LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

MIOMA UTERI

Mirats Izzatul Millah

H1A 007 038

PEMBIMBING :

dr. Agus Thoriq, SpOG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

MATARAM

2015

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul “Mioma Uteri” ini disusun dalam rangka mengikuti

Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum

Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.

1. dr. Agus Thoriq, SpOG, selaku pembimbing laporan kasus ini, sekaligus Kepala

Bagian/SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB

2. dr. H. Doddy A. K., SpOG (K), selaku supervisor

3. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor

4. dr. Gede Made Punarbawa, Sp.OG, selaku supervisor

5. dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor

6. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak

kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis

harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan

khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari

sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Januari 2015

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan tumor yang sering ditemukan pada wanita, yang terdiri atas

serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul

yang tipis. Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada

kehidupan dekade keempat.1

Mioma bisa menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang

banyak, penekanan pada daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Tumor ini paling sering

ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post

menopause.2

Perihal penyebab pasti terjadinya tumor mioma belum diketahui. Bentuk tumor bisa

tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan

intramural mioma. Tumor mioma ini akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh ke

dalam mukosa rahim, keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan di

luar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh di kulit luar rahim yang dikenal

dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi seseorang baru

mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan di daerah perut dijumpai benjolan

keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor sudah sangat besar. Selain itu,

mioma juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus urinarius sehingga terjadi gangguan

berkemih.2,3

Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan

(medisinalis) maupun secara operatif. Pemberian GnRH analog merupakan terapi medisinalis

yang bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terjadi dan mengurangi ukuran

mioma. Penatalaksanaan operatif terhadap gejala-gejala yang timbul atau adanya pembesaran

massa mioma adalah miomektomi atau histerektomi.1

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.1

Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya

sehingga disebut juga istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid. Tumor ini juga

dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid.2

B. Epidemiologi

Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi oleh faktor

yang tidak diketahui dengan pasti. Insidensinya 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit

berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Mioma uteri belum pernah dilaporkan

terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang

masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi

yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun (kurang

lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang

sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini

dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik

menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau

hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,

kegemukan dan nulipara.3,4

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke. Setelah menopause hanya kira-kira

10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada

semua penderita ginekologi yang dirawat.6

Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada

umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan

waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus

ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak mioma lisut, hanya 10% saja yang

masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nulipara

4

atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memgang peranan penting. Perubahan

sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh

karena berkurangnya pemberian darah sarng mioma.6

C. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal

yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor

mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga

kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. Umur : mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar

10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan

gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas : lebih sering terjadi pada nulipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri

atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan

ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam,

angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini

tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium : diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan

pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang

setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.3

D. Patofisiologi

Penyebab mioma uteri menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor, yaitu

inisiator dan promotor. Faktor-faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih

belum diketahui dengan pasti. Dari penelitian yang menggunakan glucose-6-phosphatase

dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal dari jaringan yang uniseluler.

Transformasi neoplastik dari miometrium menjadi mioma melibatkan mutasi somatik dari

miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon steroid seks dan growth factor

lokal. Mutasi somatik ini merupakan peristiwa awal dalam proses pertumbuhan tumor.1

Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma,

namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari

5

reseptor estrogen dengan konsistensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan miometrium

sekitarnya, namun konsentrasinya lebih rendah jika dibandingkan dengan endometrium.

Hormon progesteron meningkatkan aktivitas mitotik dari mioma pada wanita muda,

namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.

Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis

dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi

matriks ekstraseluler.1

Namun, tidak ada bukti yang kuat untuk mengatakan bahwa estrogen menjadi

penyebab mioma. Telah diketahui bahwa hormon memang menjadi prekursor

pertumbuhan miomatosa. Mioma tumbuh cepat saat penderita hamil atau terpapar

estrogen dan mengecil atau menghilang setelah menopause.4

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan

tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek

fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.

Puuka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak

didapatkan daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mooma adalah sel imatur,

bukan dari selaput otot yang matur.6

E. Patologi Anatomi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1-3%, sisanya

adalah dari korpus uterus.

Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai:

1. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi

polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomgeburt).

2. Mioma intramural : mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium.

3. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum

dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma

intraligementer. Mioma subserum dapat pula tumbuh menempel pada

jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian

membebaskan dari uterus sehingga disebut wandering/parasitic fibroid.

6

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos

dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan

pseudocapsule yang terdiri atas jaringan ikat longgar yang terdesak akibat pertumbuhan

sarang mioma tersebut.6

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.

Perubahan sekunder tersebut, antara lain :

Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah persalinan, mioma uteri menjadi kecil.

Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau

hanya sebagian kecil daripada seolah-olah memisahkan satu kelompok serbaut otot

dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari

mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga

menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi lunak ini, tumor sukar dibedakan dari

kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada wanita

berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya

pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada kehamilan

dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah

berwarna merah yang disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,

haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

Degenerasi lemak (miksomatosa) : jarang terjadi dan umumnya asimtomatik,

merupakan kelanjutan degenerasi hialin dan kistik.

F. Klasifikasi Mioma Uteri

7

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.2,3,4

Lokasi

1. Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi

2. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius

3. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala

Lapisan Uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).

1. Mioma Submukosa

Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam

rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar

mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa,

walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma

submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui

saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapat menyebabkan dismenorrhea.

Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting

dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun

intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan

yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu

memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan

sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa

pedunculated. Mioma submukosa pedunculated adalah jenis mioma submukosa

yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,

dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah

mengalami infeksi, ulserasi, nekrosis, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita

akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma Intramural

Mioma intramural terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.

Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk

simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak

8

mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan

konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam

pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga

dapat menimbulkan keluhan miksi.

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil dan tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering

tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya

massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadangkala tumor tumbuh sebagai

mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot

rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim

dominan).

Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus.

Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan

daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat,

sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik

maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi

keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang

membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus

fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel

otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada

mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.

Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atrofi postmenopausal, infeksi, perubahan

dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

3. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di

antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

9

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum, atau

mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga

mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

4. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga

disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma

saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran

servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot

polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan.

Gambar 1. Jenis-Jenis Mioma Uteri

G. Gejala Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang ditemukan sangat

tergantung dari tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus,

subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.6

10

Gejala klinis hanya ditemukan pada 35-50% penderita mioma. Walaupun seringkali

asimtomatik, gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi, seperti metroragia,

nyeri, menoragia, hingga infertilitas.4 Berbagai keluhan penderita dapat berupa :

1. Perdarahan Abnormal Uterus 1,3,4,6

Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini terjadi

pada 30% penderita. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya berupa

hipermenorrhea, menorrhagia dan dapat juga terjadi metrorrhagia.

Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan

pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan pembuluh darah di area tumor

(terutama vena), atau ulserasi endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai

seringkali menyebabkan trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat tarikan

dari infeksi. Dismenorrhea dapat disebabkan oleh efek penekanan, kompresi,

termasuk hipoksia lokal miometrium.

Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain :

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah

yang melaluinya dengan baik.

2. Rasa Nyeri 3,4

Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus, kecuali apabila kemudian

terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan proses degenerasi

akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma, atau kontraksi uterus

sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala akut

abdomen dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasi

merah yang mengiritasi selaput peritoneum, seperti pada peritonitis. Mioma yang

besar dapat menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan. Nyeri

pinggang dapat terjadi pada penderita mioma akibat penekanan pada persyarafan

yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan.

11

Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorrhea.6

3. Gejala dan Tanda Penekanan 1,3,4

Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap organ sekitar.

Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna dan perlekatannya

dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus. Bila ukuran tumor lebih

besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung kemih, dan rektum.

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada

kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio

urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum

dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh

limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.6

4. Disfungsi Reproduksi 1,3

Abortus spontan dapat terjadi akibat efek penekanan langsung mioma terhadap

kavum uteri. Hubungan antara mioma uteri dengan infertilitas masih belum jelas.

Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas.

Mioma yang terletak di daerah kornu dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan

transportasi gamet dan embrio akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri

juga dapat menyebabkan gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya

diperlukan untuk motilitas sperma di dalam uterus.

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus oleh karena distorsi rongga uterus.6 Perubahan bentuk kavum uteri karena

adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi

embrio dapat terjadi pada keberadaan mioma akibat perubahan histologi

endometrium dimana terjadi atrofi karena kompresi massa tumor.

5. Mioma uteri dan Kehamilan

Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya infertilitas; risiko

terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus; khususnya pada mioma

submukosum; letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada

serviks uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan

perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi

12

miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu

proses involusi dari nifas.

H. Diagnosis

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya,

faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.3

2. Pemeriksaan Fisik

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologi karena tumor ini tidak mengganggu. Pemeriksaan status

lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan

luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas, dan tidak

nyeri. Mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.

Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus.2,3

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL)

terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium lainnya disesuaikan

dengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang berlebihan dan habisnya cadangan zat besi.

Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus

menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit

ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan

peningkatan tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan

eritropoetin ginjal.2

4. Pemeriksaan Imaging

a. Ultrasonografi

USG transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya

mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang

kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui

ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran

ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun

pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik

13

dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang

hipoekoik.

b. Histeroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. Dapat

digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum uteri

pada pasien infertil.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi

jarang diperlukan dan biaya pemeriksaan lebih mahal. Pada MRI, mioma

tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari

miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat

dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.2

I. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga

biasanya mioma yang ditangani, yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta

mioma yang diduga menyebabkan infertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri

terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.3

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

♣ Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

♣ Bila anemia (Hb < 8 g/dl), maka lakukan transfusi.3

1. Terapi Medisinalis (Hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) agonist

memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh

mioma uteri. Pemberian GnRH agonist bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma

dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Dari penelitian

didapatkan data bahwa pemberian GnRH agonist selama 6 bulan pada pasien

dengan mioma uteri, didapatkan adanya pengurangan volume mioma sebesar 44%.

14

Efek maksimal pemberian GnRH agonist baru terlihat setelah 3 bulan. Pada 3 bulan

berikutnya, tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna.1

Pemberian GnRH agonist sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan

mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan

pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat

progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus yang abnormal, namun tidak

dapat mengurangi ukuran mioma.1

2. Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang

menimbulkan gejala. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi.

Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan

American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada

pasien dengan mioma uteri adalah :

a) Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap terapi konservatif

b) Dugaan adanya keganasan

c) Pertumbuhan mioma pada masa menopause

d) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

e) Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

f) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g) Anemia akibat perdarahan 1

Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada

beberapa tindakan untuk melakukan miomektomi berdasarkan ukuran dan lokasi

dari mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi,

histereskopi, maupun dengan laparoskopi.1

Tindakan miomektomi dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum

pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang

mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila

miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan

akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.1,3

15

Histerektomi

Histerektomi adalah tindakan pembedahan untuk pengangkatan uterus.

Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan pendekatan

perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus secara

laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh

kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi

bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus

urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.1,3

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.

STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti

perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum.

Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana kemungkinan

timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan serviks, menurut

penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan lebih rendah

dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan

fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapat

menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimana

keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.1

Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina,

dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Histerektomi

pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan

tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum, histerektomi vaginal hampir

seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang

dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat

diminimalisasi. Selain itu, kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga

lebih minimal. Masa penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi

vaginal lebih cepat dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal.1,3

Prosedur histerektomi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis per

laparoskopi efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan

devaskularisasi mioma sehingga mengurangi gejala yang terjadi.1

16

Besar < 14 mgg Besar > 14 mgg

Tanpa keluhan Dengan keluhan

Konservatif Operatif

Mioma

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri

J. Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

a) Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan

akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b) Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.

Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya

dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam

rongga peritoneum.

c) Nekrosis dan Infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan

17

hingga perdarahan berupa mtroragia atau menoragia disertai leukorea dan gangguan-

gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.6

18

BAB III

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. N

Usia : 46 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Tanjung - KLU

RM : 117106

MRS : 17 Januari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri haid

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RSUD-KLU datang dengan keluhan nyeri saat haid sejak 5 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan sangat berat hingga pasien tidak dapat beraktivitas sepert

biasanya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan darah saat yang keluar saat haid lebih

banyak dari biasanya, yaitu selama 12 hari. Dalam sehari pasien mengganti pembalut 5-

6x/hari dan memakai 2 pembalut sekaligus. Darah haid berwarna merah dan bergumpal-

gumpal. Perdarahan di luar haid (-). Keluhan adanya benjolan di perut (-). Buang air

kencing dan buang air besar lancar. Keluhan pusing, lemas dan mata berkunang-kunang

disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga

menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan

asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

19

Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Obstetri :

1. Laki-laki, 9 bulan, spontan, 3000 gr, bidan, hidup, 14 tahun

2. Perempuan, 9 bulan, spontan, 3300 gr, bidan, hidup, 13 tahun

3. Laki-laki, 9 bulan, spontan, 3000 gr, bidan, hidup, 12 tahun

Riwayat Kontrasepsi :

Pil, selama 2 tahun

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 88 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)

- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +

- - + +

IV. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :

Inspeksi → abdomen tidak tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-

tanda peradangan, bekas operasi (-)

Palpasi → tidak teraba massa, nyeri tekan (-)

Inspekulo :

20

Porsio tampak licin, tidak ada pembukaan, fluksus (-), livide (-), fluor albus (+),

tidak tampak jaringan (-), perdarahan aktif (-), bekuan darah (-), peradangan (-)

VT :

Pada palpasi bimanual korpus uteri anterofleksi, sebesar telur ayam ras, konsistensi

keras, permukaan uterus rata

Dinding vagina : licin, tidak teraba jaringan

Porsio : licin, tidak ada pembukaan, nyeri goyang porsio (-), nyeri putar porsio (-),

saat porsio digerakkan dengan jari, gerakan tersebut dirasakan oleh tangan luar

yang meraba tumor

Adneksa parametrium dextra et sinistra : normal

Cavum douglas : normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen : (13/1/2015)

Uterus AF ukuran 8,8 x 6,1 cm

Tampak mioma ukuran 4,5 x 3,4 cm

Kista di adneksa kanan ukuran 5x2,9 cm

Pemeriksaan Darah Lengkap :

Hb : 11,3 g/dL

RBC : 4,43 M/µl

WBC : 14,4 K/µl

PLT : 192 K/µl

HCT : 33,0 %

HbSAg : (-)

GDS : 103 mg%

SGOT : 48 U/L

SGPT : 109 U/L

Ureum : 26 mg%

Kreatinin : 0,4 mg%

VI. DIAGNOSIS PRE OPERASI

21

Mioma Uteri dengan kista adneksa kanan

VII. RENCANA TINDAKAN

Observasi keadaan umum pasien dan vital sign

Konsultasi ke SPV, advice : persiapkan laparatomi

KIE pasien dan keluarganya

VIII. LAPARATOMI

Tindakan Operasi : Trans Abdominal Histerektomi (TAH) dan Salphingo-

oorektomi bilateral (BSO)

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 25 x 20 x 20 cm berbenjol-benjol

Terdapat perlekatan

Ovarium kanan membesar

Perdarahan ± 300 cc

Instruksi Post Operasi :

Infus D5 : RL = 3:1

Injeksi Ampisilin 1 gram per 6 jam

Injeksi ketorolac 1 amp per 8 jam

Injeksi vitamin K 1 amp/8 jam

22

Injeksi transamin 1 amp/8 jam

Observasi tanda vital dan keluhan pasien

IX. 2 JAM POST OPERATIF

KU : baik

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Kes : CM

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

X. 1 HARI POST OPERATIF

KU : baik

Kes : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,4oC

23

BAB IV

PEMBAHASAN

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,

batas jelas, mempunyai pseudokapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Pada laporan

kasus berikut diajukan suatu kasus seorang wanita 46 tahun dengan diagnosis mioma uteri.

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit

multifaktorial. Faktor predisposisi pada pasien tersebut diantaranya adalah usia, dimana

tumor ini paling sering memberikan gejala klinis pada usia 35-45 tahun. Diperkirakan ada

korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul

pada wanita usia reproduktif.

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan gejala yang timbul, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang yang ada. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat

sarang mioma ini berada (intramural, submukosa, subserosa), besarnya tumor, serta

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala-gejala pada pasien tersebut, antara lain

gangguan haid berupa menorrhagia (perdarahan haid yang lebih banyak dari normal).

Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan status vital yang baik, yang berarti

hemodinamik pasien masih stabil. Pada palpasi abdomen, tidak teraba teraba massa ataupun

nyeri tekan.

Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran uterus

dengan ukuran 8,8 x 6,1 cm dan tam,5 x 3,4 cm. Tampak kista di adneksa kanan ukuran

5x2,9 cm.

Jadi dapat ditarik kesimpulan diagnosis pasien tersebut adalah mioma uteri melalui

hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan.

Penatalaksanaan pasien ini dilakukan konsul anastesi dan penyakit dalam untuk mengevaluasi

keadaan pasien pre-operatif. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah

akan timbulnya karsinoma servix uteri.

24

BAB V

KESIMPULAN

Kesimpulan kasus ini terdiri dari:

1. Diagnosis pada kasus ini adalah Mioma Uteri yang didapatkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang.

2. Penatalaksanaan di RSUP NTB yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat yaitu dengan

melakukan evakuasi uterus dengan teknik Trans Abdominal Histerektomi (TAH),

Bilateral Salfingo Oorekteomy (BSO)

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Hadibroto BR, 2005. Mioma Uteri. Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No. 3

September 2005. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, RSUD H. Adam Malik Medan. Available from :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/15576/1/mkn-sep2005-%20(9).pdf

2. Anonim, 2006. Biomolekuler Mioma Uteri. Available from :

http://digilib.unsri.ac.id/download/Biomolekuler%20Mioma%20Uteri.pdf

3. Jevuska O, 2007. Mioma Geburt. Available from : http://oncejevuska.blogspot.com.

4. Adriaansz G, 2011. Tumor Jinak Organ Genitalia. Dalam Anwar M, Baziad A,

Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi Ketiga. Cetakan Pertama. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta.

26