Penanganan Gangguan Metabolisme

06 Maret 2009 06 Maret 2009 dr I Gede Ardita SpB RSU Prov Mataramdr I Gede Ardita SpB RSU Prov Mataram

PENANGANANPENANGANAN

GANGGUANGANGGUAN

METABOLISMEMETABOLISME


Proses fisiologis seperti : Proses fisiologis seperti : Sistem immunitasSistem immunitasPenyembuhan lukaPenyembuhan lukaRecovery dari keadaan yang sakit beratRecovery dari keadaan yang sakit berat

tergantung pada kondisi intake nutrisi yang tergantung pada kondisi intake nutrisi yang baik dan cukup.baik dan cukup.

Pengetahuan tentang Nutritional Pengetahuan tentang Nutritional pathophysiology sangat penting dalam pathophysiology sangat penting dalam merencanakan pengaturan nutrisi.merencanakan pengaturan nutrisi.


PUASAPUASASetelah 1 malam :Setelah 1 malam :

glikogen glikogen hepar dgn cepat dipecah hepar dgn cepat dipecah glucagonglucagon.( Fig.11-2 ).( Fig.11-2 )

terjadi peningkatan terjadi peningkatan hepatic hepatic gluconeogenesisgluconeogenesis dari asam amino yang dari asam amino yang berasal dari pemecahan protein otot.berasal dari pemecahan protein otot.

Produksi Produksi glukosaglukosa hepar harus dapat hepar harus dapat memenuhi kebutuhan energi dari sisitem memenuhi kebutuhan energi dari sisitem hematopoetik dan CNS, terutama jaringan hematopoetik dan CNS, terutama jaringan otak. otak.


Selama puasa:Selama puasa: kadar insulin rendah yang lama, kadar insulin rendah yang lama, : :

hilangnya asam amino dari otot; hilangnya asam amino dari otot; sintesa protein menurun sedang sintesa protein menurun sedang katabolisme protein tidak berubah.katabolisme protein tidak berubah.Gluconeogenesis liver,perlu energi, yang disuplai Gluconeogenesis liver,perlu energi, yang disuplai

oleh oksidasi dari oleh oksidasi dari FFA.FFA. kadar glucagon yang tinggi di plasma kadar glucagon yang tinggi di plasma cAMP cAMP

meningkat dlm jar.lemak meningkat dlm jar.lemak merangsang hormon merangsang hormon lipase untuk menghydrolisa trigliserida dan lipase untuk menghydrolisa trigliserida dan FFA.FFA.

Gluconeogenesis dan mobilisasi FFA Gluconeogenesis dan mobilisasi FFA memerlukan cortisol dan h.thyroid. memerlukan cortisol dan h.thyroid.


Selama berpuasa , tubuh berusaha Selama berpuasa , tubuh berusaha merubah substrat-substrat dengan recycling merubah substrat-substrat dengan recycling dari metabolic intermediate :dari metabolic intermediate :Sistem hematopoeticSistem hematopoetic menggunakan menggunakan

glucose secara anaerobe glucose secara anaerobe lactate lactate mrningkat mrningkat

Lactat di recycle Lactat di recycle glucoseglucose didalam didalam hepar melalui hepar melalui glucogenicglucogenic ( bukan ( bukan gluconeogenic ) - gluconeogenic ) - Cori cycleCori cycle ( Fig. 11-3 ). ( Fig. 11-3 ).


TrigliseridTrigliserid perifer dihidrolisa perifer dihidrolisa GliserolGliserol

kemudian dirubah kemudian dirubah glucoseglucose via via gluconeogenesis.gluconeogenesis. AlaninAlanin dan dan glutamineglutamine adalah substrat adalah substrat

yang baik untuk gluconeogenesis di yang baik untuk gluconeogenesis di hepar dari asam amino, dan memberi hepar dari asam amino, dan memberi kontribusi 75% dari asam amino carbon kontribusi 75% dari asam amino carbon untuk produksi untuk produksi glucoseglucose..

Alanin dan glutamine memberi kontribusi Alanin dan glutamine memberi kontribusi 75% dari asam amino yang dibebaskan 75% dari asam amino yang dibebaskan dari otot skeletal selama puasa.dari otot skeletal selama puasa.


Puasa : Asam amino rantai cabang ( Puasa : Asam amino rantai cabang ( BCAA BCAA – – Branched Chain Amino Acids ) disekresi oleh Branched Chain Amino Acids ) disekresi oleh liver.liver.

BCAA BCAA dioksidasidioksidasi dlm otot sekelet dan jantung dlm otot sekelet dan jantung untuk mensuplai sebagian energi yang untuk mensuplai sebagian energi yang diperlukan oleh jaringan ini;diperlukan oleh jaringan ini;

Kelompok amino, yang berassal dari oksidasi Kelompok amino, yang berassal dari oksidasi BCAA atau transaminasi dari asam amino lain , BCAA atau transaminasi dari asam amino lain , didi pyruvat pyruvat atauatau α-ketoglutarat α-ketoglutarat alanin dan alanin dan glutamineglutamine..

Glutamin Glutamin akan diambil oleh intestine,di akan diambil oleh intestine,di transaminasi membentuk alanin tambahan, dan transaminasi membentuk alanin tambahan, dan dikeluarkan kedalam sirkulasi porta. dikeluarkan kedalam sirkulasi porta.

Asam amino + glukosa berpartisipasi dalam Asam amino + glukosa berpartisipasi dalam siklus glucose-alanine/glutamine-BCAAsiklus glucose-alanine/glutamine-BCAA, yang , yang mengangkut group amino dan group carbon dari mengangkut group amino dan group carbon dari otot ke liver untuk dirubah menjadi otot ke liver untuk dirubah menjadi glucose.glucose.


Glukoneogenesis dari asam amino (AA)Glukoneogenesis dari asam amino (AA) ekskresi nitrogen pada urin 8 – 12 g/hari,ekskresi nitrogen pada urin 8 – 12 g/hari,sebagai urea, yang ekuivalens dengan sebagai urea, yang ekuivalens dengan kehilangan 340 g/hari dari lean tissue. kehilangan 340 g/hari dari lean tissue. Pada kondsis ini, 35% dari lean body Pada kondsis ini, 35% dari lean body mass akan hilang dalam 1 bulan. mass akan hilang dalam 1 bulan.

Orang yang Orang yang puasa/ kelaparanpuasa/ kelaparan dapat dapat bertahan hidup untuk 2 -3 bulan, bertahan hidup untuk 2 -3 bulan, sepanjang dapat air.sepanjang dapat air.Puasa yang panjang, tubuh beradaptasi Puasa yang panjang, tubuh beradaptasi

dengan dengan menurunkan kebutuhan energimenurunkan kebutuhan energi dan dan merubah substrat yang lebih dimanfaatkan merubah substrat yang lebih dimanfaatkan oleh otak ( Fig.11-4). oleh otak ( Fig.11-4).


BMR menurun BMR menurun denyut jantung menurun denyut jantung menurun aktifitas dikurangi disebabkan oleh rasa aktifitas dikurangi disebabkan oleh rasa

lemah lemah Kadar keton darah meningkat dengan tajam, Kadar keton darah meningkat dengan tajam,

disertai dengan meningkatnya oksidasi keton disertai dengan meningkatnya oksidasi keton di serebral.di serebral.

Penggunaan glukosa oleh otak menurun dari Penggunaan glukosa oleh otak menurun dari 140 g/hari menjadi 60-80 g/hari, menurunnya 140 g/hari menjadi 60-80 g/hari, menurunnya kebutuhan untuk gluconeogenesis. kebutuhan untuk gluconeogenesis.


OPERASI ELEKTIF DAN TRAUMAOPERASI ELEKTIF DAN TRAUMA Efek dari operasi elektif dan trauma ( Fig.11-5 ) -- akibat Efek dari operasi elektif dan trauma ( Fig.11-5 ) -- akibat

dari aktivasi sistem neural dan endocrine.dari aktivasi sistem neural dan endocrine. Trauma Trauma : : impuls sarafimpuls saraf yang dibawa melalui yang dibawa melalui spinothalami spinothalami

mengakifkan batang otak, pusat thalamus, dan pusat mengakifkan batang otak, pusat thalamus, dan pusat cortical, yang kemudian cortical, yang kemudian merangsang hypothalamus.merangsang hypothalamus.

Akibatnya, hypothalamus sebagai Akibatnya, hypothalamus sebagai pemicu discharge pemicu discharge neural dan endokrin :neural dan endokrin : Norepinephrine dilepaskan dari ujung saraf simpatis,Norepinephrine dilepaskan dari ujung saraf simpatis, Epinephrine dari medulla adrenal, Epinephrine dari medulla adrenal, Adosteron dari cortex adrenal, Adosteron dari cortex adrenal, ADH dari hypophysa posterior, ADH dari hypophysa posterior, Insulin dan glucagons dari pancreas, dan Insulin dan glucagons dari pancreas, dan ACTH,TSH dan Growth hormone dari hypophysa anterior. ACTH,TSH dan Growth hormone dari hypophysa anterior.


Tingginya sekresi neuroendocrine Tingginya sekresi neuroendocrine menghasilkan :menghasilkan :peripheral lipolysis, peripheral lipolysis, terjadi akselerasi katabolisme, terjadi akselerasi katabolisme, menurunnya uptake glukosa perifer akibat menurunnya uptake glukosa perifer akibat

aktifitas insulin antagonis oleh growth aktifitas insulin antagonis oleh growth hormone dan epinephrine.hormone dan epinephrine.


Perbedaan metabolic respon pada trauma Perbedaan metabolic respon pada trauma karena kecelakaan dan operasi elektif karena kecelakaan dan operasi elektif adalah berhubungan dengan intensitas adalah berhubungan dengan intensitas dari stimulus neuroendokrin :dari stimulus neuroendokrin :REE ( Rest Energy Expenditure ) meningkat REE ( Rest Energy Expenditure ) meningkat

hanya 10% pada pasien post operasi, hanya 10% pada pasien post operasi, dibandingkan dengan 25-30% setelah dibandingkan dengan 25-30% setelah kecelakaan berat. kecelakaan berat.

Penggunaan analgetika secara bebas dan Penggunaan analgetika secara bebas dan immobilisasi bagian ekstremitas yang immobilisasi bagian ekstremitas yang mengalami trauma mengurangi intensitas dari mengalami trauma mengurangi intensitas dari rangsangan neuroendocrine, membantu rangsangan neuroendocrine, membantu mengurangi kehilangan lean body mass.mengurangi kehilangan lean body mass.


SEPSISSEPSISPerubahan metabolic yang terjadi pada Perubahan metabolic yang terjadi pada

sepsis :(Fig.11-6 ). sepsis :(Fig.11-6 ). REE meningkat 50-80%REE meningkat 50-80% diatas nilai diatas nilai

kontrol, dankontrol, danEkskresi nitrogenEkskresi nitrogen dalam urin mencapaI dalam urin mencapaI

20-30 g/hari20-30 g/hari, , Kadar glukosa,AA dan FAA dalam plasmaKadar glukosa,AA dan FAA dalam plasma

meningkatmeningkat lebih daripada saat trauma, lebih daripada saat trauma,Kenaikan katabolisme protein ototKenaikan katabolisme protein otot

bersama-sama dengan tekanan produksi bersama-sama dengan tekanan produksi protein. protein.


Anak laki-laki, 7 tahun, sepsis + kurang giziAnak laki-laki, 7 tahun, sepsis + kurang gizi


NUTRISI BUATANNUTRISI BUATAN

Suatu perubahan besar dalam dukungan Suatu perubahan besar dalam dukungan pemberian nutrisipemberian nutrisi lebih dari satu decade lebih dari satu decade yang lalu adalah pemberian yang lalu adalah pemberian lewat ususlewat usus mungkin lebih berhasilmungkin lebih berhasil, terutama pada , terutama pada pasien-pasien dengan luka bakar atau pasien-pasien dengan luka bakar atau trauma yang lain, trauma yang lain, dibandingkan dengan dibandingkan dengan pemberian nutrisi parenteral.pemberian nutrisi parenteral.


Dlm perjalanan, nutrisi enteral tidak lagi Dlm perjalanan, nutrisi enteral tidak lagi ditekankan sebanyak nutrisi parenteral, ditekankan sebanyak nutrisi parenteral, karena pada beberapa keadaan penyakit, karena pada beberapa keadaan penyakit, usus tidak berfungsi baik untuk dapat usus tidak berfungsi baik untuk dapat mengabsorbsi cukup nutrient. mengabsorbsi cukup nutrient.

Sekarang, enteral feeding sering lebih Sekarang, enteral feeding sering lebih banyak diterima untuk pasien yang sakit banyak diterima untuk pasien yang sakit berat. berat.


Untuk pemberian nutrisi ada 2 jalan :Untuk pemberian nutrisi ada 2 jalan :Menggunakan Menggunakan usus usus bila mungkin.bila mungkin.Bila tidak dapat diberikan melalui traktus Bila tidak dapat diberikan melalui traktus

digestivus, paling sedikit 20% dari kalori digestivus, paling sedikit 20% dari kalori dan protein yang diperlukan diberikan dan protein yang diperlukan diberikan enteralenteral, sementara itu didukung dengan , sementara itu didukung dengan TPN TPN sampai traktus digestivus kembali sampai traktus digestivus kembali berfungsi penuh.berfungsi penuh.


Beberapa route enteral Beberapa route enteral feeding :feeding :

1.1. Nasoenteric ( NGT )and Postpyloric Nasoenteric ( NGT )and Postpyloric Feeding.Feeding.

2.2. Gastrostomy.Gastrostomy.

3.3. Jejunostomy.Jejunostomy.


REFF.REFF. 1. Lawrence W.Way;CURRENT SURGICAL 1. Lawrence W.Way;CURRENT SURGICAL

DIAGNOSIS & TREATMENT;eleventh DIAGNOSIS & TREATMENT;eleventh edition;2003;156-175edition;2003;156-175

2. Courtney M Townsend,Jr,MD, SABISTON 2. Courtney M Townsend,Jr,MD, SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY; 17TEXTBOOK OF SURGERY; 17thth Edition;2004;137-159.Edition;2004;137-159.

3. Wim de Jong;BUKU AJAR ILMU BEDAH ; 3. Wim de Jong;BUKU AJAR ILMU BEDAH ; edisi revisi;EGC;1997;288-291.edisi revisi;EGC;1997;288-291.

Penanganan Gangguan Metabolisme

Documents

Transcript of Penanganan Gangguan Metabolisme