FORM DATA INVENTARIS ALAT TAHUN 2015

No Inventaris:

Type alat:

Merk:

Model: Serial No:

Asal negara: Tahun Pembuatan:

Tenaga yang dibutuhkan:

Kondisi alat: Dalam operasi Perbaikan

Lewat masa Perbaikan

Alasan Diperbaiki:

Membutuhkan Perawatan

Tidak Dapat Diperbaiki

Membutuhkan pembuangan khusus? Ya Tidak

Suku cadang tersedia? Ya Tidak

Jika ya,apa,berapa banyak,dan dimana

letaknya?

Tersedia manual: Manual pemakai berapa banyak Lokasi

Manual perbaikan berapa banyak Lokasi

Dsb berapa banyak Lokasi

Peralatan pengguna: Dokter Perawat Teknisi lab

Pelajar Penduduk Dsb

Peralatan pemilik(departemen),jika ada?

Nama: No HP:

Lokasi peralatan sebelumnya:

Akankah di pindahkan dari sini? Ya Tidak jika ya,kemana?

Catatan lain (pakai belakang kertas jika masih membutuhkan):

, 20

Mengetahui

Ruang:

( )