PT. CIPTA KRIDA BAHARI Judul Dokumen / Document Title Nomor Dokumen / Document Number LAPORAN & PENGENDALIAN KETIDAKSESUAIAN FRM/CIM-006 Rev / Rev 01 Halaman / Page 1 of 3 Tanggal / Date

21 Maret 2011

No. Laporan / Report No.: Cabang / Branch.: HO Pelaporan dan Pengendalian Ketidaksesuaian / Non Conformity Reporting and Controlling Insiden /Incident I. INFORMASI UMUM / GENERAL INFORMATION 1. Informasi Pengiriman / Shipment Information - No. DA atau MPS / DA or MPS number : - No. Klaim / Claim Number : - Tipe Pengiriman / Service Type : - Daerah Asal-Tujuan / Origin-Destination : : - Rute / Route - Nama Barang / Cargo Description : Kegagalan Pelayanan /Service Failure

*

2. Deskripsi Kejadian (Kronologis) / Description of What Happened (Chronology): Pada hari senen tanggal 27 Juni 2011 jam 13.30, terjadi kecelakaan mobil yang dikemudikan oleh Pak Njat dengan sepeda motor yang dikemudikan oleh Ari denan Kurniawan dengan Afrida Zuliyana. Di saat mobil akan melewati jalan yang memiliki putaran balik dari arah yang berlawanan, terlihat sebuah sepeda motor yang hendak berputar balik. Melihat kondisi tersebut, Pak Njat mengurangi laju kecepatan kendaraan secara berlahan hingga mencapai kecepatan 30 km/jam. Melihat sepeda motor tersebut berhenti, Pak Njat tidak menghentikan kendaraan (dengan asumsi bahwa sepeda motor tersebut berhenti untuk memberi jalan). Namun secara tiba-tiba sepeda motor tersebut berjalan untuk berputar balik dan di saat yang bersamaan, sehingga terjadinya kecelakaan kendaraan bermotor. 3. Tipe Kejadian / Type of Event: Kematian / Fatality Kecelakaan Kendaraan / Vehicle Incident Hilang / Missing Salah Tujuan / Misroute Kerusakan Properti CKB / CKB's Property Damage 4. Departemen / Department Operation HR Group Account HSEIE Finance & Accounting Business Development Sales IT Terluka / Injured Lingkungan / Environmental Kehilangan Hari Kerja / Lost Time Incidents Kesalahan Supervisi / Improper Supervision Kerusakan Properti Pelanggan / Customer's Property Damage Kebakaran / Fire Incidents Pekerjaan Terbatas akibat Insiden / Restricted Duty Incidents Tidak di Pick Up / Miss Pick Up Lainnya / Others:__________

5. Aktivitas Sewaktu Kejadian Berlangsung / Main Activity When Event Happened Berkendaraan / Driving Bongkar-Muat / Loading-Unloading Mengepak / Packing Mobilisasi Unit / Unit Mobilisation Survey / Survey Pengikatan / Lashings Kantor / Office Lainnya / Others :

II. INFORMASI IDENTIFIKASI / IDENTIFYING INFORMATION 5. Tanggal Kejadian / 6. Waktu / Date of Event Time 27 Juni 2011 13.30 WIB 7. Tanggal Pelaporan / 8. Lokasi Ditemukan / Date of Report Location Finding 27 Juni 2011 Cilegon 9. Saksi / Witnesses Anto, Maman

**

PENYAKIT / KECELAKAAN PEKERJAAN OCCUPATION INJURY / ILLNESS

**

KERUSAKAN PROPERTY DAN/ATAU LINGKUNGAN PROPERTY DAMAGE AND/OR ENVIRONMENTAL

10. Nama Korban / 11. Umur / 12. Jenis Kelamin / 25. Kerusakan/Kehilangan Properti dan/atau Lingkungan / Victims Name Age Sex Property and/or Environmental Loss/Damage Ari Kurniawan dan Alfrida Zuliyana 17 thn Laki-laki, Perempuan Kerusakaan pada kendaraan mobil operasional dan sepeda motor 13. Divisi / Division 14. Status / 15. Kebangsaan / Status Nationality Karyawan / Employee INA Outsource 18. Siklus Kerja / Work Cycle Siang / Days Lembur / OT Malam / Nights 26. Penyebab Kehilangan atau Kerusakan / Nature of Loss or Damage Kecelakaan (tabrakan) 27. Peralatan atau benda yang terkait / Equipment or object involved Mobil, motor

16. Bekerja di CKB 17. Bekerja sebagai / sejak /Years in Service Work as : at CKB Outsider

19. Tanggal Kembali Bekerja / Date on Board

20. Bagian Tubuh yang Terluka / Part of Body Tangan, wajah (bibir dan dagu)

28. Penyebab Tumpahan / Nature of Spill n/a 30. Ukuran Tumpahan / Spill Size n/a

29. Jumlah Tumpahan / Spill Amount n/a

21. Penyebab Luka (Sakit) / Nature of Injury (Illness) Tabarakan kendaraan bermotor

22. Tipe Bantuan yang diberikan / Type of Assistance given 31. Orang yang Mengendalikan saat kejadian / Evakuasi Medis/Medical Evacuation Rumah Sakit/Hospitalized Person in Control when happened Kembali Bekerja/Back to Work Pulang/Send Back Home 23. Peralatan atau benda yang terkait / Equipment or object involved Mobil, motor 24. Ijin Kerja No. / Work Permit No. 32. Perkiraan Biaya / Cost Estimated Peralatan-Material / Equipment-Material 1.500.000 Buruh Labor 1.600.000

III . RESIKO / RISK 33. Evaluasi Atas Kejadian / Evaluation of Event - Klasifikasi Bahaya / Hazard Classification Bencana / Catastrophic Serius / Serious Minor / Minor Ringan / Light - Kemungkinan terjadi kembali / Potential of reoccurrence Sering / Frequent Sesekali / Occasional Jarang / Seldom

PT. CIPTA KRIDA BAHARI Judul Dokumen / Document Title Nomor Dokumen / Document Number IV. ANALISA SEBAB / CAUSE ANALYSIS 34. Keadaan yang terjadi / Immediate Circumstances: Kondisi & 35. Keadaan Dasar / Basic Circumsatances: Faktor Tindakan pada kata kunci di Box 39 / Refer to keywords on insiden ini? personal dasar kata kunci di Box 40 / Refer to keywords on (Merujuk seperti apa yang dapat atau telah menyebabkan Box 39) (Merujuk pada seperti apa yang dapat atau telah What actions and conditions may have or could have caused the menyebabkan insident ini? / What specific personal or job JELASKAN / EXPLAIN Box 40) JELASKAN / EXPLAIN incident? kecelakaan akibat laju kecepatan kendaraan 30 km factors may havedevensive: Terjadinya Driving of vihicle or could have caused this incident? ditambahn kecepatan kendaraan roda dua menghantam body depan Pengambilan keputusan yg tidak tepat dalam mobil mengendarai kendaraan Supervisi yang kurang dalam melakukan konvoi kendaraan V. RENCANA TINDAKAN / ACTION PLAN 36. Tindakan Perbaikan / Remedial Actions: Tindakan Langsung yang Dilakukan / Direct Action Taken: (Tindakan yang telah atau harus dilakukan pada tempat kejadian untuk mencegah terjadi lagi, oleh siapa dan kapan / Measures that have been and/or should be taken at the worksite to prevent reoccurrence, by whom and when) -Membawa korban ke Rumah Sakit terdekat untuk mendapat pertolongan pertama LAPORAN & PENGENDALIAN KETIDAKSESUAIAN FRM/CIM-006 Rev / Rev 01 Halaman / Page 2 of 3 Tanggal / Date

21 Maret 2011

Dept yang melakukan / Action Dept

Tanggal / Date:

Tindakan Jangka Panjang / Long Term Measures: (Jelaskan apa yang berubah dalam kebijakan, prosedur, ataupun peralatan yang direkomendasikan / Describe what changes in policy, procedure, or equipment are recommended) - Memberikan pengarahan kepada driver mengenai defensif driving pada setia toolbox meeting/PWB. Untuk menghindari agar kejadian ini tidak terhulang kembali, agar dalam mengemudikan kendaraan sangat memperhatikan kondisi jalan dan kendaraan lainya. Lebih mengalah dalam berkendaraan untuk menghindari kajadian tiba-tiba. - Melakukan inspeksi kendaraan dan kelengkapan kendaraan sebelum digunakan dan sesudah digunakan. - Perlu di berikan tanda peringatan batas kecepatan pada kendaraan. - Melakukan review validasi defensive driving certificate Dept yang melakukan / Action Dept 37. Tanda Tangan / Signature Petugas Investigasi / Investigation Officer: Karyawan / Employee(s): Manajer / Manager: Tanggal / Date:

(

)

(

)

(

)

Semua Informasi yang diberikan dalam form ini adalah rahasia dan hanya untuk kepentingan perusahaan / All information given on this form is confidential and is for company use only. VI. Daftar Penyebab / Cause Checklist 38. Tipe Hubungan / Type of Contact : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Menabrak/Struck Against Ditabrak/Struck By Terperangkap / Caught In Tersangkut / Caught On Terjepit / Caught Between Tergelincir / Slip Terbentur / Hit Basah / Wet Tumpahan / Spill 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Berhubungan dengan / Contact with Jatuh Rata / Fall-Same Level Tertumpuk / Stack Tergores / Scratched Tanpa Packing / Not Packed Kesalahan input data / Incorrect Data Input Gangguan Komunikasi Miss Comunication Tidak dimonitor / Lack of Monitoring Kesalahan Tanda / Wrong Marking Lainnya / Other:__________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

**

:

Listrik / Electricity Panas / Heat Dingin / Cold Radiasi / Radiation Bahan Kimia / Chemical Substances Suara / Noise Api / Flame Lainnya / Others :Kendaraan _______________

39. Kode untuk Keadaan yang terjadi / Coding of Immediate Circumstances: Tindakan / Actions : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mengoperasikan Peralatan / Operating Equipment Peringatan / Warning Kecepatan / Speed Bongkar-Muat / Loading-Unloading Penggunaan APD / Use of PPE Posisi saat Tugas / Position for Task Inspeksi saat Beroperasi / Inspection in Operation Bercanda / Horseplay Terpengaruh Alcohol & Obat / Under Influence of Alcohol & Drugs 10. Mengangkat Manual / Manual Handling 11. Berkendaraan / Driving 12. Lainnya / Other : _______________________________ Kondisi / Condition : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jalan / Road Alat Pelindung Diri (APD) / Personal Protective Equipment (PPE) Peralatan (Perlengkapan) / Equipment Kebersihan (Perawatan) / Housekeeping Suhu / Temperature Cuaca / Weather Lingkungan (Gas, Debu, Uap, Asap) / Environmental (Gases, Dusts, Fume, Smoke) 8. Radiasi / Radiation 9. Suara / Noise 10. Ventilasi / Ventilation 11. Lainnya / Other: ________________________________________

40. Kode untuk Keadaan Dasar / Coding of Basic Circumstances: Faktor Personal / Personal Factors : 1. Kemampuan / Capabillity 2. Pengetahuan / Knowledge 3. Keahlian / Skill Faktor Pekerjaan / Job Factors : 1. Supervisi / Supervision 2. Teknik / Engineering 3. Perawatan/ Maintenance 6. Kerusakan Disebabkan Kecelakaan / Wear and Tear 7. Penyalahgunaan / Abuse and Misuse

4. Tekanan / Stress 5. Motivasi / Motivation 6. Lainnya / Other: _______

4. Peralatan / Equipment 8. Lainnya / Other: ___________________ 5. Standard Kerja / Work Standard

PT. CIPTA KRIDA BAHARI Judul Dokumen / Document Title Nomor Dokumen / Document Number LAPORAN & PENGENDALIAN KETIDAKSESUAIAN FRM/CIM-006 Rev / Rev 01 Halaman / Page 3 of 3 Tanggal / Date

21 Maret 2011

VII. SEKSI MEDIS / MEDICAL SECTION

**Ambulan / Ambulance : Helikopter / Helicopter : Ya / Yes Ya / Yes Tidak / No Tidak / No

41. Informasi Perawatan / Treatment Information Perawatan di Klinik / Treatment at Clinic: ___________________ Tiba di Klinik Jam / Time arrival at clinic : ________ WIB Tanggal Tiba / Date of Arrival : ____________ Kasus P3K / First Aid Kasus Medis / Medical Cases

Nama Rumah Sakit / Hospital Name: Krakatau Medical Detil Perawatan / Details of Treatment: Ya / Yes Tidak / No Dirawat oleh / Treatment by: Dr. Joni Opname / Hospitalization: Ya / Yes Tidak / No Tiba di RS / Time Arrival at Hospital 1:15:00 PM WIB Pulang ke Rumah untuk Rawat Jalan / Ya / Yes Tidak / No To Go Home for Further Treatment: Detil Luka dan Perawatan Medis / Details of Injury and Medical Treatments: Nama Dokter / Doctor Name:Joni Ari Kurniawan (luka memar pada bagian telapak tangan sebelah kanan), Afrida Zuliyana (Luka pada bagian tangan sebelah kanan, robek pada bagian biri dengan 4 jahitan, luka memar pada bagia dagu). Terlampir hasil medical record.

VIII. TINJAUAN / REVIEW

42. Operation (Area) Manager

**

: :

43. Senior Operation Manager

Komentar untuk Tindakan Perbaikan / Comments for Remedial Actions:

IX. TINDAK LANJUT / FOLLOW UP

44. Tindak Lanjut Tindakan Perbaikan / Remedial Actions Follow Up: Penjelasan Detil atas Tindakan Perbaikan di Seksi V & VIII / Details Description of Remedial Actions Listed in Section V & VIII:

Tanggal Penyelesaian / Completion Date:

45. QHSSE Manager Review:

Tanggal / Date :

46. General Manager Review

**

:

Tanggal / Date :

X. PHOTO / PHOTOGRAPH

47. Mohon Dapat Diberikan Photo Kejadian Jika Ada / Please Put Photograph of Incidents If Any:

NOTE :

* **

:

Mandatori diisi untuk Kasus Kegagalan Pelayanan / Service Failure Case

Mandatori diisi untuk Kasus Insiden / Incident Case : Semua kolom yang tidak terdapat tanda bintang mandatori diisi lengkap baik kasus kegagalan pelayanan atau kasus Insiden