I. PENAPISAN DEPRESIPilihlah jawaban yang tepat yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/responden dalam dua minggu terakhir.

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat

atau kesenangan anda?Ya Tidak

3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Ya Tidak4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak5 Apakah anda hampir selalu bersemangat yang baik setiap saat? Ya Tidak6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak9 Apakah anda merasa senang tinggal di rumah dari pada pergi

keluar anda di bandingkan kebanyakan orang?Ya Tidak

10 Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan anda dibandingkan kebanyakan orang?

Ya Tidak

11 Apakah anda merasa bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?

Ya Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?

Ya Tidak

13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tanpa harapan? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?

Ya Tidak

Skor :hitung jawaban yang bercetak tebal

- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi- Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Hasil : Skor 3 = Tidak Ada Depresi

II. PENGKAJIAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

NILAI MAKS NILAIORIENTASI

5 [3] Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa?

5 [3] Sekarang kita berada di mana ? (negara), (propinsi),(kota),(rumah sakit), lantai/kamar)REGISTRASI

3 [3] Sebutkan 3 objek: tiap satu detik pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi, Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar.ATENSI DAN KALKULASI

5[4] Pengurangan 100 dengan 7, niali 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban atau eja secara terbalik kata ”WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan misal : UYHAW = 2 NILAI)MENGENALI KEMBALI

3 [0] Pasien disuruh menyebutkan KEMBALI 3 nama objek diatas tadi .BAHASA

2 [2] Pasien disuruh menyebutkan: ”pensi”, Buku”1 [1] Pasien disuruh mengulangi kata ”Namun”, ”Tanpa”, dan ”Bila”

3 [3] Pasien disuruh melakukan perintah : ” ambil keertas itu dengan tangan anda, lipat menjadi dua dan letakkan di lantai”BAHASA

1 [1] Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat ” Pejamkan mata”

1[1] Pasien disuruh menulis dengan spontan

1 [0] Pasien menggambar bentuk dibawah ini

Jumlah Nilai :21Skor MMSE≥ 27 : normal10 – 18 :sedang19 – 27 :ringan≤ 9 :berat Hasil : Ringan

-III. INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Fungsi skor Keterangan

1 Mengontrol BAB 012

Inkontinen / tak teratur (perlu enema)Kadang-kadang inkontinen (1 X seminggu)Kontinen teratur

2 Mengontrol BAK 012

Inkontinen atau pakai keteter dan tak terkontrolKadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)Mandiri

3 Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)

01

Butuh pertolongan orang lainMandiri

4 Penggunaan toilet, pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana,menyeka, menyiram)

01

2

Tergantung pertolongan orang lainPerlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas yang lainMandiri

5 Makan 012

Tidak mampuPerlu seseorang menolong memotong makananMandiri

6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk

0123

Tidak mampuPerlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)Bantuan minimal 1 orangMandiri

7 Berpindah / berjalan 0123

Tidak mampuBisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan satuMandiri

8 Berpakaian (memakai baju) 012

Tergantung orang lainSebagian dibantu (mis. Mengancing baju)Mandiri

9 Naik turun tangga 012

Tidak mampuButuh pertolonganMandiri (naik turun)

10 Mandi 01

Tergantung orang lainMandiri

Total skor 9Skor ADL (BAI)20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat12 – 19: Ketergantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total9 – 11 : Ketergantungan sedang

Hasil : Ketergantungan Sedang

IV.UJI MENTAL SINGKAT

STATUS MENTALA. Umur 1B. Waktu/jam sekarang 1C. Alamat tempat tinggal 1D. Tahun ini 1E. Saat ini berada di 1F. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll) 1G. Tahun Kemerdekaan RI 0H. Nama Presiden RI 0I. Tahun Kelahiran pasien atau anak pasien 1J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1

SKOR AMT0 –  3 = Gangguan Ingatan Berat4 – 7 = Gangguan Ingatan Sedang8 - 10 = Normal Hasil : Normal

8

V. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

PENAMPISAN NILAIA. Bagaimana asupan makana 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu

makan, masalh pencernaan atau kesulitas menelan.0 = kehilangan nafsu makan yang berat1 = kehilangan nafsu makan sedang2 = Tidak kehilangan nafsu makan

0

B. Berat badan selama 3 bulan terakhir:0 = kehilangan BB>3 kg1 = Tidak tahu2 = Kehilangan BB antara 1 sampai 3 kg3 = Tidak ada kehilangan berat badan

0

C. Mobilitas0 = hanya terbaring atau di atas kursi roda1 = dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah2 = dapat pergi keluar rumah

2

D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir0 = ya1 = Tidak

1

E. Masalh neuropsikologis0 = demensia berat dan depresi1 = demensia ringan2 = tidak ada masalah psikologis

2

F. Indeks massa tubuh0 = IMT<231 = IMT 19 sampai dengan <212 = IMT 21 sampai dengan <233= IMT ≥ 23

3

Skor penampisan (maksimal 14)Bila ≥ 12 = Normal – Tidak beresiko Bila ≤ 11 = Kemungkinan Malnutrisi

8

PENILAIANG. Indeks massa Tubuh

0 = Tidak1 = Ya

1

H. Memakai lebih dari 3 obat perhari0 = Ya1 = Tidak

0

I. Luka tekan atau luka kulit0 = Ya1 = Tidak

0

J. Berapa kali makan setiap hari0 = 1 kali sehari1 = 2 kali sehari2 = 3 kali sehari

2

K. Asupan protein terpiliha. - Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan

b. (susu, keju,yoghurt, es krim) perhari.

Ya = 1 /  Tidak = 0

b.          Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, tempe,

susu kedelai ) dan telur perminggu

Ya = 1 /  Tidak = 0

c.           Daging, ikan, unggas tiap hari

Ya = 1 /  Tidak = 0

0 = jika 0 atau 1 jawaban Ya

1 = jika 2 jawab ya

1 = jika 3 jawaban ya

1

L. Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayuran atau buah – buahan perhari

0 = Tidak1 = Ya

1

M. Berpa banyak cairan (air,jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi setiap hari0 = < 3 cangkir0,5 = 3 -5 cangkir1 = > 5 cangkir

0,5

N. Pola Makan0 = Tidak dapat makan tanpa bantuan1 = Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan2 = Dapat makan sendiri tanpa masalaah

1

O. Apakah meeka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi?0 = Malnutrisi1 = tidak tahu2 = Tidak ada masalh gizi

1

P. Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang0 = Tidak sama baik0,5 =Tidak tahu1 = Sama baiknya2 = lebih baik

1

Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm0 = LLA <210,5 = LLA 21 – 221 = LLA

0

R. Lingkar betis0 = LB < 311 = LB ≥ 31

0

Skor Penilaian (maksimal 16)Skor Total

16

Skor Indikasi Malnutisi< 17 = Malnutrisi17 – 23,5 = Beresiko malnutrisi>23,5 =Nutrisi Baik

Malnutrisi

VI.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan Tanggal- 3 juli

20144 juli 2014

4 juli 2014

Dar ah perifer- Hb- Leukosit- Hitung jenis- Trombosit- LED 70

9,5

Urin lengkap- Protein- Sedimen- Reduksi- Bilirubin

8,7

Fungsi hati- Albumin- Globulin- SGOT- SGPT- yGT

4,44,3

- fosfatase alkali- bilirubin- kolinesterase

Fungsi ginjal- ureum- kreatinin- CCt

Gula darah- Puasa- 2 jam PP- Sewaktu 149

5648193 291

Elektrolit- Natrium- Kalium- Kalsium

Profil lipidKolesterol totalTrigliseridaKolesterol – HDLKolesterol – LDL

30

Asam Urat 8,7

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO

PEMERIKSAAN HASIL

123456

STATUS GERIATRI

Nama : Rosmanidar

MR : 125082

Umur/tgl lahir : 61 tahun

Jenis kelamin :Perempuan

Alamat : Mangopoh

No telp/Hp :

Nama kerabat dekat :

Pendidikan :SD

Status pernikahan :kawin

Riwayat penyakit :Diabetes mellitus II tidak terkontrol

Ulkus DM

CHF grade 2

Anemia sedang ec penyakit kronis

Riwayat jatuh :-

Nama obat yang di minum

Pemeriksaan fisik :TD berbaring :140/90

TD duduk/berdiri :140/80

Mata :tidak ada katarak

Oral higien :kurang