Penanganan Batu Ureter

Abstrak

Penanganan terbaru untuk batu ureter telah ditinjau dan rekomendasi pengobatan

berdasarkan bukti yang ada telah dibuat.

Batu yang berukuran diameter kurang dari 4 mm memiliki kemungkinan yang besar

untuk melewati ureter secara spontan dan debat utama penanganan optimal untuk batu

yang lebih besar shock wave lithotripsy atau kombinasi endoskopik dengan laser

fragmentasi.

Rekomendasi pengobatan harus didasarkan pada preferensi pasien, bukti yag ada dan

penilaian lokal langsung (ahli bedah dan adanya peralatan) dan biaya.

Artificial Neural Network dapat menjadi alat yang berguna untuk prediksi hasil

pengobatan batu ureter dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk klarifikasi potensial

ini.

ESWL/Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy kurang efektif dibandingkan dengan

ureterskopi tapi ESWL tidak membutuhkan pengobatan yang lebih invasif. ESWL dapat

dipertimbangkan sebagai penanganan awal pada pasien dengan batu kurang dari 10 mm.

Penggunaan rutin stent seharusnya dihindari pada pasien dengan batu yang bebas dan

fragmen yang lebih rendah. Untuk batu yang lebih besar, laser ureteroskopi memberikan

hasil lebih baik untuk kalkulus proksimal atau distal dan lebih murah. Tidak terdapat

kontraindikasi untuk anestesi umum, laser lithotripsy harus dijadikan modalitas

pengobatan lini pertama yang cocok untuk batu ureter khususnya pada batu yang lebih

besar.

Di tangan yang ahli, hasil dari penanganan endosksopik untuk batu ureter ada setiap

bagian lebih baik dibandingkan dengan ESWL dan lebih murah, meskipun peralatan,

dokter ahli dan pengalaman dibutuhkan untuk memberikan hasil yang terbaik.

Kata kunci: Ureter; Batu ureter; Penanganan: Lithotripsy: Laser: Ureteroskopi; ESWL;

Laparaskopi; Perkutaneus: Bedah

1. Pendahuluan

Kemajuan pada penggunaan ureteroskop dan perkembangan extracorporeal shock wave

lithotripsy membuat perubahan dalam keseimbangan penggunaan modalitas pengobatan

dalam penanganan batu ureter.

Shock Wave Lithotripsy (SWL), diperkenalkan oleh Chaussy dan rekannya kedalam

praktek klinis rutin pada tahun 1982 dan sekarang merupakan metode yang secara luas

digunakan untuk penangnan kalkulus renal dan ureter proksimal. Akan tetapi, angka

keberhasilan yang lebih rendah dan masalah terkait pengobatan ini membuatnya sebagai

pilihan untuk semua pasien, sehingga ureteroskopi dikombinasikan dengan

intracorporeal lithotripsy secara cepat menjadi terapi lini pertama unutk kalkulus ureter

proksimal.

Indikasi untuk ureteroskopik lithotripsy telah meningkat dengan adanya ureterskop

semi-rigid yang lebih kecil, teknologi laser yang lebih baik dan produksi alat fleksibel

yang lebih kuat telah meningkatkan indikasi untuk intervensi endoskopik.

2. Keluar secara spontan/Spontaneous passage

Kemungkinan keluarnya batu secara spontan tetap tidak beruba dengan perkembangan

metode yang kurang invasif. Pada pasien yang baru saja didiagnosa batu soliter di ureter

proksimal atau distal, sekitar 98% batu dibawah 5 mm akan keluar secara spointan.

Akan tetapi, pendekatan ini sebagai penanganan, kurang cocok pada pasien dengan

obstruksi parsial yang berkepanjangan (lebih dari 6 minggu)) atau dengan gejala yang

persisten (nyeri atau infeksi saluran kemih), yang mana akan menurunkan ambang batas

untuk intervensi.

Prediksi dari keluarnya batu secara spontan penting dan dapat mencegah intervensi yang

tidak diperlukan; Hal ini tetap menjadi subjek untuk penelitian lebih lanjut. Miller dkk

telah mempelajari data prospektif dari 75 pasien yang dipantau untuk keluarnya batu

secara spontan, untuk mengembangkan alat prediksi untuk hasil serta waktu untuk

keluarnya batu secara spontan. Batu yang diperiksa adalah batu yang berukuran sampai

6 mm; keluarya batu secara spontan terjadi pada 95,1% dari batu berukuran sampai 2

mm dan 91,5% dari batu sampai 4 mm. Berbagai parameter yang divalidasi untuk

prediksi dan meskipun derajat nyeri, jenis kelamin atau usia tidak berpengaruh pada

hasil, batu sisi kanan distal lebih mungkin untuk keluar secara spontan. Waktu untuk

keluar secara spontan juga bervariasi antara 8, 12 dan 22 hari untuk batu hingga 2, 3,

dan 4-6 mm. Para penulis telah mengembangkan rumus matematika yang menggunakan

ukuran batu, sisi dan lokasi untuk memprediksi keluarnya batu bagi seorang individu.

Armamentarium statistik modern seperti Artificial Intelligence (Artificial Neural

Networks-ANNs) juga telah digunakan untuk prediksi dari keluarnya batu secara

spintan.

Cummings dkk telah melatih ANN, dengan 17 variabel input yang berbeda, untuk

memprediksi hasil sehubungan dengan keluarnya secara spontan atau intervensi.

Akurasi prediksi yang diperoleh adalah 76% secara keseluruhan. Untuk batu yang

keluar secara spontan, akurasi prediksi adalah 100%. ANN mereka telah melaporkan

bahwa dalam urutan variabel yang paling penting untuk prediksi adalah: durasi gejala,

derajat hidronefrosis dan posisi batu, tetapi ada beberapa kekhawatiran karena tidak

memvalidasi ukuran batu.

Seorang pasien yang memiliki batu ureter dengan probabilitas rendah dari keluarnya

batu secara spontan harus diberitahu tentang ada modalitas pengobatan yang aktif.

Dalam memilih untuk pengobatan aktif, pasien harus diberitahu tentang manfaat dan

risiko yang terkait dengan masing-masing jenis pengobatan. Keputusan ini akan

didasarkan pada sejumlah faktor termasuk ukuran batu, lokasi dan komposisi, keinginan

pasien, biaya perawatan, ketersediaan ahli bedah minimal invasif yang terampil atau

Pusat khusus batu.

3. ESWL atau ureteroskopi untuk batu kalkulus ureter?

Beberapa studi telah menunjukkan efektifitas klinis ESWL dalam memecah-belah dan

membersihkan batu kalkulus ureter. Pendukung untuk ESWL mengklaim bahwa ESWL

adalah efektif dan non-invasif, dan dapat dilakukan dengan rawat jalan dengan sedasi

intravena. Pace dkk telah melaporkan angka keberhasilan yang rendah untuk shock

wave lithotripsy berulang untuk batu ureter setelah gagal pengobatan awal. Pada 1.588

pasien, mereka telah merawat 1.593 kalkulus saluran kemih dengan Dornier MFL 5000

lithotriptor selama periode Januari 1994 sampai September 1999. Angka bebas batu

setelah pengobatan awal adalah 68% (1086 dari 1593 batu), yang turun menjadi 46%

untuk pengobatan ulang pertama dan 31% untuk perawatan ulang kedua. Secara

keseluruhan angka keberhasilan meningkat menjadi 77% setelah 3 perawatan

dibandingkan dengan 76% setelah dua perawatan. Angka bebas batu ureter bagian atas

dan menengah secara signifikan lebih tinggi daripada di ureter yang lebih rendah setelah

pengobatan awal. Angka keberhasilan juga lebih besar untuk batu ukuran kecil (10 mm

atau kurang dibandingkan 11 sampai 20 mm adalah 74% versus 43% (p <0. 001)

Meskipun stent ureter tetap jarang diperlukan setelah ESWL untuk batu ureter, ureter

pra-stenting tampaknya telah menurunkan angka bebas batu pada pengobatan awal dan

pengobatan ulang sebesar 12% dan 14% masing-masing. Asumsi jelas tentang pra-

stenting di ESWL tidak dibuat karena peneliti lain tidak setuju bahwa ada perbedaan

dalam hasil atau komplikasi berdasarkan ureter stenting.

Manipulasi push back batu diikuti oleh ESWL adalah alternatif, terutama ketika

kesulitan dalam fokus pada batu dengan menggunakan lithotripter yang lebih tua.

Beberapa peneliti telah melaporkan hasil yang lebih baik dengan ESWL setelah

manipulasi batu, sementara yang lain belum menemukan perbedaan secara statistik.

Namun dapat dibuktikan bahwa sulit untuk memanipulasi batu yang telah pecah, dan

kemungkinan obstruksi pasca perawatan oleh fragmen besar dalam ureter yang edema

tetap ada. Risiko ini dapat diminimalkan dengan penempatan stent pada saat manipulasi

batu.

Kemajuan teknologi Ureteroskopik dengan adanya ureteroskop semirigid berkaliber

kecil dan fleksibel dikombinasikan dengan lase YAG holmium telah meningkatkan

angka bebas batu setelah ureteroskopi sekaligus mengurangi risiko komplikasi.

Teichman dkk telah menghubungkan efektifitas electrohydraulic versus holmium-YAG

lithotripsy dalam dua kelompok 23 dan 47 pasien masing-masing. Mereka melaporkan

khusus pada angka bebas batu pasca operasi dan 3 bulan. Untuk batu ureter kurang dari

15 mm, angka bebas batu pada akhir ureteroskopi adalah 65% vs 97% (p <0.01),

sedangkan untuk yang lebih besar, angka bebas batu adalah 33% vs 87% (p<0.001).

Devarajan dkk; dalam laporan mereka mengenai 300 prosedur dengan follow up 6

minggu, hasil yang tinggi dengan angka bebas batu mengginakan lase holmium-Yag

lithotripsy satu kali, sementara hanya 7% dari pasien membutuhkan prosedur lebih

lanjut (ESWL , perkutan atau terbuka). Penulis juga mengomentari mengenai

komplikasinya (11 kasus perforasi ureter, 10 dengan striktur urethra), yang terkait

dengan batu ureter bagian atas yang sulit dijangkau.

Peschel dkk telah melaporkan tentang perbedaan yang mereka temui dalam menangani

batu distal ureter dengan ESWL dan ureteroscopy (kaku atau semi-kaku). Ureteroskopi

secara signifikan lebih baik dalam hal waktu dimana operasi lebih singkat, waktu

fluoroscopy dan waktu untuk mencapat status bebas batu lebih singkat. Penulis

menyarankan ureteroscopy sebagai pengobatan lini pertama untuk batu kecil (<5 mm)

yang tidak keluar secara spontan, menginformasikan pasien mereka bahwa mereka

mungkin mendapatkan stenosis ureter intramural.

Ketika menilai efektivitas pengobatan, pertimbangan penting adalah waktu yang

dibutuhkan untuk mencapai status bebas batu. Peschel dkk juga menyimpulkan bahwa

dalam hal ini ada perbedaan yang cukup besar antara ESWL dan ureteroscopy dan dari

sudut pandang pasien mencapai keadaan bebas batu secepat mungkin adalah tujuan

akhir setelah pendekatan terapi telah dipilih. Hasil penilaian pasien mereka jelas

menunjukkan betapa pentingnya untuk mencapai keadaan bebas batu dan bahkan

pasien yang bebas gejala mengatakan bahwa rasa was-was adanya fragmen batu residu

dan takut akan nyeri kolik adalah sumber yang selalu ada dan membatasi kemampuan

mereka untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Oleh karena itu, sebagian besar pasien

dalam studi mereka merasa puas dengan ureteroscopy tetapi tidak akan puas dengan

ESWL, terutama karena semakin lama waktu untuk mendapatkan status bebas batu.

Dalam kasus di mana indeks massa tubuh yang tinggi menghalangi keberhasilan shock

wave lithotripsy, Ureteroscopic lithotripsy adalah alternatif yang cocok. Shock wave

lithotripsy dalam keadaan ini sulit karena penargetan batu mungkin tidak dapat

dilakukan. Andreoni dkk telah melaporkan mengenai praktek saat dilakukan lithotripsy

laser untuk pasien obesitas. Nefrolitotomi perkutan pada populasi ini mungkin

menantang oleh karena akses terbatas dari obesitas, dan meningkatnya waktu

fluoroskopi yang diperlukan.

Penerapan fiberoptic dalam silinder stainless steel telah menghasilkan endoskopi semi-

rigid yang mengecil hingga 7 French, sementara fiberoptics kecil memungkinkan

ureteroscope fleksibel untuk mengecil hingga 7,5 French dengan tetap menjaga 3.6

French working channel.

Lithotrites Endoskopi terdiri dari ultrasonik, electrohydraulic dan perangkat mekanik

serta laser. Perkembangan energi laser untuk lithotripsy membantu perkembangan dari

holmium-yttrium-aluminium-garnet (YAG Ho-) laser, yang merupakan laser termal

menggunakan cahaya pada panjang gelombang 2150 nm, diberikan secara

berdenyut/pulsatile melalui serat kuarsa densitas low water. Secara umum, komplikasi

jangka panjang dari Ho-YAG lithotripsy, dan khususnya angka terjadinya ureter striktur

setelahnya, menjadi sangat rendah. Lee dan Bagley juga melaporkan bahwa

Ureteroscopic Ho-YAG Laser lithotripsy tampaknya aman dan tidak ada risiko untuk

mengganggu fungsi ginjal. Keamanan Ho-YAG lithotripsy juga ditunjukkan oleh Sofer

dkk yang merawat 598 pasien, dan hanya 4 laser yang terkait komplikasi (<1%) yang

tercatat, sementara angka bebas batu yang didapatkan tinggi (97-100% untuk batu

ureter) yang dicapai biasanya dari prosedur tunggal tanpa menggunakan dilatasi balon

orifisium saluran kemih atau penempatan stent.

Bahkan dalam studi sebelumnya, angka bebas batu lebih dari 90% setelah prosedur

endoskopik tunggal untuk batu ureter proksimal, tengah atau distal menggunakan

berbagai ureteroskop dan lithotriptors electrohydraulic atau laser sementara

morbiditasnya rendah.

Schuster dkk telah melaporkan pada faktor-faktor prediktif komplikasi dengan

ureteroskopi. Mereka menggunakan database dari 320 kasus untuk melakukan analisis

bivariat yang menunjukkan asosiasi signifikan (p = 0.0001) perforasi ureter dengan

peningkatan waktu operasi. Hubungan yang signifikan pada awalnya dicatat dalam

kaitannya dengan batu di ginjal (p = 0. 0004), waktu operasi (p = 0.05), dan

menurunnya pengalaman ahli bedah (p = 0.0035), tetapi hanya meningkatnya waktu

operasi yang tetap signifikan dalam analisi multivariat.

Penempatan stent ureter rutin setelah ureteroscopic batu telah dianggap sebagai standar

perawatan di kebanyakan pusat tapi Denstedt dkk melakukan percobaan prospektif

Ureteroscopic lithotripsy nonstented versus stented, dan menyimpulkan bahwa pasien

tanpa stent memiliki gejala secara signifikan lebih sedikit pada periode pasca operasi

awal, sementara tidak ada perbedaan dalam hal komplikasi dan status bebas batu. Data

serupa dari Hosking dkk dan Rane dkk menunjukkan kasus setelah Ureteroscopic

lithotripsy sulit yang menunjukkan bahwa stenting ureter rutin setelah ureteroskopi dan

intracorporeal lithotripsy tidak begitu penting dilakukan.

Masalah yag umum terjadi adalah insersi ureteroskop awal. Hal ini khususnya terjadi

pada ureteroscopy fleksibel, dan pemasangan berulang dapat menyebabkan trauma pada

ureter. Insiden trauma saluran kemih lebih rendah sekarang daripada sebelumnya tetapi

telah dilaporkan hingga 15% dari semua prosedur ureteroscopic sementara seri awal

didapatkan perforasi 15-30%. Menggunakan selubung akses ureter akan menurunkan

risiko dengan memfasilitasi akses untuk ureteroscopy fleksibel. Akses selubung mudah

digunakan dan telah menambahkan manfaat visualisasi langsung insersi ureteroskop,

sementara saluran ureter sangat mudah dimasuki, stenting rutin tidak diperlukan dan

dalam kebanyakan kasus perangkat akses dapat digunakan sebagai dilator ureter

4. Pengobatan operasi terbuka dan laparoskopik

Tidak ada fasilitas untuk ureterolithotomy terbuka yang dilengkapi pada pusat

endourological. Dalam era pra-laser, Ather dkk melaporkan pengalaman mereka dalam

pengelolaan ureterolithiasis dan peran operasi terbuka. Dalam 12 tahun retrospektif

semua batu ureter primer diobati dengan ESWL, endoskopi, intracorporeal shock wave

lithotripsy (ISWL) melalui ureteroscopy, dan operasi terbuka.

Meski hanya electrohydraulic, lithotriptors ultrasonik dan pneumatik yang tersedia,

penulis menyimpulkan bahwa indikasi ureterolithotomy terbuka di pusat endourological

masih terbatas dan mereka termasuk pasien berisiko tinggi, beberapa anestesi regional

umum atau besar, kondisi anatomi ureter atau yang mencegah posisi untuk

ureteroscopy, kegagalan metode minimal invasif, kalkulus besar dan keinginan pasien.

Saat ini, kesulitan dalam posisi pasien untuk prosedur invasif minimal, batu yang besar

atau telah dilakukan operasi ureter terbuka sebelumnya (termasuk prosedur re-

implantasi atau anti-reflux) adalah beberapa faktor yang harus dipertimbangkan untuk

rujukan ke pusat spesialis endourological dalam preferensi untuk operasi terbuka.

Namun dengan peningkatan ketersediaan laser untuk fragmentasi batu dan kemajuan

dalam desain instrumen, indikasi untuk operasi terbuka menghilang dengan cepat.

Retroperitoneal ureterolithotomy laparoskopi diperkenalkan pada tahun 1979 oleh

Wickham dan transperitoneal ureterolithotomy laparoskopi oleh Raboy dan sejak itu

pendekatan ini telah dianggap sebagai alternatif yang efektif.

Seri pertama ureterolithotomy laparoskopi dilaporkan oleh Gaur yang memelopori

pendekatan retroperitoneal untuk berbagai prosedur laparoskopi.

Keeley dk telah menunjukkan pengalaman awal dari Edinburgh. Dalam tulisan mereka,

14 kasus ureterolithotomy laparoskopi dilakukan. Indikasi untuk prosedur ini termasuk

pengobatan yang gagal sebelumnya (9 pasien) dan ukuran batu yang besar (5 pasien).

Ureterolithotomy Laparoskopi dilakukan melalui rute transperitoneal, dan semua kasus

yang berhasil diselesaikan tanpa konversi dan tanpa komplikasi intraoperatif telah

dilaporkan. Dari penelitian ini, sekali lagi di era pra-laser, penulis menyimpulkan bahwa

ini adalah sebagai pengobatan alternatif untuk batu besar yang mungkin memerlukan

pembedahan terbuka.

Beberapa penulis telah menyimpulkan tentang efektifitas pendekatan laparoskopi dan

indikasi untuk ureterolithotomy laparoskopi termasuk batu yang tidak dapat diakses

secara ureteroskopik atau tidak dapat terfragmentasi dengan modalitas minimal invasif

atau yang membutuhkan pengobatan simultan saluran kemih lainnya. Serta ukuran batu

yang besar (> 2 cm) pada ureter bagian atas dapat dianggap sebagai indikasi relatif

Pada akhirnya, sebuah penelitian besar 101 pasien oleh Gaur dkk yang telah

menunjukkan angka keberhasilan di 93 pasien dan bahwa alasan kegagalan di sisa 8

pasien adalah reaksi fibrous retroperitoneal. Penulis menunjukkan bahwa prosedur

datang dengan semua keuntungan dari minimal perdarahan, dan penggunaan minimal

analgesik, makan pasca operasi yang lebih cepat dan keluar dari rumah sakit lebih cepat.

Stenting rutin tampaknya tidak perlu dan rata-rata keseluruhan 5,5 hari kebocoran urin

harus diantisipasi.

5. Operasi Percutaneous

Akses Percutaneous Ureteroscopic antegrade adalah alternatif pengobatan untuk batu

ureter bagian atas, dalam kasus di mana manajemen Ureteroscopic tidak mungkin.

Pendekatan ini menggunakan ureteroscopy fleksibel dikombinasikan dengan laser

lithotripsy yang biasanya memberikan angka bebas batu yang tinggi (data SLC yang

tidak dipublikasikan), tetapi dapat disertai dengan risiko yang signifikan dan

meningkatnya kebutuhan fluoroskopi.

Pada pasien umum dengan penyempitan/striktur ureter yang signifikan dan batu yang

besar sebaiknya ditangani dengan PCNL dan insisi antegrade sayatan dari striktur

diikuti oleh nefroskopi kedua atau ESWL. Ureteroskopi perkutaneus antegrade mungkin

terkait dengan angka komplikasi yang lebih tinggu, termasuk kehilangan darah sehingga

membutuhkan transfusi, pneumothoraks, haemothoraks, empyema, sepsis dan

kemungkinan trauma pada organ sekitar. Sehingga, pendekatan ini hanya digunakan jika

ureteroskopi sebelumnya gagal atau diantisipasi gagal (contoh diversi saluran kemih,

striktur ureter), tapi hal ini harus dicoba sebelum dilakukan operasi terbuka.

Selain, untuk batu ureter, bahkan ketika pasien mengalami diversi saluran kemih,

penanganan ureteroskopik transpouch atau transstomal yang berhasil dapt dilakukan,

khususnya ditangan yang ahli, sehingga dapat menurunkan kebutuhan akses

perkutaneus pada kasus yang kompleks.

6. Diskusi

Pedoman Panel AUA melaporkan rekomendasinya untuk pengobatan batu ureter.

Meskipun laporan ini jelas dalam rekomendasi nya untuk in situ SWL untuk pengobatan

batu kecil (> 1 cm) ureter bagian atas. Data penting yang disajikan menunjukkan bahwa

hingga 98% dari batu kurang dari 5mm terutama di ureter distal akan melewati saluran

secara spontan. Meskipun SWL, ureteroscopy, ekstraksi batu perkutan dan operasi

terbuka dievaluasi sebagai pilihan yang berbeda; ureterolithotomy laparoskopi tidak

disebutkan. Memang, pilihan pengobatan yang disebutkan sebelumnya telah diberikan

prosedur terbuka jarang di banyak rumah sakit.

Kami merasa bahwa keputusan harus dibuat setelah berkonsultasi bukti penting yang

diterbitkan seperti Pedoman Urolithiasis EAU dan AUA. Kami percaya bahwa operasi

batu terbuka bukanlah pengobatan lini pertama untuk batu ureter utama hingga 1 cm.

Laparoskopi datang dengan keuntungan dari probabilitas tinggi menghilagkan seluruh

batu dalam satu prosedur, persis seperti operasi terbuka.

Pada tahun 2004, keputusan mengenai pendekatan yang paling banyak untuk batu ureter

adalah antara ESWL dan laser lithotripsy. Singkatnya, meskipun prosedur endoskopi

biasanya definitif dalam menghilangkan batu ureter, angka keberhasilan yang dapat

dilakukan oleh ESWL telah membuatnya menguntungkan untuk menjadi pengobatan

lini pertama untuk sebagian besar batu proksimal. Faktor-faktor lain sebagai prediktif

kegagalan ditunjukkan pada Tabel 1. Untuk batu ureter proksimal memiliki i berbagai

(65-81%) angka keberhasilan untuk ESWL. Pengalaman kami menunjukkan bahwa

ESWL ditoleransi dengan baik dan angka bebas batu untuk batu ureter bagian atas <10

mm untuk in situ dan pasien stented setelah satu sesi ESWL adalah 71% dan 50%

masing-masing (meningkat menjadi 89% dan 86% setelah Sesi SWL selanjutnya).

Sehubungan dengan batu ureter yang lebih rendah mesin generasi baru juga digunakan,

anga bebas batu bervariasi dari 58% untuk satu pengobatan sampai 65% setelah

perawatan kedua dan 67% setelah perawatan ketiga. Angka bebas batu menurun sesuai

dengan meningkatnya ukuran batu, tetapi tidak dengan cara yang signifikan secara

statistik.

Teknologi Lithotriptor bervariasi antara produsen yang berbeda dan hasil di lokasi yang

berbeda adalah variabel dan spesifikasi mesin. Oleh karena itu kita tidak bisa

mengantisipasi hasil berdasarkan hasil sebelumnya dari mesin yang berbeda.

Untuk batu distal <1 cm, baik ESWL dan URS efisien namun data dari para ahli

menunjukkan bahwa URS berfungsi lebih baik dalam angka bebas batu dan interval

untuk status bebas batu dan juga lebih hemat biaya. Shock wave lithotripsy tetap yang

paling invasif tetapi juga teknik yang paling tidak efektif untuk batu ureter.

Ureteroscopy memiliki angka keberhasilan yang dalam beberapa seri mendekati 100%,

dan jelas menjadikannya sebagai pengobatan lini pertama serta setelah gagal ESWL.

Penggunaan Ho: YAG Laser sebagian besar bertanggung jawab untuk peningkatan

dramatis untuk angka keberhasilan manajemen Ureteroscopic. Jika batu dapat

divisualisasikan secara endoskopi, kontak dengan permukaan batu oleh holmium: serat

YAG akan menghasilkan s fragmentasi. Namun demikian ureteroscopy akan gagal jika

kita tidak dapat mengakses atau fragmentasi batu atau kurangnya keahlian operator

(Tabel 2).

Tabel 1

Kapan SWL kemungkinan gagal?

Batu yang besar >15 mm

Batu yang hancur

Batu monohidrat

Batu Cystine

Anatomi yang tidak sesuai

Setelah 2 pengobatan yang gagal

Sulit melokalisasi

o Batu kecil

o Obesitas

o Stent

Tabel 2

Mengapa uteroskopi gagal?

Tidak dapt mengakses

Tidak dapat memfragmentasi

Kurang keahlian

Kurang perlengkapan

Pada masyarakat dengan permasalahan biaya, aspek penting lain dari pengambilan

keputusan adalah biaya untuk setiap tindakan. Di masa lalu ada yang berpendapat

bahwa hanya mereka yang lebih mungkin untuk gagal ESWL yang harus menjalani

ureteroscopy, karena kedua bentuk terapi yang sukses. Lainnya menyatakan bahwa

prosedur invasif yang lebih rendah harus dipilih terlebih dahulu. Beberapa perbandingan

biaya ureteroscopy dan shock wave lithotripsy telah dilaporkan sebelumnya, dengan

sebagian besar memilih ureteroscopy. Lotan dkk berpendapat bahwa untuk menentukan

yang terbaik untuk modalitas pengobatan (ureteroscopy atau shock wave lithotripsy)

untuk biayanya adalah hanya salah satu dari beberapa pertimbangan penting. TIndakan

yang akan dibiayai pemerintah akan sangat menentukan. Dalam studi mereka,

didapatkan bahwa ureteroscopy lebih efektif untuk biaya dibandingkan shock wave

lithotripsy untuk batu ureter di semua lokasi ureter. Perbedaan biaya yang paling

menonjol terdapat di ureter distal, di mana angka bebas batu yang paling berbeda untuk

kedua modalitas. Penelitian ini menunjukkan data dari seri terbaru sehingga

menggabungkan hasil dari instrumentasi dan teknologi. Keterbatasan atau Bias karena

asumsi yang dibuat (yaitu semua perlakuan dianggap rawat jalan,) atau kesulitan dalam

mengestimasi biaya pengobatan di lembaga-lembaga lainnya, diakui, tetapi dapat

disimpulkan bahwa biaya ureteroscopy telah meningkat 40-60% dan angka keberhasilan

dari URS gagal dengan 28-40% untuk mencapai biaya setara dengan ESWL.

7. Kesimpulan

Rekomendasi pengobatan untuk batu ureter harus didasarkan pada keinginan pasien,

bukti, pemeriksaan setempat (keahlian bedah dan ketersediaan peralatan) dan biaya

tetapi sering pemilihan strategi pengobatan mungkin tergantung pada faktor-faktor lain

termasuk waktu menunggu untuk masuk ke rumah sakit.

Kami percaya bahwa Artificial Neural Networks dapat menjadi alat yang berguna untuk

prediksi hasil pengobatan untuk batu ureter, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

mengklarifikasi potensi ini.

ESWL efektif, meskipun tidak seefektif pengobatan awal dibandingkan dengan

ureteroscopy, dan dapat mencegah kebutuhan untuk perawatan lebih invasif pada

sebagian besar pasien. Ini hanya harus dipertimbangkan sebagai pengobatan awal pada

kasus yang akan memberikan hasil terbaik (yaitu batu kurang dari 10 mm). Penggunaan

rutin stent harus dihindari karena angka bebas batu dan fragmentasi lebih rendah. Untuk

batu yang lebih besar, Laser ureteroscopy berfungsi baik baik untuk batu ureter

proksimal atau distal dan lebih hemat biaya. Asalkan tidak ada kontraindikasi untuk

anestesi umum, Laser ureterolithotripsy harus dianggap sebagai pengobatan lini pertama

yang sangat baik untuk batu ureter terutama pada batu yang lebih besar.

Di tangan terbaik, hasil penanganan endoskopi batu ureter di semua lokasi lebih baik

daripada ESWL dan lebih murah, meskipun peralatan, keahlian dan pengalaman

diperlukan untuk mencapai semua hasil superior ini.