25

BAB II

PEMBIAYAAN KESEHATAN

2.1 Pengertian Pembiayaan Kesehatan

Biaya Kesehatan ialah besarnya dana yang harus di sediakan untuk

menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang

diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Azrul

Azwar: 1996)

Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang

mengatur tentang besarnya alokasi dana yang harus disediakan untuk

menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang

diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Helda :

2011)

Subsistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun

berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya

keuangan secara terpadu dan saling mendukung untuk memenuhi kebutuhan

pembiayaan pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya. (Ana Faiza : 2013)

Dari beberapa pendapat mengenai Pembiayaan Kesehatan diatas, terlihat

bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau dari beberapa sudut, yaitu :

1. Penyedia Pelayanan Kesehatan

Yang dimakasud biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan

(Health Provider) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat

menyelenggarakan upaya kesehatan.Dengan pengertian yang seperti ini

tampak bahwa kesehatan dari sudut penyedia pelayanan adalah persoalan

utama pemerintah dan atau pun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan

menyelenggarakan upaya kesehatan.

26

2. Pemakai Jasa Pelayanan

Yang dimaksud biaya kesehatan dari sudut pemakai jalan pelayanan

(Health Consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk

dapat memanfaatkan jasa pelayanan.

Dari batasan biaya kesehatan yang seperti ini segera dipahami bahwa

pengertian biaya kesehatan tidaklah sama antara penyedia pelayanan

kesehatan (health provider) dengan pemakai jasa pelayanan kesehatan

(health consumer). Bagi penyedia pelayanan kesehatan, pengertian biaya

kesehatan lebih menunjuk pada dana yang harus disediakan untuk dapat

menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan bagi pemakai jasa

pelayanan kesehatan, pengertian biaya kesehatan lebih menunjuk pada

dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan upaya kesehatan.

Sesuai dengan terdapatnya perbedaan pengertian yang seperti ini, tentu

mudah diperkirakan bahwa besarnya dana yang dihitung sebagai biaya

kesehatan tidaklah sama antara pemakai jasa pelayanan dengan penyedia

pelayanan kesehatan. Besarnya dana bagi penyedia pelayanan lebih

menunjuk pada seluruh biaya investasi (investment cost) serta seluruh biaya

operasional (operational cost) yang harus disediakan untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan besarnnya dana bagi

pemakai jasa pelayanan lebih menunjuk pada jumlah uang yang harus

dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat memanfaatkan suatu upaya

kesehatan. Secara umum disebutkan apabila total dana yang dikeluarkan

oleh seluruh pemakai jasa pelayanan, dan arena itu merupakan pemasukan

bagi penyedia pelayan kesehatan (income) adalah lebih besar daripada yang

dikeluarkan oleh penyedia pelayanan kesehatan (expenses), maka berarti

penyelenggaraan upaya kesehatan tersebut mengalami keuntungan (profit).

Tetapi apabila sebaliknya, maka berarti penyelenggaraan upaya kesehatan

tersebut mengalami kerugian (loss).

27

2.2 Jenis-Jenis Pembiayaan Kesehatan Nasional

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2

sistem yaitu:

1. Fee for Service ( Out of Pocket )

Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran

berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu

membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau

rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang

diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan

yang diterima.

Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada

sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan

World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%)

masyarakat Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee for Service dan

hanya 8,4% yang dapat mengikuti sistem Health Insurance (WHO, 2009).

Kelemahan/kerugian dari sistem Fee for Service 

Kelemahan sistem Fee for Service adalah terbukanya peluang

bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan

hubungan Agency Relationship , dimana PPK mendapat imbalan

berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada

pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak

jumlah pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan

didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian,

secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan volume

pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih

banyak.Sering terjadi moral hazard dimana provider akan sengaja

secara berlebihan member layanan kesehatan dengan tujuan

meningkatkan pendapatan dari layanan tersebut

28

Keuntungan dari sistem Fee for Service 

Penanganan yang diberikan dokter cendrung lebih maksimal dan tidak

terkesan terbatas – batas

2. Health Insurance

Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh

pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat.

Sistem health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan system

Diagnose Related Group (DRG system).

Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan

kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta

untuk pelayanan yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran

bagi PPK dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh

suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan

pembayaran di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan

satuan biaya (unit cost) tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah

Badan Penyelenggara JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

Masyarakat). Masyarakat yang telah menajdi peserta akan membayar iuran

dimuka untuk memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang

dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak yang memenuhi

kebutuhan utama kesehatan dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.

Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda

jauh dengan system kapitasi di atas. Pada system ini, pembayaran

dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK

telah mendapat dana dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu

dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah

dana yang diberikan ini, jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi

kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi pemasukan bagi PPK.

29

Kelamahan/kerugian dari system Health Insurance

Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya

underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas

yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesar-

besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam system

ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan.

Keuntungan dari system Health Insurance

Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan system ini berupa

PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market), mendapat

kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur

sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan

system ini akan membuat PPK lebih menuju kearah preventif dan

promotif kesehatan.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan dengan

sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka

kesakitan dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (Fee for

Service) yang selama ini berlaku. Namun, mengapa hal ini belum dapat

dilakukan sepenuhnya oleh Indonesia? Tentu saja masih ada hambatan dan

tantangan, salah satunya adalah sistem kapitasi yang belum dapat

memberikan asuransi kesehatan bagi seluruh rakyat tanpa terkecuali seperti

yang disebutkan dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (SJSN). Sampai saat ini, perusahaan asuransi masih banyak

memilah peserta asuransi dimana peserta dengan resiko penyakit tinggi dan

atau kemampuan bayar rendah tidaklah menjadi target anggota asuransi.

Untuk mencapai terjadinya pemerataan, dapat dilakukan universal coverage

yang bersifat wajib dimana penduduk yang mempunyai resiko kesehatan

rendah akan membantu mereka yang beresiko tinggi dan penduduk yang

mempunyai kemampuan membayar lebih akan membantu mereka yang

30

lemah dalam pembayaran. Hal inilah yang masih menjadi pekerjaan rumah

bagi sistem kesehatan Indonesia.

Memang harus kita akui, bahwa tidak ada sistem kesehatan terutama

dalam pembiayaan pelayanan kesehatan yang sempurna, setiap sistem yang

ada pasti memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Namun

sistem pembayaran pelayanan kesehatan ini harus bergerak dengan

pengawasan dan aturan dalam suatu sistem kesehatan yang komprehensif,

yang dapat mengurangi dampak buruk bagi pemberi dan pencari pelayanan

kesehatan sehingga dapat terwujud sistem yang lebih efektif dan efisien

bagi pelayanan kesehatan di Indonesia

2.3 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Primer

Pembiayaan Kesehatan pada tingkat primer (Puskesmas) Demi

terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya

kesehatan masyarakat yang menjadi tanggungjawab Puskesmas,

pembiayaan Puskesmas didukung oleh berbagai sumber yakni:

1. DAU (Dana Alokasi Umum)

Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber pembiyaan pemerintah

datang dari APBD kabupaten/kota. Selain itu Puskesmas juga

menerima pendanaan dari alokasi APBD provinsi dan APBN (semisal,

Biaya Operasional Kesehatan/BOK). Dana yang disediakan oleh

pemerintah dibedakan atas dua macam, yakni:

a. Dana anggaran pembangunan yang mencakup dana pembangunan

gedung, pengadaan peralatan serta pengadaan obat, dan;

b. Dana anggaran rutin yang mencakup gaji karyawan, pemeliharaan

gedung dan peralatan, pembelian barang habis pakai serta biaya

operasional.

Anggaran tersebut disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/kota

untuk diajukan dalam Daftar Usulan (DUK) Kegiatan ke pemerintah

kabupaten/kota untuk seterusnya dibahas bersama DPRD

31

kabupaten/kota. Puskesmas diberikan kesempatan mengajukan

kebutuhan untuk kedua anggaran tersebut melalui dinas kesehatan

kabupaten/Kota. Anggaran yang telah disetujui tercantum dalam

dokumen keuangan diturunkan secara bertahap ke Puskesmas melalui

dinas kesehatan kabupaten/kota. Untuk beberapa mata anggaran

tertentu, misalkan pengadaan obat dan pembangunan gedung serta

pengadaan alat, anggaran tersebut dikelola langsung oleh dinas

kesehatan kabupaten/kota atau oleh Puskesmas jika anggaran tersebut

merupakan program dan kegiatan di masyarakat. Penanggungjawab

penggunaan anggaran yang diterima Puskesmas adalah kepala

Puskesmas sedangkan administrasi keuangan dilakukan oleh pemegang

keuangan Puskesmas yakni staf yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

kabupaten/kota atas usulan kepala Puskesmas. Penggunaan dana sesuai

dengan usulan kegiatan yang telah disetujui dengan memperhatikan

berbagai ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku.

Pendapatan Puskesmas

2. PAD (Pendapatan Asli Daerah)

Sesuai dengan kebijakan pemeritah, masyarakat dikenakan

kewajiban membiayai upaya kesehatan perorangan yang

dimanfaatkannya, dan besar biaya (retribusi) ditentukan oleh masing-

masing pemerintah daerah. Seluruh pendapatan Puskesmas disetor

secara berkala ke kas negara melalui dinas kesehatan kabupaten/kota.

Total dana retribusi dari Puskesmas ini kemudian menjadi bagian dari

sejumlah Pendapatan Asli Daerah (PAD). Selain dari retribusi yang

dipungut dari kantong pasien sebagai pemanfaat layanan, Puskesmas

juga menerima dana dari berbagai sumber antara lain, seperti: PT

Askes, Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek, dll. Dengan diberlakukannya

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2014, diharapkan

akan terjadi perubahan pada sistem pembiayaan Puskesmas. Melalui

32

SJSN pemerintah hanya akan bertanggungjawab untukpemenuhan

pembiayaan upaya kesehatan masyarakat (UKM) sementara upaya

kesehatan perorangan (UKP) dibiayai oleh SJSN sebagai trust fund.

Dalam konteks tersebut maka pembiayaan Puskesmas untuk UKP akan

didukung oleh dana kapitasi dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan (BPJS-K). Artinya, Puskesmas harus siap dan mampu

mengelola dana kapitasi tersebut demi pemenuhan SJSN sekaligus

sebagai masukan manfaat bagi Puskesmas.

2.4 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Sekunder

Sebagai organisasi publik, rumah sakit diharapkan mampu memberikan

pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat. Rumah Sakit milik

pemerintah dihadapkan pada masalah pembiayaan dalam arti alokasi anggaran

yang tidak memadai sedang penerimaan masih rendah dan tidak boleh

digunakan secara langsung. Kondisi ini akan memberikan dampak yang serius

bagi pelayanan kesehatan di rumah sakit karena sebagai organisasi yang

beroperasi setiap hari, likuiditas keuangan merupakan hal utama dan

dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan operasional sehari-hari. Berbagai

permasalahan-permasalahan tersebut di atas merupakan tantangan bagi

pengelola rumah sakit pemerintah untuk melakukan terobosan-terobosan

dalam menggali sumber dana yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi

kebutuhan biaya operasional dan pengembangan rumah sakit.

Untuk mengetahui jenis-jenis pembiayaan pelayanan di rumah sakit, kita

harus mengetahui terlebih dahulu sistem pembayarannya sebagai berikut:

1. Sistem Pembayaran Restropektif

Pembayaran restropektif berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya

yang yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar ditetapkan

setelah pelayanan diberikan. Cara pembiayaan ini merupakan yang

paling sering kita jumpai di kebanyakan rumah sakit. Pasien akan

33

membayar biaya pelayanan kesehatan berdasarkan pelayanan yang

diberikan rumah sakit. Jika seorang pasien di rawat selama 3 hari di

rumah sakit, maka rincian biaya yang harus dibayar pasien adalah

misalnya: biaya kamar selama 3 hari, berapa kali visit atau kunjungan

dokter, biaya apotik dan resep yang diberikan, biaya asuhan

keperawatan selama 3 hari, biaya administrasi, biaya layanan

penunjang yang diberikan, dan lain sebagainya. Jadi bisa disimpulkan

besarnya biaya yang dibayar pasien tergantung pada banyaknya

tindakan atau pelayanan yang diberikan rumah sakit. Kelemahan dari

fee for services ini adalah rawan terjadi kecurangan dari pihak rumah

sakit, misalnya dengan memberikan pelayanan yang tidak perlu

kepada pasien, agar biaya yang harus dibayar lebih tinggi dan rumah

sakit memperoleh untung lebih banyak. Selain itu, biaya administrasi

untuk pelaksanaanya sangat tinggi. Terlebih jika pembayaran pasien

ditanggung oleh asuransi, seluruh bukti tindakan dan pelayanan medis

yang dilakukan terhadap pasein beserta biayanya harus di arsipkan

untuk membuat klaim pada pihak asuransi.

2. Sistem Pembayaran Prospektif

Pembayaran Prospektif secara umum adalah pembayaran pelayanan

kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari

awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Berikut adalah macam-

macam jenis pembayaran pelayanan kesehatan dengan sistem

Prospektif, yaitu:

a. Diagnostic Related Group (DRG)

Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran

dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per pelayanan

medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien dalam

rangka penyembuhan suatu penyakit. Dalam pembayaran DRG, rumah

sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci pelayanan apa saja

yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rumah Sakit hanya

34

menyampaikan diagnois pasien waktu pulang dan memasukan kode

DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis

tersebut telah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan

pihak pembayar, misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif

DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah

sakit dikeluarkan.

b. Case mix INA CBG”s

Sistem Casemix Ina-CBG's adalah suatu pengklasifikasian dari

episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-

kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan

dan berisikan pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis.(George

Palmer, Beth Reid). Case Base Groups (CBG's), yaitu cara

pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau

kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan

kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan

dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan

pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan

standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan

mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan

oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan

pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti

relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan

ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta

biaya perawatan yang relatif sama.

    Dalam pembayaran menggunakan CBG's, baik Rumah Sakit

maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan

rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan

menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG. Besarnya

penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama

antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.

35

Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani

oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan

jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.

c. Pembayaran Kapitasi (Capitated Payment System)

Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengedalian biaya dengan

menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko,

seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas

dasar jumlah jiwa yang ditanggung.

d. Pembayaran Per Kasus

Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk

membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Pembayaran per

kasus ini mirip dengan DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai

jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan. Pengelompokan ini harus

ditetapkan dulu di muka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak

rumah sakit dan pihak pembayar.

e. Pembayaran Per Diem

Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan

disepakati di muka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan,

tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit.

Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun dan biaya

keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa konsultasi/visite dokter,

obat-obatan, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya

perawatan dengan memberikan obat yang paling cost-effective,

pemeriksaan laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang benar-

benar diperlukan, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan dan

bonus, serta berbagai penghematan lainya, akan mendapatkan

keuntungan.

36

f. Pembayaran Global Budget

Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu

badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana

untuk mmembiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun.

Alokasi dan ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan

mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain

yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja rumah sakit tersebut.

Manajemen rumah sakit mempunyai keleluasaan mengatur dana

anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional,

pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.

2.5 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Tersier

Sistem pembayaran JKN oleh BPJS kesehatan kepada FKTP dan

FKRTL diatur dalam Perpres No. 12 tahun 2013 pasal 39. Dalam peraturan

tersebut disebutkan bahwa BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dengan sistem pra-upaya

berdasarkan kapitasi atas dasar jumlah jumlah peserta yang terdaftar di FKTP.

Dan sistem pembayaran oleh BPJS kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan

Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) berdasarkan cara Indonesian’s Case Base

Group (INA-CBG’s) di mana besaran kapitasi dan INA-CBG’s akan ditinjau

oleh menteri sekurang-kurangnya tiap 2 tahun sekali. Tarif INA-CBG’s adalah

besaran pembayaran klaim pada FKRTL atas dasar paket layanan yang

didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit. Paket layanan yang

dimaksud di sini meliputi seluruh pelayanan termasuk konsultasi dokter,

akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan

pelayanan lain yang termasuk adalam paket INA-CBG’s yang diatur dalam

PMK No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN.

Selanjutnya, dalam PMK tersebut disebutkan pula bahwa FKTP dan FKRTL

mempunyai larangan untuk menarik iur biaya kepada peserta. Larangan

37

menarik iur biaya ini adalah dalam hal adanya kebutuhan obat lain di luar

formularium nasional yang tidak boleh dibebankan kepada peserta.

2.6 Kendala yang dihadapi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

1. Kurangnya dana yang tersedia

Dibanyak Negara, terutama di Negara yang sedang berkembang, dana

yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaklah

memadai. Rendahnya alokasi anggaran ini kait berkait dengan

masihberkurangnya kesadaran mengambil keputusan akan pentingnya

artikesehatan. Kebanyakan dari pengambilan keputusan menganggap

pelayanankesehatan tidak bersifat produktif melainkan bersifat konsumtif

dan karenaitu kurang diprioritaskan. Ambil contoh untuk Indonesia

misalnya, jumlahdana yang disediakan hanya berkisar antara 2-3% dari

total anggaran belanjaNegara dalam setahun.

2. Penyebaran dana yang tidak sesuai

Masalah lain yang dihadapi ialah penyebaran dana tidak sesuai,

karenakebanyakan justru beredar di daerah perkotaan. Padahal jika ditinjau

dari penyebaran penduduk, terutama di Negara yang berkembang,

kebanyakantempat tinggal di daerah pedesaan.

3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat

Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan satu masalah

yangdihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. Adalah mengejutkan bahwa

di banyak Negara ternyata biaya pelayanan kedokteran jauh lebih tinggi

daripada biaya pelayanan kesehatan masyarakat.Padahal semua pihak telah

mengetahui bahwa pelayanan kedokteran dipandang kurang efektif

daripada pelayanan kesehatan masyarakat.

4. Pengelolaan dana yang kurang sempurna

Seandainya dana yang tersedia amat terbatas, penyebaran dan

pemanfaatannya belum begitu sempurna, namun jika apa yang dimiliki

tersebut dapat dikelola dengan baik dalam batas-batas tertentu, tujuan dari

38

pelayanan kesehatan masih dapat dicapai. Sayangnya kehendak yang

seperti ini sulit diwujudkan, penyebab utamanya ialah karena

pengelolaannya belum sempurna, yang kait berkait tidak hanya dengan

pengetahuan dan keterampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada

kaitannya dengan sikap mental para pengelola.

5. Biaya kesehatan yang makin meningkat

Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin

meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri. Banyak penyebab

yang berperan disini, beberapa yang terpenting adalah (Cambridge

Research Institute, 1976; Sorkin, 1975 dan Feldstein, 1988):

a. Tingkat Inflasi

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat

inflasi yang terjadi di masyarakat. Demikianlah apabila terjadi kenaikan

harga di masyrakat, maka secara otomatis biaya infestasi dan juga biaya

operasional pelayanan kesahatan akan meningkat pula. Ambil contoh di

Amerika Serikat misalnya, sebagai akibat inflasi yang terjadi sepanjang

periode januari 1973- juli 1974, maka setiap rumah sakit di Negara

tersebut harus mengeluarkan biaya tambahan sebesar 15% lebih tinggi

untuk pembelian bahan makanan dan 17% lebih tinggi untuk pembelian

bahan bakar. Bertamahnya pengeluaran yang seperti ini, tentu akan

besar pengaruhnya terhadap peningkatan biaya kesehatan secara

keseluruhan.

b. Tingkat Permintaan

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat

permintaan yang ditemukan di masyarakat.Untuk bidang kesehatan

peningkatan permintaan tersebut dipengaruhi setidak-tidaknya oleh dua

factor. Pertama, karena meningkatnya kuantitas penduduk yang

memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlah orangnya lebih

banyak menyababakan biaya yang harus disediakan dan untuk

menyelenggarakan pelayanan kesehatan akan lebih baik pula. Kedua,

39

karena meningkatnya kualitas penduduk, yang karena pendidikan dan

penghasilannya lebih baik, membutuhkan pelayanan kesehatan yang

lebih baik pula. Kedua keadaan yang seperti ini, tentu akan besar

pengaruh pada peningkatan biaya kesehatan.

c. Kemajuan Ilmu dan Teknologi

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh

pemanfaatan berbagai ilmu dan teknologi, yang untuk pelayanan

kesehatan yang ditandai dengan makin banyak dipergunakan berbagai

peralatan modern dan canggih.Kesemua kemajuan ini tentu alkan

berpengaruh terhadap pengeluaran yang dilakukan, baik terhadap biaya

infestasi, ataupu biaya operasional. Tidak mengherankan jika kemudian

biaya kesehatan meningkat dengan tajam oleh Waldman (1972)

diperkirakan bahwa kontribusi pemakaian berbagai peralatan canggih

terhadap kenaikan biaya kesehatan tidak kurang dari 31% dari total

kenaikan harga. Suatu jumlah yang memang tidak kecil. Lebih dari pada

itu, dengan kemajuan ilmu dan teknologi ini juga berpengaruh terhadap

penyembuhan penyakit.Jika dahulu banyak dari penderita yang

meninggal dunia, tetapi denga telah dipergunakannnya berbagai

peralatan canggih, penderita dapat diselamatkan. Sayangnya penyelamat

nyawa manusia tersebut sering diikuti dengan keadaan cacat, yang untuk

pemulihannya (rehabilitation) sering dibutuhkan biaya yang tidak

sedikit, yang kesemuanya juga mendorong makin meningkatnya biaya

kesehatan.

d. Perubahan Pola Penyakit

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh terjadinya

pola penyakitdimasyarakat.Jika dahulu banyak ditemukan berbagai

penyakit yang bersifat akut, maka pada saat ini telah banyak ditemukan

berbagai penyakit yang bersifat khonis.Dibandingkan dengan penyakit

akut,perawatan berbagai penyakit kronis ini ternyata lebih lama.

Akibatnyabiaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan

40

penyakitakan lebih banyak pula. Apabila penyakit yang seperti ini

banyakditemukan, tidak mengherankan jika kemudian biaya kesehatan

akanmeningkat dengan pesat.

e. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh

perubahan polapelayanan kesehataan. Pada saat ini sebagai akibat dari

perkembanganspesialisasi dan subspesialisasi menyebabakan pelayanan

kesehatantekotak-kotak (fragmented health services) dan satu sama lain

tidakberhubungan. Akibatnya tidak mengherankan jika kemudian

seringdilakukan pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang yang

padaakhirnya akan membebani pasien.Lebih dari pada itu sebagai akibat

banyak dipergunakan para spesialisdan subspesialis menyebabakan hari

perawatan juga akan meningkat.Penelitian yang dilakukan

Feldstein(1971) menyebutkan jika RumahSakit lebih banyak

mempergunakan dokter umum, maka Rumah Sakittersebut akan berhasil

menghemat tidak kurang dari US$ 39.000 pertahun per dokter umum,

dibandingkan jika Rumah Sakit tersebutmempergunakan dokter

spesialis atau subspesialis.

f. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien

Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pola

hubunganantara dokter-pasien (doctor-patient relationship).Pada saat ini

sebagai akibat perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta

penggunaan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, menyebabakan

hubungan dokter-pasien tidak begitu erat lagi.Tidak mengherankan jika

kebetulan sampai terjadi perselisihan paham, dapat mendorong

munculnya sengketa dan bahkan tuntutan hukumke pengadilan.Untuk

menghindari hal yang seperti ini, para dokter melakukan dua hal.

Pertama, mengasuransikan praktek kedokterannya, yang ternyata

sebagai akibat makin seringnya tuntutan hukum atas dokter

menyebabkan premi yang harus dibayar oleh dokter dari tahun ke tahun

41

tampaknya semakin meningkat. Menurut penelitian AMA Law

Departemant(1958) jumlah uang yang beredar untuk asuransi profesi

pada tahun 1958 tidak kurang dari US$ 45 sampai US$ 50 juta setahun.

Pada tahap-tahap selanjutnya, sejalan dengan makin sering diajukannya

tuntutan hukum atas dokter, maka jumlah premi yang harus dibayar

tampak makin meningkat. Altman (1975) memperkirakan setiap Rumah

Sakit di Amerika Serikat pada tahun 1975 harus mengeluarkan biaya

asuransi tidak kurang dari US$ 850 per tahun per tempat tidur yang

dimilikinya. Kedua, melakukan pemeriksaan yang berlebihan oleh

Rubin ( 1973) dilaporkan pemeriksaan yang berlebihan ini telah

ditemukan di hampir semua aspek pelayanan kedokteran. Penelitian

yang dilakukan menyimpulkan bahwa 95% dari rekam medis yang

diperiksa dari klinikklinik yang tergabung dalam Kaiser permanente

plan di Northen California mencatat berbagai pemeriksaan kedokteran

yang berlebihan tersebut. Adanya kedua keadaan yang seperti ini yakni

asuransi profesi disatu pihak serta pemeriksaan yang berlebihan dipihak

lain, jelas akan berperan besar pada peningkatan biaya kesehatan, yang

akhirnya membebani masyarakat.

g. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya

Untuk mencegah peningkatan biaya kesehatan, sebenarnay telah

tersedia berbagai mekanisme pengendalian biaya (cost containment).

Mekanisme pengendalian biaya yang dimaksud banyak macamnya.

Mulai dari certificate of need, feasibility study, development plan,

professional standard, medical audit, sampai dengan rate regulation

yang semunaya dituangkan dalam peraturan perundang-undangan yang

jelas. Sayangnya dalam banyak hal, mekanisme pengendalian harga ini

sering telambat dikembangkan. Akibatnya, tidaklah mengherankan jika

kemudian biaya kesehatan menjadi tidak terkendali, yang akhirnya akan

memebebani masyarakat secara keseluruhan.

42

h. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan ( health insurance ) sebenarnya adalah salah

satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan. Tetapi jika diterapkan

secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang

konvensional (third party system) dengan system mengganti biaya

(reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.