PEMBERIAN MOBILISASI DINI TERHADAP PENINGKATAN

PEMULIHAN FUNGSIONAL PADA ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI BANGSAL

ANGGREK 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr.MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH : YUNITA

TRESNANDARI

NIM.P.13062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

PEMBERIAN MOBILISASI DINI TERHADAP PENINGKATAN

PEMULIHAN FUNGSIONAL PADA ASUHAN KEPERAWATAN

Ny.K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI BANGSAL

ANGGREK 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr.MOEWARDI SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH : YUNITA

TRESNANDARI

NIM.P.13062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

ii

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Mobilisasi Dini Terhadap Peningkatan

Pemulihan Fungsional Pada Asuhan Keperawatan Ny.K Dengan Stroke Non

Hemoragik di bangsal anggrek 2 Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Moewardi

Surakarta ”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Ns. Wahyu Rima Agustin M.Kep, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Meri Oktariani M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi DIII

Keperawatan yag telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Ns. Alfyana Nadya R. M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

5. Ns.Wahyu Rima Agustin M.Kep selaku dosen penguji satu yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

6. Ns. Annisa Cindy Nurul Afni M.Kep selaku dosen penguji dua yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi

iv

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

7. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

8. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan pendidikan.

9. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 12 Mei 2016

Yunita Tresnandari

v

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i

LEMBAR SURAT PERNYATAAN KEASLIAN .......................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iii

KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv

DAFTAR ISI .................................................................................................... vi

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ............................................................................................ ix

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................. 1

B. Tujuan Penulisan ........................................................... 3

C. Manfaat Penulisan ......................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori ................................................................ 6

1. Stroke ...................................................................... 6

2. Mobilisasi Dini ....................................................... 35

3. Aktifitas Fungsional ................................................ 38

4. Barthel index ........................................................... 41

B. Kerangka Teori .............................................................. 46

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek aplikasi riset ...................................................... 47

B. Tempat dan waktu ......................................................... 47

C. Media atau alat yang digunakan .................................... 47

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ................ 47

E. Alat ukur evaluasi tindakan aplikasi riset ...................... 49

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas klien ................................................................ 51

B. Pengkajian...................................................................... 51

vi

C. Perumusan masalah keperawatan .................................. 59

D. Perencanaan ................................................................... 60

E. Implementasi .................................................................. 63

F. Evaluasi .......................................................................... 73

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ..................................................................... 80

B. Perumusan masalah keperawatan .................................. 86

C. Perencanaan ................................................................... 89

D. Implementasi ................................................................. 92

E. Evaluasi .......................................................................... 105

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ................................................................... 108

B. Saran ............................................................................. 113

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

vii

DAFTAR GAMBAR

1. Gambar 2.1 Patways......................................................................... 16

2. Gambar 2.1 Kerangka Teori............................................................. 46

3. Gambar 4.1 Genogram .................................................................... 53

viii

DAFTAR TABEL

1. Tabel 2.1 Barthel index .................................................................... 45

2. Tabel 3.1 Alat ukur Barthel index ................................................... 50

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Usulan Judul

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

Lampiran 3 : Surat Pernyataan

Lampiran 4 : Jurnal

Lampiran 5 : Asuhan Keperawatan

Lampiran 6 : Log Book

Lampiran 7 : Pendelegasian

Lampiran 8 : Lembar Observasi

Lampiran 9 : SOP pemberian Mobilisasi Dini

Lampiran 10 : Daftar Riwayat Hidup

x

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah

otak, timbul mendadak, dan biasanya laki-laki lebih sering terkena dari pada

perempuan mengenai usia 45-80 tahun. Stroke biasanya tidak ada gejala dini,

dan muncul begitu mendadak. (Rasyid & Soertidewi ,2007 dalam Artati et al,

2013). Secara defenisi WHO (World Health Organization) menetapkan

bahwa defisit neurologik yang timbul semata-mata karena penyakit pembuluh

darah otak dan bukan oleh sebab yang lain. (Misbach, 2007 dalam

Simanjuntak. M et al, 2013 :119).

Stroke menjadi penyebab kematian ketiga tersering di negara maju

setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun, hampir 700.000 orang

Amerika mengalami stroke, dan stroke mengakibatkan hampir 150.000

kematian. Selain itu, 11% orang amerika berusia 55-64 mengalami infark

serebral silent, prevelensinya meningkat sampai 40% pada usia 80 tahun dan

43% pada usia 85 tahun (Goldsmidt & Louis, 2010). Berdasarkan data di

Rumah sakit Dr. Moewardi surakarta pada tahun 2014 penderita stroke

diwilayah tersebut 451 orang, dan mengalami peningkatan pada tahun 2015

menjadi 794 orang. (Rekam medik Rumah sakit Dr. Moewardi surakarta).

1

2

Insidens stroke di negara berkembang masih meningkat sedangkan di

negara maju cenderung menurun. Penurunan ini disebabkan karena

manajemen hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit metabolik dinegara

maju telah makin baik. (Junaidi, 2003). Stroke di indonesia insidensi dan

prevalenya miningkat setiap tahunya, seiring dengan peningkatan usia,

harapan hidup dan perbaikan tingkat kesejahteraan masyarakat yang tidak

diimbangi oleh perilaku dan pola hidup yang sehat.(Wahyu, 2009)

Penyebab stroke ada 2 stroke infark (stroke iskemik/stroke non

hemoragik) dan stroke perdarahan (stroke hemoragik). Stroke infark terjadi

karena aliran darah ke otak berkurang, sehingga oksigen yang sampai keotak

juga berkurang atau tidak ada tergantung berat ringanya aliran darah yang

tersumbat. (Junaidi, 2011)

Penderita stroke membutuhkan program terapi mobilisasi dini, terapi

dilakukan secepatnya walaupun kondisi pasien masih ditempat tidur. Hal ini

dimaksudkan untuk memperbaiki fungsi neurologis dan mencegah terjadinya

kekakuan otot-otot tubuh. Mobilisasi sebaiknya dilakukan dimulai 24-48 jam

pascastroke, baik untuk pasien dalam kondisi koma maupun sadar. Hal yang

dapat dilakukan mengangkat kepala, mengangkat kaki dan lengan, duduk.

Jika pasien sadar,pasien dapat dibantu berdiri, agar perbaikan fungsi dapat

diharapkan (Mahendra & Evi. 2002) . Manfaat dari mobilisasi dini adalah

mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti

pneumonia, Deep Vena Trombosis (DVT), emboli pulmoner, dekubitus dan

masalah tekanan orthostatik. (Gofir, 2009 dalam Artati et al, 2013 )

3

Hasil penelitian dari Artati et al (2013), menunjukan perbedaan atau

pengaruh yang signifikan dalam peningkatan kemampuan fungsional

berdasarkan barthel index setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun

karya tulis ilmiah yang berjudul “Pemberian mobilisasi dini terhadap

peningkatan pemulihan fungsional pada asuhan keperawatan Ny. K dengan

Stroke Non Hemoragik di Bangsal Anggrek 2 Rumah Sakit Umum Daerah

Dr. Moewardi Surakarta”

B. Tujuan penulisan.

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan Pemberian mobilisasi dini terhadap

peningkatan pemulihan fungsional pada asuhan keperawatan Ny. K

dengan Stroke Non Hemoragik di Bangsal Anggrek 2 Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan stroke

non hemoragik.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan stroke non hemoragik.

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien dengan stroke non

hemoragik.

4

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien dengan stroke

non hemoragik.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan stroke non

hemoragik.

f. Penulis mampu menganalisa hasil Pemberian mobilisasi dini

terhadap peningkatan pemulihan fungsional pada asuhan

keperawatan Ny. K dengan Stroke Non Hemoragik di Bangsal

Anggrek 2 Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta.

C. Manfaat penulisan

Dari penulisan ini diharapkan agar dapat memberikan sesuatu yang

bermanfaat dan berharga bagi :

1. Bagi Rumah sakit

Agar dapat menerapakan mobilisasi dini pada pasien stroke non

hemoragik untuk pemulihan fungsional.

2. Insititusi Pendidikan

Agar penulisan ini dapat dijadikan pembelajaran dalam asuhan

keperawatan pada pasien stroke non hemoragik dengan tindakan

mobilisasi dini.

3. Bagi Pembaca

Dapat menambah wawasan dan sebagai sumber informasi mengenai

pemberian mobilsasi dini pada pasien stroke non hemoragik.

5

4. Bagi Penulis

Dapat mengaplikasikan tindakan keperawatan berdasarkan pemberian

mobilisasi dini terhadap peningkatan pemulihan fungsional pada pasien

dengan stroke non hemoragik.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori

1. Stroke

a. Pengertian

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi

gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya

kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang

menderita kelumpuhan atau kematian. (Baticaca, 2008). Stroke

adalah gangguan saraf otak yang disebabkan oleh kerusakan

pembuluh darah di otak, yang terjadi dalam tempo sekitar 24 jam

atau lebih, stroke terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak

terhambat cukup parah (karena adanya bekuan darah) akibatnya

kiriman oksigen dan nutrisi bagi jaringan sel-sel saraf otak

tersendat atau bahkan berhenti sama sekali. (Waluyo, 2009). Stroke

merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus

ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan

fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya

perdaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja,

menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan

bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk kecacatan yang lain

sebagai akibat gangguan fungsi otak.(Muttaqin, 2008)

47

7

b. Klasifikasi - klasifikasi stroke

1) Menurut Muttaqin (2008), klasifikasi stroke menurut patologi

dari serangan stroke meliputi :

a) Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan perdarahan subarachnoid

yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah tertentu, terjadi saat melakukan aktivitas atau saat

aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Perdarahan otak

dibagi dua, yaitu :

(1) Perdarahan intra serebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme) karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam

jaringan otak, membentuk massa yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Jika terjadi

peningkatan TIK yang cepat, dapat mengakibatan

kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai

di putamen, talamus, pons, dan serebelum.

(2) Perdarahan subarachnoid (PSA)

Perdarahan yang berasal dari pecahnya aneurisme berry

atau AVM. Aneurisme yang pecah berasal dari

pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya

yang terdapat di luar parenkim otak. (Juwono,1993

8

dalam Muttaqin, 2008). Pecahnya arteri dan keluarnya

ke ruang subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan

vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat

disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan

kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan

hemisensorik, afasia dan lainya).

b) Stroke Non Hemoragik

Merupakan iskemia atau emboli dan trombosis serebri,

terjadi saat lama beristirahat, bangun tidur, atau pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema

sekunder.

2) Menurut Muttaqin (2008), klasifikasi stroke dibedakan menurut

perjalanan penyakit atau stadiumnya :

a) TIA (transient ischemic attack) yaitu gangguan neurologis

lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa

jam saja, gejala yang timbul akan hilang dengan spontan

dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi yaitu gangguan neurologis terlihat semakin

berat dan bertambah buruk dan masih terus berkembang.

Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

9

c) Stroke komplet yaitu gangguan neurologis yang timbul

sudah menetap atau permanen,yang diawali oleh TIA yang

berulang.

3) Menurut National stroke association-USA (NSA) dalam

soeharto (2004) klasifikasi stroke dibagi dua yaitu :

a) Stroke iskemik

Merupakan stroke yang terjadi bila suplai darah pada

sebagian otak berkurang, sehingga terjadi iskemik. Sel-sel

yang kekurangan oksigen tidak akan berfungsi secara

sempurna sehingga sel-sel itu berhenti bekerja untuk

sementara yang menyebabkan kematian sel-sel otak yang

tidak dapat pulih. Kerusakan ini disebut infark otak.

b) Stroke hemoragik

Merupakan stroke perdarahan (hemoragi) yang terjadi bila

arteri diotak pecah, darah tumpah ke otak atau rongga antara

permukaan luar otak atau tengkorak. Stroke hemoragik

sering terjado pada mereka yang mempunyai tekanan darah

tinggi.

c. Penyebab terjadinya stroke

1) Trombosis serebri

Trombosis serebri terjadi pada pembuluh darah yang

mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak

10

yang dapat menimbulkan edema dan kongesti sekiarnya.

Beberapa keadaan dibawah ini yang dapat menyebabkan

thrombosis otak :

a) Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta

berkurangya, kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh

darah. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :

lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya

aliran darah, oklusi mendadak pembuluh darah karena

terjadi thrombosis.

b) Hiperkoagulasi pada polisetemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit

meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.

c) Arteritis (radang pada arteri)

2) Emboli

Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak

oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Pada umumnya emboli

berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat

sistem arteri serebri.

3) Hemoragik

Perdarahan intrakranial dan intraserebri meliputi perdarahan di

dalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak.

Perdarahan ini terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.

11

Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan

darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan

penekanan, pergeseran, sehingga otak akan membengkak,

jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, edema, dan

mungkin herniasi :

a) Aneurisme berry, biasanya defek kongenital.

b) Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis.

c) Aneurisme mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli

sepsis

d) Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan

pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung

masuk vena.

e) Ruptur arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4) Hipoksia umum

Penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :

a) Hipertensi yang parah

b) Henti jantung paru

c) Curah jantung turun akibat aritmia

5) Hipoksia lokal

Penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :

a) Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid

b) Vasokontriksi arteri otak disertai kepala migren

12

(Muttaqin, 2008)

d. Tanda dan gejala stroke

Menurut Junaidi Iskandar (2011) tanda gejala stroke adalah :

1) Adanya serangan deficit neurologis/ kelumpuhan fokal, seperti

hemiparase yaitu lumpuh sebelah badan yang kanan atau kiri

saja

2) Baal atau mati rasa sebelah badan kurang, terasa kesemutan

3) Mulut moncong, lidah mencong bila diluruskan

4) Bicara jadi pelo

5) Sulit menelan, minum suka keselek

6) Sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai keinginan

atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, dan kata-katanya

tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami

7) Bicara tidak lancar, hanya sepatah kata yang terucap

8) Bicara tidak ada artinya dan tidak karuan

9) Menjadi pelupa (dimensia)

10) Vertigo (pusing, puyeng) atau perasaan berputar yang menetap

saat tidak beraktivitas

11) Awal terjadinya penyakit cepat dan mendadak pada saat

bangun tidur atu istirahat

12) Biasanya sebelumnya ada serangan kelumpuhan sementara

(TIA = transient ischemic attack)

13

13) Penglihatan terganggu, sebagian lapang pandangan tidak

terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan

gelap atau ganda sesaat (hemianopsia)

14) Tuli atau pendengaran berkurang

15) Kelopak mata sulit dibuka atau terjatuh

16) Gerakan tidak terkoordinasi, kehilangan keseimbangan,

sempoyongan atau kehilangan koordinasi sebelah badan

17) Gangguan kesadaran pingsan atau sampai koma

e. Patofisiologi

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area

tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor

seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya

sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh

darah yang tersumbat. (Muttaqin, 2008)

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau

cepat) pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan, dan

spasme vaskuler). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor

penting untuk otak, thrombus dapat berasal dari plak

aterosklerosis, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat

aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Trombus dapat

pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli

dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan :

14

1) Iskemia jaringan otak pada area yang disulpai oleh pembuluh

darah yang bersangkutan.

2) Edema dan kongesti disekitar area

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari

area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam bebrapa

jam atau kadang-kadang sesudah bebrapa hari. Dengan

berkurangya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi

perdarahan massif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh

embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis.

Jika terjadi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah,

maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi

berada pada pembuluh darah. Hal ini menyebabkan perdarahan

serebri, jika aneurima pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur

aterosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan

intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan dari keseluruhan penyakit serebrovaskuler,

karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak,

peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat

menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau lewat

foramen magnum.

15

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,

hemisfer otak, dan perdarahan ke batang otak. Jika sirkulasi

terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan

disebakan oleh anoksia serebri dapat reversible untuk jangka

waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel bila anoksia lebih dari

10 menit. Anoksia dapat terjadi salah satunya karena henti

jantung. Selain parenkim otak akibat volume perdarahan yang

relative banyak akan mengakibatkan peningkatan

intrakranial.(Muttaqin, 2008).

16

f. Pathways

Faktor-faktor resiko stroke

Aterosklerosis,

Aneurisme,

Hiperkoagulasi, arteritis katup jantung rusak, malformasi,

Miokard,infark fibrilasi, ateriovenus

endokarditis

Trombosis serebral Perdarahan

Penyumbatan pembuluh darah intraserbri

Pembuluh darah oklusi otak oleh bekuan darah, lemak

dan udara Pembesaran darah

Iskemia jaringan otak ke dalam parenkim otak

Edema dan kongesti

Emboli serebral Penekanan jaringan

Jaringan sekitar Stroke

otak

Infark otak, edema,

Defisit neurologis dan herniasi otak

Infark serebral Kehilangan kontrol

volunter

Resiko

peningkatan TIK

Disfungsi bahasa dan

komunikasi

Penurunan

perfusi

jaringan

serebral

Hemipelgia

Dan hemiparases Depresi saraf kardiovaskuler Disertia, difasia / afasia

Dan pernapasan

Hambatan

mobilitas

fisik

Koma Kegagalan kardiovaskuler

Kelemahan fisik Dan pernapasan

umum Penurunan tingkat kesadaran

Kerusak

an

komunik

asi

verbal

Defisit perawatan

diri

Peningkatan jaringan setempat

Gambar 2.1 Pathways

(Muttaqin, 2008)

Kerusakan

integritas kulit

17

g. Faktor risiko stroke

1) Hipertensi

Merupakan faktor risiko utama. Hipertensi dapat disebabkan

aterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh

darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang

kemudian pecah atau menimbulkan perdarahan.

2) Penyakit kardiovaskuler

Misalnya embolisme serebral berasal dari jantung seperti

penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, MCI,

hipertrofi ventrikel kiri.

3) Diabetes mellitus

Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler,

sehingga terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi aterosklerosis,

terjadinya ateroslerosis dapat menyebabkan emboli yang

kemudian menyumbat dan terjadi iskemia, iskemia

menyebabkan perfusi jaringan otak menurun dan pada

akhirnya terjadi stroke.

4) Merokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh

nikotin sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis

dan kemudian berakibat stroke.

18

5) Alkoholik

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan

aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelaianan

motilitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral.

6) Peningkatan kolesterol

Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan

arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak, sehingga aliran

darah lambat termasuk otak, maka perfusi otak menurun.

7) Obesitas

Pada obesitas kadar kolesterol tinggi, dapat mengalami

hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh darah

8) Aterosklerosis

9) Kontrasepsi

10) Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

(Wijaya & Yessie, 2013)

h. Komplikasi stroke

Komplikasi stroke menurut Wijaya & Yessie (2013) :

1) Berhubungan dengan imobilsasi

a) Infeksi pernafasan

b) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

c) Konstipasi

d) Tromboflebitis

19

2) Berhubungan dengan mobilisasi

a) Nyeri pada daerah punggung

b) Dislokasi sendi

3) Berhubungan dengan kerusakan otak

a) Epilepsi

b) Sakit kepala

c) Kraniotomi

4) Hidrosefalus

i. Pemeriksaan diagnostik

1) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan, obstruksi arteri, oklusi/rupture.

2) Elektro encefalography

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak

atau mungkin memperlihatkan lesi yang spesifik.

3) Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar pineal daerah yang

berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna

terdapat thrombus serebral. Klasifikasi parsial dinding,

aneurisme pada perdarahan subarchnoid.

4) Ultrasonography doopler

Mengidentifikasi penyakit ateriovena (masalah sistem karotis/

aliran darah, muncul plaque/aterosklerosis.

20

5) CT-scan

Meperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark.

6) MRI

Menunjukan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada

thrombosis, emboli dan TIA, tekanan meningkat dan cairan

mengandung darah menunjukan hemoragi subarachonid/

perdarahan intrakranial.

7) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke. Menggambarkan kelenjar pineal

daerah berlawanan dari massa yang meluas.

8) Pemeriksaan laboratorium

a) Pungsi lumbal : Tekanan normal biasanya ada thrombosis,

emboli dan TIA.Sedangkan tekanan yang meningkat dan

cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan subarchnoid atau intrakranial. Kadar protein

total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan

proses inflamasi.

b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia (Wijaya & yessie, 2013).

21

j. Penatalaksanaan

Menurut Wijaya & Yessie (2013) pentalakasaan stroke adalah :

1) Penatalaksanaan umum

a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral

decubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi

bertahap bila hemodinamik stabil.

b) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila

perlu berikan oksigen 1-2 lier/menit bila ada hasil gas

darah

c) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter

d) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal

e) Suhu tubuh harus diperhatikan

f) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi

menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien

yang kesadaran menurun, dianjurkan menggunakan NGT

g) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi

2) Pentalaksanaan medis

a) Trombolitik (streptokinase)

b) Anti platelet / anti trombolitik (asetol, ticoplidin, cilostazol,

dipiramidol)

c) Antikoagulan (heparin)

d) Hemorrhagea (pentoxyfilin)

e) Antagonis serotonin ( Noftidrofuryl)

22

f) Antagonis calsium (nomodipin, piracetam)

3) Pentalaksanaan khusus / komplikasi

a) Atasi kejang (antikonvulsan)

b) Atasi tekanan intracranial yang tinggi menggunakan

manitol, gliserol, furosemide, intubasi, streroid dll

c) Atasi dekompresi (kraniotomi)

d) Untuk penatalaksanaan faktor risiko :

(1) Atasi hipertensi (anti hipertensi)

(2) Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)

(3) Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)

k. Asuhan keperawatan

1) Pengkajian

Menurut Padila (2012) pengkajian stroke meliputi :

a) Pengkajian fisik

(1) Biodata

Pengkajian biodata difokuskan pada :

Umur : karena usia diatas 55 tahun merupakan resiko

terjadinya serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki

lebih tinggi 30% dibanding wanita. Ras : kulit hitam

lebih tinggi angka kejadianya.

(2) Keluhan utama

Keluhan utama adalah keluhan yang sering menjadi

alasan klien untuk meminta bantuan kesehtan.

23

(Muttaqin , 2008). Biasanya klien datang kerumah sakit

dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta

disertai dalam kondisi penurunan kesadaran atau koma

serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala

hebat bila masih sadar.

(3) Riwayat penyakit dahulu

Perlu dikaji riwayat DM, hipertensi, kelainan jantung

polisitemia karena hal ini berhubungan dengan

penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi

menurun.

(4) Riwayat penyakit sekarang

Kronologis peristiwa CVA bleeding sering setelah

melakukan aktivitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis

misalnya, sakit kepala hebat, penurunan kesadaran

sampai koma.

(5) Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji mungkin ada anggota keluarga sedarah

yang mungkin mengalami stroke.

b) Pengkajian Psiko-sosio-spiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi

beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk

memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,

kognitif, dan perilaku pasien. Pengkajian mekanisme

24

koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai

respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan

perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta

respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik

dalam keluarga atau masyarakat. Apakah ada dampak yang

timbul pada klien yaitu timbul ketakutan akan kecacatan,

rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan

aktivitas secara optimal, dan pandangan pada dirinya yang

salah (gangguan citra tubuh).

Adanya perubahan hubungan dan peran karena

mengalami kesukaran berkomunikasi akibat gangguan

bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan, klien

merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

tidak kooperatif. Pola penanggulangan stress, klien

biasanya mengalami kesulitan untuk menentukan karena

gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang

melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku tidak stabil,

kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

(Muttaqin, 2008)

25

c) Pemenuhan kebutahan sehari-hari

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya

koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam

memenuhi kebutuhan sebagian sampai total meliputi :

(1) Mandi

(2) Makan/ minum

(3) BAB / BAK

(4) Berpakaian

(5) Berhias

(6) Aktifitas mobilisasi

d) Pemeriksaan fisik dan observasi

(1) BI ( bright / pernafasan)

Yang perlu dikaji adalah :

(a) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum

dan kehilangan refleks batuk.

(b) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang

(c) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor

(d) Catat jumlah irama nafas

(2) B2 ( Blood / sirkulasi)

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu

peningkatan tekanan darah disertai dengan pelebaran

nadi dan penurunan jumlah nadi.

26

(3) B3 ( Brain / persyarafan, otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya

pupil unilateral, observasi tingkat kesadaran.

(4) B4 ( Bladder / perkemihan )

Tanda-tanda inkontinensia uri

(5) B5 ( Bowel / pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi

(6) B6 ( Bone / tulang dan integemen )

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda

dekubitus karena tirah baring lama.

2) Diagnosa keperawatan

Menurut Muttaqin (2008) diagnosa yang mungkin muncul pada

pasien stroke adalah :

a) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan

volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema

serebri.

b) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan

edema otak.

c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemipelgia kelemahan neuromuskuler pada ekstremitas.

27

d) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

neuromaskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran,

kehilangan kontrol/ koordinasi.

e) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama

3) Perencanaan

Intervensi atau perencanaan keperawatan adalah panduan

untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien, dan atau

tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi

dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang

diharapkan. (Deswani, 2011).

Intervensi keperawatan harus spesifik dan jelas. Tahap

perencanaan berfokus pada memprioritaskan masalah,

merumuskan tujuan dan kriteria hasil, membuat instruksi

keperawatan dan mendokumentasikan rencana asuhan

keperawatan. (Deswani, 2011).

Menurut Muttaqin (2008), intervensi atau rencana pada pasien

stroke adalah :

a) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan peningkatan

volume intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema

serebri.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 3x 24 jam,

diharapkan tidak terjadi peningkatn TIK pada klien.

28

Kriteria hasil : Pasien tidak gelisah, pasien tidak mengeluh

nyeri kepala, mual dan muntah, GCS 4,5,6, tidak terdapat

papill edema dan tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

(1) Kaji faktor penyebab dari situasi / keadaan individu/

penyebab koma/ penurunan perfusi jaringan dan

kemungkinan penyebab peningkatan TIK.

Rasional : Deteksi dini untuk memprioritaskan

intervensi, mengkaji status neurologis/ tanda-tanda

kegagalan untuk menentukan perawatan

kegawatdaruratan atau tindakan pembedahan.

(2) Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam

Rasional : Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebri

terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan

tekanan darah sistemik, penurunan dari otoregulator

merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi

serebri.

(3) Pertahankan kepala leher pada posisi yang netral,

usahakan dengan sedikit bantal. Hindari pengguanaan

bantal yang tinggi pada kepala.

Rasional : Perubahan kepala pada satu sisi dapat

menimbulkan penekanan vena jugularis dan

mengahambat aliran darah otak.

29

(4) Observasi tingkat kesadaran GCS

Rasional : Perubahan kesadaran menunjukan

peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi

perkembangan penyakit.

(5) Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga

tentang sebab akibat TIK meningkat

Rasional : Meningkatkan kerja sama dan mingkatkan

perawatan klien dan mengurangi kecemasan

(6) Kolaborasi pemberian O2

Rasional : Mengurangi hipoksemia, dimana

peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan

perkembangan.

b) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

perdarahan intra serebri, oklusi otak, vasopasme, dan edema

otak.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x

24 perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.

Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan neyri

kepala, mual, kejang, demam, GCS 4,5,6, pupil isokor,

refleks cahaya (+), TTV dalam batas normal Nadi : 60-100

x/menit, suhu : 36-36,7oc RR: 16-25 x/menit TD : 120/80

mmHg.

30

Intervensi :

(1) Monitor tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi,

suhu, dan frekuensi pernapasan,.

Rasional : Pada keadaan normal, otoregulasi

mempertahankan keadaan tekanan darah. Kegagalan

otoreguler menyebabkan kerusakan vaskuler serebri

yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan

sistolik dan penurunan diastolik.

(2) Baringkan klien (tirah baring) total dengan posisi tidur

terlentang tanpa bantal.

Rasional : Perubahan pada tekanan intrakranial

menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak.

(3) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung

Rasional : Rasangan aktivitas yang meningkat dapat

menngkatkan TIK

(4) Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat

steroid, aminotel, antibiotik.

Rasional : Untuk menurunkan permeabilitas kapiler,

menurunkan edema serebri, menurunkan metabolic/

konsumsi sel dan kejang.

c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/

hemipelgia kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.

31

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

2x24 jam klien mampu melakukan aktifitas fisik sesuai

dengan kemampuanya.

Kriteria hasil : Klien ikut serta dalam program latihan, tidak

terjadi kontraktur sendi, meningkatnya kekuatan otot, klien

menunjukan tindakan meningkatkan mobilitas.

Intervensi :

(1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap

peningkatan kerusakan

Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan klien

melakukan aktifitas

(2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstremitas yang tidak sakit

Rasional : Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan

kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan

pernapasan.

(3) Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

Rasional : Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatanya bila tidak dilatih untuk digerakan.

(4) Bantu klien melakukan latihan ROM

Rasional : Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan

32

(5) Kolaborasi dengan ahli terapi latihan fisik mobilisasi

dini

Rasional : Peningkatan kemampuan dalam mobilitas

ekstremitas dapat ditingkatkan

d) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

neuromaskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran,

kehilangan kontrol/ koordinasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam klien

dapat terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.

Kriteria hasil : Klien dapat menunjukan perubahan gaya

hidup untuk merawat diri, klien mampu melakukan aktifitas

perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan.

Intervensi :

(1) Kaji kemampuan tingkat penurunan dan tingkat

penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.

Rasional : Membantu dalam mengatasi dan

merencanakan pertemuan kebutuhan individual

(2) Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu

bila perlu

Rasional : Klien dalam keadaan cemas dan tergantung

hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri

klien.

33

(3) Kaji kemampuan klien untuk BAK,menggunakan

urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila

memungkinkan

Rasional : Ketidakmampuan berkomunikasi denngan

perawat dapat menimbulkan pengosongan kandung

kemih karena masalah neurogenik.

(4) Indentifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan

meningkatkan aktvitas

Rasional :Meningkatkan latihan dan menolong

mencegah konstipasi.

(5) Kolaborasi pemberian supositoria dan pelumas feses

pencahar.

Rasional : Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau

defekasi.

(6) Konsultasikan ke dokter terapi okupasi

Rasional : Untuk mengembangkan terapi dan

melengkapi kebutuhan khusus.

e) Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam klien

mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil : Klien mau berpartisipasi terhadap

pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara

34

pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau

luka.

Intervensi :

(1) Anjurkan untuk melakukan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

Rasional : Meningkatkan aliran darah

(2) Ubah posisi tiap 2 jam

Rasional : Menghindari tekanan dan meningkatkan

aliran darah

(3) Lakukan massase pada daerah yang menonjol yang baru

mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

Rasional : Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler

(4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi

area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan

jaringan tiap mengubah posisi

Rasional : Hangat dan pelunakan adalah tanda

kerusakan.

(5) Jaga kebersihan kulit seminimal mungkin hindari

trauma panas, terhadap kulit.

4) Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan.

Namun evaluasi dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses

keperawatan. Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan

35

perbaikan.. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab

mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.

(Deswani, 2011). Pada tahap evaluasi, perawat dapat

menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang

telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari rencana

keperawatan dapat diterima. Evaluasi penting dilakukan untuk

menilai status kesehatan klien setelah tindakan keperawatan.

Selain itu juga untuk menilai pencapaian tujuan, baik tujuan

jangka pendek maupun tujuan jangka panjang. Tujuan

melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah menilai pencapaian

kriteria hasil dan tujuan, mengidentifikasi variable-variabel

yang mempengaruhi pencapaian tujuan, membuat keputusan

apakah asuhan diteruskan atau dihentikan, melanjutkan dan

memodifikasi atau mengakhiri rencana. (Deswani, 2011)

2. Mobilisasi dini

a. Pengertian

Mobilisasi dini ialah suatu upaya memandirikan sedini

mungkin dengan cara membimbing pasien untuk

mempertahankan fungsi fisiologis. Cuningham (2005) dalam

rusca (2012). Melakukan mobilisasi sedini mungkin dapat

mencegah berbagai komplikasi seperti infeksi saluran

perkemihan, pneumonia aspirasi, nyeri karena tekanan,

kontraktur, tromboplebitis, dekubitas sehingga mobilisasi dini

36

penting dilakukan secara rutin dan kontinyu. Mobilisasi

penderita stroke di rumah sakit tidak hanya dilakukan oleh

fisioterapis tetapi juga menjadi kewajiban perawat. Mobilisasi

sudah menjadi kebutuhan pokok seperti halnya makan / minum,

bernafas, atau istirahat terlebih pada penderita stroke dengan

komplikasi kelumpuhan bagian tubuh. Disinilah partisipasi

anggota keluarga penderita sangat diharapkan (Mursyid, 2007).

Mobilisasi dini dilakukan saat pasien istirahat di tempat

tidur dalam waktu 48-72 jam pertama. Kepala tempat tidur

ditinggikan 30 derajat. Posisi pasien diubah miring kanan dan

miring kiri setiap 2-3 jam. Untuk mencegah terjadinya nyeri

bahu dan kecacatan, lengan dan kaki yang mengalami

kelemahan diatur posisinya dan diganjal dengan bantal.Posisi

lengan supinasi, jari lebih tinggi dari siku dan siku lebih tinggi

dari bahu. Kaki endorotasi, lutut agak ditekuk. (Misbach, 2011).

Mencegah kekauan sendi dilakukan pergerakan sendi

(ROM) secara teratur 1 kali sehari, yang dimulai sejak awal

perawatan pasien. Ketinggian kepala tempat tidur dinaikan

bertahap 45o, 60

o dan selanjutnya bersandar 90

o pada hari ke tiga

bila kondisi pasien stabil dan tidak terjadi komplikasi. Pada hari

berikutnya pasien dilatih duduk berjuntai di temapat tidur, tanpa

bersandar tanpa bantal. Perawat harus memonitor tanda-tanda

37

vital sebelum, selama, maupun setelah latihan mobilisasi,

terutama nadi dan tekanan darah. (Misbach, 2011).

b. Jenis mobilisasi

Menurut Barbara dan Kozier (2005) jenis mobilisasi ada 2 yaitu:

a) Mobilisasi pastif

Yaitu mobilisasi dimana pasien dalam menggerakan

tubuhnya dengan cara dibantu dengan orang lain secara total

atau keseluruhan.

b) Mobilisasi aktif

Yaitu dimana pasien dalam menggerakkan tubuh dilakukan

secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.

c. Faktor yang mempengaruhi mobilisasi

Menurut Ambarwati (2014) faktor yang mempengaruhi

mobilisasi adalah :

a) Gaya hidup

Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya,

nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal.

b) Ketidakmampuan

Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang

untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Ketidakmampuan

dibagi menjadi 2 macam yakni :

38

(1) Ketidakmampuan primer disebabkan oleh penyakit atau

trauma (misalnya, paralisis akibat gangguan atau cidera

pada medula spinalis)

(2) Ketidakmampuan sekunder terjadi akibat dampak dari

ketidakmampuan primer (misalnya kelemahan otot dan

tirah baring)

c) Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam

melakukan mobilitas pada individu lansia, kemampuan

untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun.

d) Tingkat energi

Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya

mobilisasi. Dalam hal ini cadangan individu yang dimiliki

seseorang masing-masing.

3. Aktifitas fungsional

a. Pengertian

Status fungsional adalah mengarah dalam domain fungsi

sebagai konsep multidimensi dimana karakteristik kemampuan

individu untuk memenuhi kebutuhan hidup, termasuk kebutuhan

dasar, berperan secara penuh, memelihara kesehatan, serta

kesejahteraan (Ropyanto, 2011). Khasanah (2012), menyatakan

outcome stroke pada umumnya digambarkan dalam bentuk

angka kematian dan status fungsional setelah serangan stroke.

39

Penurunan kemampuan dapat terjadi dikarenakan penurunan

kesadaran serta daerah otak tertentu tidak berfungsi yang

disebabkan terganggunya aliran darah ditempat tersebut atau

pecahnya pembuluh darah pada tempat tersebut (Rachmawati,

2013).

Stroke dapat menimbulkan berbagai gangguan fungsi

diantaranya fungsi motorik, fungsi sensorik, gangguan saraf

cranial, fungsi luhur, koordinasi dan fungsi autonom. Keadaan

ini akan menyebabkan berbagai gangguan aktivitas dalam

kehidupan sehari-hari penderita pasca serangan stroke, karena

itu diperlukan program rehabilitasi sedini mungkin pasca

serangan stroke dengan tujuan utama pasien dapat mencapai

kemandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, dimana

kualitas hidup pasien menjadi tujuan utamanya.

Stroke juga penyebab utama terjadinya gangguan activities

of daily living ( ADL), seperti makan, minum, berpakaian,

mandi, menjaga kebersihan diri, toileting. Wikipedia (2010)

dalam Kusumawardana (2011). Pada kasus stroke penderita

akan mengalami perbaikan fungsional dari defisit penyebab

stroke selama fase akut, pada fase akut tersebut mobilisasi dini

akan membantu fungsional dari pasien pasca serangan stroke.

ADL adalah aktivitas yang dilakukan oleh seseorang secara

rutin setiap hari dalam pemeliharaan diri. Pentingnya ADL pada

40

penderita pasca serangan stroke adalah dapat berprestasi dan

berusaha tetap dapat mandiri, paling tidak untuk melakukan

aktivitas fungsional personal. Keberhasilan penderita stroke

untuk melakukan ADL secara mandiri merupakan bagian yang

membuat penderita pasca serangan stroke menjadi lebih percaya

diri dengan kemampuanya untuk menghadapi hari depanya,

mengingat ADL berhubungan dengan masalah personal bagi

penderita stroke maka ada tiga komponen yang harus

diperhatikan yaitu a) tingkat dementary yaitu kemampuan

personal makan, minum, kebrsihan muka, sikat gigi, merapikan

rambut, make up b) tingkat intermediete, kemampuan

berkomunikasi menulis, membaca, berbicara, tehnik memakai

baju, aktifitas pekerjaan rumah c) advanced, aktifitas vokasional

dan avokasional yaitu aktivitas untuk dapat bekerja kembali.

(Granger et al, 2005 dalam Kusumawardana, 2011).

b. Faktor yang mempengaruhi status fungsional

Menurut Junaidi (2011), faktor yang mempengaruhi status

fungsional pasien stroke yaitu umur, jenis stroke dan komplikasi

penyakit. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Huda dan

Yatinde (2013), mengatakan bahwa semakin tua usia pasien

semakin berat tingkat ketergantungannya dalam melakukan

aktifitas. Hal ini terjadi karena penurunan fungsi tubuh yang

terjadi pada pasien karena umurnya sudah lansia dan mereka

41

lebih cenderung pasrah dengan keadaannya karena mereka

merasa sudah tua, sehingga dalam melakukan pengobatan

mereka cenderung tidak begitu aktif sehingga penyembuhan pun

semakin lama dan tidak optimal.

4. Barthel index

a. Pengertian

Barthel index diperkenalkan oleh Mahoney dan Barthel

tahun 1965.(Misbach, 2011). Barthel index adalah alat yang

digunakan untuk mengkaji kemampuan merawat diri. Namun

menitikberatkan sejauh mana bantuan bantuan akan diberikan

jika pasien mengalami kesulitan dalam memenuhi status

fungsionalnya. Untuk pasien dengan gangguan neuromaskuler,

barthel index dapat digunakan untuk mengukur kemajuan

klien. (Dewi sofia, 2014).

Keunggulan barthel index mempunyai realibilitas dan

validitas yang tinggi, mudah dan cukup sensitif untuk

mengukur perubahan fungsi serta keberhasilan rehabilatasi.

Kelemahanya, index ini tidak merupakan skala ordinat dan

tiap penilainya tidak menunjukkan berat atau ringanya fungsi

kehidupan keseharianya. Ada 2 versi yaitu

42

b. Penggunaan barthel index

1) Makan/minum

10 : Mandiri, artinya klien dapat mengambil makanan dari

atas nampan atau meja setelah seseorang meletakan

makanan dalam jangkauan

5 : Membutuhkan beberapa bantuan (memotong makanan,

mengoleskan mentega, menaburkan garam atau merica

dll).

2) Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya

15 : Mandiri pada setiap fase aktivitas ini. Klien mampu

berpindah dari kursi roda ke tempat tidur ke kursi

roda, mengunci roda, mengangkat pijakan kaki,

berpindah ketempat tidur, mengubah posisi kursi roda

dan kembali ke kursi roda.

10 : Membutuhkan bantuan minimal dalam melakukan fase

aktifitas atau membutuhkan pengawasan untuk menjaga

keselamatan dalam melakukan aktivitas ini.

5 : Klien dapat bangkit ke posisi duduk, namun perlu

diangkat dari tempat tidur atau membutuhkan banyak

pertolongan untuk berpindah ke kursi roda

3) Kebersihan diri (cuci muka, menisir, mencukur rambut,

menggosok gigi )

43

5 : klien mampu mencuci tangan dan wajah, menyisir

rambut, menyikat gigi dan bercukur.

4) Keluar/ masuk kamar mandi

10 : Klien dapat keluar/ masuk kamar mandi, melepas dan

memasang kembali pakaian

5 : Klien membutuhkan bantuan apabila memiliki masalah

keseimbangan

5) Mandi

5 : Klien dapat menggunakan bak mandi, shower, klien

mampu membersihkan badan tanpa bantuan

6) Berjalan (jalan datar)

15 : Klien dapat berjalan sejauh 50 yard tanpa bantuan atau

pengawasan, mampu melakukan posisi duduk dan

berdiri, menggunakan alat bantu seperlunya saat berdiri

dan memindahkanya ketika duduk.

10 : Klien membutuhkan bantuan dan pengawasan dalam

melakukan kegiatan diatas, namun mampu berjalan 50

yard dengan bantuan minimal.

7) Naik turun tangga

10 : Klien dapat naik dan menuruni tangga tanpa bantuan

atau tanpa pengawasan. Klien dapat berpegangan pada

handrails, atau menggunakan came atau cucth jika

diperlukan.

44

5 : Klien membutuhkan pengawsan atau pertolongan saat

menaiki atau menuruni tangga

8) Berpakaian

10 : Klien mampu mengenakan dan melepaskan pakaian

secara mandiri

5 : Klien membutuhkan bantuan untuk mengenakan,

melepas pakaian.

9) Mengontrol defekasi

10 : Klien mampu mengontrol BAB, klien dapat

menggunakan suppositoria enema jika dibutuhkan

5 : Klien membutuhkan bantuan saat menggunakan

suppositoria atau enema

10 ) Mengontrol berkemih

10 : Klien mampu mengontrol BAK pada pagi dan malam

hari. Klien yang menggunakan kateter mampu

membersihkan kantong urinya secara mandiri dan tetap

menjaga tetap kering.

5 : Klien mengalami inkotensia atau tidak mampu menahan

BAK hingga pispot terpasang atau tidak dapat menahan

BAK sebelum mencapai kamar mandi, atau

membutuhkan bantuan untuk merawat kateter

45

Tabel 2.1Barthel index

NO Jenis aktivitas Bantuan Mandiri 1 Makan/ minum 5 10 2 Berpindah dari kursi

roda ketempat tidur/

sebaliknya

5-10 15

3 Kebersihan diri 0 5 4 Keluar/ masuk

kamar mandi 5 10

5 Mandi 0 5 6 Berjalan (jalan datar) 10 15 7 Naik turun tangga 5 10 8 Berpakian/ bersepatu 5 10 9 Mengontrol defekasi 5 10 10 Mengontrol

berkemih 5 10

Jumlah

Penilaian setiap poin dilakukan melalui pengamatan bukan

dari pernyataan responden bahwa klien tersebut bisa melakukan.

Setelah semua poin dinilai, keseluruhan skor dijumlahkan dan

kemudian diinterprestasikan sebagai berikut :

(1) Skor 0-20 : Ketergantungan penuh atau total

(2) Skor 21-61 : Ketergantungan berat

(3) Skor 62-90 : Ketergantungan moderat

(4) Skor 91-99 : Ketergantungan ringan

(5) Skor 100 : Mandir (Dewi sofia, 2014)

46

B. Kerngka teori

-Trombosis serebri

-Emboli

-Hemoragik

-Hipoksia umum

Stroke

Stroke

hemoragik

Stroke non

hemoragik/infark

Mobilisasi dini Hambatan

mobilitas fisik

Peningkatan

pemulihan

fungsional

Gambar 2.2 Kerangka teori

( Baticaca, 2008. Junaidi, 2011. Misbach, 2011.Muutaqin, 2008)

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek aplikasi riset

Subyek aplikasi riset adalah pasien dengan stroke infak atau stroke non

hemoragik

B. Tempat dan waktu penelitian

Tempat : Bangsal anggrek 2 rumah sakit Dr.Moewardi surakarta

Waktu : 4 Januari sampai 13 Januari 2016

C. Media dan alat yang digunakan

Peralatan yang digunakan saat penelitian antara lain bantal, hanscoon

bersih, sphygmomanometer, jam tangan, dan lembar observasi barthel

index

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

1. Mengukur status fungsional sebelum dilakukan tindakan mobilisasi

dini

2. Melakukan tindakan mobilisasi dini, dengan langkah prosedur yaitu :

a. Fase orientasi

1) Memberi salam dan memperkenalkan diri

2) Menjelaskan tujuan tindakan

3) Menjaga privasi pasien

4) Menjelaskan langkah prosedur

5) Menjelaskan tujuan tindakan

6) Menjaga privasi pasien

47

48

7) Menjelaskan langkah prosedur

8) Menanyakan kesiapan pasien

9) Kontrak waktu

b. Fase kerja

1) Cuci tangan

2) Memakai handsoon bersih

3) Periksa tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)

4) Kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat

5) Berikan posisi yang nyaman (miring kanan atau kiri)

6) Perawat berada disebelah kanan pasien saat pasien

dimiringkan ke sebelah kiri, dan begitu juga sebaliknya

7) Lengan dan kaki diganjal bantal yang mengalami kelemahan

8) Latih pergerakan sendi dengan ROM

9) Bantu pasien duduk (apabila mampu merubah posisi berbaring

ke posisi duduk)

10) Periksa tanda-tanda vital (setelah melakukan tindakan)

c. Fase terminasi

1) Evaluasi hasil

2) Lakukan rencana tindak lanjut

3) Berpamitan

49

3. Mengukur kemampuan fungsional dengan barhtel index setelah

dilakukan tindakan mobilisasi dini.

E. Alat ukur yang digunakan berdasarkan aplikasi riset :

Alat ukur yang digunakan pada pasien stroke yaitu :

1. Barthel index

Barthel index mempunyai rentang nilai 0-100, dibagi menjadi 3

kategori dengan menggunakan nilai titik potong yaitu 0-20

ketergantungan penuh atau total 21-61 ketergantungan berat, 62-90

ketergantungan moderat 91-99 ketergantungan ringan, dan skor 100

mandiri. (Dewi, 2014). Barthel index terdiri dari 10 aktivitas yaitu

makan, mandi, merawat diri, berpakaian, mengontrol defekasi,

mengontrol berkemih, keluar/ masuk kamar mandi, berpindah, berjalan

dan menggunakan tangga

Status atau tingkat kecacatan fungsi neurologis (Barthel index) :

50

Tabel 3.1 Barthel Index

NO Jenis aktivitas Bantuan Mandiri

1 Makan/ minum 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur/ sebaliknya

5-10 15

3 Kebersihan diri 0 5

4 Keluar/ masuk kamar mandi 5 10

5 Mandi 0 5

6 Berjalan (jalan datar) 10 15

7 Naik turun tangga 5 10

8 Berpakian/ bersepatu 5 10

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 5 10

Jumlah

BAB IV LAPORAN

KASUS

Pada BAB ini penulis akan menjelaskan laporan pada asuhan keperawatan

Ny. K dengan diagnosa medis stroke non hemoragik di bangsal anggrek 2 Rumah

Sakit Dr. Moewardi Surakarta. Pengelolaan Asuhan Keperawatan selama tujuh

hari dimulai tanggal 07 Januari 2016 sampai 13 Januari 2016. Asuhan

keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pasien masuk

rumah sakit pada tanggal 6 Januari 2016 Jam 09.00. Pengkajian yang dilakukan

tanggal 07 Januari Jam 08.00 dengan allowanamnesa dan autoanamnesa meliputi

pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis,

catatan perawatan atau wawancara dari keluarga atau pasien.

A. Identitas pasien

Pasien bernama Ny. K dengan alamat Gondosuli Rt 05/01 Tawangmangu.

Pasien berusia 47 tahun, beragama Islam dengan tingkat pendidikan Sekolah

Dasar (SD), pekerjaan pasien petani. Penanggung jawab pasien Tn. D, berusia

53 tahun dengan alamat Gondosuli Rt. 05/01 Tawangmangu, hubungan

dengan klien suami dengan tingkat pendidikan Sekolah Dasar (SD), pekerjaan

petani. Diagnosa medis Stroke non hemoragik.

52

B. Pengkajian

Hasil pengkajian ditemukan riwayat penyakit yaitu keluhan utama, pasien

mengatakan kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakan. Riwayat penyakit

sekarang pasien datang di IGD jam 09.00 dengan keluhan kelemahan anggota

gerak kanan. Pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan sejak 2 hari

yang lalu saat sedang dikebun. Pasien mengatakan pusing, nyeri kepala,

bicara pelo. Di Igd pasien mendapatkan program terapi Nacl 0,9 % 20 tpm,

injeksi vit B12 10 mg/12 jam drip, paracetamol 2x100 mg, injeksi amlodipine

1x5 mg. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 230/130 mmHg Nadi 84

x/menit, suhu 36oc RR 22 x/menit teratur, GDS 126, nilai GCS pasien E3 V4

M6. Kemudian dibawa ke bangsal anggrek 2. Keluarga mengatakan sebelum

sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik dan tidak ada gangguan

pergerakan.

Riwayat penyakit dahulu, keluarga mengatakan pasien belum pernah

dirawat, keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak pernah mengalami

kecelakaan, keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah operasi. Pasien

mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, pasien mengtakan tidak

mempunyai kebiasaan seperti merokok pemakaian alkohol tidak pernah

dilakukan.

Riwayat penyakit keluarga, keluarga mengatakan bahwa anggota

keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti hipertensi, diabetes

mellitus dan lain-lain, adapun silsilah keluarga pasien selama 3 generasi

keturunan sebagai berikut :

53

Ny.K

47 th

Keterangan :

Gambar 4.1 Genogram

X : Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

Ny.K

47 tahun : Pasien

---------------- : Tinggal satu rumah

Riwayat kesehatan lingkungan, keluarga mengatakan lingkungan bersih,

ada ventilasi, udara segar, jalan ke rumah menanjak dan jauh dari tempat

pembungan sampah.

Pada pengkajian fungsi kesehatan menurut Gordon terdiri dari pola

persepsi dan pemeliharaan kesehatan,pola nutrisi dan metabolisme, pola

54

eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat tidur, pola kognitif-

perseptual, pola persepsi konsep diri, pola hubungan peran, pola seksual

reproduksi, pola mekanisme koping dan pola nilai dan keyakinan.

Hasil pengkajian pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pasien

mengatakan bahwa sehat itu penting pasien menjaga kesehatan lingkunganya

dengan cara mewajibkan anggota keluarganya untuk selalu sarapan pagi, saat

ada anggota keluarga yang sakit selalu membawa ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat seperti dokter, puskesmas.

Pola nutrisi dan metabolisme sebelum sakit frekuensi 3xsehari dengan

jenis, nasi sayur lauk air putih dan teh dengan posri 1 porsi habis, tidak ada

keluhan. Selama sakit frekuensinya 3 x sehari dengan jenis bubur lauk sayur

air putih dan dengan porsi setengah porsi kecil tidak ada keluhan.

Pengkajian pola eliminasi didapatkan data sebelum sakit frekuensi satu

kali per hari konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan berbau khas, tidak

ada keluhan dalam BAB, selama sakit frekuensi BAB 1 kali per hari

konsistensi cair berwarna kuning berbau khas, tidak ada keluhan dalam Bab.

Kemudian pengkajian BAK sebelum sakit frekuensi ± 8 kali per hari dengan

jumlah urin 640 cc / hari warna kuning, jernih, bau khas amoniak tidak ada

keluhan dalam BAK, selama sakit yaitu frekuensi BAK 5-7 kali per hari

dengan jumlah urin 500 cc per hari warna kuning, jernih, bau khas amoniak

tidak ada keluhan dalam BAK.

Pengkajian pola aktvitas dan latihan sebelum sakit kemampuan

perawatan diri makan / minum, toileting, berpakaian mobilitas ditempat tidur

55

berpindah ambulasi/ ROM dengan mandiri. Selama sakit kemampuan

perawatan diri makan/ minum dibantu orang lain, toileting dibantu orang lain

,berpakaian dibantu orang lain, mobiltas ditempat tidur dibantu orang lain,

berpindah dibantu orang lain, ambulasi atau ROM dibantu orang lain.

Pengkajian pola istirahat tidur yaitu didapatkan sebelum sakit jumlah jam

tidur siang 1 jam, jumlah jam tidur malam ±8 jam tidak ada penggunaan obat

dan tidak ada gangguan tidur. Selama sakit jumlah jam tidur siang ± 4 jam,

jumlah tidur malam ± 9 jam, tidak ada penggunaan obat, tidak ada keluhan

dalam istirahat tidur.

Pengkajian pola kognitif dan perseptual didapatkan data yaitu sebelum

sakit pasien dapat berbicara dengan lancar, menjawab pertanyaan dari pihak

keluarga dengan tepat saat diajak berbicara, dapat mendengarkan, dapat

mengidentifikasi bau minyak putih, dapat melihat tanpa bantuan alat. Selama

sakit didapatkan pengkajian pola kognitif dan perseptual yaitu keluarga

pasien mengatakan sulit diajak berkomunikasi atau berbicara dengan

keluarga, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Pengkajian pola persepsi konsep diri didapatkan data sebelum sakit yaitu

harga diri, keluarga pasien mengatakan bahwa saya sudah melakukan yang

terbaik dan saya merasa bahagia berada dilingkungan orang-orang yang saya

sayangi, gambaran diri pasien yaitu keluarga pasien mengatakan menyukai

seluruh anggota badanya, ideal diri keluarga pasien mengatakan sebagai

perempuan, peran diri keluarga pasien mengatakan sebagai petani, hubungan

56

dan peran pasien terhadap keluarga dan masyarakat baik. Pengkajian selama

sakit pola persepsi konsep diri yaitu tidak terkaji.

Pola pengkajian hubungan peran didapatkan sebelum sakit pasien

mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis dan hubungan dengan

masyarakat sekitar cukup baik, selama sakit keluarga pasien mengatakan

hubungan dengan keluarga harmonis, hubungan dengan masyarakat baik

ditandai dengan seringnya dijenguk dirumah sakit dan dengan pasien lain

juga baik.

Pengkjian pola seksualitas reproduksi yaitu sebelum sakit keluarga pasien

mengatakan klien adalah seorang ibu, mempunyai 4 orang anak, selama sakit

yaitu keluarga pasien mengatakan klien adalah seorang ibu mempunyai 4

orang anak satu orang suami dan selama sakit pasien belum menstruasi.

Pengkajian pola mekanisme dan koping yaitu sebelum sakit keluarga

pasien mengatakan bahwa ketika ada masalah didalam keluarga, pasien selalu

bercerita kepada seluuh anggota keluarga dan ketika mengambil keputusan

dilakukan secara musyawarah. Selama sakit keluarga mengatakan bahwa

klien ketika ada masalah didalam keluarga, pasien selalu bercerita kepada

seluruh anggota keluarga dan ketika mengambil keputusan dilakukan secara

musyawarah.

Pengkajian pola nilai dan keyakinan sebelum sakit keluarga mengatakan

bahwa pasien Bergama Islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu, selama

sakit keluarga mengatakan Selama sakit pasien tidak menjalankan sholat 5

waktu.

57

Pemeriksaan fisik pasien didapatkan data pengkajian yaitu kesadaran/

penampilan umum pasien adalah pasien dalam keadaan somnolen GCS E3 V4

M6, tanda-tanda vital terdiri dari tekanan darah 230/130 mmHg, nadi 84

x/menit irama tidak teratur kuat, respirasi 22 x/menit irama teratur, suhu 36oc.

Hasil pemeriksaan head to toe didapatkan hasil bentuk kepala

mesochepal, keadaan rambut kering dan tebal, rambut berwarna hitam

sebagian sudah mulai beruban, pemeriksaan mata palpebra tidak ada oedema,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter

kanan/kiri 3/3 reflek terhadap cahaya positif, tidak ada penggunaan alat bantu

penglihatan. Pemeriksaan hidung tidak ada deviasi septum, bersih, tidak ada

secret. Keadaan mulut bersih tidak ada stomatitis, simetris kanan dan kiri,

tidak ada pembesaran tonsil, dapat berbicara tetapi pelo, gigi bersih, tidak ada

karies gigi, pasien tidak memakai gigi palsu, telinga tidak ada serumen,

telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan

leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada

pembesaran limfe.

Hasil pemeriksaan fisik dada yaitu paru-paru inspeksi ekspansi paru

kanan dan kiri sama, bentuk dada simetris. Palpasi vokal vermitus kanan dan

kiri sama perkusi suara sonor, auskultasi tidak ada suara tambahan bunyi

nafas vesikuler. Pemeriksaan fisik jantung yaitu inspeksi ictus cordis tidak

tampak, palpasi ictus cordis paling teraba di ICS 5 kiri teraba kuat, perkusi

berbunyi pekak, ICS 2 batas kiri jantung, ICS 5 batas bawah jantung, dan ICS

4 kiri (sejajar tangan dan lengan), auskultasi bunyi jantung I-II murni , tidak

58

adabunyi tambahan. Hasil pemeriksaan fisik abdomen yaitu inspeksi bentuk

datar, tidak ada jejas, tidak ada oedema, auskultasi bising usus 15 kali per

menit, perkusi bunyi tympani, palpasi tidak ada nyeri pada semua kuadran,

tidak adanya massa pada rongga abdomen. Pemeriksaan genetalia tidak

terpasang DC (dower cateter), rectum tidak ada hemoroid. Pemeriksaan fisik

ekstremitas atas kekuatan otot kanan/ kiri 2/5, ROM kanan pasif ROM kiri

aktif, capillary refile 2 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang, perbaan

akral hangat, ekstremitas bawah kekuatan otot kanan atau kiri 2/5, ROM

kanan pasif dan kiri pasif.

Hasil dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 Januari 2016

hemoglobin 16,4 g/dl, hematocrit 45%, leukosit 13,1 ribu/ ul, trombosit 266

ribu/ ul, eritrosit 5,06 juta/ul, MCV 88,8 /um, MCHC 32,4 pg, RDW 11,6%,

MPV 7.9 fl, RDW 16 %, eosinofil 0,70%, basofil 0,10%, netrofil 78,80%,

limfosit 10,70%, monosit 9,70%, golongan darah B, PT 13,5 detik, APTT

29,7 detik, MR 10,90 detik. Hasil pemeriksaan laboratoium tanggal 07

januari 2016 GDS 129 mg/dl, GDS 2 jam PP 135 mg/ dl, asam urat 6,4 mg/dl,

cholesterol 252 mg/dl, cholesterol LDL 165 mg/dl, cholesterol HDL 52

mg/dl, gliserida 161 mg/dl, natrium darah 134 mmo/L, kalium darah 2,8

mmo/L, calcium ion 1,05 mmo/L.

Hasil pemeriksaan radiologi CT Scan didapatkan hasil MSCT brain

tanpa kontras kesimpulanya ICH di lobus parientalis kiri dengan estimasi

volume 33,57 yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis kiri,

sinusistis maksilaris kanan, deviasi septum nasal ke kanan grade 1.

59

Pada tanggal 07 Januari 2016 mendapatkan terapi infus asering 20

tetes/ menit, injeksi vit B12 20 mg/12 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam,

paracetamol 2x100 mg, amlodipine 1x5 mg. Pada tanggal 08 Januari

mendapatkan terapi yang sama ada tambahan yaitu injeksi perdipine 10 mg/

12 jam, injeksi metamizole 2 gr/ 24 jam, KSR 2x50 mg.

C. Daftar Perumusan Masalah

Analisa data pada tanggal 07 Januari 2016 pada pukul 09.00 didapatkan

data subyektif pasien mengatakan pusing. Data obyektif didapatkan hasil

pasien dalam kondisi somnolen dengan nilai GCS E3V4M6 (respon

membuka mata terhadap rangsangan bicara, tanggapan verbal bingung,

bereaksi terhadap perintah verbal), tekanan darah 230/130 mmHg, nadi

84x/menit, suhu 36oC, RR 22x/menit. Hasil CT-scan yaitu ICH dilobus

parientalis kiri dengan estimasi volume 33,57 yang menyempitkan cornu

anterior ventrikel lateralis kiri. Dari data fokus tersebut didapatkan masalah

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

hipertensi.

Dari data pengkajian tanggal 07 Januari 2016 pukul 09.05 WIB

didapatkan data subyektif keluarga mengatakan sebelum sakit pasien dapat

beraktivitas dengan baik, dan tidak ada gangguan pergerakan dan saat ini

anggota tubuh sebelah kanan sulit digerakan. Data obyektif pasien tampak

kesulitan membolak-balikan posisi, pasien tampak berbaring lemah ditempat

tidur, pasien tidak mampu bergerak secara mandiri kekuatan otot kanan 2 dan

60

kiri 5. Dari data fokus tersebut di dapatkan masalah hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekutan otot.

Dari data pengkajian tanggal 07 Januari 2016 pukul 09.10 WIB didapatkan

data subyektif tidak terkaji. Data obyektif didapatkan pasien tampak berbicara

pelo, pasien tampak kesulitan menyusun kalimat, pasien tampak sulit

berbicara,hasil CT-scan yaitu ICH dilobus parientalis kiri dengan estimasi

33,57 yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis kiri. Dari data

tesebut didapatkan masalah keperawatan hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.

D. Perencanaan

Berdasarkan hasil prioritas diagnosa keperawatan penulis menentukan

rencana keperawatan ketidakefektifan perfusi jaingan otak berhubungan

dengan hipertensi dengan tujuan dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam gangguan ketidakefektifan perfusi jaringan

otak pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam batas

normal tekanan darah 120/80 mmHg, RR 16-24 x/menit suhu 36-37,00c (vital

sign monitoring (0802), pasien tidak mengeluh pusing (040603), pasien

dalam kondisi composmentis GCS 15 (0406). Dengan intervensi vital sign

monitoring (16680) monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi,

suhu dan RR dengan rasional pada keadaan normal otoregulasi

mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi,

kegagalan otoreguler akan menyebabkan kerusakan serebri, sedangkan

61

peningkatan suhu tubuh dapat menggambarkan perjalanan infeksi, monitor

tanda-tanda status neurologis GCS (2550) dengan rasional dapat mengurangi

kerusakan otak lebih lanjut, ciptakan lingkungan yang nyaman (0844) dengan

rasional agar pasien lebih nyaman, kolaborasikan dengan dokter pemberian

obat analgesik dan anti hipertensi dengan rasional agar pasien tidak pusing,

tekanan darah menjadi turun.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

dengan krteria hasil, setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam

hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil aktivitas pasien

dapat terpenuhi, pasien meningkat dalam aktivitas fisik, kekuatan otot tubuh

pasien sebelah kanan meningkat dari 2 menjadi 4 (020810), mengerti tujuan

peningkatan mobilitas, pasien mampu bergerak secara mandiri (020804),

pasien tidak kesulitan dalam membolak-balik posisi (020802). Dengan

intervensi Excercise therapy (0221) yaitu kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi (menggunakan barthel index) dengan rasional mengetahui tingkat

kemampuan klien dalam melakukan aktivitas, memberikan dan mengajarkan

mobilisasi dini pada pasien atau keluarga dengan rasional agar pasien dan

keluarga mengerti tehnik mobilisasi dan dapat menerapkan, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan dengan

rasional menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi udara

yang jelek akibat daerah yang tertekan, konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan dengan rasional untuk,

kolaborasikan dengan ahli terapi latihan fisik mobilisasi dini dengan rasional

62

peningkatan kemampuan dalam mbilitas ekstremitas dapat ditingkatkan,

ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak

sakit dengan rasional gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan

otot.

Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf

pusat dengan tujuan dan kriteria hasil, setelah dilakukan tindakan selama

3x24 jam proses komunikasi dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria

hasil klien mampu merespon setiap berkomunikasi verbal dengan kriteria

hasil klien mampu merespon setiap komunikasi secara verbal, pasien sudah

tidak kesulitan dalam menyusun kalimat, pasien tidak berbicara pelo. Dengan

intervensi communication Enhacement : speech deficit (4976) berbicara

dengan pasien dengan lambat dan perlahan dengan rasional agar pasien dapat

mengerti pembicaraan. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan

dan untuk mengulangi permintaan dengan rasional agar klien dapat

berkomunikasi yang efektif. Lakukan metode yang baik dan lengkap beri

kesempatan klien untuk mengklarfikasi dengan rasional klien dapat

kehilangan kemampuan untuk memantau ucapanya, komunikasinya secara

tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian dan dapat

mengklarifikasi. Kolaborasikan dengan keluarga dan ahli terapi untuk

komunikasi yang efektif dengan rasional agar pasien dapat berbicara secara

efektif.

63

E. Implementasi keperawatan

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.10 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa pertama memonitor tanda-tanda satatus neurologis GCS, respon

subyektif pasien mengatakan masih pusing, respon obyektif nilai GCS E3 V4

M6 pupil isokor konjungtiva tidak anemis. Pada pukul 10.15 WIB memonitor

tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan RR (sebelum

dilakukan tindakan mobilisasi dini), respon subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia diajarkan, respon obyektif pasien tampak lemah tekanan

darah 230/130 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,50c RR 22 x/menit.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.30 WIB mengkolaborasikan

dengan dokter pemberian obat analgesik dan anti hipertensi (parasetamol dan

amlodipine), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak

meminum obat yang diberikan oleh perawat. Pada puku 10.45 WIB

menciptakan lingkungan yang nyaman, respon subyektif tidak terkaji, respon

obyektif pasien tampak tenang, berbaring ditempat tidur terpasang oksigen 2

liter per menit.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.35 memonitor tanda-tanda vital

sperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (setelah dilakukan tindakan

mobilisasi) data subyektif pasien mengatakan bersedia untuk dimonitor,

respon obyetif pasien tampak berbaring ditempat tidur tekanan darah 200/100

mmHg Nadi 87 x/menit suhu 360c RR 20 x/menit.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.00 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ke dua mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan

64

barthel index (sebelum tindakan mobilisasi dini), respon subyektif keluarga

mengatakan badan sebelah kanan tidak bisa digerakan, respon obyektif

makan/minum :5, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya :

5, kebersihan diri : 0, keluar/masuk kamar mandi : -, berjalan : -, naik turun

tangga :-, berpakaian :5, mengontrol defekasi : 5, mengontrol berkemih :5

jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.20, memberikan dan mengajarkan

mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, respon subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia diajarkan, respon obyektif kepala pasien ditinggikan

atau diganjal bantal 300, lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal,

pasien tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak

sakit, kekuatan otot kanan 2 kiri 5.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.25 mengajarkan pasien merubah

posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif klien tampak dibantu dalam mengubah posisi, posisi pasien

miring kanan.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.00 mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan, respon subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia untuk dirubah posisi, data obyektif

klien tampak dibantu dalam merubah posisi, posisi pasien miring kiri.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.30 WIB mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index (setelah dilakukan

tindakan mobilisasi dini), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

65

makan/minum : 5, berpindah dari kursi ke tempat tidur atau sebaliknya : 5,

kebersihan diri : 0, keluar masuk kamar mandi :-, mandi :0, berjalan (jalan

datar) :-, naik turun tangga :-, berpakaian : 5, mengontrol defekasi :5,

mengtrol berkemih :5 jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 11.10 WIB dilakukan untuk diagnosa

ke tiga melakukan metode percakapan yang baik dan lengkap dan memberi

kesempatan untuk mengklarifikasi respon subyektif keluarga pasien

mengatakan pasien mampu merespon pertanyaan dari keluarga, respon

obyektif pasien tampak menjawab pertanyaan tetapi tidak jelas.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 07.30 dilakukan tindakan pertama

yaitu mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat (obat injeksi vit B12

dan injeksi obat ranitidine), respon subyektif pasien mengatakan bersedia

diberikan obat, respon obyektif obat ranitidine masuk 50 mg/12 jam dan obat

injeksi vit b12 masuk 20 mg/12 jam.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.20 memonitor tanda-tanda status

neurologis GCS. Respon subyektif pasien mengatakan masih pusing tetapi

sudah agak berkurang, respon obyektif pasien dalam keadaan somnolen GCS

E4V4M6 jumlah 14 pupil isokor berukuran ± 3 mm konjungtiva tidak anemis.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 12.30 memonitor tanda-tanda vital

seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (sebelum diberikan tindakan

mobilisasi). Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk

diperiksa, respon obyektif tekanan darah 190/100 mmHg nadi 82 x/menit

suhu 38,0 0c RR 22x/menit.

66

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.00 WIB memonitor tanda-tanda

vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (setelah diberikan tindakan

mobilisasi dini). Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia

untuk dimonitor, respon obyektif tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 80

x/menit, suhu 37,50c, RR 24 x/menit.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ke dua mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan

barthel index (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi). Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak dibantu keluarga saat berpindah,

makan/minum : 5, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya :

5, kebersihan : 0, keluar/ masuk kamar mandi :-, mandi: 0, berjalan (jalan

datar) :-, naik turun tangga : -, berpakaian : 5, mengontrol defekasi : 5,

mengontrol berkemih : 5 jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.20 WIB memberikan dan

mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga. Respon subyektif

pasien mengatakan mengerti tehnik mobilisasi, respon obyektif posisi kepala

pasien ditinggikan 450 , lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal, pasien

tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit

kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.35 WIB mengajarkan pasien

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon subyektif

pasien mengatakan bersedia untuk dirubah posisi, respon obyektif posisi

pasien miring kanan, pasien tampak dibantu dalam merubah posisi.

67

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.20 WIB mengajarkan pasien

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif posisi pasien miring kiri. Pada pukul 13.15

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakkan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif pasien masih tampak dibantu keluarga saat berpindah,

makan/ minum, berpakaian, mengontrol berkemih total masih sama 25 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.00 dilakukan tindakan untuk

diagnosa ketiga mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan

mengulangi permintaan pasien. Respon subyektif pasien mengatakan

bernama Ny.K, respon obyektif pasien tampak menyebutkan nama tetapi

tidak jelas.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.00 WIB dilkukan tindakan untuk

diagnosa pertama yaitu memonitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah,

nadi, suhu dan RR (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi). Respon

subyektif pasien mengatakan mau diperiksa, respon obyektif TD 180 mmHg

nadi 66 x/menit suhu 37,00c RR 23x/menit.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.30 mengkolaborasikan dengan

dokter pemberian obat (injeksi obat ranitidine, injeksi obat vit B12, obat oral

paracetamol). Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif obat tampak

masuk lewat selang infus obat ranitidine 50mg/12 jam, injeksi obat vit B12

20 mg/ 12 jam, obat paracetamol tampak diminum.

68

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 11.00 WIB memonitor tanda-tanda

status GCS. Respon subyektif pasien mengatakan sudah tidak pusing, respon

obyektif nilai GCS E4V5M6, pasien dalam kondisi composmentis, pupil

isokor berukuran ± 3mm.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 12.10 WIB memonitor tanda-tanda

vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (setelah dilakukan tindakan

mobilisasi). Respon subyektif pasien mengatakan mau diperiksa tanda-tanda

vital, respon obyektif tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 64x/menit suhu

37,10c RR 22 x/menit.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.35 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ke dua yaitu mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

menggunakkkan bathel index (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi).

Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak dibantu

keluarga saat berpindah, makan/minum, berpakaian, mengontrol defekasi dan

mengontrol berkemih total masih sama 25 artinya ketergantngan berat.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.45 WIB memberikan dan

mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga. Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif paien tampak dilakukan ROM pada daerah

ekstremitas yang salit maupun tidak sakit, kekuatan otot kanan 3 kiri 3, pasien

tampak dibantu saat duduk punggung diganjal bantal, punggung ditekuk 900.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 10.00 WIB mengajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon

69

subyektif tidak terkaji, respon obyektif posisi kepala ditinggikan 600, pasien

tampak miring sebelah kiri.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 12.30 WIB mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index (setelah dilakukan

mobilisasi). Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif aktivitas masih

dibantu seperti makan/minum : 5 tetapi pasien tampak sedikit perbaikan

memotong makanan walaupun tangan sebelah kiri, berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur/ sebaliknya : 5, kebersihan diri :0, keluar/masuk kamar

mandi:-, mandi :0, berjalan:-, naik turun tangga:-, berpakaian :5 jumalah 25

artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 11.10 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ketiga berbicara dengan pasien dengan lambat dan perlahan. Respon

subyektif keluarga pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi tetapi

sedikit pelo, respon obyektif pasien tampak tenang.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 08.10 WIB dilakukan tindakan

mobilisasi menggunakan barthel index (sebelum dilakukan tindakan

mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji respon obyektif aktivitas

masih dibantu seperti makan/minum, berpindah, berpakaian, mengontrol

berkemih jumlah masih sama 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

keluarga.Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kepala pasien

ditinggikan 300, lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal, pasien tampak

70

dilakukan ROM kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu dalam

mengubah posisi miring kanan.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 13.00 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas pasien masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5,

kebersihan diri 0, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan -, naik turun

tangga -, berpakaian nilai 5 dibantu mengenakan pakaian tetapi dapat

membenahkan sedikit-sedikit, mengontrol defekasi 5, mengontrol berkemih

5, jumlah 25.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum, berpindah,

berpakaian dibantu mengenakan pakaian tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

keluarga.Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kepala pasien

ditinggikan 450, pasien tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang

71

sakit dan tidak sakit kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu

duduk dengan punggung diganjal bantal ditekuk 900.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, repon obyektif posisi pasien

tampak miring kiri.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai 5 dibantu mengenakan tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 30 ketergantungan berat.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 08.00 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu nilai barthel index masih 30 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 08.10 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

keluarga.Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia, respon

72

obyektif kepala pasien ditinggikan 600, pasien tampak dilakukan ROM pada

daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit kekuatan otot kanan 3 kiri 5,

pasien tampak dibantu duduk punggung diganjal bantal.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 10.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, repon obyektif posisi pasien

tampak miring kanan.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu nilai barthel index masih 30 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai5 dibantu mengenakan tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 30 ketergantungan berat.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

73

keluarga.Respon subyektif pasien mengatakan mau diberikan dan diajarkan

mobilisasi dini, respon obyektif kepala pasien ditinggikan 600, pasien tampak

dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit kekuatan

otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu duduk punggung tidak diganjal

bantal.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 11.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif posisi pasien

tampak miring kiri.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai 5 pasien bisa mengancing baju tetapi sebagian dibantu

membenahi, mengontrol defekasi 10 jumlah 40 ketergantungan berat.

F. Catatan perkembangan/ evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan tanggal 07 Januari 2016 evaluasi

hasil dari diagnosa pertama pada pukul 13.45 WIB adalah subyektif : pasien

mengatakan masih pusing. Obyektif pasien tampak lemah, tekanan darah

200/100 mmHg nadi 87x/menit suhu 360c RR 20 x/menit, nilai GCS E3 V4

74

M6 pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, pasien terpasang oksigen 2 liter

per menit. Analisa : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum

teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan vital sign monitoring (16680)

monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR, monitor

tanda-tanda status neurologis GCS, kolaborasikan dengan dokter pemberian

obat.

Evaluasi hasil diagnosa keperawatan kedua pada tanggal 07 Januari 2016

pukul 13.50 WIB. Subyektif : keluarga mengatakan badan sebelah kanan

pasien tidak bisa digerakan. Obyektif : kepala pasien ditinggikan atau diganjal

bantal 300, lengan dan kaki seblah kanan diganjal bantal, pasien tampak

dilakukan ROM pada ekstremitas yang sakit dan tidak sakit, kekuatan otot

kanan 2 kiri 5, klien tampak dibantu dalam mengubah posisi. Analisa :

masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi. Planning: intervensi

dilanjutkan Exercise therapy (0221) : kaji kemampuan pasien dalan

mobilisasi menggunakkan barthel index, berikan dan ajarkan mobilisasi dini

pada pasien dan keluarga, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan.

Evaluasi hasil dari diagnosa ketiga pada tanggal 07 Januari 2016 pukul

14.00 WIB subyektif : keluarga pasien mengatakan pasien mampu merespon

pertanyaan dari keluarga. Obyektif : pasien tampak menjawab pertanyaan

tetapi tidak jelas. Analisa : Masalah hambatan komunikasi verbal belum

teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan : communication enhacement :

speech defisit : 4976. Berbicara dengan pasien dengan lambat dan perlahan,

75

dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi

permintaan. Kolaborasikan dengan keluarga dan ahli terapi untuk komunikasi

yang efektif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan tanggal 08 Januari 2016 pukul

13.45 WIB adalah subyektif pasien mengatakan masih pusing tetapi sudah

agak berkurang. Obyektif : pasien dalam keadaan somnolen GCS E4 V4 M6,

pupil isokor berukuran ±3 mm konjungtiva tidak anemis, tekanan darah

190/100 mmHg nadi 80 x/menit suhu 37,50c RR 24 x/menit. Analisa :

Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum teratasi. Planning :

intervensi dilanjutkan intervensi dilanjutkan vital sign monitoring (16680)

monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR, monitor

tanda-tanda status neurologis GCS, kolaborasikan dengan dokter pemberian

obat.

Evaluasi hasil dari diagnosa ke dua pada tanggal 08 Januari 2016 pukul

13.50 WIB. Subyektif : pasien mengatakan mengerti tehnik mobilisasi. kepala

pasien ditinggikan atau diganjal bantal 450, lengan dan kaki seblah kanan

diganjal bantal, pasien tampak dilakukan ROM pada ekstremitas yang sakit

dan tidak sakit, kekuatan otot kanan 2 kiri 5, klien tampak dibantu dalam

mengubah posisi. Analisa : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

Planning: intervensi dilanjutkan Exercise therapy (0221) : kaji kemampuan

pasien dalan mobilisasi menggunakkan barthel index, berikan dan ajarkan

mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

76

Evaluasi hasil dari diagnosa ke tiga pada tanggal 08 Januari 2016 pukul

13.50 WIB. Subyektif : pasien mengatakan bernama Ny. K. Obyektif : pasien

tampak menyebutkan nama tetapi tidak jelas. Analisa : Masalah hambatan

komunikasi verbal belum teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan :

communication enhacement : speech defisit : 4976. Berbicara dengan pasien

dengan lambat dan perlahan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara

perlahan dan untuk mengulangi permintaan.

Setelah dilakukan tindakan keprerawatan tanggal 09 Januari 2016 pada

pukul 13.40 WIB. Subyektif : pasien mengatakan mau diperiksa tanda-tanda

vital. Obyektif : Nilai GCS pasien E4V5M6 , pasien dalam keadaan

composmentis, pupil isokor berukuran ±3 mm, hasil pemeriksaan tanda-tanda

vital tekanan darah 170/90 mmHg, nadi : 64 x/menit suhu 37,1 0c RR 22

x/menit. Obat tampak masuk lewat selang infus obat ranitidine 50 mg/12 jam,

injeksi obat vit B12 20 mg/ 12 jam, obat paracetamol tampak diminum.

Analisa : Masalah ketidakefektifan perusi jaringan otak sebagian teratasi.

Planning : intervensi dilanjutkan : vital sign monitoring (16680) monitor

tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR, monitor tanda-

tanda status neurologis GCS, kolaborasikan dengan dokter pemberian obat.

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua pada tanggal 09 Januari

2016 pukul 13.50 WIB. Subyektif : tidak terkaji, obyektif : paien tampak

dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang salit maupun tidak sakit,

kekuatan otot kanan 3 kiri 3, pasien tampak dibantu saat duduk punggung

diganjal bantal, punggung ditekuk 900, aktivitas masih dibantu seperti

77

makan/minum : 5 tetapi pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan

walaupun tangan sebelah kiri, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/

sebaliknya : 5, kebersihan diri :0, keluar/masuk kamar mandi:-, mandi :0,

berjalan:-, naik turun tangga:-, berpakaian :5 jumalah 25 artinya

ketergantungan berat. Analisa : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagaian. Planning : intervensi dilanjutkan Exercise therapy (0221) : kaji

kemampuan pasien dalan mobilisasi menggunakkan barthel index, berikan

dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Evaluasi dari diagnosa keperawatan ke tiga pada 09 Januari 2016 pukul

14.00 WIB. Subyektif : keluarga pasien mengatakan dapat berkomunikasi

tetapi sedikit pelo. Obyektif : pasien tampak tenang. Analisa : masalah

hambatan komunikasi verbal sebagian teratasi. Planning : intervensi

dilanjutkan. Communication enhacement : speech defisit : 4976. Lakukan

metode yang baik dan lengkap beri kesempatan klien untuk klarifikasi.

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua pada tanggal 10 Januari

2016 pukul 13.30 WIB. Subyektif : tidak terkaji, obyektif : kepala pasien

ditinggika 300, pasien tampak dilakukan ROM, kekuatan otot kanan 3 kiri 5,

pasien tampak dibantu dalam mengbah posisi miring kanan, aktivitas masih

dibantu nilai barthel index 25. Analisa : Masalah hambatan mobilitas fisik

teratasi sebagaian. Planning : intervensi dilanjutkan Exercise therapy (0221) :

kaji kemampuan pasien dalan mobilisasi menggunakkan barthel index,

78

berikan dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua pada tanggal 11 Januari

2016 pukul 13.30 WIB. Subyektif : tidak terkaji, obyektif : kepala pasien

ditinggika 450, lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal, pasien tampak

dilakukan ROM, kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu duduk

dengan punggung pasien diganjal bantal 900, aktivitas masih dibantu nilai

barthel index 30. Analisa : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagaian. Planning : intervensi dilanjutkan Exercise therapy (0221) : kaji

kemampuan pasien dalan mobilisasi menggunakkan barthel index, berikan

dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua pada tanggal 12 Januari

2016 pukul 13.30 WIB. Subyektif : keluarga pasien mengatakan bersedia,

obyektif : kepala pasien ditinggika 600,lengan dan kaki sebelah kanan

diganjal bantal, pasien tampak dilakukan ROM, kekuatan otot kanan 3 kiri 5,

pasien tampak dibantu duduk dengan punggung pasien diganjal bantal,

aktivitas masih dibantu nilai barthel index 30. Analisa : Masalah hambatan

mobilitas fisik teratasi sebagaian. Planning : intervensi dilanjutkan Exercise

therapy (0221) : kaji kemampuan pasien dalan mobilisasi menggunakkan

barthel index, berikan dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga,

ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan.

79

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua pada tanggal 13 Januari

2016 pukul 13.30 WIB. Subyektif : keluarga pasien mengatakan bersedia,

obyektif : kepala pasien ditinggika 600,lengan dan kaki sebelah kanan

diganjal bantal, pasien tampak dilakukan ROM, kekuatan otot kanan 3 kiri 5,

pasien tampak dibantu duduk dengan punggung pasien diganjal bantal,

aktivitas masih dibantu nilai barthel index 40. Analisa : Masalah hambatan

mobilitas fisik teratasi sebagaian teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan

Exercise therapy (0221) : kaji kemampuan pasien dalan mobilisasi

menggunakkan barthel index, berikan dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien

dan keluarga, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan

jika diperlukan.

BAB V

PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan membahas tentang “Pemberian mobilisasi dini

terhadap peningkatan pemulihan fungsional pada Asuhan Keperawatan Ny. K

dengan stroke non hemoragik di Ruang anggrek 2 Rumah sakit Dr. moewardi

Surakarta.

A. Pengkajian

Menurut Setiadi (2012) pengkajian adalah tahap awal dari yang sistematis

dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien. Pasien masuk rumah sakit pada

tanggal 6 Januari 2016 pukul 10.00, pengkajian dilakukan dilakukan dengan

menggunakan metode allowanamnesa dan autoanamnesa, dimulai dari

biodata pasien, riwayat kesehatan, pengkajian pola kesehatan Gordon,

pengkajian fisik dan didukung hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan

penunjang. Metode dalam mengumpulkan data adalah observasi yaitu,

dengan mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk menentukan diagnosis

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. (Dermawan, 2012).

Keluhan utama pada Ny.K pasien mengatakan kaki dan tangan kanan tidak

bisa digerakan. Pasien oleh dokter di diagnosa medis stroke non hemoragik.

Stroke ditandai serangan deficit neurologis/ kelumpuhan fokal, seperti

hemiparase yaitu lumpuh sebelah badan yang kanan atau kiri saja. (Junaidi,

2003). Stroke non hemoragik adalah iskemia atau emboli dan trombosis

serebri, terjadi saat lama beristirahat, bangun tidur, atau pagi hari. Tidak

81

terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan

selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Muttaqin, 2008).

Pemeriksaan penyakit sekarang ditemukan pasien mengeluh kelemahan

anggota gerak kanan, pusing atau nyeri kepala, dan bicara pelo. Hal ini

disebabkan karena gangguan motor neuron atas yang dapat mengakibatkan

kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik, karena neuron motor

atas melintas. Gangguan control volunter pada salah satu sisi tubuh dapat

menunjukan kerusakan neuron motor atas yang berlawanan dari otak.

Disfungsi motor yang paling umum adalah hemiplegia (kelemahan pada salah

satu sisi tubuh). (Smelltzer, 2002).

Data yang mendukung dimana dalam kasus keluhan utama pasien

adalah kelemahan anggta gerak kanan. Kekuatan otot atas kanan 2, kekuatan

otot kiri 5, ROM kanan pasif ROM kiri aktif, capillary refile 2 detik, tidak ada

perubahan bentuk tulang, perabaan akral hangat. Ekstremitas bawah kekuatan

otot kanan 2, kekuatan otot kiri 5.ROM kanan pasif ROM kiri aktif. Adapun

penilaiannya yaitu derajat 0 : tidak ada kontraksi otot, 1: kontraksi otot dapat

dipalpasi tetapi tanpa gerakan persendian, 2: otot tidak mampu melawan gaya

gravitasi (gerakan pasif), 3: otot hanya mampu melawan gravitasi, 4:

kekuatan otot mampu menggerakkan persendian dengan melawan gaya

gravitasi, mampu melawan dengan gaya sedang, 5: kekuatan otot normal

(Weinstock, 2010).

82

Penderita stroke mengalami pusing karena terjadinya thrombosis serebral

yang disebabkan terjadinya aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi.

(Brunner & Suddarth, 2002). Stroke juga mempengaruhi bahasa dan

komunikasi yaitu kehilangan komunikasi. Gangguan tersebut disebabkan oleh

paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. (Smelzter,

2002).

Hasil dari pengkajian pola kesehatan fungsional yaitu pada pola aktivitas

dan latihan makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur,

berpindah, ambulasi/ROM dibantu orang lain dengan nilai 2

Hasil pemeriksaan fisik pasien didapatkan, kondisi Ny. K kesadaran

somnolen GCS E3V4M6. Salah satu gejala yang dialami pasien adalah

penurunan kesadaran, otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak

mempunyai cadangan oksigen, jika darah ke setiap bagian otak terhambat

karena trombus dan embolus, maka otak mulai kekurangan oksigen. Jika otak

kekurangan oksigen selama satu menit dapat mengarah pada gejala yang tidak

dapat pulih yaitu penurunan kesadaran sampai kehilangan kesadaran (Wijaya

dan yessie. 2013).

Pada Ny.K hasil pengkajian pemeriksaan fisik kesadaran somnolen eye 3

mata terbuka perintah verbal, pada pengkajian verbal didapatkan nilai 4

disorientasi dan bingung, pada pengkajian motoric nilai 6 bereaksi terhadap

perintah verbal.

Tingkat kesadaran atau GCS (Eye, Verbal, Motorik) dapat diukur

dengan skala koma Glosgow yaitu Eye : 1 (tidak membuka mata terhadap

83

rangasangan), 2 : (mata terbuka terhadap rangasangan nyeri), 3 : (mata

terbuka terhadap perintah vebal), 4 : (mata membuka spontan). Verbal : 1

(tidak ada berespon), 2 : (mengerang atau merintih), 3 : (mengulang kata-kata

yang tidak tepat secara acak), 4 : (disorentasi dan bingung), 5 : (orentasi baik

dan mampu berbicara). Motorik : 1 (tidak berespon : hanya berbaring lemah),

2 : (membentuk posisi deserebrasi), 3 : (membentuk dekortikasi), 4 : (fleksi

dan menarik dari rangsangan nyeri), 5 : (mengidentifikasi nyeri yang

terlokalisasi nyeri), 6 : (bereaksi terhadap perintah verbal) (Weinstock, 2013).

Ny. K mempunyai tekanan darah 230/130 mmHg sehingga termasuk

hipertensi. Hipertensi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik lebih dari

120 mmHg dan tekanan diastolic lebih dari 80 mmH. Penyakit hipertensi

merupakan gejala peningkatan tekanan darah yang kemudian berpengaruh

pada organ yang lain, seperti stroke untuk otak atau penyakit jantung koroner

untuk pembuluh jantung dan otot jantung. (Ardiansyah. 2012). Hipertensi

dapat disebabkan aterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh

darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah

atau menimbulkan perdarahan. (Wijaya dan Yessie, 2013).

Pemeriksaan fisik pada paru-paru pada Ny.K didapatkan hasil, dengan

tehnik inspeksi : Ekspansi paru kanan dan kiri sama, bentuk dada simetris.

Tehnik palpasi vocal vremitus kanan dan kiri sama. Tehnik perkusi suara

sonor. Tehnik auskultasi tidak ada suara tambahan, bunyi nafas vesikuler.

Pemeriksaan fisik paru-paru pada pasien stroke adalah teknik inspeksi :

pasien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot

84

bantu napas dan peningkatan frekuensi pernafasan, ekspansi dada kanan dan

kiri sama. Teknik palpasi : tektil fremitus seimbang kanan dan kiri. Teknik

perkusi : sonor. Teknik auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti ronki pada

pasien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang

menurun (Muttaqin, 2008).

Hasil pemeriksaan laboratorium pada Ny. K pada tanggal 06 Januari

2016 hemoglobin 16,4 g/dl, hematocrit 45%, leukosit 13,1 ribu/ ul, trombosit

266 ribu/ ul, eritrosit 5,06 juta/ul, MCV 88,8 /um, MCHC 32,4 pg, RDW

11,6%, MPV 7.9 fl, RDW 16 %, eosinofil 0,70%, basofil 0,10%, netrofil

78,80%, limfosit 10,70%, monosit 9,70%, golongan darah B, PT 13,5 detik,

APTT 29,7 detik, MR 10,90 detik. Hasil pemeriksaan laboratoium tanggal 07

januari 2016 GDS 129 mg/dl, GDS 2 jam PP 135 mg/ dl, asam urat 6,4 mg/dl,

cholesterol 252 mg/dl, cholesterol LDL 165 mg/dl, cholesterol HDL 52

mg/dl, gliserida 161 mg/dl, natrium darah 134 mmo/L, kalium darah 2,8

mmo/L, calcium ion 1,05 mmo/L.

Berdasarkan teori pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada

pasien stroke adalah pemeriksaan darah rutin, pemriksaan kimia darah : pada

stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di

dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. Pemeriksaan

darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Muttaqin,

2008).

Pemeriksaan CT scan didapatkan hasil MSCT brain tanpa kontras

kesimpulanya ICH di lobus parientalis kiri dengan estimasi volume 33,57

85

yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis kiri, sinusistis

maksilaris kanan, deviasi septum nasal ke kanan grade 1. Dalam teori pasien

stroke dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala untuk memerlihatkan secara

spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau

iskemia. Hasil pemeriksaan biasanya hiperdens fokal, kadang pemadatan

terlihat ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. ( Muttaqin, 2008).

Pasien mendapat terapi di bangsal anggrek 2 Rumah Sakit Dr.

Moewardi surakarta yaitu tanggal 07 januari 2016 cairan iv asering dosis 20

tpm golongan cairan elektolit, berfungsi untuk resusitas cairan,

memepertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta pengobatan

asidosis yang berhubungan dengan dehidrasi dan kehilangan ion tubuh. Obat

parenteral injeksi vit B 12 dosis 20 mg/12 jam golongan vitamin dan mineral

berfungsi untuk membantu memenuhi kebutuhan vitamin B mempercepat

proses penyembuhan setelah pengobatan dengan antibiotika atau

sulfonamida, injeksi ranitidine dosis 50 mg/12 jam golongan antasida

berfungsi untuk obat untuk saluran cerna dan ulkus, patologi hipereksresi

sindrom zolingerr elison atau intracable duodenal ulcers ,obat oral

paracetamol dosis 2x100 mg golongan analgesik non narkotik, berfungsi

untuk meringankan sakit pada kepala dan sakit gigi dan meredakan demam,

amlodipine dosis 1x5 mg golongan calsium channel bloker anti hipertensi

berfungsi untuk pengobatan hipertensi.

Pada tanggal 08 januari 2015 mendapat terapi yang sama tetapi ada tiga

tambahan obat yaitu obat parenteral injeksi perdipine dosis 10 mg/12 jam

86

golongan calsium chanel bloker berfungsi untuk obat pasien diduga hemotasis

inkomplit diikuti perdarahan intrakranial, peningakatan TIK pada stadium

akut stroke srebral, injeksi metamizole dosis 2gr/24 jam golongan analgesik

non narkotik berfungsi untuk meredakan nyeri, demam, mengatasi nyeri

ringan pada sakit kepala, sakit gigi dan sakit pada otot, obat oral KSR 2x50

mg golongan vitamin dan mineral berfungsi untu pencegahan hipokalemi

spesifik. (ISO, 2013).

B. Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik yang mencakup respons

klien, keluarga, dan komunitas terhadap sesuatu yang berpotensi sebagai

masalah kesehatan dalam proses kesehatan. (Deswani, 2011)

Menentukan prioritas masalah keperawatan adalah kegiatan untuk

menentukan masalah yang menjadi skala prioritas untuk diselesaikan atau

diatasi dahulu, adapun teknik membuat skala prioritas dalam kasus Ny. K

menggunakan hierarki maslow yang meliputi kebutuhan (fisiologis, rasa

aman nyaman, cinta dan kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) karena

dengan memahami konsep dasar manusia Maslow, maka akan diperoleh

persepsi yang sama bahwa untuk beralih ke tingkat kebutuhan manusia yang

lebih tinggi, kebutuhan dasar harus terpenuhi dahulu. Artinya terdapat

kebutuhan yang lebih tinggi yang harus dipenuhi sebelum kebutuhan lain

terpenuhi (Rohmah dan Walid, 2012).

87

Berdasarkan cara untuk menentukan diagnosa keperawatan diatas pada

kasus Ny. K adalah prioritas pertama ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hipertensi, kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot, ketiga hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.

Didapatkan diagnosa pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hipertensi, karena pada saat dilakukan pengkajian data

subyektif pasien mengatakan pusing. Data obyektif pasien dalam kondisi

somnolen dengan nilai GCS E3V4M6, respon membuka mata terhadap

rangsangan bicara, tanggapan verbal bingung, bereaksi terhadap perintah

verbal . Dengan pemriksaan tekanan darah 230/130 mmHg nadi 84 x/menit

suhu 360c RR 22 x/menit. Hasil ct-scan ICH dilobus parientalis kiri dengan

estimasi volume 33,57 yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis

kiri.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral beresiko mengalami

penurunan sirkulasi jaringan otak. Ditandai dengan batasan karakteristik

antara lain : gelisah, perubahan tingkat kesadaran, penurunan memori,

orientasi menurun, penurunan respon motorik atau sensorik, pupil isokor,

reflek cahaya negatif, perubahan tanda vital : nadi dan tekanan darah dapat

naik maupun turun (Wijaya dan Putri, 2013).

Etiologi dari problem (masalah keperawatan) ketidakefektifan perfusi

jaringan otak adanya hipertensi. Karena pada hipertensi merupakan

peningkatan tekanan darah yang kemudian berpengaruh pada organ lain,

88

seperti stroke berpengaruh pada otak atau penyakit jantung koroner

berpengaruh pada pembuluh darah jantung dan otot jantung. (Ardiansyah,

2013)

Diagnosa ke dua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot, karena saat dilakukan pengkajian didapatkan data

subyektif keluarga mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas

dengan baik dan tidak ada gangguan dalam pergerakan, dan saat ini anggota

sebelah kanan sulit digerakan. Data obyektif pasien tampak kesulitan

membolak-balik posisi, pasien tampak berbaring lemah ditempat tidur, pasien

tidak mampu bergerak secara mandiri, kekuatan ekstremitas kanan atas 2,

ekstremitas kiri atas 5, ektremitas bawah kanan 2, ektremitas bawah kiri 5.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik

tubuh satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Ditandai dengan

batasan karakteristik : penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak-balik

posisi, keterbatasan kemamapuan melakukan keterampilan motorik halus,

keterbatasan kemamapuan melakukan ketrampilan motorik kasar,

keterbatasan rentan pergerakan sendi, pergerakan tidak terkoordinasi

(Heather HT, 2012).

Penurunan kekuatan otot menyebabkan hambatan mobilitas fisik

(Heather, HT, 2012). Pada Ny. K mengalami kelemahan anggota gerak

kanan.

Diagnosa ketiga yang ditemukan hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. Karena didapatkan data

89

subyektif tidak terkaji. Data obyektif pasien tampak berbicara pelo, pasien

tampak kesulitan menyusun kalimat, pasien tampak sulit berbicara. Hasil Ct-

scan didapatkan ICH dilobus parientalis kiri dengan estimasi volume 33,57

yang menyempitkan cornu anterior ventrikel lateralis kiri.

Hambatan komunikasi vebal menyebabkan penurunan sirkulasi ke otak.

Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, kelambatan, atau ketiadaan

kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan atau menggunakan

system symbol. Ditandai batasan karakteristik kesulitan menyusun kalimat,

tidak ada kontak mata, pelo dan sulit bicara. (Heather HT, 2012).

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan adalah Intervensi atau perencanaan keperawatan adalah

panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien, dan atau tindakan

yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu

klien mencapai hasil yang diharapkan. (Deswani, 2011).

Menentukan tujuan dan kriteria hasil adalah perubahan perilaku pasien

yang diharapkan oleh perawat setelah tindakan dilakukan, ada beberapa

rumus dalam menentukan tujuan salah satunya Spesifik : berfokus pada

pasien, singkat dan jelas, Measurabel : dapat diukur, Achievable : realistik,

Reasonable : ditentukan oleh perawat dan klien, Time : kontrak waktu

(SMART) (Rohmah dan Walid, 2012).

Merumuskan rencana tindakan keperawatan adalah kegiatan spesifik

untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan kriteria hasil, ada tipe

rencana tindakan keperawatan yaitu observasi, terapiutik atau Nursing

90

Treatment, penyuluhan atau pendidikan kesehatan, rujukan atau kolaborasi.

Rasional adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari

ditetapkan rencana tindakan keperawatan (Rohmah dan Walid, 2012).

Rencana tindakan keperawatan untuk masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan hipertensi dengan tujuan dan kriteria hasil,

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam ketidakefektifan

perfusi jaringan otak pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda

vital dalam batas normal tekanan darah 120/80 mmHg, RR 16-24 x/menit

suhu 36-37,00c vital sign monitoring (0802), pasien tidak mengeluh pusing

(040603), pasien dalam kondisi composmentis GCS 15 (0406). Dengan

intervensi vital sign monitoring (16680) monitor tanda-tanda vital seperti

tekanan darah, nadi, suhu dan RR dengan rasional pada keadaan normal

otoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara

fluktuasi, kegagalan otoreguler akan menyebabkan kerusakan serebri,

sedangkan peningkatan suhu tubuh dapat menggambarkan perjalanan infeksi,

monitor tanda-tanda status neurologis GCS (2550) dengan rasional dapat

mengurangi kerusakan otak lebih lanjut, ciptakan lingkungan yang nyaman

(0844) dengan rasional agar pasien lebih nyaman, kolaborasikan dengan

dokter pemberian obat analgesik dan anti hipertensi dengan rasional agar

pasien tidak pusing, tekanan darah menjadi turun.

Rencana untuk masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot meliputi tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan

tindakan keperawatan 2x24 jam hambatan mobilitas fisik dapat teratasi

91

dengan kriteria hasil aktivitas pasien dapat terpenuhi, pasien meningkat dalam

aktivitas fisik, kekuatan otot tubuh pasien sebelah kanan meningkat dari 2

menjadi 4 (020810), mengerti tujuan peningkatan mobilitas, pasien mampu

bergerak secara mandiri (020804), pasien tidak kesulitan dalam membolak-

balik posisi (020802). Dengan intervensi Excercise therapy (0221) yaitu kaji

kemampuan pasien dalam mobilisasi (menggunakan barthel index) dengan

rasional mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas,

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien atau keluarga

dengan rasional agar pasien dan keluarga mengerti tehnik mobilisasi dan

dapat menerapkan, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan dengan rasional menurunkan resiko terjadinya

iskemia jaringan akibat sirkulasi dara yang jelek akibat daerah yang tertekan,

konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan

dengan rasional untuk ,kolaborasikan dengan ahli terapi latihan fisik

mobilisasi dini dengan rasional peningkatan kemampuan dalam mobilitas

ekstremitas dapat ditingkatkan, ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak

aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dengan rasional gerakan aktif

memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot.

Rencana keperawatan untuk masalah hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak meliputi adapun tujuan dan

kriteria hasil klien mampu merespon setiap komunikasi verbal, pasien sudah

tidak kesulitan menyusun kalimat, pasien tidak berbicara pelo. Dan intervensi

tindakan berbicara dengan pasien dengan lambat dan perlahan dengan rasonal

92

agar pasien dapat mengerti pembicaraan. Dorong pasien untuk berkomunikasi

secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan. Dengan rasional agar

klien dapat berkomunikasi yang efektif. Lakukan metode yang baik dan

lengkap. Beri kesempatan klien untuk mengklarifikasi dengan rasional klien

dapat kehilangan kemampuan untuk memantau ucapanya komunikasinya

secara tidak sadar dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian dan

dapat mengklarifikasi. Kolaborasikan dengan keluarga dan ahli terapi untuk

komunikasi yang efektif. Dengan rasional agar pasien dapat berbicara secara

efektif. (Nurarif &Hardhi, 2013).

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tindakan mandiri maupun kolaborasi yang diberikan

perawat kepada pasien sesuai dengan rencana yang telah dbuat dan kriteria

hasil yang ingin dicapai (Wahit dan Suprapto, 2012).

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.10 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa pertama memonitor tanda-tanda satatus neurologis GCS, respon

subyektif pasien mengatakan masih pusing, respon obyektif nilai GCS E3 V4

M6 pupil isokor konjungtiva tidak anemis. Pada pukul 10.15 WIB memonitor

tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan RR (sebelum

dilakukan tindakan mobilisasi dini), respon subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia diajarkan, respon obyektif pasien tampak lemah tekanan

darah 230/130 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,50c RR 22 x/menit.

Berdasarkan teori, perubahan tingkat kesadaran meliputi penurunan

orientasi dan respon terhadap stimulus, perubahan ukuran pupil : bilateral

93

atau unilateral dilatasi merupakan tanda dan gejala peningkatan TIK yang

dapat menyebabkan kematian mendadak (Padila, 2012).

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.30 WIB mengkolaborasikan

dengan dokter pemberian obat analgesik dan anti hipertensi (parasetamol dan

amlodipine), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak

meminum obat yang diberikan oleh perawat. Pada puku 10.45 WIB

menciptakan lingkungan yang nyaman, respon subyektif tidak terkaji, respon

obyektif pasien tampak tenang, berbaring ditempat tidur terpasang oksigen 2

liter per menit. Dalam ISO (2013) menyatakan obat amlodipine berfungsi

sebagai pengobatan untuk hipertensi, angina pectoris stabil atau kronik. Obat

paracetamol berfungsi untuk meringankan rasa sakit pada kepala, sakit gigi

dan menurunkan demam.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.35 memonitor tanda-tanda vital

sperti tekanan darah, nadi, suhu dam RR (setelah dilakukan tindakan

mobilisasi) data subyektif pasien mengatakan bersedia untuk dimonitor,

respon obyetif pasien tampak berbaring ditempat tidur tekanan darah 200/100

mmHg Nadi 87 x/menit suhu 360c RR 20 x/menit. Berdasarkan teori

peningkatan tekanan darah disebut juga hipertensi, hipertensi biasanya tidak

mengalami gejala dan tanda, dengan hal tersebut mengapa sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah secara rutin. Tekanan darah

tinggi akan merusak pembuluh – pembuluh darah karena tekanan yang tinggi

pada pembuluh darah, dan akan menaikan resiko serangan stroke (Darmawan,

2012).

94

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.00 WIB dilakukan tindakan

untuk diagnosa ke dua mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

menggunakan barthel index (sebelum tindakan mobilisasi dini), respon

subyektif keluarga mengatakan badan sebelah kanan tidak bisa digerakan,

respon obyektif makan/minum :5, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

atau sebaliknya : 5, kebersihan diri : 0, keluar/masuk kamar mandi : -,

berjalan : -, naik turun tangga :-, berpakaian :5, mengontrol defekasi : 5,

mengontrol berkemih :5 jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Berdasarkan teori, mengkaji kemampuan aktivitas, gerak fungsional

merupakan gerak yang harus distimulasi secara berulang-ulang supaya terjadi

gerakan yang terkoordinasi secara disadari serta menjadi refleks secara

otomatis berdasarkan keterampilan aktivitas sehari-hari (AKS). Latihan

pergerkan bagi klien stroke merupakan prasarat bagi tercapainya kemandirian

klien, karena latihan akan membantu secara berangsur-angsur fungsi tungkai

dan lengan kembali atau mendekati normal, dan memberi kekuatan pada klien

tersebut untuk mengontrol kehidupannya. (Indrawati, 2012).

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.20, memberikan dan mengajarkan

mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, respon subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia diajarkan, respon obyektif kepala pasien ditinggikan

atau diganjal bantal 300, lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal,

pasien tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak

sakit, kekuatan otot kanan 2 kiri 5. Cuningham (2005) dalam rusca (2012)

menyatakan. Mobilisasi dini ialah suatu upaya memandirikan sedini mungkin

95

dengan cara membimbing pasien untuk mempertahankan fungsi fisiologis.

Cuningham Melakukan mobilisasi sedini mungkin dapat mencegah berbagai

komplikasi seperti infeksi saluran perkemihan, pneumonia aspirasi, nyeri

karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dekubitas sehingga mobilisasi

dini penting dilakukan secara rutin dan kontinyu. Latihan mobilisasi dini

dapat dilakukan 1 kali sehari yang dimulai sejak awal perawatan, saat pasien

istirahat ditempat tidur dalam waktu 48-72 jam pertama. (Misbach, 2011).

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 10.25 mengajarkan pasien merubah

posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif klien tampak dibantu dalam mengubah posisi, posisi pasien

miring kanan. Berdasarkan teori, merubah posisi dapat menurunkan resiko

terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah

yang tertekan. (Muttaqin, 2008).

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.00 mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan, respon subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedian untuk dirubah posisi, data obyektif

klien tampak dibantu dalam merubah posisi, posisi pasien miring kiri.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 13.30 WIB mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index (setelah dilakukan

tindakan mobilisasi dini), respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif

makan/minum : 5, berpindah dari kursi ke tempat tidur atau sebaliknya : 5,

kebersihan diri : 0, keluar masuk kamar mandi :-, mandi :0, berjalan (jalan

96

datar) :-, naik turun tangga :-, berpakaian : 5, mengontrol defekasi :5,

mengtrol berkemih :5 jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 07 Januari 2016 pukul 11.10 WIB dilakukan untuk diagnosa

ke tiga melakukan metode percakapan yang baik dan lengkap dan memberi

kesempatan untuk mengklarifikasi respon subyektif keluarga pasien

mengatakan pasien mampu merespon pertanyaan dari keluarga, respon

obyektif pasien tampak menjawab pertanyaan tetapi tidak jelas.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 07.30 dilakukan tindakan pertama

yaitu mengkolaborasikan dengan dokter pemberian obat (obat injeksi vit B12

dan injeksi obat ranitidine), respon subyektif pasien mengatakan bersedia

diberikan obat, respon obyektif obat ranitidine masuk 50 mg/12 jam dan obat

injeksi vit B12 masuk 20 mg/12 jam. Obat vit B12 berfungsi untuk membantu

memenuhi kebutuhan vitamin B, mempercepat proses penyembuhan setelah

pengobatan dengan antibiotika. Obat Ranitidine berfungsi untuk saluran

cerna, patologi hiperekresi sindrom zolinger elison atau intracible duodenal

ulcers ( ISO, 2013).

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.20 memonitor tanda-tanda status

neurologis GCS. Respon subyektif pasien mengatakan masih pusing tetapi

sudah agak berkurang, respon obyektif pasien dalam keadaan somnolen GCS

E4V4M6 jumlah 14 pupil isokor berukuran ± 3 mm konjungtiva tidak anemis.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 12.30 memonitor tanda-tanda vital

seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (sebelum diberikan tindakan

mobilisasi). Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk

97

diperiksa, respon obyektif tekanan darah 190/100 mmHg nadi 82 x/menit

suhu 38,0 0c RR 22x/menit.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.00 WIB memonitor tanda-tanda

vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (setelah diberikan tindakan

mobilisasi dini). Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia

untuk dimonitor, respon obyektif tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 80

x/menit, suhu 37,50c, RR 24 x/menit.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ke dua mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan

barthel index (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi). Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak dibantu keluarga saat berpindah,

makan/minum : 5, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya :

5, kebersihan : 0, keluar/ masuk kamar mandi :-, mandi: 0, berjalan (jalan

datar) :-, naik turun tangga : -, berpakaian : 5, mengontrol defekasi : 5,

mengontrol berkemih : 5 jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.20 WIB memberikan dan

mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga. Respon subyektif

pasien mengatakan mengerti tehnik mobilisasi, respon obyektif posisi kepala

pasien ditinggikan 450 , lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal, pasien

tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit

kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 08.35 WIB mengajarkan pasien

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon subyektif

98

pasien mengatakan bersedia untuk dirubah posisi, respon obyektif posisi

pasien miring kanan, pasien tampak dibantu dalam merubah posisi.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.20 WIB mengajarkan pasien

merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif posisi pasien miring kiri. Pada pukul 13.15

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakkan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif pasien masih tampak dibantu keluarga saat berpindah,

makan/ minum, berpakaian, mengontrol berkemih total masih sama 25 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 08 Januari 2016 pukul 10.00 dilakukan tindakan untuk

diagnosa ketiga mendorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan

mengulangi permintaan pasien. Respon subyektif pasien mengatakan

bernama Ny.K, respon obyektif pasien tampak menyebutkan nama tetapi

tidak jelas.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.00 WIB dilkukan tindakan untuk

diagnosa pertama yaitu memonitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah,

nadi, suhu dan RR (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi). Respon

subyektif pasien mengatakan mau diperiksa, respon obyektif TD 180 x/menit

nadi 66 x/menit suhu 37,00c RR 23x/menit.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.30 mengkolaborasikan dengan

dokter pemberian obat (injeksi obat ranitidine, injeksi obat vit B12, obat oral

paracetamol). Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif obat tampak

99

masuk lewat selang infus obat ranitidine 50mg/12 ja, injeksi obat vit B12 so

mg/ 12 jam, obat paracetamol tampak diminum.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 11.00 WIB memonitor tanda-tanda

status GCS. Respon subyektif pasien mengatakan sudah tidak pusing, respon

obyektif nilai GCS E4V5M6, pasien dalam kondisi composmentis, pupil

isokor berukuran ± 3mm.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 12.10 WIB memonitor tanda-tanda

vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR (setelah dilakukan tindakan

mobilisasi). Respon subyektif pasien mengatakan mau diperiksa tanda-tanda

vital, respon obyektif tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 64x/menit suhu

37,10c RR 22 x/menit.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.35 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ke dua yaitu mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

menggunakan bathel index (sebelum dilakukan tindakan mobilisasi). Respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak dibantu keluarga saat

berpindah, makan/minum berpakaian, mengontrol defekasi dan mengontrol

berkemih total masih sama 25 artinya ketergantngan berat.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 08.45 WIB memberikan dan

mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga. Respon subyektif

tidak terkaji, respon obyektif paien tampak dilakukan ROM pada daerah

ekstremitas yang salit maupun tidak sakit, kekuatan otot kanan 3 kiri 3, pasien

tampak dibantu saat duduk punggung diganjal bantal, punggung ditekuk 900.

100

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 10.00 WIB mengajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika diperlukan. Respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif posisi kepala ditinggikan 600, pasien

tampak miring sebelah kiri.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 12.30 WIB mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index (setelah dilakukan

mobilisasi). Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif aktivitas masih

dibantu seperti makan/minum : 5 tetapi pasien tampak sedikit perbaikan

memotong makanan walaupun tangan sebelah kiri, berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur/ sebaliknya : 5, kebersihan diri :0, keluar/masuk kamar

mandi:-, mandi :0, berjalan:-, naik turun tangga:-, berpakaian :5 jumalah 25

artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 09 Januari 2016 pukul 11.10 WIB dilakukan tindakan untuk

diagnosa ketiga berbicra dengan pasien dengan lambat dan perlahan. Respon

subyektif keluarga pasien mengatakan pasiendapat berkomunikasi tetapi

sedikit pelo, respon obyektif pasien tampak tenang.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 08.10 WIB dilakukan tindakan

mobilisasi menggunakan barthel index (sebelum dilakukan tindakan

mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji respon obyektif aktivitas

masih dibantu seperti makan/minum, berpindah, berpakaian, mengontrol

berkemih jumlah masih sama 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

101

keluarga.Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kepala pasien

ditinggikan 300, lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal, pasien tampak

dilakukan ROM kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu dalam

mengubah posisi miring kanan.

Pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 13.00 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas pasien masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 5,

kebersihan diri 0, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan -, naik turun

tangga -, berpakaian nilai 5 dibantu mengenakan pakaian tetapi dapat

membenahkan sedikit-sedikit, mengontrol defekasi 5, mengontrol berkemih

5, jumlah 25.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum, berpindah,

berpakaian dibantu mengenakan pakaian tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 25 artinya ketergantungan berat.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

keluarga.Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif kepala pasien

102

ditinggikan 450, pasien tampak dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang

sakit dan tidak sakit kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu

duduk dengan punggung diganjal bantal ditekuk 900.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, repon obyektif posisi pasien

tampak miring kiri.

Pada tanggal 11 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai 5 dibantu mengenakan tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 30 ketergantungan berat.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 08.00 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu nilai barthel index masih 30 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 08.10 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

103

keluarga.Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia, respon

obyektif kepala pasien ditinggikan 600, pasien tampak dilakukan ROM pada

daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit kekuatan otot kanan 3 kiri 5,

pasien tampak dibantu duduk punggung diganjal bantal.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 10.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, repon obyektif posisi pasien

tampak miring kanan.

Pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak terkaji,

respon obyektif aktivitas masih dibantu nilai barthel index masih 30 artinya

ketergantungan berat.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 08.15 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai 5 dibantu menegankan tetapi dapat membenahkan sedikit-

sedikit jumlah 30 ketergantungan berat.

104

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan

memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien dan

keluarga.Respon subyektif pasien mengatakan mau diberikan dan diajarkan

mobilisasi dini, respon obyektif kepala pasien ditinggikan 600, pasien tampak

dilakukan ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit kekuatan

otot kanan 3 kiri 5, pasien tampak dibantu duduk punggung tidak diganjal

bantal.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 11.30 WIB dilakukan tindakan

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan memberikan bantuan jika

diperlukan. Respon subyektif tidak terkaji, repon obyektif posisi pasien

tampak miring kiri.

Pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan

mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel index

(setelah dilakukan tindakan mobilisasi dini). Respon subyektif tidak

terkaji,respon obyektif aktivitas masih dibantu seperti makan/minum 5 tetapi

pasien tampak sedikit perbaikan memotong makanan walaupun tangan

sebelah kiri, berpindah kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5, kebersihan

diri 5, keluar/masuk kamar mandi -,mandi 0, berjalan-, naik turun tangga -,

berpakaian nilai 5 pasien bisa mengancing baju tetapi sebagian dibantu

membenahi, mengontrol defekasi 10 jumlah 40 ketergantungan berat.

Barthel index adalah alat yang digunakan untuk mengkaji kemampuan

merawat diri. Namun menitikberatkan sejauh mana bantuan bantuan akan

105

diberikan jika pasien mengalami kesulitan dalam memenuhi status

fungsionalnya. (Dewi Sofia, 2014).

Terjadinya peningkatan kemampuan fungsional stroke, dapat dijelaskan

bahwa stroke infark atau iskemik disebabkan karena adanya penyumbatan

pembuluh darah yang menuju ke otak. Sumbatan ini dapat disebabkan oleh

dua hal yakni, trombus dan emboli (Mulyatsih dan Ahmad, 2008 dalam artati

et al, 2013). Gejala-gejala yang dapat muncul untuk sementara, lalu

menghilang atau lalu memberat atau menetap. Gejala ini muncul akibat

daerah otak tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya

aliran darah ke tempat tersebut. Sehingga mobilisasi dini dapat

meningkatakan pemulihan fungsional karena latihan gerak pada pasien stroke

dapat mempercepat penyembuhan dan mempengaruhi sensasi gerak diotak.

(Irdawati, 2008).

E. Evaluasi

Evaluasi adalah catatan mengengenai perkembangan pasien yang

dibandingkan dengan krtiteria hasil yang telah ditentukan sebelumnya,

dengan menggunakan metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning)

(Wahit dan Suprapto, 2012).

Evaluasi hasil dari diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan hipertensi teratasi ditunjukandengan tanda-tanda

vital dalam batas normal, pasien tidak mengeluh pusing, pasien dalam kondisi

composmentis GCS 15.

106

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan otak sebagian teratsi didapatkan data subyektif pasien mengatakan

mau diperiksa tanda-tanda vital, pasien mengatakan sudah tidak pusing. Data

obyektif Nilai GCS pasien E4V5M6 pasien dalam kondisi composmentis,pupil

isokor berukuran ±3mm, tekanan darah 170/90mmHg, nadi 64 x/menit, suhu

37,10c RR 22 x/menit. Analisa : Masalah sebagian teratasi. Planning :

Intervensi dilanjutkan monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi,

suhu dan RR, monitor tanda-tanda status neuologis GCS, kolaborasikan

dengan dokter pemberian obat.

Evaluasi hasil dari diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot. Didapatkan hasil data Subyektif pasien mengatakan

mau diberikan dan diajarkan mobilisasi dini. Obyektif : pasien dilakukan

ROM pada daerah ekstremitas yang sakit dan tidak sakit kekuatan otot kanan

3 kiri 5, nilai barthel index 40, pasien tampak dibantu duduk punggung tidak

diganjal bantal. Analisa : masalah hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi.

Planning : Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan barthel

index, berikan dan ajarkan mobilisasi dini pada pasien dan keluarga, ajarkan

pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Evaluasi hasil dari diagnosa hambatan komunikasi verbal berhubungan

dengan penurunan sirkulasi ke otak. Didapatkan hasil yaitu Subyektif

keluarga pasien mengatakan dapat berkomunikasi tetapi sedikit pelo. Obyektif

: pasien tampak tenang. Analisa : Masalah sebagian teratasi. Planning :

107

Intervensi dilanjutkan lakukan metode yang baik dan lengkap beri

kesempatan klien untuk klarifikasi.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah penulis melakukan pengkajian, penentuan diagnosa,

perencanaan, implementasi dan evaluasi tentang asuhan keperawatan Ny.

K dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Anggrek 2 RSDM Moewardi

dengan mengaplikasikan hasil pemberian mobilisasi dini terhadap

peningkatan pemulihan fungsional pada asuhan keperawatan Ny.K dengan

Stroke Non Hemoragik, maka dapat ditarik kesimpulan :

1. Pengkajian

Keluhan utama pada Ny.K pasien mengatakan kaki dan tangan

kanan tidak bisa digerakan. Pemeriksaan penyakit sekarang ditemukan

pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kanan, pusing atau nyeri

kepala, dan bicara pelo. Hasil pemeriksaan fisik pasien didapatkan,

kondisi Ny. K kesadaran somnolen GCS E3V4M6. Pemeriksaan tanda-

tanda vital terdiri dari tekanan darah 230/130 mmHg, nadi 84 x/menit

irama tidak teratur kuat, respirasi rate 22 x/menit irama teratur, suhu

36oc.

2. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan perumusan diagnosa keperawatan yang ditemukan

pada kasus Ny. K adalah pertama ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan hipertensi. Diagnosa yang kedua hambatan

109

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekutan otot (00085).

Diagnosa yang ketiga hambatan komunikasi verbal berhubungan

dengan penurunan sirkulasi ke otak. (00051).

3. Intervensi keperawatan

Penulis melakukan intervensi keperawatan berdasarkan ONEC

(Observasi, Nursing, Education, Colaboration) pada Ny.K dengan

stroke non hemoragik yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hipertensi. Dengan intervensi monitor tanda-

tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR, monitor tanda-

tanda status neurologis GCS, ciptakan lingkungan yang nyaman,

kolaborasikan dengan dokter pemberian obat analgesik dan anti

hipertensi.

Untuk intervensi yang kedua yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan kekuatan penurunan otot rencana yang dilakukan

yaitu kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi (menggunakan barthel

index), memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada pasien atau

keluarga, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan, konsultasikan dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai kebutuhan.

Untuk intervensi yang ketiga adalah hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat. Dengan intervensi

yaitu berbicara dengan pasien dengan lambat dan perlahan, Dorong

pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi

110

permintaan, lakukan metode yang baik dan lengkap beri kesempatan

klien untuk mengklarfikasi, Kolaborasikan dengan keluarga dan ahli

terapi untuk komunikasi yang efektif.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi yang akan dilakukan oleh penulis untuk mengatasi

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi

yaitu memonitor tanda-tanda satatus neurologis GCS, memonitor

tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan RR,

menciptakan lingkungan yang nyaman, mengkolabrorasikan dengan

dokter pemberian obat.

Implementasi yang akan dilakukan penulis untuk mengatasi

hambatan mobilitas fisik berhungan dengan penurunan kekuatan otot

yaitu mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi menggunakan

barthel index, memberikan dan mengajarkan mobilisasi dini pada

pasien dan keluarga, mengajarkan pasien merubah posisi dan

memberikan bantuan jika diperlukan, mengkonsultasikan dengan terapi

fisik tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan.

Implementasi yang akan dilakukan penulis untuk mengatasi

hambatan komunikasi verbal yaitu melakukan metode percakapan

yang baik dan lengkap dan memberi kesempatan untuk

mengklarifikasi.

111

5. Evaluasi

Berdasarkan implementasi yang telah dilakukan penulis

memperoleh hasil evaluasi keperawatan yang dilakukan dengan

metode SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa, Planing) di dapatkan hasil

yaitu :

Setelah dilakukan tindakan keprerawatan tanggal 09 Januari 2016

pada pukul 13.40 WIB. Subyektif : pasien mengatakan mau diperiksa

tanda-tanda vital. Obyektif : Nilai GCS pasien E4V5M6 , pasien dalam

keadaan composmentis, pupil isokor berukuran ±3 mm, hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 170/90 mmHg, nadi : 64

x/menit suhu 37,1 0c RR 22 x/menit. Obat tampak masuk lewat selang

infus obat ranitidine 50 mg/12 jam, injeksi obat vit B12 20 mg/ 12 jam,

obat paracetamol tampak diminum. Analisa : Masalah ketidakefektifan

perusi jaringan otak sebagian teratasi. Planning : intervensi dilanjutkan

monitor tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan RR,

monitor tanda-tanda status neurologis GCS, kolaborasikan dengan

dokter pemberian obat.

Evaluasi hasil untuk diagnosa keperawatan ke dua yaitu hambatan

mobiltas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Data

Subyektif : keluarga pasien mengatakan bersedia, obyektif : kepala

pasien ditinggika 600,lengan dan kaki sebelah kanan diganjal bantal,

pasien tampak dilakukan ROM, kekuatan otot kanan 3 kiri 5, pasien

tampak dibantu duduk dengan punggung pasien diganjal bantal,

112

aktivitas masih dibantu nilai barthel index 40. Analisa : Masalah

hambatan mobilitas fisik teratasi sebagaian teratasi. Planning :

intervensi dilanjutkan kaji kemampuan pasien dalan mobilisasi

menggunakkan barthel index, berikan dan ajarkan mobilisasi dini pada

pasien dan keluarga, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

danberikan bantuan jika diperlukan.

Evaluasi dari diagnosa keperawatan ke tiga hambatan komunikasi

verbal. Subyektif : keluarga pasien mengatakan dapat berkomunikasi

tetapi sedikit pelo. Obyektif : pasien tampak tenang. Analisa : masalah

hambatan komunikasi verbal sebagian teratasi. Planning :Lakukan

metode yang baik dan lengkap beri kesempatan klien untuk klarifikasi

6. Analisa pemberian mobilisasi dini

Hasil pemberian mobilisasi dini terhadap peningkatan pemulihan

fungsional terbukti efektif dalam upaya pemulihan fungsional terbukti

pasien mampu memenuhi kebutuhan berdasarkan barthel index yaitu

nilai barthel index sebelum dilakukan tindakan mobilisasi dini 25 yaitu

ketergantungan berat dan setelah diberikan tindakan mobilisasi dini

menjadi 40 masih ketergantungan berat. Karena perubahan hanya

terlihat pada makan/minum, kebersihan diri, berpakaian dengan

bantuan, mengontrol defekasi dan mengontrol berkemih. Tindakan

pemberian mobilisasi dini tidak berpengaruh signifikan, karena

pemulihan gangguan saraf pada stroke terjadi dalam hari, minggu

113

pertama, dan setelah 6 bulan. (Junaidi ,2011 dalam Yuni, artati et al,

2013). Hal ini sesuai dengan hasil penelitian oleh yuni artati, dkk

(2013) dalam jurnal yang menerangkan pengaruh mobilisasi dini pada

pasien stroke infark terhadap peningkatan pemulihan fungsional.

B. Saran

Setelah penulis melakukan Asuhan keperawatan pada pasien yang

mengalami Stroke Non Hemoragik penulis memberikan masukan yang positif

terutama dalam bidang kesehatan antara lain :

1. Bagi pasien dan keluarga

Diharapkan pasien dan keluarga dapat melakukan tindakan mobilisasi

dini dirumah untuk peningkatan pemulihan fungsional

2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan Rumah Sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan

menjalin hubungan dan kerja sama yang baik antar tim kesehatan

maupun dengan pasien sehingga dapat meningkatkan pemberian Asuhan

Keperawatan yang optimal pada umumnya yaitu dengan melakukan

tindakan mobilisasi dini untuk peningkatan pemulihan fungsional pada

pasien Stroke.

3. Bagi Tenaga Kesehatan Khususnya Perawat

Diharapkan perawat mempunyai tanggung jawab dan ketrampilan yang

baik dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien yang

114

mengalami Stroke, sehingga perawat mampu melakukan mobilisasi dini

untuk peningkatan pemulihan fungsional

4. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan Institusi dapat meningkatkan mutu pendidikan yang lebih

berkualitas sehingga menghsilkan perawat yang profesional dan

berketrampilan baik, serta mampu memberikan Asuhan Keperawatan

yang baik berdsarkan ilmu dan kode etik keperawatan.

5. Bagi penulis

Setelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang mengalami

Stroke Non Hemoragik diharapkan penulis dapat lebih mengetahui dan

menambah pengalaman, wawasan tentang mobilisasi dini untuk

peningkatan pemulihan fungsional.

DAFTAR PUSTAKA

Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medikal bedah untuk mahasiswa. Diva press.

Jogjakarta

Artati,yuni et al. 2012. Pengaruh mobilisasi pada pasien stroke infark terhadap

peningkatan pemulihan fungsional.

Baticaca,fransiska.B. 2008. Asuhan keperawatan dengan gangguan system

persyarafan. Salemba medika. Jakarta

Darmawan. 2012. Waspadai Gejala Penyakit Mematikan. Oryza. Yogyakarta.

Dermawan, deden. 2012. Proses Keperawatan Konsep dan Kerangka Kerja.

Goysen Publishing. Yogyakarta

Deswani. 2013. Proses keperwatan dan berfikir kritis. Salemba medika. Jakarta

Dewi, sofia rosma.2014.Buku ajar keperawatan gerontik.Deepublish.Yogyakarta

Fandri,sherly et al. 2014.Perbedaan status fungsional pasien saat masuk dan keluar

runag rawat inap RSUD arifin acmad.Jom psik. 1(2)

Goldsmidt,Adrian J&Louis,caplan R.2010.Stroke Essentials,second Edition.Jones

and Bartlett Publishers,Sudbury. Terjemahan Melfiawati.2013.Stroke

esensial, edisi kedua.PT index.Jakarta barat

Heather HT. 2012. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

penerbit EGC. Jakarta.

Irdawati. 2008. Perbedaan pengaruh latihan gerak terhadap kekuatan otot pasien

stroke non hemoragik hemiparese kanan dibandingkan dengan

hemiparese kiri.

Junaidi,Iskandar.2011.Panduan praktis pencegahan & pengobatan stroke.

PT.Bhuana ilmu popular.jakarta

Kusumawardana, anggi barita. 2011. Pengaruh pmeberian mobilisasi dini pada

stroke non hemoragik kondisi akut terhadap kemampuan fungsional.

Skripsi, program sarjana fisioterapi, universitas muhammadiyah

Surakarta.

Mahendr,B & evi,rachmawati. 2002. Atasi stroke dengan tanaman obat. Penebar

swadaya. Depok

Misbach,jusuf. 2011. Stroke aspek diagnostic, patofisiologi manajemen.. Badan

penerbit FKUI. Jakarta

Muttaqin, arif. 2008. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan

system persyarafan. Salemba medika. Jakarta

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa dan Nanda Nic-Noc. Jilid 2. Mediacton.

Yogyakarta

Padila. 2012. Keperawtan Medikal Bedah. penerbit Nuha Medika. Yogyakarta.

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan. Graha

Ilmu.Yogjakarta

Simanjuntak Carolina.M et al. 2013. Pengaruh merubah posisi dan massase kulit

pada pasien stroke terhadap terjadinya luka dekubitus di zaal F RSU

HKBP balige. Jurnal Keperawatan HKBP balige,l (1): 119

Sitorus, junika erlina.2014.Pengaruh mobilisasi dini terhadap tingkat pemulihan

pada pasien stroke infark di eka hospital BSD tangerang .Skripsi.

Program sarjana keperawatan. Tangerang

Smeltzer & bare. 2002. Asuhan Keperawatan Medikal Brunner & Sudarth. Ed 8

vol 3. EGC. Jakarta

Soeharto,iman.2004. Serangan jantung dan stroke hubunganya dengan lemak &

kolesterol, Edisi ke dua. PT. Gramedia pustaka utama. Jakarta

Wahid Abd. dan I. Suprapto. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Penerbit

Nuha Medika. Yogyakarta.

Wahid Abd. dan I. Suprapto. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Penerbit

Nuha Medika. Yogyakarta.

Wahyu, genis.2009 . stroke hanya menyerang orang tua. Seri kesehatan popular.

PT. Bentang Pustaka. Yogyakarta

Walid S dan N. Rohmah. 2012. Proses Keperawatan : Teori dan Aplikas. Penerbit

Ar-Ruzz Media. Yogyakarta.

Waluyo,srikandi. 2009. 100 question & answer stroke. Pt. Elex media

komputindo. Jakarta

Weinstock D. 2010. Rujuka Cepat di Ruang ICU/CCU. EGC. Jakarta.

Wijaya,andra saferi & yessie,mariza putri. 2013. KMB 2 keperawatan medical

bedah, keperawatan dewasa. Nuha medika. Yogyakarta