Pemantauan tekanan vena sentral

DefinisiTujuan pemantauan tekanan vena sentral adalah untuk mengukur volume sirkulasi pasien. Ini adalah indeks langsung perubahan tekanan darah kembali ke atrium kanan (preload). Untuk mengukur ini memerlukan penyisipan kateter vena sentral (CVC).Sebuah CVC adalah tabung widebore yang dimasukkan ke dalam vena besar seperti jugularis interna, subklavia, atau vena femoralis. Perangkat dapat memiliki 1-5 lumen.

Tujuan dan indikasipenyisipan CVC diindikasikan pada pasien yang: sakit kritis dan memerlukan pemantauan tambahan untuk memandu pemberian cairan memiliki akses vena perifer yang buruk memerlukan pemberian obat-obatan seperti inotropik dan vasopressor yang harus diberikan ke pusat daripada vena perifer memerlukan pemberian antibiotik jangka panjang dan nutrisi parenteral.

CVP langsung mengukur tekanan dalam vena kava superior. Tekanan ini kemudian digunakan sebagai indikasi mengisi ventrikel kanan, yang pada gilirannya dapat digunakan untuk memandu manajemen cairan pada pasien yang tidak dapat dikelola oleh temuan pemeriksaan klinis saja. Ini termasuk pasien dengan penyakit jantung yang membutuhkan penggantian cairan yang signifikan yang mungkin berjuang untuk mengatasi volume cairan yang besar. (Asumsi yang mengarah ke ini dijelaskan secara lebih rinci dalam bagian fisiologi.)Beberapa pasien memiliki akses vena perifer sangat buruk sehingga hampir tidak mungkin untuk memasukkan kateter vena perifer. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan penyisipan CVC murni untuk pemberian obat intravena. Hal ini juga terjadi pada pasien yang membutuhkan program berkepanjangan antibiotik intra vena. Selain itu, obat-obatan tertentu seperti inotropik dan vasopressor harus diberikan ke pusat daripada vena perifer karena sifat iritan mereka. Perbandingan volume darah yang relatif besar di vena sentral menghasilkan obat memiliki kontak yang kurang dengan endotelium dinding vena, sehingga mengurangi efek iritasi dari obat.Yang akan digunakan untuk memonitor tekanan vena sentral, CVC terhubung ke sistem yang identik dengan yang digunakan untuk sistem pemantauan tekanan arteri. Ini terdiri dari 500 tas mL natrium klorida 0,9% dalam kantong tekanan (sering disebut sebagai 'tas siram') yang melekat pada infus set.

latar BelakangAnatomiVena jugularis internal merupakan kelanjutan dari sinus sigmoid mulai dari foramen jugularis. Hal ini ditemukan dalam segitiga anterior leher dalam selubung karotis, biasanya lateral dari arteri karotis. Ini bergabung dengan vena subklavia di tulang selangka membentuk vena brakiosefalika. Vena brakiosefalika kemudian menjadi vena kava superior dan memasuki atrium kanan. Vena subklavia merupakan kelanjutan dari vena aksilaris dan dimulai di perbatasan lateral tulang rusuk pertama (Moore 1985; Erdmann 2004) (lihat Gambar 6.14).Vena femoralis terletak di segitiga medial femoral arteri femoral. Ini adalah kelanjutan dari vena poplitea dan mengalir ke vena iliaka eksternal (Moore 1985; Erdmann 2004) (lihat Gambar 6.12).

FisiologiSebagai pengisian ventrikel meningkat, kekuatan kontraksi yang dihasilkan oleh ventrikel juga meningkat. Hal ini setan didemonstrasikan oleh kurva FrankStarling diilustrasikan pada Gambar 6.15 (Pinnock et al. 2006). Peregangan serat otot ventrikel dan peningkatan berikutnya dalam volume akhir diastolik digambarkan sebagai preload. CVP digunakan sebagai ukuran pengganti dari preload di sisi kanan jantung karena tidak praktis untuk mengukur volume akhir diastolik. Alasan di balik ini adalah bahwa akhir tekanan diastolik dan volume yang mengakhiri diastolik memiliki hubungan linear di jantung normal, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 6.16. Perhatian kemudian harus digunakan dalam menafsirkan pengukuran CVP jika ventrikel mengalami penurunan kepatuhan karena iskemia atau hipertrofi, karena ada kemungkinan bahwa tekanan yang lebih tinggi akan diperlukan untuk mencapai preload yang memadai (Pinnock et al. 2006). Harus diingat bahwa CVP mengukur tekanan di sisi kanan jantung dan tidak mencerminkan pandangan di sisi kiri jantung. Hal ini terjadi, misalnya, jika ventrikel kiri terganggu dan tidak benar atau ada perubahan tekanan paru.

Jejak CVP CVP jejak menghasilkan gelombang karakteristik sebagai Illus basisnya pada Gambar 6.17. gelombang 'A' sesuai dengan kontraksi atrium; yang 'c' gelombang berhubungan dengan kontraksi isovolumetric (jantung berkontraksi tetapi volume darah di ventrikel tetap tidak berubah sebagai katup belum terbuka) menyebabkan katup trikuspid untuk tonjolan ke dalam atrium kanan; dan gelombang 'v' ini disebabkan oleh peningkatan tekanan atrium sebelum katup trikuspid terbuka. 'X' keturunan adalah karena relaksasi atrium dan penurunan 'y' adalah karena mengosongkan atrium (Pinnock et al. 2006).

Manfaat Pemantauan CVPKateter vena sentral secara rutin digunakan dalam perawatan kritis tetapi ada keraguan manfaatnya dalam terapi cairan monitoring dan manusia penuaan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa CVP adalah prediktor buruk respon cairan pasien (Kumar et al 2004;. Marik et al 2008). Tampaknya menjadi lebih berguna untuk mempertimbangkan tren dalam pembacaan CVP dari nilai absolut (Bersten et al. 2004). Namun demikian, nilai CVP yang ditunjukkan dalam studi memeriksa tujuan awal diarahkan terapi yang menunjukkan penurunan mortalitas dari sepsis ketika serangkaian intervensi termasuk penggantian volume yang dipandu oleh CVP dilakukan (Rivers et al. 2001). Seperti halnya bagian dari peralatan pemantauan, pengukuran CVP digunakan dalam isolasi tidak mungkin manfaat yang signifikan. Namun, dapat memberikan bimbingan tambahan pada manajemen cairan bila dikombinasikan dengan pengukuran lain dan pemeriksaan klinis.

Penyisipan dan monitoring menggunakan sistem monitoring CVPSistem pemantauan tekanan harus disiapkan sebelum penyisipan CVC dengan cara yang sama dengan yang ada pada sistem pemantauan tekanan darah invasif. Situs dari CVC dipilih berdasarkan pertimbangan keselamatan dan pengendalian infeksi. Akses vena sentral dapat menggunakan USG sebagai metode yang disukai untuk pemasangan kateter vena sentral ke vena jugularis interna dalam situasi elektif. Mereka menyatakan bahwa penggunaannya harus dipertimbangkan untuk penyisipan semua kateter vena sentral secara elektif atau dalam situasi darurat karena mengurangi risiko komplikasi seperti tusukan arteri dan pneumotoraks (NICE 2002).Penyisipan CVC harus dilakukan dalam kondisi aseptik penuh (Pratt et al. 2007). Vena ini terletak menggunakan USG (NICE 2002) dan ditusuk menggunakan jarum. Sebuah kawat panduan yang berulir melalui jarum ke dalam vena. Teknik ini dikenal sebagai nique Seldinger teknologi. Jarum yang diangkat akan meninggalkan kawat panduan dalam vena. Sebuah dilator kemudian dilewatkan melalui kabel ke dalam vena. Hal ini untuk memperbesar lubang di kulit cukup untuk memungkinkan CVC untuk melewati dengan mudah melalui kabel ke dalam vena. Dilator akan diangkat dan CVC ditempatkan di atas kawat. Ketika CVC dalam vena kawat panduan diangkat. Semua lumen dari CVC yang disedot untuk memastikan darah diambil kembali, dan kemudian dibilas dengan 0,9% natrium klorida. Ini adalah untuk memeriksa bahwa CVC adalah dalam posisi yang benar dan untuk mencegah penyumbatan darah CVC yang tersisa di kateter untuk membeku.CVC kemudian dihubungkan ke sistem pemantauan tekanan dengan cara yang sama system monitoring tekanan darah invasive dipasang. Gelombang yang muncul ditunjukkan pada Gambar 6.17. Nilai biasa untuk CVP adalah antara 0 dan 5 mmHg pada pasien spontan pernapasan dan 5-10 mmHg pada pasien berventilasi karena penggunaan PEEP (Bersten et al. 2004). Namun, bukan nilai absolut dari CVP tetapi kecenderungan yang terjadi dan respon terhadap bolus cairan yang paling nilai.Jika bolus cairan diberikan dan tidak ada perubahan CVP kemungkinan pasien masih hipovolemik (underfilled). Jika CVP meningkat sebesar 1 atau 2 mmHg dan kemudian dengan cepat menurun kembali ke awal saat mengisi berhenti, ini juga menunjukkan bahwa pasien masih hipovolemik tapi kurang daripada dalam kasus pertama. Jika CVP meningkat ketika cairan diberikan dan kemudian tetap pada nilai baru ketika mengisi dihentikan, ini menunjukkan bahwa pasien normovolaemic. Sebuah cepat naik CVP menunjukkan bahwa pasien dapat mencapai titik di mana mereka menjadi hypervolaemic (overfilled) (bagian atas kurva pada kurva Starling). Di luar titik ini serat otot dapat menjadi kewalahan dan kontraktilitas menurun (Gambar 6.15) (Pinnock et al. 2006). Informasi dari CVP juga harus digunakan dalam hubungannya dengan perubahan tekanan darah dan temuan dari pemeriksaan klinis. Hal ini akan memungkinkan keputusan harus dibuat apakah cairan, inotropik, atau vasopresor yang diperlukan untuk mendapatkan perfusi memadai untuk pasien tertentu.

Masalah keselamatan dan risikoRisiko InfeksiInfeksi aliran darah berkaitan dengan kateter merupakan penyebab penting mortalitas dan morbiditas, terutama dalam perawatan kritis. Hal ini telah menyebabkan minat baru dalam mencari cara untuk mengurangi infeksi ini. Pekerjaan yang paling penting datang dari Pronovost di Michigan, Amerika Serikat (Pronovost et al. 2006) dan pedoman 'epic2' dari Inggris (Pratt et al. 2007). Pro novost mengembangkan lima rekomendasi berdasarkan bukti yang bertujuan untuk mengurangi infeksi aliran darah catheterrelated dan melaksanakan program pelatihan untuk membantu penyerapan mereka. Lima rekomendasi adalah: mencuci tangan sebelum insersi penggunaan tindakan pencegahan penghalang penuh selama penyisipan membersihkan kulit dengan chlorhexidine sebelum penyisipan menghindari vena femoralis jika mungkin (ini adalah situs yang paling mungkin terinfeksi, dengan subklavia vena paling mungkin terinfeksi) Pengangkatan kateter yang tidak perlu.

Pelaksanaan rekomendasi ini menyebabkan penurunan signifikan pada infeksi aliran darah terkait kateter di unit perawatan kritis yang (Pronovost et al. 2006). Keberhasilan strategi ini menyebabkan perkembangan Matching Michigan kerja oleh Badan Keselamatan Pasien Nasional (NPSA), bertujuan untuk menghasilkan reduksi serupa dalam infeksi aliran darah terkait kateter di Inggris. Proyek epic2 mengembangkan pedoman evidence based untuk mengurangi infeksi hospital acquired, termasuk dari insersi CVC (Pratt et al. 2007). Saran mereka sangat mirip dengan Pronovost (2006) dan termasuk: penggunaan CVC singlelumen jika mungkin tunneling CVC jika mungkin diperlukan selama 3-4 minggu atau lebih penggunaan vena subklavia (peningkatan risiko pneu mothorax selama penyisipan dari CVC subklavia harus seimbang terhadap risiko infeksi ketika memilih antara itu dan vena jugularis internal) selama penyisipan tindakan pencegahan maksimal penghalang steril harus digunakan (gaun steril, sarung tangan, tirai, topi dan masker) kulit harus dibersihkan dengan 2% chlorhexidine glukonat 70% isopropil glukonat sebelum penyisipan CVC harus ditutupi dengan steril, transparan ganti polyurethane semipermeabel dan berubah setiap 7 hari atau lebih cepat jika tidak utuh lagi port injeksi harus didekontaminasi dengan larutan chlorhexidine glukonat beralkohol sebelum digunakan CVC hanya perlu diubah jika ada bukti infeksi atau dugaan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter kateter antimicrobialimpregnated harus dipertimbangkan bagi mereka yang membutuhkan CVC selama 1-3 minggu karena meningkatnya risiko infeksi terkait kateter.

Bukti lain menyatakan bahwa penggunaan antimikroba diresapi kateter tidak mengurangi tingkat infeksi tetapi hanya penting dalam unit dengan tingkat tinggi awal infeksi (Casey et al. 2008). Ada beberapa bukti bahwa penggunaan spons klorheksidin-diresapi atas situs penyisipan CVC mengurangi risiko terkait infeksi kateter (Timsit et al. 2009) tetapi tidak cukup meyakinkan telah dimasukkan dalam epic2 atau Matching pedoman Michigan.Pada latar belakang pekerjaan ini (Pronovost et al 2006;.. Pratt et al 2007) Departemen Kesehatan telah menerbitkan bundel perawatan kateter vena sentral yang menggabungkan rekomendasi di atas (DH 2007).Seperti pemantauan tekanan darah invasif, perawatan harus dilakukan saat pembilasan set infus, memastikan semua keran ditutup, kateter memerah memadai untuk mencegah throm bosis dan situs penyisipan kateter dimonitor untuk tanda-tanda infeksi. Lihat Mengatasi masalah tabel 6.4 untuk masalah lain yang mungkin timbul.Pemantauan Hemodinamik LanjutPengantar

Tujuan dari sistem kardiovaskular adalah untuk mendukung homeostasis dengan menyediakan sistem transportasi yang melanjutkan perfusi organ vital dengan darah (MarieB dan Hoehn 2007). Banyak mekanisme kontrol membantu regulasi berbagai komponen sistem ini untuk memastikan perfusi adekuat dipertahankan (Thibodeau dan Patton 2007). Fungsi monitoring sistem ini adalah untuk membangun diagnosis, menentukan terapi yang tepat dan memonitor respon pasien terhadap pengobatan (Adam dan Osborne 2005). Pemantauan hemodinamik istilah digunakan untuk menggambarkan kegiatan ini.DefinisiPemantauan hemodinamik lanjut adalah studi tentang sirkulasi menggunakan monitoring yang kompleks. Thibodeau dan Patton (2007: 734) menggambarkan hemodinamik jangka sebagai kumpulan mekanisme yang mempengaruhi aktif dan berubah, atau dinamis, sirkulasi darah.

Tujuan dan indikasiTujuan pemantauan hemodinamik lanjut adalah untuk menyediakan data yang lebih rinci dan analisis parameter untuk: bantuan dalam diagnosis berbagai gangguan kardiovaskular terapi panduan untuk mengoptimalkan fungsi jantung meminimalkan disfungsi kardiovaskular atau mengobati gangguan mengevaluasi respon pasien terhadap terapi (Morton et al.2009).Indikasi untuk pemantauan hemodinamik termasuk kondisi di mana curah jantung tidak cukup untuk mengantarkan oksigen ke sel-sel sebagai akibat dari perubahan dalam volume intravaskular, resistensi pembuluh darah dan kontraktilitas miokard (Morton et al. 2009).

Latar BelakangPemantauan hemodinamik lanjutdapat berupa berkelanjutan atau intermiten (Adam dan Osborne 2005). Sebagai kondisi pasien memburuk dan mekanisme normal tubuh homeostasis tidak dapat mempertahankan perfusi organ vital, biasanya diperlukan untuk meningkatkan kompleksitas dan invasi dari perangkat monitoring dan frekuensi sampling data (Morgan 2003). Sebaliknya, ini dapat dikurangi sebagai kondisi pasien membaik. Individu pembacaan hemodinamik dapat signifikan dalam membimbing pengobatan pasien, tetapi juga penting untuk menganalisis kecenderungan dari data serial. Selain itu, perlu untuk mengasimilasi dan menginterpretasikan informasi dari segala bentuk pemantauan pasien termasuk ing pengamatan klinis, misalnya warna dan suhu kulit (Morgan 2003; Adam dan Osborne 2005).Optimasi status hemodinamik adalah tujuan utama dalam pengelolaan pasien sakit kritis (Whiteley et al. 2010). Ini termasuk mencapai curah jantung yang optimal, pemberian oksigen dan mempertahankan perfusi organ yang memadai (Morton et al 2009;. Whiteley et al 2010.). Untuk mencapai hal ini pada pasien sakit kritis sejumlah metode telah dikembangkan untuk memonitor status kardiovaskular mereka. Ini termasuk pendekatan thermodilution paru, pendekatan pengenceran transpulmonary dan penggunaan USG Doppler.

Anatomi dan FisiologiSebuah pemahaman rinci tentang anatomi dan fisiologi merupakan dasar untuk memahami prinsip-prinsip pemantauan hemodinamik, diagnosis dan manajemen selanjutnya.MasalahPenyebabPencegahanSaran

aritmiaSelama Insersi CVC kawat panduan dapat masuk ke atrium kanan dan menyebabkan aritmiaMenyadari berapa banyak panduan kawat telah berulir ke dalam vena untuk mencoba dan memastikan tidak mencapai atrium kananGunakan pemantauan EKG selama penyisipan jadi jika aritmia terjadi kawat dapat ditarik kembali segeraJika aritmia dicatat pada EKG pada penyisipan kawat panduan segera menarik kembali kawat panduan sampai aritmia berhenti. Biasanya penarikan kawat panduan akan mengakhiri aritmia, tetapi dalam kasus yang jarang mungkin perlu diobati oleh kardioversi atau obat anti-arrhythmic

Pneumotoraks atau haemothoraxJarum yang digunakan untuk mencari vena selama Insersi CVC dapat mengenaiPleura dan menyebabkan pneumotoraks. Jika ada cedera vaskular tambahan ini akan menyebabkan haemothorax Menggunakan ultrasound untuk memandu penyisipan CVC karena hal ini harus meminimalkan risiko pneumotoraks dan haemothorax karena lokasi yang lebih akurat dari vena yang akan dikanulasiSebuah sinar-X dada harus dilakukan jika dicurigai pneumotoraksatau haemothorax. Artinya, jikatingkat kejenuhan oksigen pasien menurun, atau merekamenjadi hipotensi, mengembangkan gangguan pernapasan atau - pada pasien berventilasi - mengembangkan tekanan saluran udara yang tinggi. Kadang-kadang pneumotoraks atau haemothorax asimtomatik dan hanya diidentifikasi setelah X-ray dada rutin pasca penyisipan. Ketika pneumothorax atau haemothorax diidentifikasi sering akan memerlukan pengobatan

pungsi arteriArteri ini terletak berdekatan dengan vena di semua situs yang digunakan untuk penyisipan CVC dan sebagainya dapat ditusuk sengaja bukan venaPenggunaan USG untuk mencari vena yang akan digunakan untuk Insersi CVCMenilai apakah ada kemungkinan bahwa arteri telah tertusuk. Jika arteri ditusuk bukan vena maka darah akan kembali keluar dari jarum lebih cepat daripada jika itu di vena dan akan berdenyut. Darah biasanya berwarna merah terang daripada merah gelap darah vena (darah arteri lebih baik daripada oksigen darah vena). Pada mengidentifikasi sebuah arteri tusukan jarum harusdiangkat dan tekanan diterapkan sampai pendarahantelah berhenti. Hal ini dilakukan untuk memeriksa dan mencegahpengembangan hematoma, yang, jika di leher, dapat menyebabkan kompromi napas karena kompresi trakea dengan hematoma. Jika arteri karotis ditusuk sengaja maka adarisiko stroke jika arteri berisi plak atheromatous

cedera sarafSaraf ditemukan di dekat semua pembuluh darah yang digunakan untuk Insersi CVC dansehingga dapat rusak selama penyisipan jarum untuk mencari venaPenggunaan USG untuk mencari vena untuk meminimalkan risiko merusak sarafJika pasien terjaga selama penyisipan mereka mungkin mengeluh mati rasa atau kesemutan jika saraf disentuh. Jarum harus segera dihapus jika hal ini terjadi. Pada pasien dibius ini mungkin hanya menjadi jelas di kemudian hari. Daerah sensasi diubah atau kelemahan harus dievaluasi dan didokumentasikan dan mungkin memerlukanrujukan ke ahli saraf untuk mengevaluasi lebih lanjut

emboli udaraIni adalah risiko selama Insersi CVC menggunakan vena jugularis internal dan pada tingkat lebih rendah vena subklavia. Jika seorang pasien hipovolemik tekanan vena di lokasi penyisipanmungkin kurang dari tekanan atmosfer dan udaradapat tersedot melalui jarum atau kateterTempat tidur pasien ditempatkan kepala ke bawah sehingga tekanan pada vena yang akan cannulated meningkat, mudah-mudahan ke tingkat atas tekanan atmosferSelain itu, ketika jarum suntik diambil dari jarum cannulating vena, akhir jarum harus tersumbat oleh jari sebelum threadingkawat panduan untuk mencegah udara yang entrained. Ketika kateter dimasukkan harus dipastikan bahwa tidak ada lumens dibiarkan terbuka untuk udaraTanda-tanda dari emboli udara yang signifikan yang kolaps kardiovaskular dan serangan jantung. Jika emboli udara terjadi, tempat tidur pasien harus ditempatkan kepala bawah jika belum melakukannya dan pasien miring ke sisi kanan mereka. Upaya harus dilakukan untuk aspirasi udara melalui CVC jika dimasukkan atau melalui jarum jika hanya pada tahap penyisipan. Resusitasi harus segera dimulai jika curah jantung hilang. Besar emboli udara memiliki prognosis buruk

Trombosis venaKehadiran kateter di pembuluh darah dalam waktu lamawaktu dapat menyebabkan trombosis vena. Hal ini dapat menyebabkan masalah dalam jangka panjang untuk akses vaskular jika pasien telah memerlukan CVC untuk jangka waktu dan ketika situs yang berbeda telah digunakanHanya memiliki CVC in situ selama secara klinis ditunjukkanLepaskan CVC secepatnya ketika tidak dibutuhkan