Pembedahan, Image-Guided, Minimal Invasive Terapi untuk Tiroid Nodul Hossein Gharib, Laszlo Hegedus, Claudio Maurizio Pacella, Jung Hwan Baek, dan Enrico Papini Divisi Endokrinologi, Diabetes, Metabolisme, dan Gizi (HG), Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota 55905, Departemen Endokrinologi dan Metabolisme (LH), Odense Universitas Rumah Sakit, 5000 Odense, Denmark, Departemen Radiologi (JHB), University of Ulsan College of Medicine, Seoul 138-736, Korea, Regina Apostolorum Rumah Sakit (CMP), 00041 Roma, Italia, dan Endokrinologi Departemen (EP), Rumah Sakit Regina Apostolorum, Albano Laziale, 00041 Roma, Italia Konteks: penyakit tiroid nodular sangat umum. Sebagian besar nodul tidak menunjukkan gejala, jinak oleh aspirasi jarum halus, tetap stabil, dan dapat diikuti oleh observasi saja di sebagian besar pasien. Kadang-kadang, nodul tumbuh atau menyebabkan gejala yang memerlukan pengobatan. Sejauh ini, operasi telah pilihan utama kami untuk pengobatan. Tujuan: Dalam ulasan ini, kita membahas nonsurgical, pendekatan invasif minimal untuk tiroid kecil massa, termasuk indikasi, khasiat, efek samping, dan biaya. Bukti Akuisisi: Kami memilih publikasi terbaru yang berkaitan dengan teknik minimal invasif tiroid, dengan fokus pada skala besar dan studi lebih acak, tersedia melalui PubMed cari di file penulis, menggunakan pencarian dan kata kunci yang sesuai. Temuan utama: Di pusat-pusat besar dengan tangan berpengalaman, pendekatan invasif minimal muncul efektif dan aman. Saat ini, terapi injeksi etanol perkutan direkomendasikan untuk berulang kista tiroid jinak. Entah ultrasound-dipandu laser atau ablasi frekuensi radio dapat digunakan untuk nodul padat gejala dengan fungsi tiroid normal atau abnormal. Microwave ablasi dan intensitas tinggi terfokus USG adalah pendekatan baru yang membutuhkan evaluasi klinis lebih lanjut. Teknik ini juga telah diterapkan untuk kanker tiroid serviks locoregional berulang dengan hasil yang menggembirakan awal, walaupun data masih terbatas. Kesimpulan: Bedah dan radioiodine tetap sebagai pengobatan konvensional dan didirikan untuk nodular gondok. Namun, pendekatan invasif minimal gambar-dipandu baru muncul aman dan efektif dan dapat digunakan untuk mengobati gejala atau memperbesar massa tiroid. (J Clin Endocrinol Metab 98: 3949-3957, 2013)

Penyakit tiroid nodular sangat umum di klinik prakteknya, ditemukan oleh palpasi dalam 3 sampai 7% dan dengan USG (AS) di sekitar 50% dari populasi umum (1). Sebagian besar nodul tidak menunjukkan gejala dan jinak dan biasanya dikelola oleh pengamatan saja dan tindak lanjut. Itu Pedoman baru ini diterbitkan oleh American Association tidak of Clinical ahli endokrin (2) maupun Amerika Thyroid Association (3) merekomendasikan TSH penekan terapi dengan levothyroxine (LT4) untuk nodul jinak. Namun, beberapa nodul yang tumbuh, menyebabkan gejala, dan memerlukan pengobatan. Terapi bedah sejauh ini telah dibentuk andalan terapi untuk ini. Masalahnya adalah bahwa sementara operasi tiroid secara luas tersedia dan aman di banyak pusat, masih membawa 2 sampai Risiko 10% komplikasi, sangat mahal, dan tidak mungkin sesuai untuk individu berisiko tinggi pembedahan atau seseorang menolak operasi (4). Dua dekade terakhir memiliki menyaksikan pengembangan beberapa pembedahan, pendekatan invasif minimal untuk pengobatan nodul tiroid. Tidak ada satu pusat atau kelompok telah mengumpulkan cukup pengalaman dengan semua teknik. Oleh karena itu, laporan ini menggambarkan pengalaman kolektif kami serta singkat literatur review pada teknik ini, menggambarkan indikasi, efikasi, keamanan, dan pertimbangan biaya untuk masing-masing prosedur. Perlu dicatat bahwa fokus dari literatur kami pencarian telah di skala besar, sebaiknya acak, studi

Terapi Ethanol Injection Percutaneous (Peit) Trombosis pembuluh kecil dan nekrosis coagulative, seperti huruf dengan teknik intervensi lainnya US-dipandu, membentuk dasar untuk mencapai penyusutan tiroid padat tumor dengan Peit, apakah berfungsi atau nonfunctioning (5). Ada literatur yang berlimpah (sekitar 150 makalah sejak awal 1990-an) pada efek pada fungsi tiroid dan / atau ukuran. Penggunaan pada tumor tiroid jinak padat adalah semakin berkurang karena ketersediaan alternatif dengan rasio yang lebih baik antara efikasi dan efek samping (6). Hal yang sama berlaku untuk gunakan pada tumor paratiroid jinak (5, 6). Sebagian besar pusat ahli, mereka memperkenalkan di tempat pertama, telah meninggalkan teknik ini selama dekade terakhir untuk tiroid solid sebagai baik sebagai tumor paratiroid. Pengecualian adalah kista jinak dan nodul tiroid terutama kistik, di mana ia memiliki menjadi terapi standar yang direkomendasikan (7). Menariknya, penggunaan dalam kekambuhan locoregional tiroid papiler kanker, baik di tempat tidur tiroid atau di daerah kelenjar getah bening, meskipun sangat diperdebatkan, semakin dipekerjakan (8 -10). Hasil Klinis Nonfunctioning padat (dingin) nodul tiroid jinak Rata-rata, nodul tersebut memiliki potensi pertumbuhan yang sedikit, yang tidak dapat diprediksi di masing-masing pasien. Dalam penelitian secara acak, TSH penekanan dengan hormon tiroid tidak menghentikan pertumbuhan spontan, sedangkan satu sesi dari Peit (20% dari pretreatment Volume nodul) menurun bintil volume dengan 47% dalam satu tahun (11). Di lain penelitian secara acak, tiga sesi Peit sedikit meningkat pengurangan 51% (12). Sejumlah penelitian, tergantung pada ukuran nodul, jumlah etanol, dan panjang tindak lanjut, pengurangan laporan h9ingga 80% dalam ukuran nodul (5, 11, 12). Meskipun banyak yang tidak melaporkan efek samping sama sekali, ada kesepakatan pada kebanyakan pasien memiliki ringan sampai berat rasa sakit sementara yang berlangsung selama beb9erapa menit, dan banyak memiliki lowgrade demam. Efek samping yang serius jarang terjadi, namun berulang kelumpuhan saraf dengan disfonia sementara, penyakit Graves, Orbitopathy Graves ', sindrom Horner, dysesthesia wajah dengan peningkatan aliran air mata, nekrosis laring dan kulit, serta penurunan pasca operasi-Peit karena fibrosis lokal, telah dilaporkan (5). Ini dan sisi lain Efek yang paling mungkin terkait dengan rembesan alkohol bersama saluran jarum dan tidak hanya karena kurangnya pelatihan. Fungsi tiroid telah diawetkan pada semua pasien di beberapa seri besar (5, 11, 12). Tidak ada studi tindak lanjut dari apakah reduksi volume nodul dan penurunan tekanan symptomsare dipertahankan dalam jangka panjang atau studi k9ualitas hidup menggunakan instrumen khusus penyakit (13). Kista atau dominan kistik nodul tiroid jinak Lima belas sampai 25% dari nodul tiroid soliter yang kistik atau terutama fibrosis, dan sebagian besar jinak (14). Sederhana aspirasi adalah pilihan perawatan untuk diagnostik dan tujuan terapeutik pada pasien bergejala. Namun, tingkat kekambuhan hingga 80%, tergantung pada jumlah aspirasi dan volume kista (5, 11). Tetrasiklin, seperti agen sclerosing, telah dicoba, namun tingkat remisi tidak lebih baik daripada dengan saline isotonik di acak studi (15). Dalam sebuah penelitian double-blinded prospektif, 66 berturut-turut pasien dengan kista tiroid berulang dan jinak diacak baik untuk subtotal kista aspirasi, pembilasan dengan 99% etanol, dan aspirasi cairan lengkap selanjutnya atau jumlahkan kista aspirasi, pembilasan dengan isotonik garam, dan aspirasi cairan lengkap selanjutnya (16). Pada kelompok etanol, obat (6-mo follow-up) adalah diperoleh di 21 dari 33 (64%) pasien dengan hanya satu sesi (27 dari 33 [82%] setelah tiga sesi), dibandingkan dengan 6 33 (18%) pada kelompok saline (16 dari 33 [48%], setelah tiga sesi) (P? 002). Kemungkinan keberhasilan menurun dengan jumlah aspirasi sebelumnya dan dengan meningkatnya Volume kista. Tujuh pasien (21%) diobati dengan etanol memiliki nyeri sedang sampai berat (durasi median, 5 menit), dan salah satu memiliki dysphonia sementara dengan laringoskopi langsung normal. Sejumlah tinggi studi observasional, baik sebelum (5) dan sesudah (17) penelitian secara acak di atas (16), menawarkan data pendukung untuk keberhasilan serta untuk menguntungkan profil efek samping dan pelestarian tiroid yang normal fungsi. Kami, bersama dengan masyarakat spesialis utama (2, 7), menyimpulkan bahwa pengobatan kista tiroid berulang dengan etanol lebih unggul aspirasi sederhana dan pembilasan dengan garam, tanpa efek samping yang serius, dan penggelontoran yang dengan etanol adalah alternatif non-bedah klinis yang signifikan untuk kista tiroid yang kambuh meskipun berulang aspirasi. Fungsi padat (hangat / panas) nodul tiroid jinak Nodul ini, yang lebih banyak terjadi di yodium-kekurangan dibandingkan daerah yodium-cukup, merupakan sekitar 5-10% dari 9semua nodul tiroid soliter (14). Keganasan sangat jarang, operasi jarang diperlukan, dan radioio-dine dianggap terapi lini pertama pada kebanyakan pasien, baik disertai dengan hipertiroidisme atau tidak, dan apakah pra-perawatan dengan obat antitiroid atau tidak (2, 14, 18, 19). Kebanyakan penelitian jangka panjang setelah terapi 131-I menunjukkan normalisasi fungsi tiroid pada 75-95% dari pasien dalam 3-12 bulan, pengurangan volume nodul oleh 30-45% dalam 1-2 tahun, dan jangka panjang (5 y?) risiko hipotiroidisme tidak lebih dari 10-20% (14, 18, 20). Menggunakan teknik Peit sama seperti untuk nonfunctioning nodul tiroid, ada beberapa jangka panjang tindak lanjut studi dan tidak ada studi prospektif acak, juga memiliki Peit didasarkan pada algoritma sebagai untuk jumlah etanol atau jumlah sesi pengobatan. Dengan kekurangan ini, satu penelitian di 132 pasien (menawarkan pengobatan 2-16 sesi, rata-rata, 7) menunjukkan menyembuhkan lengkap (Normalisasi TSH) di semua 47 pasien dengan pretoxic Adenoma dan di 71% dari adenoma toksik diikuti selama median dari 76 bulan (21). Efek pada ukuran nodul dan profil efek samping adalah serupa dengan yang dilaporkan untuk dingin nodul tiroid. Pada least30% memiliki ringan sampai sedang terapi- nyeri terkait (22)9. Laporan lain memverifikasi bahwa beberapa sesi yang diperlukan dan bahwa rekurensi hipertiroidisme dan pertumbuhan kembali nodul yang umum (22). Untuk alasan di atas, dengan pengecualian langka, biaya, efektivitas, dan efek samping merugikan Peit sebagai lawan 131-I. Biaya, konsumsi waktu, dan indikasi Dalam nodul jinak, apakah padat atau kistik, peralatan biaya tidak lebih dari sekitar $ 50 sampai $ 100; waktu konsumsi, dibandingkan dengan US-aspirasi jarum halus saja, meningkat sebesar tidak lebih dari 5 menit dan tidak memerlukan staf tambahan. Dalam berulang atau metastasis keganasan tiroid, waktu dan biaya meningkat bermacam-macam (9) dan tergantung pada ekstensi, lokalisasi, dan sejumlah daerah yang ditargetkan. Tak satu pun dari indikasi untuk Peit telah cukup diselidiki kepala-on dengan pilihan non-bedah lainnya mengenai khasiat, efek samping, biaya, atau kualitas hidup. Di hadir, Peit hanya direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dalam kista tiroid berulang jinak (2, 7)

Prosedur Thermal Percutaneous Radiofrequency ablation (RFA) RFAinduces cedera termal untuk nodul tiroid melalui pengendapan energi elektromagnetik. Bolak medan listrik dibuat dalam lesi target dengan elektroda jarum yang terhubung ke generator frekuensi radio. Itu agitasi ion seputar hasil elektroda dalam panas gesekan dan nekrosis jaringan berikutnya. Pertama Hasil yang diperoleh dengan 17-gauge internal didinginkan elektroda, diikuti oleh perangkat 14-gauge yang dilengkapi dengan Prongs diupgrade (23, 24). Pengobatan sebagian besar dilakukan di bawah sedasi sadar dan ukuran besar lesi karena lubang besar jarum yang digunakan. Dedicated 18-gauge, lurus-jenis, didinginkan secara internal elektroda baru-baru ini dikembangkan untuk lesi tiroid. Setelah anestesi lokal, dengan pendekatan transisthmic, elektroda dimasukkan dari tanah genting ke bintil ditargetkan. Dengan "teknik ditembak bergerak," beberapa daerah konseptual nodul yang ablated unit oleh unit dengan memindahkan ujung elektroda. Awalnya, ujung elektroda diposisikan di daerah terdalam dari nodul dan kemudian pindah mundur di wilayah tengah dan dalam arah yang dangkal. Ablasi dimulai dengan daya frekuensi radio 30-50Wof dan diikuti oleh kenaikan 10-W jika zona echogenic tidak muncul di ujung elektroda (25, 26). Hasil Klinis Nonfunctioning padat (dingin) nodul tiroid jinak Dua studi pada 97 pasien secara keseluruhan yang tidak memenuhi syarat untuk operasi atau terapi radioiodine dilakukan dengan perangkat 14-gauge dan teknik elektroda tetap (23, 24). Rata-rata reduksi volume nodul adalah 50 dan 78% pada 6 dan 12 bulan, masing-masing. Setelah pengobatan, semua pasien tetap eutiroid, dan tidak ada komplikasi utama diamati. Perbaikan gejala tekan dilaporkan oleh pasien. Seorang calon baru-baru ini, dikendalikan, studi nonrandomized dikonfirmasi hasil ini. Dua puluh pasien dengan dingin atau mandiri berfungsi nodul tiroid (AFTNs) diobati dengan RFA, dan 20 kasus-kasus serupa tidak menerima pengobatan (27). Bintil Volume menurun secara signifikan pada kelompok RFA (1,8? 0,3 mL pada 12 mo vs 13,3 1,8 mL pada awal;? P .0001),? sedangkan tetap stabil pada kelompok kontrol. Pada akhirnya dari tindak lanjut, gejala tekanan ditingkatkan di semua pasien dalam kelompok RFA tetapi tetap tidak berubah dalam kelompok kontrol. The "bergerak shot" teknik telah diusulkan dalam beberapa studi prospektif nonrandomized. RFA dilakukan dengan 18-gauge elektroda jarum pada padat atau kompleks nodul dengan berbagai tingkat fungsi tiroid. Sebuah variabel jumlah perawatan memicu pengurangan Volume nodul yang berkisar 33-58% pada 1 bulan dan 51-85% pada 6 bulan (25, 26). Baru-baru ini, sebuah 4-tahun tindak- up studi menunjukkan bahwa pengobatan RFA berulang menghasilkan pengurangan volume yang 93,5% dan perbaikan simtomatologi. Analisis subgroup menunjukkan bahwa nodul yang lebih besar dibutuhkan sesi perawatan lebih dari nodul kecil untuk mencapai pengurangan volume yang sama. Pengurangan Volume secara signifikan lebih cepat dan lebih besar dalam kistik dibandingkan nodul padat (28)Fungsi padat (hangat / panas) nodul tiroid jinakRFA dilakukan dengan menggunakan hook-payung 14-gauge jarum pada 28 nodul beracun atau pretoxic (24). Dua tahun setelah RFA, penurunan hampir 80% dari ukuran nodul tiroid diamati. Gejala Tekan menghilang 88% dari pasien, dan hipertiroidisme diselesaikan 100% pasien dengan mandiri berfungsi nodul dan sekitar 50% dari mereka dengan nodul beracun yang sebelumnya diperlukan terapi methimazole. Tidak ada komplikasi utama diamati. RFA dilaporkan efektif dalam AFTNs dengan yang bergerak Teknik ditembak juga. Volume nodul, masa9lah lokal, dan hyperfunction tiroid menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam serangkaian noncontrolled beberapa pasien. Sekarang dicatat bahwa ablasi lengkap dari margin nodul hiperfungsi diikuti oleh pertumbuhan kembali parsial dari AFTN. Oleh karena itu, ablasi lengkap margin bintil diperlukan untuk mencegah pertumbuhan kembali dari nodul beracun, sehingga mencegah kekambuhan hipertiroidisme jangka panjang di follow-up (29, 30).Kista atau dominan kistik nodul tiroid jinak RFA telah diusulkan untuk pengobatan dominan nodul kistik dalam penelitian kecil. Lima puluh tujuh pasien dengan nodul kistik jinak menyebabkan gejala tekanan diobati dengan baik Peit atau RFA (31). Kedua Peit dan RFA mengakibatkan penurunan yang signifikan dari nodul volume, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam parameter lainnya. Namun, ini hasil yang serupa diperoleh dengan perawatan yang lebih sedikit dan di banyak biaya yang lebih rendah dalam seri Peit daripada di theRFAgroup. Oleh karena itu, untuk kistik gejala (bagian cairan? 90%) nodul, Peit harus menjadi pengobatan lini pertama karena sifatnya mirip keamanan dan kemanjuran dibandingkan dengan RFA, jumlah sedikit sesi pengobatan, dan efektivitas biaya. KomplikasiDalam sebuah studi multicenter terbaru 1459 pasien, secara keseluruhan tingkat komplikasi adalah 3,3%, dan komplikasi utama Tingkat adalah 1,4% (32). N9yeri merupakan keluhan yang paling umum selama prosedur RFA, tetapi dalam banyak kasus nyeri menurun dengan cepat ketika generator frekuensi radio dimatikan. Hanya beberapa pasien mengeluh berlarut-larut atau sakit keras (29, 32). Perubahan suara karena cedera dari saraf laring atau vagus berulang adalah risiko utama. Komplikasi ini dapat dicegah dengan undertreating yang daerah ablasi konseptual berdekatan dengan saraf (26). Perithyroidal hemorrhagemaybe dicegah dengan memeriksa kapal perithyroidal sebelum memasukkan elektroda dan dengan menggunakan elektroda kecil-menanggung. Hematoma dapat dikendalikan oleh kompresi leher dan biasanya hilang dalam waktu 2 minggu. Membakar kulit di tempat elektroda tusukan adalah mungkin, terutama dalam nodul tiroid yang besar. Bintil pecah menyajikan dengan leher tiba-tiba menonjol dan sakit saat periode tindak lanjut (32). Komplikasi ini disebabkan oleh ekspansi volume akut nodul akibat perdarahan dan harus dikelola secara konservatif dengan antibiotik dan / atau analgesik.

Biaya, konsumsi waktu, dan indikasi Biaya generator frekuensi radio adalah sekitar $ 25.000, dan biaya elektroda adalah sekitar $ 750 per sesi. Pengobatan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan oleh operator dan sonogram dengan pengeluaran waktu sekitar 30 menit. Rekomendasi terakhir untuk tiroid RFA oleh Korea Masyarakat Thyroid Radiologi (33) disarankan indikasi sebagai berikut: 1) pasien dengan gejala-nodul terkait; 2) pasien dengan masalah kosmetik, dan 3) pasien dengan AFTNs menyebabkan tirotoksikosis. RFA saat ini tidak direkomendasikan untuk neoplasma folikuler atau tiroid primer kanker. Perhatian harus diambil pada wanita hamil, pasien dengan masalah jantung serius, dan pasien dengan kontralateral palsy pita suara

Terapi ablasi Laser (LAT) Ablasi Laser didasarkan pada emisi foton oleh atom bersemangat dalam jaringan target (34-36). Sinar laser adalah ditransmisikan dari sumber ke pasien dalam fleksibel dan serat optik berdiameter kecil silika yang dimasukkan ke lesi melalui jarum spinal 21-gauge. Kebanyakan Laser prosedur saat ini dilakukan baik dengan Nd: YAG (Neodimium: aluminium garnet yttrium) Laser operasi media di 1064nmor dengan laser diode (?? 800-980 nm) beroperasi di kisaran 2-40 W. A hampir bulat volume nekrosis coagulative, hingga 2 cm diameter, adalah dihasilkan dari satu telanjang 300 - 400 - m fiber. Untuk menghasilkan volume yang lebih besar dari nekrosis, beberapa serat mungkin tersusun pada 1,0-dengan jarak 1,8 cm di seluruh lesi sasaran atau dapat digunakan oleh serat diffuser didinginkan-tip (34). Itu Prosedur yang dilakukan pada pasien sadar setelah hati-hati anestesi lokal. Hasil Klinis Setelah studi kelayakan awal (35, 36), beberapa kasus laporan (37, 38) dan single-center, nonrandomized (39 - 45) dan studi kohort acak (46-48) telah diterbitkan pada ablasi laser. Secara keseluruhan, hasil dikonfirmasi kemanjuran klinis dari ablasi termal laser, meskipun fakta bahwa rencana pengobatan dan peralatan yang tidak identik dalam pusat yang berbeda. Nodul dinginDua studi prospektif acak pada pasien dengan nodul tiroid jinak dingin dibandingkan efek klinis penindasan dengan LT4 atau tindak lanjut dan vs kelompok kontrol, masing-masing (47, 48). Sidang pertama dilakukan dengan Nd: YAG laser dengan daya output 3 W, dan kedua satu dengan sesi laser dioda source.Asingle LAT dalam kedua studi menghasilkan yang sama, nodul signifikan reduksi pada 6 dan 12 bulan (? volume,? 44% dan ? 43%, masing-masing). Tidak ada perubahan signifikan yang diamati baik dalam LT4 atau kelompok kontrol. Kebanyakan LATtreated pasien melaporkan perbaikan gejala lokal (47, 48). Sampel sitologi dan histologi diperoleh pada 15 tiroid nodul dingin 12 bulan setelah multipleLATprocedures menunjukkan nekrosis, degeneratif perubahan, dan tanda-tanda reaksi inflamasi dalam diperlakukan daerah (42). Hasil ablasi laser cukup stabil dari waktu ke waktu. Sebuah studi yang tidak terkendali pada serangkaian 122 pasien menunjukkan kegigihan volume nodul rata-rata 47,8% penurunan 3 tahun setelah LAT. Dalam hanya 9% dari pasien bisa sedikit pertumbuhan kembali nodul didemonstrasikan. Ini harus mencatat bahwa nodul kecil (hingga 15 mL) menunjukkan lebih baik respon dari nodul yang lebih besar (44). Temuan ini dikonfirmasi dalam studi lain di mana, setelah rata-rata 38 bulan, penurunan volume yang adalah sekitar 51% dan berkorelasi dengan penurunan terus-menerus dalam gejala lokal (49). Menawarkan konfirmasi, baru-baru ini multicenter prospektif uji coba secara acak menunjukkan reduksi volume nodul 45-55% 12 bulan setelah LAT tunggal (50).

Autonomosly functioning nodul tiroid Studi pada serangkaian kecil AFTNs diobati dengan LAT telah melaporkan normalisasi fungsi tiroid dan kehancuran daerah yang sebelumnya hiperfungsi di posttreatment radioisotop scan (37, 40, 51). Di sisi lain tangan, twostudies menunjukkan thatLATwasnot selalu beberapa sesi LAT yang efektif dan yang dibutuhkan untuk normalizeTSHlevels (41, 52). Akhirnya, uji coba secara acak pada 30 nodul panas soliter dengan penekanan extraglandular, diobati dengan baik sesi LAT tunggal atau satu radioiodine dosis, menunjukkan bahwa terapi LAT dan 131-aku punya yang serupa efek pada pengurangan volume yang nodul. Berbeda dengan radioiodine ablasi, LAT diikuti oleh normalisasi TSH serum hanya 50% dari pasien (53). Secara keseluruhan, hasil ini menunjukkan kemanjuran LAT ketika merawat kecil, soliter, dan agak hiperfungsi nodul (43). Dalam beracun gondok nodular atau AFTNs besar, hasil yang menguntungkan adalah tidak konsisten, dan normalisasi fungsi tiroid biasanya membutuhkan sesi perawatan berulang. Kista dan didominasi lesi kistikDalam sebuah laporan baru-baru ini, 44 pasien dengan berulang didominasi nodul kistik secara acak untuk menyelesaikan cairan drainase, dengan atau tanpa LAT berikutnya, dan diikuti selama 6 bulan (54). Sebuah hasil yang sukses terlihat di 15 dari 22 pasien dalam kelompok LAT, secara signifikan lebih tinggi angka dari 4 dari 22 pasien dalam kelompok aspirasi. Pada kelompok LAT, bagian padat dari nodul secara signifikan berkurang 1,8-1,0 mL, sedangkan pada aspirasi- saja kelompok baik volume kista median maupun komponen padat berkurang. Sejalan dengan itu, tekanan gejala secara signifikan berkurang pada kelompok LAT. Efek samping Noserious terlihat, dan fungsi tiroid adalah tidak terpengaruh. Efek samping dan risiko Komplikasi utama pasti jarang. Satu kasus kerusakan pada dinding trakea, yang disebabkan oleh salah posisi ujung serat dan pembedahan diperbaiki setelah 4 minggu, dilaporkan oleh operator nontrained (55). Dalam seri 122 pasien, paresis pita suara dilaporkan dalam 1,6% dari pasien (44). Sebuah studi terbaru yang dilakukan oleh empat pusat terlatih mengkonfirmasi risiko yang sangat rendah komplikasi utama (1 dari 101 pasien yang disajikan diri menyelesaikan vokal paresis kabel) dan tolerabilitas yang sangat baik dari prosedur (Analgesik yang dibutuhkan hanya 5% kasus) (50). Risiko kerusakan saraf berulang lebih tinggi selama Periode pelatihan dan untuk lesi dekat dengan trakea. Minor efek samping termasuk rasa sakit terbakar serviks yang berkembang selama prosedur dan tidak lagi dimiliki setelah akhir laser menembak. Dalam kasus yang jarang terjadi nyeri yang menjalar ke telinga, rahang bawah, atau belakang, reposisi serat secara lebih daerah pusat nodul dianjurkan (44). Moderat rasa sakit atau kelas rendah demam bertahan selama beberapa hari afterLAT jarang terjadi dan dapat dengan mudah dikontrol oleh acetaminophen. Hematoma subkapsular selama terapi aspirin (56), pingsan, kulit terbakar, pembengkakan serviks akibat edema, memar, dan transformasi kistik telah kadang-kadang dilaporkan (44). Hipertiroidisme sementara dan akhir hipotiroidisme jarang (44). Tidak ada patologi yang signifikan telah ditemukan dalam jaringan yang berdekatan dengan daerah ablated pada pasien yang kemudian, dan berhasil, telah mengalami operasi (57, 58). Biaya Biaya state-of-the-art peralatan AS dengan built-in sumber laser adalah sekitar $ 120 000, sedangkan terpisah dioda atau Nd: YAG sumber laser jauh lebih murah (Sekitar $ 15 000 sampai $ 20 000). Harga popok sekali pakai adalah sekitar $ 400 per sesi. Pengobatan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan atau pada hari-rumah sakit oleh operator dan sonogram dengan pengeluaran waktu sekitar 30 menit. Itu biaya peralatan, termasuk anestesi lokal dan pembunuh rasa sakit, sangat rendah.

Microwave ablasi (MWA)Bagian dari gelombang mikro ke dalam jaringan yang diikuti oleh rotasi cepat dari molekul, meningkat kinetik lokal energi, dan peningkatan cepat dari suhu jaringan dalam lesi yang ditargetkan. Energi gelombang mikro yang dipancarkan dari bagian aktif dari antena dan tidak memerlukan penggunaan bantalan tanah. Diameter besar antena microwave membuat ablasi aman lesi tiroid terletak di ruang kritis leher sulit. Prosedur ini dilakukan di bawah sedasi sadar. Kemanjuran klinis Setelah vivo studi ex kelayakan pada babi hati, satu uji klinis telah dilakukan. Sebelas jinak padat atau nodul tiroid kompleks diobati dengan internal didinginkan 16-gauge jarum antena. Dalam lesi kistik, cairan Komponen terkuras sebelum pengobatan MWA. MWA dilakukan di bawah anestesi umum. Pada kontrol pasca perawatan (dari 1 sampai 9 mo), volume nodul sedikit menurun kurang dari 50%. Gejala gradasi skor ditingkatkan sesuai (59). Efek samping dan risiko Salah satu pasien (9%) memiliki pita suara ipsilateral palsy, dan perdarahan subkapsular dilaporkan di hampir 40% kasus. Over70% pasien mengeluh sakit di situs ablasi, dan sedikit demam terdaftar di 30% kasus (59). Biaya Biaya microwave antena untuk pengobatan struktur serviks masih harus didefinisikan di Eropa. Itu masa pengobatan aktif berlangsung 5-16 menit, tapi pasien membutuhkan sayatan kulit dan sedasi sadar dengan bantuan ahli anestesi (59). Karena perlu untuk rawat inap, biaya total lebih tinggi dari orang-orang dari perkutan lain yang tersedia saat prosedur. Intensitas tinggi terfokus AS (HIFU) ablasi HIFU menginduksi kerusakan termal tanpa kulit apapun penetrasi (36). AS diproduksi oleh array piezoelektrik elemen didorong oleh amplifier frekuensi tinggi. AS balok difokuskan melalui transduser melengkung atau fase-array untuk mencapai konsentrasi energi yang diikuti oleh hipertermia lokal dan koagulasi jaringan. Fokus AS dalam jaringan sangat collimated, dan beberapa impuls dibutuhkan untuk mendorong volume ablasi klinis signifikansi. Data yang diterima dari perangkat pencitraan digunakan untuk memfokuskan energi AS ke lesi target. Itu Prosedur ini biasanya dilakukan dengan sedasi sadar dan membutuhkan dari 1 jam sampai beberapa jam untuk mencapai ablasi volume efektif (60-62). Kemanjuran klinis Data klinis pada kelenjar tiroid terbatas dan dari pusat penelitian tunggal (60-62). Sebuah studi percontohan pada satu 9? 8-mm nodul hiperfungsi menunjukkan bahwa 2 minggu setelah pengobatan, nodul berkembang menjadi dominan lesi kistik (61). Hipertiroidisme dinormalisasi setelah 3 bulan dan dipertahankan pada 18 bulan. Di Pemeriksaan AS, nodul diperlakukan muncul sebagai sebuah hypoechoic bekas luka tanpa sinyal vaskular, dan scintiscan tiroid menunjukkan pemulihan fungsional sekitarnya jaringan tiroid. Dalam sebuah studi kelayakan terbuka, 25 pasien diobati dengan HIFU 2 minggu sebelum operasi untuk gondok nodular. Pemeriksaan histologi mengungkapkan bahwa kerusakan terbatas pada lesi diobati dengan nodul nekrosis yang berkisar 2-80% (62). Efek samping dan risiko Tidak ada komplikasi utama telah dilaporkan, tetapi dalam tiga pasien (12%), HIFU ablasi dihentikan karena nyeri leher dan / atau penampilan kulit lecet (62). Kesimpulan dan Arah Masa Depan Sebuah tubuh besar data sekarang tersedia pada penggunaan minimal teknik invasif untuk nodul tiroid jinak. Teknik-teknik ini muncul efektif, cukup aman di berpengalaman tangan, dan dengan biaya rendah bila diterapkan pada nodular penyakit tiroid. Namun, beberapa hal perlu diperhatikan. Sebagian besar nodul tiroid jinak dan kecil, tetap stabil dan tanpa gejala, dan dapat diikuti oleh observasi sendiri (1). Hanya sebagian kecil pasien mungkin perlu pengobatan karena alasan kosmetik, nyeri lokal atau tekanan, atau gejala sistemik hipertiroidisme. Saat ini, hanya sejumlah kecil dari percobaan terkontrol acak yang tersedia, dan sebagian besar dengan terbatas tindak lanjut. Itu biaya aktual dan efektivitas risiko minimal invasif teknik, apalagi, belum didirikan dengan head-to-head studi vs perawatan bedah tradisional. Jelas, pengobatan minimal invasif yang terkait dengan kurang morbiditas dan biaya dibandingkan dengan tiroidektomi bedah. Misalnya, biaya untuk tiroidektomi parsial adalah $ 24 sampai $ 30 000 000, sedangkan biaya untuk Peit adalah $ 4200 (courtesy of Kantor Bisnis Mayo Clinic, Juni 2013). Namun, analisis biaya yang lebih rinci tidak dapat diberikan karena prosedur ini tidak penggunaan rutin di Amerika Serikat. Selain itu, di mana ini yang ditawarkan secara rutin, seperti Denmark, Italia, atau Korea Selatan, ada variabilitas kelembagaan atau regional banyak dalam biaya dan penggantian untuk membuat biaya eval- cepat terkoordinasi bermakna. Misalnya, pasien tidak dikenakan biaya untuk prosedur di rumah sakit umum di Denmark. Meskipun operasi tetap standar perawatan, pembedahan pengobatan mungkin menjadi pilihan yang dapat diterima untuk beberapa kasus. Terapi minimal invasif menawarkan efektif, cepat, dan lebih murah alternatif untuk operasi. US-dipandu Peit adalah pilihan perawatan untuk berulang, tiroid jinak kista. LAT dan RFA harus disediakan untuk gejala, aspirasi jarum halus-jinak, nodul padat dan biasanya mengakibatkan penurunan hampir 50% dalam ukuran nodul. Bintil penyusutan serta frekuensi efek samping tampaknya hampir sama dengan kedua teknik. Bintil Hasil pengurangan ukuran lega lengkap atau sebagian dari gejala pada kebanyakan kasus. Dalam kasus AFTNs, perbaikan dalam fungsi tiroid atau nodul ukuran penurunan lebih mungkin dengan nodul kecil. LAT dari AFTNs besar mungkin memerlukan sesi pengobatan tambahan dan tampaknya tidak menjadi biaya-efektif bila dibandingkan dengan pengobatan radioiodine. Teknik minimal invasif harus maka harus dipertimbangkan hanya pada pasien yang tidak memenuhi syarat untuk pengobatan radioiodine, sebagai dalam kasus gangguan yodium atau kehamilan. Meskipun RFA dan LAT dilakukan pada pasien rawat jalan dan hanya membutuhkan lokal anestesi, mereka harus dilakukan oleh tim yang berpengalaman di klinik khusus. Hal ini perlu ditekankan karena hasil yang baik dan efek samping yang jarang dilaporkan dari pusat dengan keahlian dalam ablasi termal teknik. Sebaliknya, Peit dapat percaya diri digunakan untuk pengobatan kista tiroid jinak oleh operator dengan keahlian yang cukup dalam aspirasi jarum halus biopsi. Risiko menghadap keganasan tiroid, termasuk papiler dan folikuler mikroadenoma, pada mereka yang dirawat dengan teknik minimal invasif ada tapi harus sangat kecil. Selama jangka panjang tindak lanjut (? 5 y), tidak ada pasien yang dioperasikan on karena pertumbuhan dan / atau tekanan gejala memiliki telah didiagnosis dengan keganasan tiroid setelah Peit (11, 12, 16), tetracycline (15), atau LAT (49, 53). Kami menyadari hanya satu laporan yang mendokumentasikan satu kasus tiroid kanker pada nodul yang sebelumnya disampaikan kepada Peit. Namun, pengobatan tampaknya tidak menghalangi diagnosis histologis (63). HIFU muncul sebagai prosedur berpotensi kurang invasif karena tidak adanya penetrasi kulit. Pada saat ini, Namun, tingginya biaya peralatan, ketersediaan terbatas, waktu berlarut-larut pengobatan, dan sangat terbatas Data menghalangi penggunaannya dalam praktek klinis. Kami masih mempertimbangkan MWAan prosedur eksperimental untuk pengobatan tiroid lesi. Hanya beberapa laporan telah dipublikasikan pada penggunaan prosedur invasif minimal untuk pasien dengan berulang kanker tiroid yang tidak mungkin menjadi kandidat bedah, karena baik risiko bedah tinggi atau penolakan berulang operasi. Peit (8 -10, 64), RFA (64-68), dan ablasi laser (68, 69) masing-masing telah dilaporkan sebagai efektif untuk locoregional pengendalian kanker atau untuk meningkatkan-tumor terkait gejala pada pasien tertentu. Bakal percobaan acak dengan sejumlah besar pasien dan informasi tindak lanjut yang memadai diperlukan untuk menilai indikasi untuk dan keterbatasan prosedur ini untuk kambuh serviks tumor tiroid.