ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN

GINEKOLOGIMuhammad herli

RSUD CIANJUR

Pembimbing : Dr Hera Hermawan Sp.OG

KELUHAN UTAMA PASIEN GINEKOLOGI

Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.

Perdarahan pervaginam.Tumor abdomen atau payudara.Kehamilan.

SYARAT PEMERIKSAAN

1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”

2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.

3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi standar.

POSISI PENDERITAPOSISI LATERAL :

• Miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi.

POSISI DORSAL :

• Pasien telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.

POSISI PENDERITA

POSISI LITHOTOMI:

• Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi.

• Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.

POSISI LITHOTOMI

PEMERIKSAAN PEDIATRIK

POSISI KNEE CHEST

AKTIVITAS :

Anamnesa medik.Pemeriksaan fisik.Pemeriksaan panggul. Pap Smear. Pemeriksaan Rectal. Pemeriksaan Urine. Pemeriksaan sediaan

“basah”.

MammogramInformasi mengenai : “

Breast Self Examination”. Konsultasi.Perencanaan perawatan

penderita.Pembuatan rekam medis.

ANAMNESAKeluhan Utama.Riwayat penyakit.Medikasi.Riwayat obstetri-

ginekologi.Riwayat haid.Riwayat kehamilan.

Kontrasepsi.Masalah seksual.Nutrisi / Gizi.Olahraga.Perasaan (mood).

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan : Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?

Letakkan “ keluhan utama” pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKITApa yang dirasakan mengganggu?Sejak kapan?Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?Kapan pemeriksaan medik terakhir.Pada kunjungan lanjutan :

Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?

Bagaimana keadaan anda sekarang? Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau

riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau alergi.

Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar. pertanyaan.

Pada saat bertemu dengan dokter, dokter melakukan klarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.

RIWAYAT MEDISObat yang selalu diminum secara teratur oleh

pasien.Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal

masalah kesehatan pasien secara umum.Sejumlah terapi dapat memberikan dampak

obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu

dari dokter lain ?

RIWAYAT GINEKOLOGIJumlah kehamilan dan persalinan. Riwayat haid.Riwayat seksual.Masalah ginekologi yang ada :

Kelainan hasil Pap smear, Perdarahan pervaginam, Penyakit menular seksual dsb nya

RIWAYAT HAIDCatatan tentang periode haid. Usia menarche – regularitas haid – durasi –

banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.

Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :HPHT_________ Usia Menarche______ Haid regular/irregular Lama haid_____ hari

RIWAYAT KEHAMILANKeterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan

serta persalinan

Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

KONTRASEPSIMenanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka

topik diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.

Kontrasepsi__________________________________Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih

lanjut mengapa hal itu terjadi: Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual.Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang

berbeda.Pasien menginginkan kehamilan.Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas. Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

NUTRISIPerhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi

dan berat badanUntuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang,

pemberian suplemen nutrisi perlu dipertimbangkan dengan baik.

Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari.

Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :“Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda?"“Apakah anda mengkonsumsi vitamin?"

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

PEMERIKSAAN KHUSUS

GINEKOLOGI

AUSKULTASI

Pemeriksaan TIROID

PEMERIKSAAN ABDOMENINSPEKSI ABDOMEN:Pembesaran perut ke depan berbatas jelas

umumnya : kehamilan atau tumor. Pembesaran perut kearah samping

umumnya terjadi pada asites. Striae, jaringan parut, peristaltik.

PEMERIKSAAN ABDOMENPALPASI ABDOMEN: Pasien mengosongkan VU dan atau rectum. Pasien berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai. Palpasi dengan seluruh telapak tangan dengan jari - jari rapat

dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan dan diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.

Apakah : Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis / rangsangan

peritoneum Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.

Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain

BILA DITEMUKAN TUMOR

Lokasi tumor

Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumorPermukaan tumor (rata, berbenjol-benjol)Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Rasa nyeri tekan pada tumor

PERKUSI ABDOMENBila dijumpai adanya

pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh : Cairan bebas, Udara (meteorismus)

atau Tumor.

AUSKULTASI ABDOMENHamil ?Ileus (paralitik

atau hiperdinamik) ?

Fungsi usus pasca pembedahan.

VAGINAL TOUCHERSelalu diawali dengan inspeksi dan pemeriksaan

inspekulo → vagina – servik dan portio

Vaginal Toucher :Perabaan vaginaPerabaan servikPerabaan uterus : Pemeriksaan Bimanual

PERABAAN ADNEKSA & PARAMETRIUMPemeriksaan adneksa dan

parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.

Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.

Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium/kelainan tuba ( hidro salphynx) yang cukup besar.

PEMERIKSAAN RECTOABDOMINALPemeriksaan rectovaginal

dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.

Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsinoma rektum lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan DiagnostikSediaan BasahPapaniculoau SmearPemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis.Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan

VDRL.Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas.Pemeriksaan tes kehamilan.Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :

FSH-folicle stimulating hormone. LH-Luteinizing hormone. Estrogen.

Penunjang Diagnostik :Ultrasonografi :Histerosalfingografi :Sonohisterografi :Kolposkopi :Histeroskopi. Fern Tes: untuk melihat adanya

ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa pengaruh progesteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.

SCHILLER TESTUntuk deteksi lesi

prekanker.

Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.

KULDOSINTESIS

pemeriksaan untuk mengetahui adanya cairan bebas dalam cavum douglassi.

BIOPSI ENDOMETRIUMBiopsi dapat dilakukan

pada vulva-vagina atau servik

Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan D & C atau menggunakan metode “kuretase fraksional”.

Pemeriksaan Lain :Computed Tomography (CT-scan)

Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.

Magnetic Resonance Imaging ( MRI)Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.

SEKIAN &TERIMAKASIH