pedoman pengisian FIP.pdf

download pedoman pengisian FIP.pdf

of 5

Transcript of pedoman pengisian FIP.pdf

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    1/9

    1 | H a l a m a n

    PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

    REPUBLIK INDONESIA

    PEDOMAN PENGISIAN

    FORMULIR ISIAN PEGAWAI

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    2/9

    2 | H a l a m a n

    Jumlah halaman Formulir Isian Pegawai (FIP) adalah sebanyak 14 halaman, yang dimulai dengan

    lembaran awal berlogo Burung Garuda dan lembaran terakhir adalah halaman 14 dengan tempat

    untuk ditandatangani.

    Formulir Isian Pegawai berisikan bagian-bagian sebagai berikut :

    A. IDENTITAS PEGAWAI Halaman 2B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS Halaman 3

    C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS/PTT/KONTRAK/LAINNYA Halaman 3

    D. PANGKAT TERAKHIR Halaman 3

    E. KENAIKAN GAJI BERKALA Halaman 3

    F. TEMPAT BEKERJA Halaman 3

    G. JABATAN SAAT INI Halaman 4

    H. RIWAYAT KEPANGKATAN Halaman 4

    I. RIWAYAT JABATAN Halaman 5

    J. KEANGGOTAAN ORGANISASI Halaman 6

    K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN Halaman 6

    L. PENUGASAN LUAR NEGERI Halaman 6M. PENGUASAAN BAHASA Halaman 7

    N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Halaman 7

    O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Halaman 8

    P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL Halaman 9

    Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Halaman 10

    R. RIWAYAT PENATARAN Halaman 11

    S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Halaman 11

    T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM/LUAR NEGERI Halaman 12

    U. RISET DAN TULISAN Halaman 13

    V. RIWAYAT CUTI Halaman 13

    W. DATA ORANG TUA KANDUNG Halaman 13X. DATA ISTRI / SUAMI Halaman 14

    Y. DATA ANAK Halaman 14

    Pemahaman Variabel-variabel yang digunakan dalam FIP adalah sebagai berikut :

    Halaman 1

    1. Lengkapi formulir dengan Pasfoto berukuran 3x4 cm, jika ada tempelkan pada tempat yang

    disediakan pada halaman 1 dari Formulir Isian Pegawai.

    NIP Diisi dengan nomor NIP yang berlaku sekarang ini. Atau nomor lainnya

    untuk tenaga kontrak etc.Nama Diisi dengan Nama lengkap dan Gelar. (bentuk penulisan yang benar)

    Unit Kerja Diisi dengan unit kerja yang sebenarnya, sebagai contoh : Pustu,

    Polindes, Puskesmas (jika langsung bekerja di Puskesmas), Sekretariat

    atau NAKES (jika langsung bekerja pada SUBAG NAKES DINKES)

    Instansi Kerja Diisi dengan nama Instansi (struktur tertinggi tempat penempatan Anda)

    seperti : Rumah Sakit, DINKES, Poltekes, UPTD LATNAKES atau BKN

    Halaman 2

    1. FIP ini Diisi dengan huruf cetak

    2. Untuk FIP ini Lingkari jawaban yang benar untuk pertanyaan dengan jawaban yang sudah

    disiapkanA. Identitas Pegawai

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    3/9

    3 | H a l a m a n

    Update data

    terakhir

    Diisi dengan tanggal terakhir kali Anda mengisi FIP ini, jika sudah

    pernah diisi sebelumnya.

    NIP/NIK Diisi dengan Nomor Induk Pegawai/Kepegawaian dalam format baru

    dan format lama.

    Nama Lengkap Diisi hanya nama saja tanpa gelar, tetapi harus lengkap tanpa

    singkatan dan sesuai Kartu Tanda Penduduk (tidak bolehdisingkatkan)

    Gelar Keserjanaan Diisi dengan gelar resmi sesuai hak Anda untuk memakainya, dengan

    bentuk penulisan didepan nama atau dibelakang nama, harus jelas

    Tempat/Tgl. Lahir Jelas

    Agama Jelas

    Status Kepegawaian Jelas (dapat diisi pada no. 6 selain jawaban yang tersedia

    Jenis Kepegawaian Jelas

    Kedudukan Pegawai Jelas (yang dimaksud adalah keadaan kerja pegawai)

    Bantuan Bapertum

    PNS

    Jelas

    Status Perkawinan JelasAlamat Tempat

    tinggal

    Diisi lengkap dan jelas

    Golongan Darah Jelas , Rhesus harus dilingkari yang benar

    Nomor-Nomor Kartu Diisi lebgkap (hanya nomornya saja)

    Warga Negara Jelas, jika warga negara lain, maka diisi nama negara pada tempat

    yang tersedia)

    Cuti Diisi sesuai jumlah hari yang disepakati pada penetapan

    tugas/jabatan

    Halaman 3

    B. Pengangkatan Sebagai CPNS

    Nota Persetujuan

    BAKN

    Diisi dengan nomor nota persetujuan dan tanggal lengkap

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan jabatan dari pejabat yang menetapkan bukan Nama

    perorangan

    Surat Keputusan

    CPNS

    Diisi dengan nomor Surat Keputusan dan tanggal lengkap

    Pangkat

    Golongan/Ruang

    Diisi pangkat sesuai surat keputusan dan diisi lengkap dengan Tanggal

    Mulai Tugas (TMT)

    C. Pengangkatan sebagai PNS/PTT/Kontrak/lainnya

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan jabatan dari pejabat yang menetapkan bukan Nama

    perorangan

    Surat Keputusan

    PNS

    Diisi dengan nomor Surat Keputusan dan tanggal lengkap

    Pangkat

    Golongan/Ruang

    Diisi pangkat sesuai surat keputusan dan diisi lengkap dengan Tanggal

    Mulai Tugas (TMT)

    TMT

    PNS/PTT/Kontrak

    Diisi pangkat sesuai Tanggal surat keputusan

    Tanggal Akhir

    Kontrak

    Sesuai dengan tanggal masa berlaku kontrak yang tertera dalam kontrak

    kerja, untuk tenaga Kontrak dan PTT

    Sumpat/Janji PNS Diisi dengan keterangan apakah sudah bersumpah pada pengangkatan

    atau belum?

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    4/9

    4 | H a l a m a n

    D. Pangkat Terakhir

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan jabatan dari pejabat yang menetapkan bukan Nama

    perorangan

    Surat Keputusan

    Pangkat

    Diisi dengan nomor Surat Keputusan dan tanggal lengkap

    PangkatGolongan/Ruang

    Diisi pangkat sesuai surat keputusan

    TMT Pangkat Diisi sesuai Tanggal surat keputusan penetapan Pangkat pada waktu

    anda menerima pangkat tersebut.

    E. Kenaikan Gaji Berkala

    Surat Kenaikan

    Gaji

    Diisi dengan nomor Surat Kenaikan Gaji dan tanggal lengkap

    TMT KGB Diisi Tanggal sesuai surat keputusan kenaikan gaji berkala

    Masa Kerja

    Golongan/Ruang

    gaji

    Diisi sesuai keputusan untuk masa berapa tahun atau berapa bulan, jika

    lebih dari 12 bulan, maka harus dibagi 12 menjadi berapa tahun, dan jika

    masih ada sisa bulan yang kurang dari 12 bulan, maka diisi dalam jumlahbulan yang sisa.

    Kantor

    Pembayaran gaji

    Diisi dengan informasi dimana anda menerima gaji setiap bulannya,

    Nama Kantor/Instansi dan alamat.

    F. Tempat Kerja

    Instansi Induk Diisi dengan Instansi kerja tertinggi yang melindunggi, misalnya bagi

    DINKES Provinsi maka Kementrian Kesehatan yang menjadi Induknya ,

    bagi Puskesmas maka DINKES Kabupaten/Kota yang menjadi induknya

    Instansi Tempat

    Bekerja

    Diisi dengan tempat letak instansi dimana anda langsung

    bertanggungjawab atau kepadanya anda secara langsung

    bertanggungjawab.Satuan Kerja Diisi dengan satuan kerja Anda, dalam pengertiannya satuan kerja

    adalah wadah yang beranggotakan kelompok orang yang menjalankan

    tugas untuk tujuan tertentu. Contohnya DINKES Prov. /Kab./Kota, RSU

    atau SKPD lainnya.

    Unit Kerja Diisi dengan Unit Kerja Anda, dalam pengertiannya adalah bagian dari

    Satuan kerja, sebagai contoh. Unit Kerja “Puskesmas” adalah bagian dari

    Satuan kerja Dinas Kesehatan. Unit kerja juga dapat dipahami sebagai

    Sub bagian dalam sebuah Dinas sebagai satuan kerja.

    Sub Unit Kerja Diisi dengan sub unit dimana anda dikelompokkan, misalnya nama Pustu

    atau Polindes dimana anda bertugas setiap hari, dan bagian dari unit

    Kerja “Puskesmas”, atau Seksi tertentu yang merupakan bagian darisalah satu Sub Bagian/ unit Kerja. Contoh sub unit kerja Pengembangan

    Ketenagaan sebagai bagian dari Sub Bagian/Unit Kerja

    SDM/Kepegawaian.

    Lokasi Kerja Tempat dan lokasi lengkap dimana anda bertugas setiap harinya.

    Halaman 4

    G. Jabatan Saat Ini

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan jabatan dari pejabat yang menetapkan bukan Nama

    perorangan

    Surat Keputusan

    Jabatan

    Diisi dengan nomor Surat Keputusan dan tanggal lengkap

    Jenis Jabatan Dipilih dari jawaban yang tersedia, sebagai Contoh Pekerjaan Bidan

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    5/9

    5 | H a l a m a n

    adalah tenaga Fungsional

    Eselon Dipilih sesuai dengan kepangkatan dan golongan yang ada peroleh

    dalam jabatan.

    Nama Jabatan Diisi sesuai dengan nama jabatan dalam surat keputusan

    TMT Jabatan Diisi sesuai Tanggal surat keputusan memulai jabatan. SK Penganggkatan

    untuk jabatanSumpat/Janji PNS Diisi dengan keterangan apakah sudah bersumpah pada pengangkatan

    atau belum?

    H. Riwayat Kepangkatan

    Pangkat Dipilih dari Pangkat yang tersedia dimulai dari Juru Muda sampai pada

    Pembuna Utama

    Golongan Diisi dengan simbol romawi golongan yang tersedia sesuai pangkatnya.

    TMT Pangkat Diisi dengan Tanggal Mulai Tugas (TMT) sesuai pangkat yang diemban

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan Pejabat sesuai pada surat keputusan

    Nomor Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapanpangkat.

    Tanggal Diisi dengan tanggal surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

    pangkat.

    Pada Riwayat Kepangkatan ini Anda harus mengisi semua jenjang kepangkatan yang anda jalani,

    sejak awal Pengangkatan sampai pada status kepangkatan sekarang ini.

    Halaman 5

    I. Riwayat Jabatan

    Jenis Jabatan Dipilih dari jabatan yang tersedia.

    Nama Jabatan Diisi sesuai nama jabatan yang pernah atau yang sedang anda jalankan

    sesuai dengan yang tercantum dalam surat keputusan.

    Golongan Diisi dengan simbol romawi golongan yang tersedia sesuai pangkatnya.

    Eselon Diisi dengan tingkatan eselon yang anda peroleh dalam menjabat

     jabatan tersebut sesuai dengan surat keputusan

    PAK (penetapan

    Angka Kredit)

    Diisi dengan ketetapan angka kredit untuk jabatan yang anda jalani.

    TMT Jabatan Diisi dengan Tanggal Mulai Tugas (TMT) sesuai jabatan yang diemban

    Pejabat yang

    menetapkan

    Diisi dengan Pejabat sesuai pada surat keputusan

    Nomor Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

    pangkat.

    Tanggal Diisi dengan tanggal surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

    pangkat.

    Unit Kerja Diisi dengan Unit Kerja Anda, dalam pengertiannya adalah bagian dari

    Satuan kerja, sebagai contoh. Unit Kerja “Puskesmas” adalah bagian dari

    Satuan kerja Dinas Kesehatan. Unit kerja juga dapat dipahami sebagai

    Sub bagian dalam sebuah Dinas sebagai satuan kerja.

    Sub Unit Kerja Diisi dengan sub unit dimana anda dikelompokkan, misalnya nama Pustu

    atau Polindes dimana anda bertugas setiap hari, dan bagian dari unit

    Kerja “Puskesmas”, atau Seksi tertentu yang merupakan bagian dari

    salah satu Sub Bagian/ unit Kerja. Contoh sub unit kerja Pengembangan

    Ketenagaan sebagai bagian dari Sub Bagian/Unit Kerja

    SDM/Kepegawaian.

    Kategori Tenaga Diisi dengan informasi kategori tenaga, contohnya anda dikategorikan

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    6/9

    6 | H a l a m a n

    sebagai tenaga administrasi atau tenaga kesehatan. Tenaga medis

    Jenis Tenaga Diisi dengan informasi jenis tenaga seperti Dokter, Bidan Perawat, Gizi,

    Analis, Tenaga Kesehatan Lainnya. Etc.

    Halaman 6

    J. Keanggotaan OrganisasiJenis Organisasi Dipilih dari jabatan yang tersedia.

    Nama Organisasi Diisi dengan Nama dari organisasi yang anda ikuti

    Kedudukan

    Jabatan

    Diisi dengan jabatan yang anda emban pada organisasi tersebut

    Nomor

    Keanggotaan

    Sesuai nomor keanggotaan dari organisasi

    Lama jabatan

    dimulai tanggal

    Tanggal dimulai keanggotaan

    Lama jabatan

    sampai tanggal

    Tanggal selesai keanggotaan, jika masih berlangsung maka diisi dengan

    “masih Aktif”

    Nama Pimpinan Diisi dengan nama pimpinan organisasi setempat yang anda ikuti.Tempat Lokasi tempat organisasi itu berada, sebutkan nama kota/kabupaten

    K. Tanda Jasa / Penghargaan / Kehormatan

    Nama Tanda

    Jasa/penghargaan

    Diisi dengan nama/titel penghargaan sesuai surat keputusan

    Nomor Surat

    Keputusan

    Dikutip dari surat keputusan

    Tanggal Surat

    Keputusan

    Diambil dari tanggal surat keputusan

    Tahun Tahun Perolehan

    Asal Perolehan Instansi atau badan mana yang memberikan penghargaan tersebut

    L. Penugasan Luar Negeri

    Negara Tujuan Negara dimna anda ditugaskan

    Jenis Penugasan Sebagai apa anda ditugaskan, sebutkan jabatannya

    Pejabat yang

    menetapkan

    keputusan

    Sesuai pejabat yang tertera pada surat keputusan

    Nomor surat

    keputusan

    Jelas

    Tanggal surat

    keputusan

    Jelas

    Tanggal mulai

    penugasan

    Sesuai surat keputusan tanggal mulai penugasan

    Tanggal selesai

    Penugasan

    Sesuai surat keputusan tanggal berakhir penugasan, jika masih bertugas

    harus diisi dengan tanggal selesai yang terterap pada surat penugasan.

    Halaman 7

    M. Penguasaan Bahasa

    Nama Bahasa Diisi sesuai lafal atau penamaan bahasa yang sebenarnya

    Kemampuan

    Berbicara

    Dipilih dari pilihan yang ada. Aktif artinya bisa berbicara, mengerti dan

    bisa menulis. Pasif artinya bisa mengerti namun tidak bisa berbicara.

    Sertifkat Memiliki sertifikat atau tidak, tahun diisi dengan tahun perolehan

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    7/9

    7 | H a l a m a n

    sertifikat

    N. Riwayat Pendidikan Umum

    Tingkat

    Pendidikan

    Diisi dengan pilihan SD, SLTP, SLTA, S1, S2, atau S3

    Jurusan Tuliskan sesuai yang anda milikiNama

    Sekolah/PTS/PTN

    Jelas

    Tempat Tempat dimana anda melakukan pendidikan

    Nama

    Kepsek/Rektor

    Sesuai yang ada pada Ijasah/ yang menandatangani Ijasah

    STTB Nomor dan Tanggal Surat Tanda Tamat Belajar

    Biaya Ditulis 1. Jika diperoleh dari sponsor. 2. Jika dibiayai sendiri.

    Halaman 8

    O. Riwayat Diklat Struktural

    Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikutiTempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan diklat tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Pendidikan Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

    pelajaran

    STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

    Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.

    Jadwal yang akan datang.

    Halaman 9

    P. Riwayat Diklat Fungsional

    Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikuti

    Tempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan diklat tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Pendidikan Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

    pelajaran

    STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

    Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.

    Jadwal yang akan datang.

    Halaman 10

    Q. Riwayat Diklat Teknis

    Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikuti

    Tempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan diklat tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Pendidikan Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

    pelajaran

    STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnyaJadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    8/9

    8 | H a l a m a n

    Jadwal yang akan datang.

    Halaman 11

    R. Riwayat Penataran

    Nama Penataran Nama dari Penataran yang diikutiTempat

    Penataran

    Dimana Penataran diselenggarakan

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Penataran tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Penataran Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

    pelajaran

    Piagam/Sertifikat Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

    S. Riwayat Seminar/Lokakarya/Simposium

    Nama Seminar Nama dari Seminar yang diikuti

    Tempat Seminar Dimana Seminar diselenggarakanKedudukan Posisi yang ditugaskan kepada Anda Pada Seminar tersebut

    Judul Makalah Sesuai thema yang ada

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Seminar tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Seminar Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam Seminar

    Piagam/Sertifikat Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

    Halaman 12

    T. Riwayat Kursus Didalam/Luar Negeri

    Nama Kursus Nama dari Kursus yang diikuti

    Jenis Pelatihan Diberi tanda centang pada kolom yang tersedia untuk S = Struktural, F =

    Fungsional, T = Teknis, M = Manajemen, L = Lainnya

    Akreditasi Apakah kursus tersebut terakreditasi atau tidak

    Tempat Kursus Dimana Kursus diselenggarakan

    Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Kursus tersebut

    Angka Nilai Kredit yang diperoleh

    Lama Kursus Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam Kursus

    Piagam/Sertifikat Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

    Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika Kursus tersebut harus berlanjut.

    Jadwal yang akan datang.

    Halaman 13

    U. Risat dan Tulisan

    Judul

    Riset/Tulisan

    Sesuai dengan Judul Riset/Penulisan

    Tempat Riset Dimana anda melakukan Penilitian tersebut

    Penerbit Yang menerbitkan Tulisan tersebut

    Waktu Terbitan Tahun Penulisan itu diterbitkan

    V. Riwayat Cuti

    Jenis Cuti Diisi dengan status cuti, tahunan, besar, hamil. etcTahun Cuti Diisi dengan tahun kapan anda menggambil cuti tersebut

  • 8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

    9/9

    9 | H a l a m a n

    Pejabat yang

    menetapkan

    Sesuai dengan surat keputusan, dan penjabat yang mengijinkan cuti

    W. Data Orang Tua Kandung

    Nama Ayah Jelas

    Tempat/tgl. lahir Tempat tanggal lahir AyahPekerjaan Pekerjaan Ayah

    Alamat Tempat tinggal Ayah, diisi lengkap

    Untuk Ibu juga diisi seperti sesuai data ibu kandung

    Halaman 14

    X. Data Istri/Suami

    Nama Istri/Suami Jika Anda seorang istri, maka isilah data suami, begitu juga sebaliknya

    Tempat Tanggal

    lahir

    Diisi sesuai tanggal lahir suami/istri

    Tanggal nikah Jelas

    PendidikanUmum

    Diisi dengan SD, SMP, SMA, S1, S2 atau S3

    Pekerjaan Jelas

    Nomor seri

    Karsis/Karsu

    Sesuai nomor kartu yang ada

    Y. Data Anak

    Nama Anak Jelas

    Tempat/tgl. lahir Diisi dengan data anak yang bersangkutan

    Jenis kelamin Dipilih 1. Laki-laki, 2. Perempuan

    Status Anak 1. Anak Kandung, 2. Bukan Anak Kandung, untuk tunjangan 1.

    Dapat tunjangan, 2. Tidak dapat tunjangan

    Pendidikan

    Umum

    Sesuai Keadaan yang ada, SD, SMP, SMA, S1, S2 atau S3

    Pekerjaan Jika anak anda sudah bekerja, jika masih sekolah diisi dengan “Pelajar”.

    Formulir harus ditandatangani oleh Anda sendiri dan di ketehui oleh atasan langsung.