dengan myxedema bisa terjadi myxedema coma jika diberi CNS (central nervous system) depressant, prosedur bedah dan terjadi infeksi. Pertolongan kegawatdaruratan : injeksi 100 mg 300 mg hydrocortisone, menjaga kehangatan pasien, indikasi cardiopulmonary resuscitation. Peningkatan subkutaneous mukopolisakarida mengakibatkan penurunan kemampuan pembuluh darah kecil untuk konstriksi saat terpotong sehingga terjadi peningkatan resiko perdarahan dalam jaringan. Mudah terserang infeksi oleh karena terhambatnya proses penyembuhan luka karena penurunan aktivitas metabolisme fibroblas. Hal ini mengakibatkan luka lebih lama terbuka sehingga organisme patologi mudah menyerang. Penggunaan antiseptik seperti povidone saat prosedur bedah dapat mengakibatkan peningkatan resiko thyroiditis atau hypothyroidism. Pada penderita hipotiroid yang tidak terkontrol prosedur dental dapat meneyebabkan myxedema coma. Dosis anastesi lokal yang digunakan harus seminimal mungkin. Perawatan gigi pada pasien hipotiroid parah sebaiknya ditunda sampai kondisinya terkontrol. Pasien dengan thyrotoxic crisis dapat dilakukan terapi kegawatdaruratan: Didinginkan dengan handuk dingin Injeksi hydrocortisone (100 mg 300 mg) Dimulai infus intravena hypertonic glucose (jika ada) Dikontrol tanda-tanda vital dan cardiopulmonary resuscitation jika indikasi.