Pemeriksaan Fisik Barbara Bates (2)

5/19/2018 Pemeriksaan Fisik Barbara Bates (2)

1/31

PEMERIKSAAN FISIK

BARBARA BATES

I.Anamnesis, Riwayat Kesehatan

II. Pendekatan Simtom

Dr .YULYANI WERDININGSIH


2/31

I.ANAMNESIS DAN RIWAYAT

KESEHATAN

Mengumpulkan riwayat kesehatan biasanya adalah halyang pertama dan sering merupakan hal terpenting dariinteraksi dokter dengan pasien.yaituantara lain :

- Mengumpulkan banyak data yang menjadidasar dari diagnosis,

- Belajar tentang pasien sebagai manusia

- Bagaimana pasien telah mengalami gejala- gejala dan penyakit

- Bagaimana membina suatu hubungan salingpercaya


3/31

INTERAKSI

DOKTER PASIEN

1. LINGKUNGAN ; PRIVAT, TENANG, BEBAS GANGGUAN

2. PENAMPILAN ; KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN

3. PILIH WAKTU DAN TEMPAT YANG TEPAT

4. CARA INTERVIEW YANG BAIK ;MIS ;

atur duduk tidak berhadapan langsung secara frontal , tetapisebaiknya pasien berada duduk disebelah kanan atau kiri `

meja dokter (pasien sensitif atau nervosa---penghalang fisik)

5. PASTIKAN PASIEN DALAM KEADAAN NYAMAN

6. PANGGIL PASIEN DENGAN NAMA DAN STATUSNYA


4/31

ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATAN

INTERAKSI

DOKTER-----PASIEN

1. PERTANYAAN PEMBUKA

- Apa yang membawa anda ke Rumah Sakit ?.....Ada hal lain ?

2. BERBAGAI CARA UNTUK UNGKAPKAN R.PENYAKIT;

- Fasilitasi, Refleksi, Klarifikasi, Respon-respon empati, Menanyakan

perasaan, Konfrontasi, Interpretasi

3, CARA UNTUK UNGKAPKAN RIWAYAT/MASALAH KHUSUS;

- Seperti ; mencakup penyiksaan, penyalahgunaan, depresi,praktek

seksual, peny hub kelamin,

- Menghadapi :sifat pendiam, pasien yang banyak bicara, banyak

simtom, pasien cemas, P berbahaya dan temperamen, ketakutan,

menangis, depresi, sampai pada pasien yang secara seksual menarik

dan menggoda .Dimana semuanya itu membutuhkan pengalaman dan

profesionalitas

- Kata2 mudah dipahami, keadaan netral, dari hal yang bersifat umum ke

hal yang khusus, tergantung pada masing-masing kasus.


5/31

RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates)

Tanggal;pengumpulan riwayat kesehatan

Data Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status

perkawinan, pekerjaan dan agamaSumber Rujukan; bila ada

Sumber riwayat kesehatandari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis

pasien

Keabsahan riwayat kesehatandari ; dokter lain atau rumah sakit bila ada

Keluhan keluhan utama: kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang

berbicaraRiwayat Penyakit Sekarang:

Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah,

keadaan dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua

pengobatannya.

Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut

dasarnya (sacred seven):Letak

Kualitas (tipe)

Kuantitas atau keparahan

Waktu (awitan, durasi, frekuensi)

Situasi

Faktor-faktor yang memperberat dan memperinganManifestasi yang berhubungan


6/31

Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratoriumyang pernah dilakukan,

ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti

contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial

diagnosis)

Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentanggejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala

tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut

dalam kehidupan pasien.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keadaan Kesehatan Pasien secara umum

Penyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma,

Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf..

Penyakit2 Psikiatri

Kecelakaan dan cedera

Operasi

Perawatan di rumah sakit


7/31

Status Kesehatan Terakhir :

Obat- obatan;obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep, suplemen

vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengan dosis dan frekuensi

penggunaan.

Alergi; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dst

Tembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaan

Alkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenis

Diet;termasuk asupan makanan dan minuman tiap hari

Uji skrining; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram, kolesterol,feses untuk darah samar

Imunisasi;spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar air,

gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae, tipe B, dan

vaksin pnemokokus

Pola Tidur

Olah raga dan kegiatan waktu senggangBahaya lingkungan; di rumah, sekolah dan tempat kerja

Tindakan pengamananspt sabuk pengaman


8/31

Riwayat Keluarga :

Usia dan Kesehatan:atau usia penyebab kematian, dari orang tua,

saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara

jauh yang lain dapat sangat membantu juga.Kejadian penyakit:diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia,

tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker,

artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental,

alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami

oleh pasien.

Riwayat Psikososial:

Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan teman-

teman

Kehidupan sehari-hari, selama periode 24 jam

Pengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa

sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan,

pensiun

Keyakinan beragama,bila berhubungan

Pandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk

kehidupannya


9/31

Tinjauan Sistem sistem (ditanyakan) :

Umum :Berat badan normal, perubahan berat badan terakhir, keletihan,

demam

Kulit ;kemerahan, benjolan, nyeri, gatal-gatal, kering, perubahan warna,

perubahan-perubahan pada rambut atau kuku.

Kepala; sakit kepala,cedera kepala, benjolan dikepala

Mata : penglihatan, kacamata atau lensa kontak, pemeriksaan mata

terakhir, nyeri, kemerahan, air mata berlebihan, penglihatan ganda,

makula, bercak-bercak kecil (specks), berkunang-kunang, glaukoma,katarak.

Telinga: pendengaran , tinitus, vertigo, sakit telinga, infeksi, rabas telinga

Hidung dan sinus-sinus; sering flu, hidung tersumbat, rabas hidung,

gatal-gatal, demam hay, perdarahan hidung dan masalah sinus

Mulut dan tenggorok: kondisi gigi geligi dan gusi, perdarahan gusi,

pemeriksaan gigi terakhir, sakit lidah, sering sakit tenggorok, serakLeher : benjolan pada leher, kelenjar yang membengkak, gondokan, nyeri,

atau kaku pada leher

Payudara :benjolan, nyeri atau rasa tidak nyaman, rabas puting, sarari

Pernafasan :Batuk, sputum (warna dan jumlah), hemoptisis, mengi asma,

bronkitis, emfisema, pnemonia, tuberkulosis, pleurisi, pemeriksaan ronsen

dada terakhirkuning


10/31

Jantung: masalah-masalah jantung, tekanan darah tinggi, demam

rematik, murmur jantung; nyeri dada atau tidak nyaman, palpitasi :

dispnea, ortopne, paroksismal nokturnal dispneu, edema, pemeriksaan

EKG, atau pemeriksaan jantung lain yang terakhir.

Gastrointestinal : Masalah kesulitan menelan, sakit ulu hati, napsumakan, mual, muntah, regurgitasi, muntah darah, salah cerna, frekuensi

defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan dalam kebiasaan BAB,

perdarahan rektal atau feses hitam seperti ter, hemoroid, konstipasi, diare.

Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa berlebihan, atau

pengeluaran gas yang berlebihan, ikterik, masalah hepar atau kandung

empedu, hepatitis/badan kuningPerkemihan : Frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, rasa sakit atau

seperti terbakar saat berkemih, hematuria, dorongan untuk berkemih,

penurunan kekuatan aliran atau kekuatan berkemih, berkemih sedikit

sedikit, inkontinensia, infeksi perkemihan atau batu ginjal.

Genital ; pria

Hernia ; rabas penis atau sakit pada penis, nyeri testikular, atau massapada testis, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan

terhadap AIDS, tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,

dan penyakit hubungan kelamin lainnya.Minat seksual : orientasi, fungsi,

kepuasan, dan masalah-masalah metoda kontrasepsi.


11/31

Genital, wanita

Usia saat menarkhe; keteraturan, frekuensi, dan lamanya

periode menstruasi :jumlah perdarahan, perdarahan antara

periode,atau setelah hubungan seksual, periode menstruasiterakhir

Rabas vagina, gatalgatal, sakit, benjolan, penyakit hubungan

kelamin dan pengobatannya, pemajanan terhadap

AIDS,tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,

dan penyakit hubungan kelamin lainnya

Jumlah kehamilan, Jumlah persalinan, jumlah aborsi, (spontandan induksi), komplikasi kehamilan ,metoda kontrasepsi

Minat seksual, orientasi, fungsi, kepuasan, masalah2 lain

termasuk disparenui


12/31

II. PENDEKATAN SIMPTOM :

A HEADACHE=

1. Tension headache,

2. Migraine headache,

3. Cluster headache

4. Headache dengan kelainan mata=

Kelainan refraksi (astigmatisme dan rabun jauh bukan rabun dekat)

Glaukoma akut

5. Headache dengan sinusitis paranasal akut

6. Trigeminal Neuralgia

7. Giant Cell Artritis

8. Chronic Subdural Hematoma

9. Postconcussion sindrom

10. Post traumatic migrain like headache

11. Brain Tumor


13/31

B. VERTIGO

1. Benigna Positional Vertigo

2. Vestibular Neuronitis

3. Meniere s Desease

4. Drug toxycity

5. Tumor, pressing nervus 8

C. CHESTPAIN

1. Angina Pectoris 9. Chest wall pain

2. Myocardial Infarction 10.Anxiety

` 3. Pericarditis

4. Dissecting Aortic Aneurysm

5. Tracheobronkitis

6. Pleural Pain

7. Reflux Esofagitis

8. Diffuse Esofageal spasm


14/31

D. DYSPNEA

1. Left sided Heart Failure (gagal ventrikel kiri/mitral stenosis)

2. Bronkitis Kronik

3. Emfisema pulmoner

4. Asma Bronkial

5. Diffuse Infiltratif Lung Desease (sarcoidosis,widespread pulmoner

neoplasma, dan Pneumoconiosis coal workers)

6. Pnemonia

7. Pnemothorak spontan

8. Akut Pulmonary embolisme

9. Anxiety dengan hiperventilation


15/31

E. COUGH

1. Inflamasi Akut =

- Laringitis - Mycoplasma dan viral pnemonia

- Tracheobroncitis - Lobar Pnemonia

- Bronkitis Kronik Eksaserbasi akut

2. Inflamasi Kronik =

- Bronkitis Kronik - Tuberculosis Pulmoner- Bronkiektasis - Infeksi Fungi Paru

3. Asma Bronkial

4. Neoplasma = kanker paru

5. Cardiovaskular disorder =- Gagal ventrikel kiri dan mitral stenosis

- Pulmonary Infarction

6. Trauma dan physical agents

- Partikel2 iritasi dan bahan kimia, gas -benda asing di sal nafas


16/31

F. HEMOPTYSIS

1. Inflamasi =

-Bronkitis Kronis -Pnemonia-Bronkiektasis -Abses Paru

-Tuberkulosis Pulmoner

2. Neoplasma =

-Kanker Paru

3. Kardiovaskuler =

-Mitral stenosis

-Acute Pulmonary edema secondary to Left Ventriculer Failure or Mitral

stenosis

-Pulmonary Infarction

4. Trauma =

-Trauma dada eksterna

5.Bleeding disorder = -inherited or aquired bleeding disorder


17/31

G. DYSPHAGIA

1. Kelainan Mekanikal Lumen esofagus =

- Kanker Esofagus

- Strikture esofagus

2. Kelainan Motorik otot esofagus =

- achalasia

- diffuse esofageal spasm

- skleroderma

3. Kelainan motorik otot Faringeal =

-kesulitan transfer makanan dari mulut ke esofagus

4. Nyeri karena Inflamasi Tenggorokan =

- Faringitis berat /retrofaringeal abses


18/31

H. ABDOMINAL PAIN

1. Peptic Ulcer dan dispepsia=

2. Cancer of the stomach3. Pankreatitis Akut

4. Pankreatitis Kronik

5. Kanker Pankreas

6. Kolik Biliaris

7. Akut kolesistitis

8. Akut divertikulitis

9. Akut Apendisitis

10.Akut Mekanikal Intestinal Obstruksi


19/31

I. BERAK HITAM DAN BERAK DARAH

a Melena = -Peptic Ulser -Gastritis or Stress ulser

-Esofageal /gastrik varises -Refluk esofagitis

b Black, Nonsticky Stools =

-Minum obat Fe, bismuth, licorice atau roti coklat

c Berak Darah =

-Kanker kolon

-Polip jinak kolon

-Divertikulitis kolon

-Inflamasi colon dan rektum= -Colitis ulseratif

-Infeksi disentri

-Proctitis

homoseksual

-Iskemik kolitis-Hemoroids

-fisura anal

d Berak kemerahan tapi bukan darah = Ingestion of beets

(umbi)


20/31

J. KONSTIPASI

1 Aktifitas hidup dan kebiasaan

- Inadequate time or setting for the defecation reflek

- False Expectations of Bowel Habits

2 Irritabel Bowel Sindrom

3 Obstruksi Mekanik =

-Kanker sigmoid atau colon sigmoid

-Fecal Impacsi

-Obstruksi lain =divertikulitis,volvulus,intususepsi,/ hernia

4 Painful Anal Lesion =fisura anal,hemoroid sakit, perirektal abses

5 Obat-obat =opiats,antikolinergi,antasid (calc &alumunium)

6 Depresi =fatique,depresion, somatic simptom lain

7 Kelainan Neurologi =spinal cord injuries,multiple sclerosis,

Hirschprung s disease

8 Kondisi metabolik =hamil,hipotiroid,hipercalcemia


21/31

K. DIARE AKUT

1 Diare akut =viral/bakterial infeksi, makanan

2 Prolonged diarea = Toxic E coli,Giardia,(traveler diare)

3 Dysentry = shigella, salmonella,invasive e coli, Gonococci

4 Drug Induced diare = multi drug treatmen,magnesium,antasid,digoxin,broadspec antibiotik dan laxatives

5 Impaksi fecal


22/31

L. KRONIK/ REKUREN DIARE

1 Diare dgn periode konstipasi = -Iritabel bowel sindrom

-Kanker kolon sigmoid

2 Sindrom diare non spesifik = -iritabel bowel sindrom

-kanker kolon sigmoid

-Obat2an

3 Inflamatori diare = -Colitis ulserativ

-Chrons desease (regional enteritis/granulomatous

kolitis)

4 Voluminous diare = -Malabsorbsi sindrom

-Osmotik diare = intoleransi laktoseLaxativ berlebihan

Secretory diarea


23/31

M. POLIURI FREKUENSI DAN NOKTURI

1. Polyuria =CRF,hipokalemia,hipercalcemia,DM,Diabetes Insipidus,

neprogenic diabetes insipidus,Psikogenik polydipsia

2 Frekuensi tanpa polyuria =

cystitis, batu / tumor vesica urinaria,upper motor neuron

desease, hipertrofi prostat, striktur uretra, neurologi

desease yang pengaruhi nervus sacraldiabetik neuropati

anxiety

3 Nocturia =

- Volume tinggi = polyuria, kebiasaan alkohol, minum kopi,

congestive heart failure, nefrotic sindrom, sirosis

hepatik dengan asites, insufisiensi vena kronik

- volume rendah = Insomnia


24/31

N. INKONTINENSIA URI

1 Stress inkontinenlemahnya spingter uretra, banyak pd wanita dengan

kelemahan otot dasar pelvis, uretral infeksi,

2 Urge Incontinenceterlalu kuatnya kontraksi otot detrusor,tipe VU kecil

stroke, tumor otak,dementia, lesi spinal cord diatas sacral, infesi

blader, tumor dan fecal impaksi

3 Overflow incontinenceterlalu lemah otot detrusor, tipe VU terlalu besar

hipertrofi prostat,kelemahan otot detrusor dengan penyakit lowermotor neuron pada sacral, diabetic neuropati

4 Fungsional Inkontinen =terlambat ke toilet karena ksehatan yang buruk

=lemah,artritis,keterbatasan penglihatan,dst

5 Inkontinen sekunder karena obat = sedativ tranquilizer, antikolinergic,simpatetic bloker dan diuretik


25/31

O. PERIFERAL VASCULER DISORDER

1 Arterial disorder = intermiten clauication, rest pain, acut arterial occlusion

2 Venous disorder =

- Superfisial tromboplebitis

- deep tromboplebitis

- kronik venous insufisiensi

3 Akut limfangitis

4 Tromboangitis obliterans (Buerger desease)

5 Raynaud desease = spasm periodik dari arteri kecil tanpa oklusi organik

6 MIMIC = -Acut selulitis =akut bakterial infeksi kulit dan jar subkutan

-Eritema nodosum = lesi inflamasi dgn variasi klainan sistem


26/31

P. NYERI KRONIK SENDI

1 Rematoid artritis = inflamasi kronik dari mem synovial dengan erosi sekunder

dari kartilago, tulang, ligamentum dan tendon

2 Osteoartritis = degenerasi dan hilangnya kartilago dalam sendi scr progresif

3 Artritis gout =

-Akut Gout = reaksi inflamasi mikrokristal sodium urat

-Kronik topus Gout = multipel akumulasi lokal sod urat di sendi dan di

jaringan dgn proses akut dan kronik bersamaan

4 Polymialgia reumatika =penyakit yang secara alami ada usia > 5o tahun

terutama pada wanita, bisa berhub dgn giant sel arteritis

5 the fibrisitis syndrome = kekakuan otot spesific, bisa bersamaan dengan RA


27/31

Q. LOW BACK PAIN

1 Common LBP = sindrom lumbosakral sprain= berkaitan dengan dengan

gerakan yang salah, angkat beban, berputar dst,

spondilolisthesis (congenital spine disorder), Spondylosis(peny degeneratif disc intervertb, pd orang tua)Osteoporosis

komplikasi dgn kolapsnya vertebra

2 Kronik persisten LBP dengan kekakuan =

Ankylosing spondilosis (kronik inflamatori polyartritis pada

orang muda )3 LBP radiating with below the knees in dermatomal distribution =

-Herniasi disc intervertbra dengan kompresi nerve root, sering;

Vert L5/ S1

-Spondilosis dengan kompresi nerve root (usia > 60 th)

-Spinal cord tumor/abses dengan kompresi nerve root

- Diabetic mononeuropaty

4 LBP reffered from Abdomen/ Pelvic = Peptic ulcer terutama posterior

,pankretitis, kanker pankreas, Pielonefritis akut,colitis, divertikulitis,

appendisitis retrocecal, endometriosis, prostatitis kronis, dissecting aorticaneir sm,tumor retro eritoneal.


28/31

R. NYERI LEHER

1 Simple Stiff Neck = mekanisme belum diketahui

2 Aching Neck = mungkin berhub dengan kontraksi otot---otot tension

headache

3 Cervical sprain = herniasi servikal dengan compresi nerve root, servikal

spondilosis (peny degeneratif intrvertebral disc---noy

spurring dan kompresi nereve root)

4 Nyeri leher dengansimtom diduga kompresi dari spinal cord =

Herniasi cervical disc dengan kompresi spinal sord di leher

Spondilosis cervical dengan kompresi yang mirip


29/31

S. SYNCOPE DAN KELAINAN YANG MIRIP

1 Vasodepresor sinkop =vasodilatasi perifer mendadak khususnya pd otot

skeletal,tanpa peningkatan kompensasi cardiak output, Blood

presure turun

2 Postural hipostatic Hypotension =

- Inadequat vasokonstriktor reflek pada arteri dan vena

- Hypovolemia

3 cough sinkop = berhubungan dengan intratorac presure

4 Micturition sinkop =tjd pada pengosongan bladder setelah bangun tidur untuk

miksi

5 Cardiac disorder = aritmia, aorta stenosis dan hipertrofi kardiomiopati, infark

miokardial dan emboli pulmoner masve

6 Disorder resembling(mirip) sinkop =

Hypocapnia (decrease CO) due to hiperventilation, hipoglikemia,

Histerical fainting


30/31

T. SEIZURES DISORDER

1 Partial Seizures

a Simple Partial Seizures- Dengan simtom motorik=Jaksonian dan other motor

- Dengan simtom sensory

- Dengan autonomik simtom

- Dengan Psikis simtomb Complek Partial Seizures

c Partial Seizures menjadi Generalize

2 Generalize seizure

a Tonik-klonik (grand mall)

b Absense

c Akinetik Seizure or drop attack

d Myoclonik


31/31

TERIMA KASIH

Pemeriksaan Fisik Barbara Bates (2)

Documents

Transcript of Pemeriksaan Fisik Barbara Bates (2)