Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra

7/25/2019 Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra

1/11

Penatalaksaan terbaru untuk striktur uretra

Abstrak

Pengobatan bedah untuk penyakit striktur uretra berkembang secara terus menerus . Walaupun

terdapat bermacam macam teknik operasi untuk strictur uretra anterior , tidak ada satupun yang

menjadi metode pilihan . Artikle ini menyediaan sebuah laporan review terbaru dari pilihan

tehnik bedah untuk penatalaksanaan dari beberapa lokasi dan tipe yang berbeda untuk striktur

uretra anterior . Artikel ini juga berisi hal yang masih kontroversi pada rekonstruksi uretra.

Diantara beberapa prosedur yang ada untuk mengobati striktur uretra, satu tahap buccal uretra

graft uretroplasti banyak digunakan secara luas. Pilihan teknik untuk uretroplasti untuk kasus

individual, secara umum tergantung pada keahlian dari ahli bedah. leh karena itu, ahli urologi

yang bekerja pada bidang ini harus tetap memperbaharui keahlian mereka dalam teknik bedah

untuk mengatasi kondisi dari uretra yang mungkin muncul pada waktu pembedahan .

Pendahuluan

!retra pada pria dapat dibagi menjadi dua bagian " !retra posterior, termasuk uretra pars

membranosa dan uretra pars prostatika. !retra anterior secara sederhana dibagi menjadi uretra

pars bulbosa dan uretra pars pendulosa . Pada dasarnya istilah dari striktur uretra merujuk pada

penyakit pada uretra anterior berdasarkan konsensus W#. $ebaliknya , uretra posterior

%striktur& tidak termasuk pada definisi umum dari striktur uretra. 'ecacatan pada uretra pars

membranosa berhubungan dengan fraktur pada pelvis. Penyempitan dari uretra posterior disebut

sebagai kontraktur uretra atau stenosis

!retra pars bulbosa di bungkus oleh musculus bulbospongiosum dan uretra berjalan dari

distal bulbospongiosum ke fosa navicularis dan meatus eksternus . Penangan bedah untukstriktur uretra terus berkembang. Walaupun banyak tehnik rekonstruksi yang ada , teknik yang

terbaik belum ditetapkan. Ahli urologi harus terus mengikuti perkembangan dari jumlah teknik

bedah untuk menghadapi berbagai kondisi uretra yang mungkin dihadapi pada waktu

pembedahan.

(eview artikel ini bertujuan untuk menyediakan perbaharuan mengenai penatalaksanaan

dari striktur uretra anterior , dengan fokus pada uretroplasti pada letak yang berbeda dan untuk

tipe striktur yang berbeda.

Penatalaksanan dari striktur uretra pars bulbosa

)enurut hasil dari survey nasional, direct vision internal urethrotomy *D+!- banyak digunakan

untuk striktur di amerika serikat dan situasi ini sama seperti di korea, anyak ahli urologi

berpendapat ada % tahapan rekonstruksi& dan uretroplasti yang dapat dipertimbangkan ketika

beberapa kali gagal dalam dilatasi atau uretrotomi. /etapi , D+! berulang dapat meningkatkanpanjang densitas dari spongiofibrosis, yang menyebabkan intervensi bedah definitive menjadi

lebih sulit. (encana yang paling efektif biaya untuk penatalaksanaan striktur uretra pars bulbosa


2/11

tipe pendek adalah untuk bersiap untuk melakukan uretroplasti pada pasien, ketika teknik

D+! gagal pada percobaan pertama . $ementara itu , mungkin lebih efektif untuk langsung

uretroplasti karena semua pasien menginginkan kesembuhan.

1. End to end anastomosis

Pada uretra pars bulbosa, tehnik bedah harus dipilih berdasarkan panjang daristriktur, tetapi etiologi dari striktur dan densitas dari jaringan spongifibrosis harus

dicatat.0old standar untuk pengobatan striktur uretra pars bulbosa tipe pendek adalah

eksisi , spatulasi dari kedua ujung , dan end to end anastomosis , 1ntah lumennya oklusitotal atau tidak . * 2ig. 3-

2ig 3 . 0ambaran retrograde uretrograpi . *A- . Preoperatif retrograde uretrography pada pasien dengan

stricture uretra pars bulbosa tipe pendek dengan straddle injury *- 4ormal retrograde uretrography 5minggu setelah urography setelah eksisi dan end to end anastomosis

Pada striktur uretra pars bulbosa tipe pendek secara umum dilakukan eksisi secaramenyeluruh dengan anastomosi primer melalui insisi perineal , dengan tingkat

kesuksesan 678, sesuai laporan dari $antucci dkk. 1ltahawy dkk, menerbitkan penelitian

mereka dari 59: pasien dengan striktur bulbosa yang menjalani end to end anastomosisdengan rata rata follow up sekitar 7:,5 bulan. Dengan panjang striktur antara :,7 ;,7cm * rata rata 3,6 cm - dan penulis juga melaporkan tingkat kesuksesan 6imal dandistal spatulasi menghasilkan 5 cm pemendekan uretra. )ereka menegaskan bahwa eksisi

lebih banyak pada segmen uretra beresiko pemendekan penis atau cordae. Pada

umumnya, panjang striktur yang terbaik untuk dilakukan eksisi dan primer anastomosis

adalah 5 cm atau kurang./etapi, striktur yang lebih panjang dari 5 cm dapat ditangani dengan baik pada

pasien tertentu dengan end to end anastomosis . )orey dan ki?er melaporkan sebuah

penelitian kohor selektif dari 55 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa pro>imaldengan panjang lebih dari 5,7 cm yang dapat terobati dengan sebuah pendekatan

anastomosis yang diperluas dan mengusulkan bahwa kemampuan rekonstruksi uretra

sebanding dengan panjang dan elastisitas dari segmen uretra distal. )ereka melaporkan638 tingkat kesuksesan, sebagai kesimpulan bahwa defek dengan ukuran hingga 7 cm


3/11

dapat dengan sukses dieksisi dan direkonstruksi primer pada laki laki muda dengan

striktur uretra pars bulbosa pro>imal.

Dampak dari pengobatan sebelumnya pada hasil pembedahan masih kontroversi.Pada penelitian terbaru oleh $antucci dkk dan 1ltahaway dkk 778 dan 96,5 8 pasien

yang mempunyai riwayat kegagalan pada uretroplasty atau D+! memiliki hasil operasi

sama baiknya dengan pasien yang tidak mengalami kegagalan. $ebaliknya , padapenelitian oleh arbagli dkk, hanya kelompok pasien yang telah mejalani beberapa

pengobatan * dilatasi , D+! atau uretroplasti - yang mempunyai tingkat kesuksesan

rendah *@ual, $ebaliknya,

teknik nontranseksi yang mana corpus spongiosum tidak dipotong, dapatmempertahankan suplai darah. Andrich dan )undy menggunakan tehnik ini pada 55

pasien * umur rata rata =; tahun -. $etelah mobilisasi dari uretra , strikturotomi

dorsal dibuat secukupnya untuk masuk ke kaliber normal uretra pada salah satu

bagian. $triktur uretra di eksisi dengan mencakup spongiofibrosis pada 3< dari 55pasien, meninggalkan spongiosum ventral. Pada ; dari 55 pasien dimana uretranya

dibuka secara longitudinal dan ditutup secara transversal pada bagian dari striktur.

Dari 39 pasien yang di follow up selama 3 tahun , operasi berhasil 3:: 8 padakesemua pasien. Penulis berargumen bahwa indikasi untuk uretra transeksi

uretoplasti hanya pada trauma uretra , pada banyak contoh , dimana banyak atau

sedikit obliterasi pada segmen uretra .

2. Uretroplasti Subtitusi

0old standar untuk striktur pars bulbosa, dimana lumen uretra relatif masih ada danspongiofibrosis disekitar lumen terbatas , adalah strikturotomi dan subtitusi dorsal patch

uretroplasti menggunakan sebuah buccal mucosal graft *)0-, dengan tingkat

kesuksesan lebih dari 6:8. /eknik ini secera umum dikenal sebagai arbagli prosedur .)engambil jaringan bibir tidak lagi popular karena berpotensi menimbulkan kecacatan

akibat pengambil dari tempat tersebut dibandingkan dengan jaringan di pipi. eberapa

tahun terakhir, dorsal strikturotomi dengan patch dan ventral strikturotomi dengan patchsama sama sering digunakan . Pada sebuah meta analisis , )0 memiliki tingkat

kesuksesan tertinggi dengan tingkat kesuksesan *


4/11

strikturotomi dilakukan bagian yang paling tebal dan banyak vaskularisasinya yang mana

dapat menyebabkan lebih banyak pendarahan dan graft telihat menjadi kurang aman.

/ehnik pembedahan dari ventral onlay )0 diilustrasikan dengan baik oleh arbaglidkk, 2iB 5 dan = memperlihatkan gambaran kasus dan penyembuhannya . 'euntungan

yang diberikan dari dorsal onlay graft adalah kurangnya pendarahan, strikturotomi

dilakukan pada bagian yang tertipis dan sedikit vaskularisasinya dan menyambung graftdiatas tunica albuginea yang mana lebih aman , tetapi prosedur ini secara teknis lebih

sulit . aru baru ini , 'ulkarni dkk melakukan sebuah satu sisi anterior dorsal )0

uretroplasti dengan mempertahankan suplay vascular lateral uretra, tendon centralperineum , muskulus bulbospongiosum , dan inervasi perineal

2ig.5 0ambaran intraoperative dari subtitusi uretroplasti dengan ventra onlay buccal mucosa graft * )0 -.

*A-. Corpus spongiosum di bukan sepanjang permukaan ventral dan lumen uretra die>pos secara proksimal

dan distal terhadap stricture. 'emudian panjang dan lebar dari )0 yang butuhkan untuk penambahan

diukur.*- )0 dipotong keukuran yang sesuai dan kedua ujunganya dijahit ke ujung distal dan pro>imaldari uretrotomi. akukan jahitan untuk menyempurnakan anastomosi kedap udara antara batas kana dari

)0 dan batas kana dari mucoas plate uretra . *C-. 0raft di rotasikan melewati kateter dan lakukan jahitan

pada batas berlawanan dari graft dan mucosa uretra . $pongiosusm ditutup melalui )0 menggunkan

jahitan interuptus.

Fig 3, 0ambaran uretrografi retrograde sebelum *A- dan setelah *- pembedahan pada pasien yang sama

*2ig.5-

3. Penambahan anastomosis uretroplasti

0uralnick dan Webster menguraikan sebuah tehnik yang mengkombinasikan prinsip

prinsip dari eksisi dan anastomosis dengan onlay graft untuk striktur uretra pars bulbosa

yang panjang yang terdiri dari 3 5 cm area yang sempit dan tebal . Pada tehnik ini ,


5/11

eksisi segmental dari bagian yang terburuk dari striktur * hanya sampai 5 cm - di ikuti

dengan anastomosi dari dinding uretra dorsal atau ventral. 0uralnick dan Webster

menggunakan tehnik ini pada 56 pasien dengan striktur uretra pars bulbosa dengantingkat kesuksesan 6= 8 dengan rata rata follow up 5< bulan. )ereka menggunakan

ventral onlay pada 6 pasien dan dorsal onlay pada 5: pasien. Abouassaly dan Angermeie

melaporkan pengalaman mereka pada penambahan dan anastomosis uretroplasti pada 96pasien dengan tingkat kesuksesan 6: 8 dengan rata rata follow up =; bulan . Pada 7trapendulosa fullEthickmess graft

karena lebih lembut dan pengambilan graft lebih gampang. /etapi full thickness hairless

e>tragenital skin graft memiliki tingkat kesuksesan yang optimal. )empertimbangkanpenyusutan dari graft , $aya lebih memilih menggunakan e>tragenila fullEthickness skin

graft untuk dua tahap uretroplasti.

Pada tahun 3667, racka menganalisa sebuah penelitian personal pada lebih dari

9:: kasus kegagalan perbaikan hipospadia dengan dua tahap tehnik skin graft pendulosadan menyimpulkan bahwa dua tahap operasi adalah pilihan yang dapat diterima yang

menawarkan keunikan , reabilitas ,dan fungsi dan estetis yang baik, yang susah dicapai

dengan metode satu tahap uretroplasti. Pada tahun 5::;, $nodgrass dan 1lmiremelaporkan pengalaman mereka dengan )0 * racha - uretroplasti setelah operasi

hipospadia yang gagal. Dari 57 kasus, = pasien *358- membutuhkan prosedur grafting

yang kedua sebelum turbularisasi dan empat bagian glands mengalami dehiscencessetelah turbularisasi,yang mana membutuhkan operasi glansplasti kembali. arbagli dkk

melaporkan hasil dari 3 tahap *n56- dan multi tahap *n=3- uretroplasti pada dewasa

diikuti dengan kegagalan perbaikan hipospadi yang multiple . Pada penelitian tersebut

=68 dari pasien memerlukan lebih dari dua rencana operasi untuk komplikasi setelahtahapan pertama, yang mana memerlukan sebuah prosedur graft yang baru.

PEN!"#SNN S!$%#!U$ PNU$E!$

Penyebab umum dari striktur panuretra termasuk uretra pars bulbosa dan pars pendulosa

adalah lichen sclerosus ,dan kateterisasi . Penatalaksaan dari panuretra strikturmemberikan tantangan yang besar untuk ahli urologi. 'etika mempertimbangkan usaha

yang heroik untuk merekonstruksi uretra, ini penting untuk menilai bahwa rekonstruksi

kompleks membawa tingkat kegagalan yang signifikan dan membuat sebuah uretrostomi

perineal adalah pilihan yang tidak baik untuk pasien kandidat operasi, terutama pada


10/11

yang tua , yang umumnya duduk untuk menghindarinya. $triktur panuretra mungkin

dapat diobati dengan tehnik satu tahap atau multi tahap menurut etiologi penyakit dan

selanjutnya tergantung dari latar belakang ahli bedah dan pilihanya.Pendekatan yang paling banyak diketahui adalah sebuah pendekatan %tahap&

$winney Gohanson dengan marsupialisasi dari uretra untuk kulit disekitarnya dan diikuti

oleh tubularisasi dari = sampai 9 bulan kemudian. Walaupun tahapan Gohansomuretroplasti telah dipilih sebagai pengobatan first line, masih menjadi pilihan tehnik

operasi untuk striktur yang susah dan rumit, khususnya pada bagian pendulous. Pada

striktur semua bagian uretra , uretroplasti total dapat dilakukan.Penile circular fasciocutaneous flap, yang diuraikan oleh )cAninch dapat menjadi

pendekatan lain dengan keuntungan yaitu tak berambut, panjang yang cukup , dan

fle>ible. )orey dkk mengembakan distal circumferential penile skin flap diikuti dengan

ekstensi dari midline *FEflap-. FEflap menyediakan kulit pendulosa yang tidak berambutyang memungkinkan satu tahap rekonstruksi panuretra danmenghilangkan waktu

tambahan dan morbiditas dalam mengambil graft selanjutnya. 1l Dahshoury

menggunakan flap penile fasciocutaneous yang berbentuk ?ig?ag dan annular

* )odifikasi )cAninch 2lap - untuk mendapatkan flap yang lebih panjang untukrekonstruksi striktur panuretra anterior. erglund dan Angermeier menyarankan

kombinasi dari )0 dan flap dari kulit genital * penis atau scrotum - menjadi yangdapat dipercaya dan tahan lama dari perbaikan satu tahap untuk striktur panuretra yang

luas. 1rickson dll juga memperlihatkan tehnik pembedahan dengan satu tahap

penggantian segmen uretra yang mana memungkinkan menggunakan kombinasi daridorsal onlay )0 dan ventral onlay flap fasciocutaneous circular.

/avakkoli /abassi dkk melaporkan secara detail proses operasi dan hasil dari satu

tahap transperineal uretroplasti menggunakan dorsal )0 pada pengobatan 3@ pria

dengan striktur panuretra. /ingkat kesuksesan akhir adalah


11/11

diambil dan lebih dapat dipercaya dan komplikasi bagi pendonor lebih sedikit. Ada

beberapa hal yang diperdebatkan tentang dimana graft harus ditempatkan pada dorsal

atau ventral.$triktur uretra pars pendulosa berbeda dari sriktur uretra pars bulbosa. 2lap lebih

dipilih dari pada graft pada striktur yang panjang dan rekuren . /ehnik orandi masih

menjadi gold standar untuk striktur uretra nonobliterasi dalam batang penis. eberapaahli bedah telah mengembangkan tehnik baru satu tahap uretroplasti yang berdasarkan

pada tehnik randi, Diantar prosedur modifikasi yang telah dikembangkan , 2lap penile

circular fasciocutaneus, yang pertama diuraikan oleh )cAninch , terlihat menjadi tehnikyang paling berguna denga hasil operasi yang baik . Akhir akhir ini satu tahap dorsal

)0 uretroplasti menjadi popular untuk penatalaksanaan striktur uretra penile . /etapi ,

pada pasien yang memiliki riwayat gagal dalam perbaikan hipospadia atau yang mana

kulit penile, uretra plate tidak sesuai untuk uretroplasti, dua tahap * biasanya multi tahap -uretroplasti direkomendasikan.

Penatalaksanaan untuk striktur panuretra masih menjadi tantangan besar bahkan

pada ahli urologi yang berpengalaman. !retrostomi adalah pilihan yang beralasan untuk

pasien yang tidak sesuai sebagai kandidat untuk pengobatan bedah. /ahapan uretroplasti,seperti tehnik Gohanson dengan atau tanpa menggunakan graft , masih menjadi pilihan.

$eperti satu tahap operasi, pendekatan yang lain menggunakan flap penile circularfasciocutaneous dengan beberapa perubahan atau penggunakan simultan dari )0.

Akhir akhir ini satu tahap dorsal )0 uretroplasti dengan insisi perineal masih mejadi

tehnik yang disarankan.

Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra

Documents

Transcript of Penatalaksaan Terbaru Untuk Striktur Uretra