pedoman pengisian FIP.pdf

8/19/2019 pedoman pengisian FIP.pdf

1/9

1 | H a l a m a n

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PENGISIAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI


2/9

2 | H a l a m a n

Jumlah halaman Formulir Isian Pegawai (FIP) adalah sebanyak 14 halaman, yang dimulai dengan

lembaran awal berlogo Burung Garuda dan lembaran terakhir adalah halaman 14 dengan tempat

untuk ditandatangani.

Formulir Isian Pegawai berisikan bagian-bagian sebagai berikut :

A. IDENTITAS PEGAWAI Halaman 2B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS Halaman 3

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS/PTT/KONTRAK/LAINNYA Halaman 3

D. PANGKAT TERAKHIR Halaman 3

E. KENAIKAN GAJI BERKALA Halaman 3

F. TEMPAT BEKERJA Halaman 3

G. JABATAN SAAT INI Halaman 4

H. RIWAYAT KEPANGKATAN Halaman 4

I. RIWAYAT JABATAN Halaman 5

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI Halaman 6

K. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN Halaman 6

L. PENUGASAN LUAR NEGERI Halaman 6M. PENGUASAAN BAHASA Halaman 7

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Halaman 7

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Halaman 8

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL Halaman 9

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Halaman 10

R. RIWAYAT PENATARAN Halaman 11

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Halaman 11

T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM/LUAR NEGERI Halaman 12

U. RISET DAN TULISAN Halaman 13

V. RIWAYAT CUTI Halaman 13

W. DATA ORANG TUA KANDUNG Halaman 13X. DATA ISTRI / SUAMI Halaman 14

Y. DATA ANAK Halaman 14

Pemahaman Variabel-variabel yang digunakan dalam FIP adalah sebagai berikut :

Halaman 1

1. Lengkapi formulir dengan Pasfoto berukuran 3x4 cm, jika ada tempelkan pada tempat yang

disediakan pada halaman 1 dari Formulir Isian Pegawai.

NIP Diisi dengan nomor NIP yang berlaku sekarang ini. Atau nomor lainnya

untuk tenaga kontrak etc.Nama Diisi dengan Nama lengkap dan Gelar. (bentuk penulisan yang benar)

Unit Kerja Diisi dengan unit kerja yang sebenarnya, sebagai contoh : Pustu,

Polindes, Puskesmas (jika langsung bekerja di Puskesmas), Sekretariat

atau NAKES (jika langsung bekerja pada SUBAG NAKES DINKES)

Instansi Kerja Diisi dengan nama Instansi (struktur tertinggi tempat penempatan Anda)

seperti : Rumah Sakit, DINKES, Poltekes, UPTD LATNAKES atau BKN

Halaman 2

1. FIP ini Diisi dengan huruf cetak

2. Untuk FIP ini Lingkari jawaban yang benar untuk pertanyaan dengan jawaban yang sudah

disiapkanA. Identitas Pegawai


3/9

3 | H a l a m a n

Update data

terakhir

Diisi dengan tanggal terakhir kali Anda mengisi FIP ini, jika sudah

pernah diisi sebelumnya.

NIP/NIK Diisi dengan Nomor Induk Pegawai/Kepegawaian dalam format baru

dan format lama.

Nama Lengkap Diisi hanya nama saja tanpa gelar, tetapi harus lengkap tanpa

singkatan dan sesuai Kartu Tanda Penduduk (tidak bolehdisingkatkan)

Gelar Keserjanaan Diisi dengan gelar resmi sesuai hak Anda untuk memakainya, dengan

bentuk penulisan didepan nama atau dibelakang nama, harus jelas

Tempat/Tgl. Lahir Jelas

Agama Jelas

Status Kepegawaian Jelas (dapat diisi pada no. 6 selain jawaban yang tersedia

Jenis Kepegawaian Jelas

Kedudukan Pegawai Jelas (yang dimaksud adalah keadaan kerja pegawai)

Bantuan Bapertum

PNS

Jelas

Status Perkawinan JelasAlamat Tempat

tinggal

Diisi lengkap dan jelas

Golongan Darah Jelas , Rhesus harus dilingkari yang benar

Nomor-Nomor Kartu Diisi lebgkap (hanya nomornya saja)

Warga Negara Jelas, jika warga negara lain, maka diisi nama negara pada tempat

yang tersedia)

Cuti Diisi sesuai jumlah hari yang disepakati pada penetapan

tugas/jabatan

Halaman 3

B. Pengangkatan Sebagai CPNS

Nota Persetujuan

BAKN

Diisi dengan nomor nota persetujuan dan tanggal lengkap

Pejabat yang

menetapkan

Diisi dengan jabatan dari pejabat yang menetapkan bukan Nama

perorangan

Surat Keputusan

CPNS

Diisi dengan nomor Surat Keputusan dan tanggal lengkap

Pangkat

Golongan/Ruang

Diisi pangkat sesuai surat keputusan dan diisi lengkap dengan Tanggal

Mulai Tugas (TMT)

C. Pengangkatan sebagai PNS/PTT/Kontrak/lainnya

Pejabat yang

menetapkan


perorangan

Surat Keputusan

PNS


Pangkat

Golongan/Ruang

Diisi pangkat sesuai surat keputusan dan diisi lengkap dengan Tanggal

Mulai Tugas (TMT)

TMT

PNS/PTT/Kontrak

Diisi pangkat sesuai Tanggal surat keputusan

Tanggal Akhir

Kontrak

Sesuai dengan tanggal masa berlaku kontrak yang tertera dalam kontrak

kerja, untuk tenaga Kontrak dan PTT

Sumpat/Janji PNS Diisi dengan keterangan apakah sudah bersumpah pada pengangkatan

atau belum?


4/9

4 | H a l a m a n

D. Pangkat Terakhir

Pejabat yang

menetapkan


perorangan

Surat Keputusan

Pangkat


PangkatGolongan/Ruang

Diisi pangkat sesuai surat keputusan

TMT Pangkat Diisi sesuai Tanggal surat keputusan penetapan Pangkat pada waktu

anda menerima pangkat tersebut.

E. Kenaikan Gaji Berkala

Surat Kenaikan

Gaji

Diisi dengan nomor Surat Kenaikan Gaji dan tanggal lengkap

TMT KGB Diisi Tanggal sesuai surat keputusan kenaikan gaji berkala

Masa Kerja

Golongan/Ruang

gaji

Diisi sesuai keputusan untuk masa berapa tahun atau berapa bulan, jika

lebih dari 12 bulan, maka harus dibagi 12 menjadi berapa tahun, dan jika

masih ada sisa bulan yang kurang dari 12 bulan, maka diisi dalam jumlahbulan yang sisa.

Kantor

Pembayaran gaji

Diisi dengan informasi dimana anda menerima gaji setiap bulannya,

Nama Kantor/Instansi dan alamat.

F. Tempat Kerja

Instansi Induk Diisi dengan Instansi kerja tertinggi yang melindunggi, misalnya bagi

DINKES Provinsi maka Kementrian Kesehatan yang menjadi Induknya ,

bagi Puskesmas maka DINKES Kabupaten/Kota yang menjadi induknya

Instansi Tempat

Bekerja

Diisi dengan tempat letak instansi dimana anda langsung

bertanggungjawab atau kepadanya anda secara langsung

bertanggungjawab.Satuan Kerja Diisi dengan satuan kerja Anda, dalam pengertiannya satuan kerja

adalah wadah yang beranggotakan kelompok orang yang menjalankan

tugas untuk tujuan tertentu. Contohnya DINKES Prov. /Kab./Kota, RSU

atau SKPD lainnya.

Unit Kerja Diisi dengan Unit Kerja Anda, dalam pengertiannya adalah bagian dari

Satuan kerja, sebagai contoh. Unit Kerja “Puskesmas” adalah bagian dari

Satuan kerja Dinas Kesehatan. Unit kerja juga dapat dipahami sebagai

Sub bagian dalam sebuah Dinas sebagai satuan kerja.

Sub Unit Kerja Diisi dengan sub unit dimana anda dikelompokkan, misalnya nama Pustu

atau Polindes dimana anda bertugas setiap hari, dan bagian dari unit

Kerja “Puskesmas”, atau Seksi tertentu yang merupakan bagian darisalah satu Sub Bagian/ unit Kerja. Contoh sub unit kerja Pengembangan

Ketenagaan sebagai bagian dari Sub Bagian/Unit Kerja

SDM/Kepegawaian.

Lokasi Kerja Tempat dan lokasi lengkap dimana anda bertugas setiap harinya.

Halaman 4

G. Jabatan Saat Ini

Pejabat yang

menetapkan


perorangan

Surat Keputusan

Jabatan


Jenis Jabatan Dipilih dari jawaban yang tersedia, sebagai Contoh Pekerjaan Bidan


5/9

5 | H a l a m a n

adalah tenaga Fungsional

Eselon Dipilih sesuai dengan kepangkatan dan golongan yang ada peroleh

dalam jabatan.

Nama Jabatan Diisi sesuai dengan nama jabatan dalam surat keputusan

TMT Jabatan Diisi sesuai Tanggal surat keputusan memulai jabatan. SK Penganggkatan

untuk jabatanSumpat/Janji PNS Diisi dengan keterangan apakah sudah bersumpah pada pengangkatan

atau belum?

H. Riwayat Kepangkatan

Pangkat Dipilih dari Pangkat yang tersedia dimulai dari Juru Muda sampai pada

Pembuna Utama

Golongan Diisi dengan simbol romawi golongan yang tersedia sesuai pangkatnya.

TMT Pangkat Diisi dengan Tanggal Mulai Tugas (TMT) sesuai pangkat yang diemban

Pejabat yang

menetapkan

Diisi dengan Pejabat sesuai pada surat keputusan

Nomor Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapanpangkat.

Tanggal Diisi dengan tanggal surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

pangkat.

Pada Riwayat Kepangkatan ini Anda harus mengisi semua jenjang kepangkatan yang anda jalani,

sejak awal Pengangkatan sampai pada status kepangkatan sekarang ini.

Halaman 5

I. Riwayat Jabatan

Jenis Jabatan Dipilih dari jabatan yang tersedia.

Nama Jabatan Diisi sesuai nama jabatan yang pernah atau yang sedang anda jalankan

sesuai dengan yang tercantum dalam surat keputusan.

Golongan Diisi dengan simbol romawi golongan yang tersedia sesuai pangkatnya.

Eselon Diisi dengan tingkatan eselon yang anda peroleh dalam menjabat

jabatan tersebut sesuai dengan surat keputusan

PAK (penetapan

Angka Kredit)

Diisi dengan ketetapan angka kredit untuk jabatan yang anda jalani.

TMT Jabatan Diisi dengan Tanggal Mulai Tugas (TMT) sesuai jabatan yang diemban

Pejabat yang

menetapkan

Diisi dengan Pejabat sesuai pada surat keputusan

Nomor Diisi dengan nomor surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

pangkat.

Tanggal Diisi dengan tanggal surat keputusan kenaikan Pangkat/penetapan

pangkat.

Unit Kerja Diisi dengan Unit Kerja Anda, dalam pengertiannya adalah bagian dari

Satuan kerja, sebagai contoh. Unit Kerja “Puskesmas” adalah bagian dari

Satuan kerja Dinas Kesehatan. Unit kerja juga dapat dipahami sebagai

Sub bagian dalam sebuah Dinas sebagai satuan kerja.

Sub Unit Kerja Diisi dengan sub unit dimana anda dikelompokkan, misalnya nama Pustu

atau Polindes dimana anda bertugas setiap hari, dan bagian dari unit

Kerja “Puskesmas”, atau Seksi tertentu yang merupakan bagian dari

salah satu Sub Bagian/ unit Kerja. Contoh sub unit kerja Pengembangan

Ketenagaan sebagai bagian dari Sub Bagian/Unit Kerja

SDM/Kepegawaian.

Kategori Tenaga Diisi dengan informasi kategori tenaga, contohnya anda dikategorikan


6/9

6 | H a l a m a n

sebagai tenaga administrasi atau tenaga kesehatan. Tenaga medis

Jenis Tenaga Diisi dengan informasi jenis tenaga seperti Dokter, Bidan Perawat, Gizi,

Analis, Tenaga Kesehatan Lainnya. Etc.

Halaman 6

J. Keanggotaan OrganisasiJenis Organisasi Dipilih dari jabatan yang tersedia.

Nama Organisasi Diisi dengan Nama dari organisasi yang anda ikuti

Kedudukan

Jabatan

Diisi dengan jabatan yang anda emban pada organisasi tersebut

Nomor

Keanggotaan

Sesuai nomor keanggotaan dari organisasi

Lama jabatan

dimulai tanggal

Tanggal dimulai keanggotaan

Lama jabatan

sampai tanggal

Tanggal selesai keanggotaan, jika masih berlangsung maka diisi dengan

“masih Aktif”

Nama Pimpinan Diisi dengan nama pimpinan organisasi setempat yang anda ikuti.Tempat Lokasi tempat organisasi itu berada, sebutkan nama kota/kabupaten

K. Tanda Jasa / Penghargaan / Kehormatan

Nama Tanda

Jasa/penghargaan

Diisi dengan nama/titel penghargaan sesuai surat keputusan

Nomor Surat

Keputusan

Dikutip dari surat keputusan

Tanggal Surat

Keputusan

Diambil dari tanggal surat keputusan

Tahun Tahun Perolehan

Asal Perolehan Instansi atau badan mana yang memberikan penghargaan tersebut

L. Penugasan Luar Negeri

Negara Tujuan Negara dimna anda ditugaskan

Jenis Penugasan Sebagai apa anda ditugaskan, sebutkan jabatannya

Pejabat yang

menetapkan

keputusan

Sesuai pejabat yang tertera pada surat keputusan

Nomor surat

keputusan

Jelas

Tanggal surat

keputusan

Jelas

Tanggal mulai

penugasan

Sesuai surat keputusan tanggal mulai penugasan

Tanggal selesai

Penugasan

Sesuai surat keputusan tanggal berakhir penugasan, jika masih bertugas

harus diisi dengan tanggal selesai yang terterap pada surat penugasan.

Halaman 7

M. Penguasaan Bahasa

Nama Bahasa Diisi sesuai lafal atau penamaan bahasa yang sebenarnya

Kemampuan

Berbicara

Dipilih dari pilihan yang ada. Aktif artinya bisa berbicara, mengerti dan

bisa menulis. Pasif artinya bisa mengerti namun tidak bisa berbicara.

Sertifkat Memiliki sertifikat atau tidak, tahun diisi dengan tahun perolehan


7/9

7 | H a l a m a n

sertifikat

N. Riwayat Pendidikan Umum

Tingkat

Pendidikan

Diisi dengan pilihan SD, SLTP, SLTA, S1, S2, atau S3

Jurusan Tuliskan sesuai yang anda milikiNama

Sekolah/PTS/PTN

Jelas

Tempat Tempat dimana anda melakukan pendidikan

Nama

Kepsek/Rektor

Sesuai yang ada pada Ijasah/ yang menandatangani Ijasah

STTB Nomor dan Tanggal Surat Tanda Tamat Belajar

Biaya Ditulis 1. Jika diperoleh dari sponsor. 2. Jika dibiayai sendiri.

Halaman 8

O. Riwayat Diklat Struktural

Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikutiTempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan

Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan diklat tersebut

Angka Nilai Kredit yang diperoleh

Lama Pendidikan Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

pelajaran

STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.

Jadwal yang akan datang.

Halaman 9

P. Riwayat Diklat Fungsional

Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikuti

Tempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan




pelajaran

STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.


Halaman 10

Q. Riwayat Diklat Teknis

Nama Diklat Nama dari Diklat yang diikuti

Tempat Diklat Dimana diklat diselenggarakan




pelajaran

STTP Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnyaJadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika diklat tersebut harus berlanjut.


8/9

8 | H a l a m a n


Halaman 11

R. Riwayat Penataran

Nama Penataran Nama dari Penataran yang diikutiTempat

Penataran

Dimana Penataran diselenggarakan

Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Penataran tersebut


Lama Penataran Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam

pelajaran

Piagam/Sertifikat Surat tanda tamat pendidikan dengan nomor dan tanggalnya

S. Riwayat Seminar/Lokakarya/Simposium

Nama Seminar Nama dari Seminar yang diikuti

Tempat Seminar Dimana Seminar diselenggarakanKedudukan Posisi yang ditugaskan kepada Anda Pada Seminar tersebut

Judul Makalah Sesuai thema yang ada

Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Seminar tersebut


Lama Seminar Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam Seminar


Halaman 12

T. Riwayat Kursus Didalam/Luar Negeri

Nama Kursus Nama dari Kursus yang diikuti

Jenis Pelatihan Diberi tanda centang pada kolom yang tersedia untuk S = Struktural, F =

Fungsional, T = Teknis, M = Manajemen, L = Lainnya

Akreditasi Apakah kursus tersebut terakreditasi atau tidak

Tempat Kursus Dimana Kursus diselenggarakan

Penyelenggara Institusi yang menyelenggarakan Kursus tersebut


Lama Kursus Diisi dengan tanggal Mulai dan tanggal selesai serta jumlah jam Kursus


Jadwal Lanjutan Diisi dengan bulan dan tahunnya, jika Kursus tersebut harus berlanjut.


Halaman 13

U. Risat dan Tulisan

Judul

Riset/Tulisan

Sesuai dengan Judul Riset/Penulisan

Tempat Riset Dimana anda melakukan Penilitian tersebut

Penerbit Yang menerbitkan Tulisan tersebut

Waktu Terbitan Tahun Penulisan itu diterbitkan

V. Riwayat Cuti

Jenis Cuti Diisi dengan status cuti, tahunan, besar, hamil. etcTahun Cuti Diisi dengan tahun kapan anda menggambil cuti tersebut


9/9

9 | H a l a m a n

Pejabat yang

menetapkan

Sesuai dengan surat keputusan, dan penjabat yang mengijinkan cuti

W. Data Orang Tua Kandung

Nama Ayah Jelas

Tempat/tgl. lahir Tempat tanggal lahir AyahPekerjaan Pekerjaan Ayah

Alamat Tempat tinggal Ayah, diisi lengkap

Untuk Ibu juga diisi seperti sesuai data ibu kandung

Halaman 14

X. Data Istri/Suami

Nama Istri/Suami Jika Anda seorang istri, maka isilah data suami, begitu juga sebaliknya

Tempat Tanggal

lahir

Diisi sesuai tanggal lahir suami/istri

Tanggal nikah Jelas

PendidikanUmum

Diisi dengan SD, SMP, SMA, S1, S2 atau S3

Pekerjaan Jelas

Nomor seri

Karsis/Karsu

Sesuai nomor kartu yang ada

Y. Data Anak

Nama Anak Jelas

Tempat/tgl. lahir Diisi dengan data anak yang bersangkutan

Jenis kelamin Dipilih 1. Laki-laki, 2. Perempuan

Status Anak 1. Anak Kandung, 2. Bukan Anak Kandung, untuk tunjangan 1.

Dapat tunjangan, 2. Tidak dapat tunjangan

Pendidikan

Umum

Sesuai Keadaan yang ada, SD, SMP, SMA, S1, S2 atau S3

Pekerjaan Jika anak anda sudah bekerja, jika masih sekolah diisi dengan “Pelajar”.

Formulir harus ditandatangani oleh Anda sendiri dan di ketehui oleh atasan langsung.

pedoman pengisian FIP.pdf

Documents

Transcript of pedoman pengisian FIP.pdf