Pedoman untuk Manajemen Hipertensi

I. PendahuluanHipertensi merupakan salah satu bidang yang paling cepat maju dalam pengobatan. Beberapa tahun terakhir telah terlihat sejumlah besar metaanalisis dan uji klinis randomisasi yang telah disediakan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman hipertensi kami.Tujuan menghasilkan protokol manajemen klinis ini adalah untuk mencapai kesesuaian dalam pengelolaan pasien yang didiagnosis dengan hipertensi. Strategi pengelolaan bersama berbasis protokol antara perawatan primer dan sekunder/tersier akan mengoptimalkan manajemen pasien secara efektif, meningkatkan presepan perawat spesialis dan mengikuti perkembangan dari studi baru dan terapi yang muncul baru-baru ini dan membantu merasionalisasi biaya terkait resep.Pedoman ini didasarkan pada isu-isu yang dikeluarkan oleh British Hypertension Society, National Institute of Clinical Excellence (NICE) dan bukti ilmiah dari percobaan besar baru-baru ini. Mereka diajak berkonsultasi dengan PCT dan GPS dan dengan efektivitas biaya dalam pikiran. Namun, akhirnya manajemen setiap individu perlu disesuaikan dengan hati-hati sesuai dengan kebutuhan mereka dan tergantung pada hubungan yang ada antara dokter dan pasien.Unit Farmakologi klinis memiliki kepentingan yang luas dalam pengobatan pembuluh darah dan hipertensi - dari genetika molekuler untuk fisiologi sumbu renin-angiotensin-aldosteron dan pengukuran berbagai parameter hemodinamik. Kami juga merupakan pusat spesialis untuk pengelolaan phaeochromocytomas dan hipertensi terkait adrenal.Kami sedang melakukan penelitian untuk: Diabetes yang diinduksi obat pada pasien hipertensi Studi-studi rotasi obat anti-hipertensi Orang-orang muda dengan hipertensi Kekakuan arteri dan peradangan Pasien dengan penyakit ginjal polikistik Wanita dengan tekanan darah tinggiKami sangat menyambut rujukan untuk setiap pasien dengan: Suspek feokromositoma/hipertensi adrenal/Sindrom Conn Hipertensi borderline Pasien dengan hipertensi resisten Pasien muda dengan hipertensi Mereka dengan disfungsi ginjal yang diinduksi ACEI/ARB Hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, pil atau HRTHal ini juga diketahui bahwa pasien dalam uji klinis mencapai kontrol yang lebih baik dari tekanan darah mereka karena meningkatnya motivasi dan kepatuhan. Memang, algoritma A(B)/CD untuk mengobati hipertensi adalah produk langsung dari penelitian yang dilakukan di Unit kami. Kami memiliki sejumlah percobaan yang cocok untuk perekrutan pasien dan kami mendesak dokter untuk merujuk pasien yang tertarik dan mungkin mendapatkan manfaat dari perekrutan.Saat ini, kami memiliki 3 RCT multi-pusat yang sedang dalam pelaksanaan dimana pasien hipertensi sedang terdaftar:JALUR-1: pasien baik diobati atau tidak menerima lebih dari 1 kelas obat dalam 12 bulan terakhirJALUR-2: pasien yang menerima obat 3-5 (atau 2 dari ACD dan intoleran dari yang ke-3)JALUR-3: permutasi apapun dari alpha-blocker atau ABCD, komponen +1 dari sindroma metabolik (misal overweight)

Senior staff Unit Farmakologi Klinis, Rumah Sakit Addenbrooke, CambridgeProfessor Morris BrownDr Kevin OShaughnessy Dr Ian WilkinsonDr Roger Foo Dr Joseph CheriyanDr Thomas KriegDr Fraz MirDr Timothy BurtonDr Thomas KriegDr Fraz MirDr Timothy Burtonorris BrownDr Kevin OShaughnessy Dr Ian WilkinsonDr Roger Foo Dr Joseph CheriyanDr Thomas KriegDr Fraz MirDr Timothy Burton

British Hypertension Society: klasifikasi tingkat tekanan darahTidak mungkin untuk memberikan definisi yang tepat dari hipertensi karena tekanan daraah adalah variabel kontinyu dalam populasi, memiliki distribusi normal yang miring. Dari sudut pandang praktis, hipertensi dapat didefinisikan sebagai tingkat tekanan darah yang ketika dirawat/diobati, menghasilkan manfaat lebih daripada bahaya. Sebagian pihak menganggap tekanan darah (BP) 140/90 mmHg sebagai 'hipertensi'; baik sebagai tekanan sistolik atau diastolik yang meningkat secara penting memenuhi syarat untuk diagnosis.

KategoriTekanan darah sistolik (mmHg)Tekanan darah diastolik (mmHg)

Tekanan darah optimalTekanan darah normalTekanan darah normal-tinggi

Hipertensi grade 1 (ringan)Hipertensi grade 2 (sedang)Hipertensi grade 3 (berat)

Hipertensi sistolik terisolasi (grade 1)Hipertensi sistolik terisolasi (grade 1)< 120< 130130 139

140 159160 179 180

140 159 160< 80< 8585 89

90 99100 109 110

< 90< 90

II. Evaluasi pasienSemua pasien dengan hipertensi membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetapi juga membutuhkan sejumlah investigasi rutin. Penilaian harus ditargetkan sebagai berikut: Evaluasi kemungkinan penyebab sekunder (misalnya hipokalemia, riwayat palpitasi, flushing, penyakit ginjal sebelumnya, denyut nadi tidak sama pada pemeriksaan, bruit ginjal, dll) Keterlibatan organ sasaran yaitu bukti dari hipertrofi ventrikel kiri, retinopati dan proteinuria atau penyakit kardiovaskular yang sudah diketahui Perhitungan risiko kardiovaskular (lihat bagian yang terpisah) Penilaian gaya hidup - merokok, alkohol, obesitas, diet termasuk asupan garam dan lemak, dan olahraga riwayat terapi anti-hipertensi termasuk intoleransi dan kontraindikasi obat pengukuran tekanan darah yang tepat (lihat di bawah)

Pengukuran tekanan darah Ambil TIGA bacaan (mengabaikan pertama) pada TIGA KESEMPATAN TERPISAH kecuali ada bukti kerusakan organ akhir Lihat http://www.bhsoc.org/how_to_measure_blood_pressure.stm HANYA GUNAKAN PERANGKAT DIVALIDASI BHS misalnya merkuri atau perangkat oscillometric & BUKAN anaeroid (lihat http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.stm). Pastikan bahwa manset dengan ukuran yang sesuai yang digunakan untuk pasien kelebihan berat badan ukur tekanan darah di kedua lengan sebagai bagian dari penilaian awal untuk mendeteksi stenosis/oklusi dari arteri besar. Perbedaan >20 mmHg adalah signifikan dan dapat mengindikasikan adanya stenosis di lengan dengan tekanan darah yang lebih rendah. Lengan dengan pembacaan tekanan darah yang lebih tinggi harus digunakan selanjutnya. Waspadalah terhadap kalsifikasi arteri berat yang dapat menyebabkan pengukuran meningkat secara palsu atau pseudohipertensi (pembuluh darah teraba meskipun cuff meningkat lebih dari tekanan darah sistolik= manuver/tanda Osler)

III. InvestigasiDiindikasikan secara rutin: (Kunjungan pertama) Urinalisis untuk protein/darahEelektrolit, bikarbonat dan kreatinin serum Glukosa plasma asma- jika tinggi, ulangi dengan sampel puasa/OGTT formal Profil lipid zcak (termasuk kolesterol total, HDL, LDL dan trigliserida) EKG untuk mencari LVH menggunakan kriteria tegangan

Untuk pasien tertentu: Echocardiography Hipertensi yang tidak diobati borderline, di mana kehadiran LVH akan mempengaruhi keputusan untuk mengobati Hipertensi resisten, di mana kurangnya LVH berat mengurangi kebutuhan untuk mencapai target pengobatan yang ketat Kadar renin plasma Hipertensi resisten (dalam 3 obat) Gangguan ginjal dengan penyebab yang tidak diketahui Peningkatan kreatinin mengikuti ACE-1/ARB (naik >20% dari baseline) Umur 160/100 atau mereka dengan kerusakan organ target tekanan daranya harus diterapi, terlepas dari risiko yang dihitung. Untuk pasien dari anak benua India, asumsi risiko CVD 1,5 kali lebih tinggi dari yang diperkirakan dari grafik. Pengobatan dianjurkan jika orang tersebut memiliki risiko CVD 10 tahun 20%. Grafik TIDAK untuk individu yang memiliki: Bukti nyata dari penyakit jantung koroner Hiperkolesterolemia familial atau dyslipidaemias diwariskan lainnya Disfungsi ginjal kronis Diabetes Mellitus Umur 120 mmHg - dengan edema papil, pendarahan retina atau eksudat) Komplikasi yang terjadi segera (misalnya serangan iskemik transien, gagal ventrikel kiri) Hipertensi darurat (misalnya ensefalopati, eklampsia, diseksi aorta)

Penyebab yang mungkin Setiap petunjuk dalam riwayat atau pemeriksaan dari penyebab sekunder misalnya hipokalemia dengan peningkatan atau natrium plasma normal tinggi (sindrom Conn); bising Peningkatan kreatinin serum Proteinuria atau hematuria Onset tiba-tiba atau memburuknya hipertensi "Resistensi" untuk yaitu rejimen multi obat misal 3 obat, terutama pada usia muda (usia 10 tahun dan/atau usia > 50 tahunTerapi Misal simvastatin 40mgPencegahan Sekunder Penyakit arteri koroner aktif Penyakit vaskuler perifer Stroke iskemik

1) Pencegahan primerPertimbangkan aspirin 75 mg o.d. jika usia 50 tahun dan berikut berlaku: Tekanan darah dikendalikan 160/95mmHg dalam 48-jam pertama dari kejadian. Ada pro dan kontra potensial untuk baik untuk meningkatkan dan menurunkan tekanan darah dalam situasi akut - namun, sampai saat ini, sangat sedikit percobaan yang ada baik intervensi pressor atau depressor pada periode stroke akut . Pengobatan untuk menurunkan tekanan darah adalah tepat ketika tekanan darah naik terlalu tinggi segera (220mmHg atau MAP >130mmHg). Jika tidak, yang terbaik adalah dengan memulai pengobatan setidaknya 10-14 hari kemudian. Ikuti pedoman terpisah yang tersedia dari Unit Stroke untuk lebih jelasnya Thiazide atau CCBs sesuai dengan terapi lini pertama untuk kebanyakan subyek karena mereka mengambil beberapa waktu untuk memiliki efek yang diinginkan

Hipertensi pada orang dengan diabetes Hipertensi adalah dua kali lebih umum pada orang dengan diabetes Ini sangat meningkatkan risiko CVD yang sudah tinggi - risiko penyakit koroner pada pria dengan diabetes meningkat dua kali lipat dan empat kali lipat pada wanita diabetes. ACE-Is / arbos direkomendasikan sebagai agen lini pertama pada pasien tersebut karena efek pelindung renalnya.

Hipertensi pada kehamilan Hipertensi terjadi pada 8-10% dari kehamilan, dan dapat mendahului impending pre-eklampsia (terkait dengan proteinuria dan edema setelah usia kehamilan 20 minggu) Peningkatan tekanan darah/proteinuria pada usia kehamilan 160/110mmHg) atau dengan pre-eklampsia harus dirawat di rumah sakit dan ditindaklanjuti setelahnya dalam perawatan sekunder. Ini termasuk tindak lanjut resmi di klinik spesialis post-partum.Terapi obat untuk ibu hamil / menyusui dengan hipertensi Direkomendasikan dosis terendah yang diperlukan untuk mengontrol tekanan darahLabetalol Nifedipine (formula long acting)Methyldopa

4) Rekomendasi untuk Bacaan Selanjutnyaa) JNCVIII Guidance http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8full.htmb) WHO-ISH Guidelines J Hypertens. 2003 Nov; 21(11):1983-1992c) Updated BHS & NICE Guidelines www.nice.org.uk/CG034d) Quick reference BHS/NICE guidelines http://guidance.nice.org.uk/CG34/quickrefguide/pdf/English e) Hypertension in Pregnancy NICE guideline CG107 www.nice.org.uk/guidance/CG107

Pedoman Terapi untuk Hipertensi Esensial(tekanan darah sistolik >140 DAN/ATAU tekanan darah diastolik >90 mmHg)

CATATANInvestigasi rutin U & E, kreatinin, glukosa Kolesterol Total, HDL, LDL dan Trigliserida EKG12 lead Urinalisis

Penyelidikan lain yang perlu dipertimbangkan Metanephrines urin/plasma USG traktus renalis Echocardiogram Kadar renin dan aldosteron serum

Poin tambahan Rujuk pasien di bawah usia 20 tahun Jika memungkinkan, hindari kombinasi dari thiazide dan -blocker Gunakan ARB jika batuk pada ACE-I Gangguan ginjal sendiri BUKAN merupakan kontraindikasi untuk ACE-I/ARB, tetapi mereka harus diperkenalkan dengan hati-hati dan dugaan stenosis arteri ginjal harus disingkirkan bila dicurigai Harus memeriksa U & Es 7-10 hari setelah terapi ACE-I/ARB dimulai

Target Terapi Tidak ada diabetes 100 mU/L sulit untuk menafsirkan pada -blocker dan berhati-hatilah terhadap variasi lokal2. Kombinasi spironolactone dan-ACE-I/ARB dapat meningkatkan risiko hiperkalemia, terutama jika pasien memiliki gagal ginjal kronis, dan karena itu saran adalah untuk memantau U & E setiap 4-6 bulan, atau jika diindikasikan, sebelumnya (misalnya pengembangan diare atau muntah, yang harus memicu penghentian sementara obat ini pula). Ada beberapa bukti anekdot yang menunjukkan risiko hiperkalemia dengan ACE-Is yang kurang dari ARBs daripada obat tersebut dengan ACE-Is..3. Selalu pertimbangkan kembali penyebab sekunder4. Petunjuk untuk adenoma yang Conn memerlukan penyelidikan lebih lanjut meliputi: Tekanan darah turun >20 mmHg pada spironolactone K +