Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indragiri Hilir

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1) Nama Perusahaan Induk

2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)

7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

BAGIAN I : DATA PEMILIK

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERSEROAN TERBATAS (PT)

Kab/Kota **)

Kelurahan

Kab/Kota **)

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

Kabupaten

Kelurahan

No. Telp Fax

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

SE

RO

AN

TE

RB

AT

AS

)F

OR

MU

LIR

PE

ND

AF

TA

RA

N P

ER

US

AH

AA

N (

PE

RS

ER

OA

N T

ER

BA

TA

S)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIRDINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SAU PINTU

9. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM

Nomor Tanggal Pengesahan - -

4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran Dasar

Nomor Tanggal Pengesahan - -

5. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar

Nomor Tanggal Pengesahan - -

6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris

Nomor Tanggal Pengesahan - -

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

(Rp)dimiliki (lembar)

(6)

Nomor Telepon

(7)

Nama perusahaan

(13)

(8)

Alamat tetap

(5)

(14) (15) (16) (17)

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir

(2) (3) (4)

KewarganegaraanKode Pos

Jenis Izin

Kedudukan Dalam Perusahaan

Masa Laku (Th)

(10) (11)

Bila Sebagai Pemegang Saham

(Khusus Komisaris/Direktur)Kedudukan dalam perusahaan lain

(12)(9)

Jumlah saham yang Jumlah modal disetor

Tanggal dikeluarkanDikeluarkan olehNomor

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

SE

RO

AN

TE

RB

AT

AS

)F

OR

MU

LIR

PE

ND

AF

TA

RA

N P

ER

US

AH

AA

N (

PE

RS

ER

OA

N T

ER

BA

TA

S)

JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur ) :

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar)

2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai nominal per saham Rp.

3. Modal disetor Rp.

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi )Rp.

E. Jumlah karyawan : WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen *)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

Jenis perusahaan : Swasta Swasta Tbk/Go public Persero Persero Tbk/Go public *)

Persh Daerah Persh Daerah Tbk/Go public

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.

(1)

Nama Lengkap Alamat Lengkap

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yang dimiliki (lembar) Jumlah modal yang disetor (Rp.)

(6) (7) (8) (9)

(7)

(2) (3)

Alamat Perusahaan

(4)

BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan No. TDP

(2) (3)

Kode Pos

(4)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

No. Telp

(5)

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

SE

RO

AN

TE

RB

AT

AS

)F

OR

MU

LIR

PE

ND

AF

TA

RA

N P

ER

US

AH

AA

N (

PE

RS

ER

OA

N T

ER

BA

TA

S)

Kab/Kota

(5)

Propinsi

(6)

Kode Pos

Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

e. Agenda PT

Nomor / . . / / Tanggal - -

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

Tanggal

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

Drs. HELMI.D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19661231 199703 1 027

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(P

ER

SE

RO

AN

TE

RB

AT

AS

)BAGIAN X : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia

dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

.................................................................

.................................................................

No. Telp

(8)

Status Perusahaan

(9)

Jenis Kegiatan usaha

(10)

Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPASU SATU PINTU Kabupaten Indragiri Hilir

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

3. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

4. NPWP

5. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

6. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

7. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp

Kelurahan

No. Telp Fax

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

Kabupaten

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

BAGIAN I : DATA PEMILIK

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

KOPERASI

Kab/Kota **)

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(K

OP

ER

AS

I)

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

3. Pengesahan Menteri Koperasi dan UKM

Nomor Tanggal Pengesahan - -

4. Persetujuan Menteri Koperasi dan UKM Atas Akta Perubahan Anggaran Dasar

Nomor Tanggal Pengesahan - -

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pengurus/Penanggung Jawab Pengawas

No.

(1)

Kode Pos

(13)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

Masa Laku (Th)

Nama Lengkap

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh

Kedudukan Dalam Perusahaan

Tanggal dikeluarkan

Tempat / Tanggal Lahir

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

(9) (10)

Nama Perusahaan

(12)

(5)

Alamat tetap

(2)

Kode Pos

(3)

(6)

(11)

Alamat Perusahaan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

Kewarganegaraan

(8)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan Kedudukan dalam perusahaan lain

(14) (15)

Nomor Telepon

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(K

OP

ER

AS

I)

Nomor Telepon

(7)

(4)

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp

2. Modal ditempatkan Rp

D.

3. Modal Disetor Rp

E.

F.

3. Komoditi/Produk Utama

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

1. Bentuk Koperasi : Primer Sekunder *)

2. Jenis Koperasi : Simpan pinjam Konsumen Produsen Pemasaran Jasa Lainnya *)

3. Jumlah Anggota orang/Koperasi **)

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VI.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

.................................................................

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

BAGIAN VII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Tanggal

SELAKU

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

4. Banyaknya saham (Lembar)

FO

RM

ULI

R P

EN

DA

FT

AR

AN

PE

RU

SA

HA

AN

(K

OP

ER

AS

I)

Drs. HELMI.D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19661231 199703 1 027

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

5. Nilai Nominal per saham Rp.

BAGIAN VIII : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku

.................................................................

Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

PTSP Kabupaten Indragiri Hilir

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1) Nama Perusahaan Induk

2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)

7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

9. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp

Kabupaten

Kelurahan

No. Telp Fax

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

Kab/Kota **)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)

BAGIAN I : DATA PEMILIK

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

Kelurahan

Kab/Kota **)

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

KO

MA

ND

ITER

)

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif ) :

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai nominal per saham Rp.

2. Modal ditempatkan Rp. 6. Modal disetor Sekutu Aktif

3. Modal disetor Rp. 7. Modal disetor Sekutu Pasif

4. Banyaknya saham (lembar)

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Tanggal dikeluarkan Masa Laku (Th)

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

(7)

(2) (3) (4)

Nomor TeleponAlamat tetap Kode Pos

(8) (9) (10) (11)

(5) (6)

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan Kedudukan dalam perusahaan lain Nama perusahaan

(12) (13) (14) (15)

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM

Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp

(7) (8) (9)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

(2) (3) (4) (5)

Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham yang dimiliki (lembar) Jumlah modal yang disetor (Rp.)

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

KO

MA

ND

ITER

)

(6)

E. Jumlah karyawan : WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen *)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.

(1)

Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

`

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

BAGIAN IX : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku

.................................................................

.................................................................

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan usaha

(8) (9) (10)

Drs. HELMI. D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19661231 199703 1 027

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

KO

MA

ND

ITER

)Tanggal

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

Kab/Kota Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(2) (3) (4)

Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

PTSP Kabupaten Indragiri Hilir

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1) Nama Perusahaan Induk

2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)

7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

9. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

BAGIAN III : DATA UMUM

Kab/Kota **)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

USA

HA

AN

PER

OR

AN

GA

N)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)

BAGIAN I : DATA PEMILIK

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

Kelurahan

Kab/Kota **)

Kabupaten

Kelurahan

No. Telp Fax

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Pemilik/Penanggung Jawab

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar)

2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai nominal per saham Rp.

3. Modal disetor Rp.

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

E. Jumlah karyawan : WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen *)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

(12) (13) (14) (15)

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

Alamat tetap

(7)

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan Kedudukan dalam perusahaan lain Nama perusahaan

(8) (9) (10) (11)

(5) (6)

(2) (3)

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap

Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

USA

HA

AN

PER

OR

AN

GA

N)

(4)

Nomor Telepon

Tanggal dikeluarkan Masa Laku (Th)

Tempat / Tanggal Lahir

Kode Pos

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.

(1)

Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

Tanggal

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

BAGIAN VIII : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku

.................................................................

.................................................................

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

Kab/Kota Propinsi Kode Pos

(5) (6) (7)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan usaha

(8) (9) (10)

Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(2) (3) (4)

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN

Drs. HELMI.D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19661231 199703 1 027

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

USA

HA

AN

PER

OR

AN

GA

N)

Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1) Nama Perusahaan Induk

2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)

7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

9. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

BEN

TUK

USA

HA

LA

INN

YA)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

BENTUK USAHA LAINNYA (BUL)

BAGIAN I : DATA PEMILIK

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

Kelurahan

Kab/Kota **)

Kabupaten

Kelurahan

No. Telp Fax

BAGIAN III : DATA UMUM

Kab/Kota **)

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp. 4. Banyaknya saham (lembar)

2. Modal ditempatkan Rp. 5. Nilai nominal per saham Rp.

3. Modal disetor Rp.

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

E. Jumlah karyawan : WNI WNA Total Jumlah

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen *)

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh

(2) (3) (4)

Alamat tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan

Tanggal dikeluarkan Masa Laku (Th)

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Kedudukan Dalam Perusahaan Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir

(5) (6) (7) (8)

Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

Bila Sebagai Pemegang Saham

Kedudukan dalam perusahaan lain Nama perusahaan(Khusus Komisaris/Direktur)

Jumlah saham yang Jumlah modal disetor

dimiliki (lembar) (Rp)

(12) (13)

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

(9) (10) (11)

(14) (15) (16) (17)

BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

BEN

TUK

USA

HA

LA

INN

YA)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.

(1)

Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

e. Agenda PT

Nomor / . . / / Tanggal - -

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

Kab/Kota Propinsi Kode Pos

BAGIAN VIII : KATEGORI PERUSAHAAN

(7)

Drs. HELMI.D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

Tanggal

Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(2) (3) (4)

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan usaha

(8) (9) (10)

NIP. 19661231 199703 1 027

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

BEN

TUK

USA

HA

LA

INN

YA)

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

BAGIAN IX : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku

.................................................................

.................................................................

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

(5) (6)

Kepada Yth.

BUPATI INDRAGIRI HILIR

CQ. Kepala Badan Perizinan, Penanaman Modal dan

Promosi Daerah Kabupaten Indragiri Hilir

Selaku

Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan

Kabupaten Indragiri Hilir

di TEMBILAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang

Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan :

1. Pendaftaran : Baru Penambahan/Perpanjangan Perubahan *)

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

Diisi dengan huruf cetak

1. Nama Pengurus/

Penanggungjawab **)

2. Tempat Lahir - -

3. Alamat rumah

Propinsi

Kecamatan

4. Nomor Telp./HP **)

5. Nomor KTP/Paspor **)

6. Kewarganegaraan

1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

Kode Pos

E-mail

1. Nama Kelompok Perusahaan/Group (bila ada)

2. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang Kantor Pembantu Perwakilan *)

Jika Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan, lengkapi data :

1) Nama Perusahaan Induk

2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Propinsi

Kecamatan

3. Lokasi Unit Produksi (apabila ada )

Propinsi

4. a. Nasabah Utama Bank : 1. 2.

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah

5. NPWP

6. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)

7. a. Tanggal Pendirian - - b. Tanggal mulai kegiatan - -

c. Jangka waktu berdirinya perusahaan tahun

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga (apabila ada ) : Jaringan Internasional Jaringan Nasional

Waralaba internasional Waralaba nasional KSO Mandiri *)

9. a. Merek Dagang (apabila ada ) No.

b. Pemegang Hak Paten (apabila ada ) No.

c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) No.

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

FIR

MA

)

BADAN PERIZINAN, PENANAMAN MODAL DAN PROMOSI DAERAH

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

PERSEKUTUAN FIRMA (Fa)

BAGIAN I : DATA PEMILIK

Tgl. Lahir

Kab/Kota

Kelurahan

BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

Kabupaten

Kelurahan

No. Telp Fax

BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

Kab/Kota **)

Kelurahan

Kab/Kota **)

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian (Apabila ada)

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp

2. Akta Perubahan Terakhir

Nomor Tanggal Pengesahan - -

Nama Notaris

3. Pengesahan .......................

Nomor Tanggal Pengesahan - -

B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU,... dst)

No.

1.

2.

3.

4.

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.cabang/Penanggung Jawab Direktur Komisaris

No.

(1)

Ket: Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

A. JENIS KEGIATAN USAHA

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain : a.

b.

3. Komoditi/Produk Utama

4. Komoditi/Produk Lain : a.

b.

B. Omset perusahaan ini per tahun (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

Terbilang

C. Modal dan Saham

1. Modal Dasar Rp. 5. Nilai nominal per saham Rp.

2. Modal ditempatkan Rp. 6. Modal disetor Sekutu Aktif

3. Modal disetor Rp. 7. Modal disetor Sekutu Pasif

4. Banyaknya saham (lembar)

D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi ) Rp.

E. Jumlah karyawan : WNI WNA Total Jumlah

BAGIAN IV : LEGALITAS PERUSAHAAN

Jenis Izin Nomor Dikeluarkan oleh Tanggal dikeluarkan Masa Laku (Th)

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir

Kewarganegaraan Tanggal Mulai Menduduki Jabatan Kedudukan dalam perusahaan lain Nama perusahaan

(2) (3) (4)

Alamat tetap Kode Pos Nomor Telepon

(8) (9) (10) (11)

Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon Tanggal Mulai Menduduki Jabatan

BAGIAN VI : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

(12) (13) (14)

Kedudukan Dalam Perusahaan

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

FIR

MA

)

(15)

(5) (6) (7)

F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha :

Produsen Sub Distributor Eksportir Distributor/Wholesaler/Grosir Importir Pengecer Agen *)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

a. Kapasitas terpasang : Satuan

b. Kapasitas produksi per tahun : Satuan

c. Kandungan komponen produk : Lokal % Impor %

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/supermarket Toserba/Department store Toko/Kios Lainnya *)

(Kantor Tunggal tidak perlu mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.

(1)

Keterangan : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel perusahaan

Keterangan : Tanda tangan

*) Beri tanda V Pengurus/Penanggung Jawab

**) Coret yang tidak perlu Cap/stempel perusahaan &

materai

Nama :

Jabatan :

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl - -

I. KETERANGAN PENDAFTARAN

a. Penyerahan Pertama / Ulangan

Nomor agenda : Tanggal - - Paraf Petugas

b. Pengawasan/Penelitian Formulir

Tanggal - - Nama Paraf Petugas

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal - -

d. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor - - Nama Pencatat Paraf Petugas

II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)

Kode Kecamatan

III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)

Kode KBLI

IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)

Nomor

V. CATATAN

1. Alasan penolakan

2. Lain-lain

Tembusan :

1. Kepala KPP Pusat

2. Kepala KPP Propinsi

3. Perusahaan yang bersangkutan

BAGIAN VII : KATEGORI PERUSAHAAN

(5) (6) (7)

Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan

(2) (3) (4)

(DIISI OLEH PETUGAS KPP)

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

Tanggal

BAGIAN VIII : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku

.................................................................

.................................................................

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan usaha

(8) (9) (10)

Kab/Kota

Drs. HELMI.D, M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19661231 199703 1 027

FOR

MU

LIR

PEN

DA

FTA

RA

N P

ERU

SAH

AA

N (

PER

SEK

UTU

AN

FIR

MA

)

SELAKU

KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PTSP KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Propinsi Kode Pos