8/17/2019 Pedoman Kuisioner Dukungan Keluarga Dan Gaya Hidup New

1/3

PEDOMAN KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA

Identitas Responden

 Nomor Responden :

Jenis kelamin :

Umur :

Petunuuk pen!isian :

Pili"la" a#a$an %an! tepat& sesuai den!an keadaan keluar!a anda' (erila" ) * pada kotak

 a#a$an ) selalu*& )serin!*& ) kadan! + kadan!*& atau ) tidak perna"* %an! terdapat

disampin! kanan pertan%aan'

 No Dukun!an keluar!a Selalu Serin! Kadan! +kadan!

,idak perna"

DUkUNGAN KELUARGA EMOSIONAL DAN PENG-ARGAAN

. Keluar!a mendampin!i sa%a

dalam pera#atan

/ Keluar!a mem$erikan puian

dan per"atian kepada sa%a

0 Keluar!a tetap men1intai dan

memper"atikan keadaan sa%a

selama sakit

2 Keluar!a memaklumi $a"#asakit %an! sa%a alami se$a!ai

suatu musi$a"

DUKUNGAN INS,RUMEN,AL

3 Keluar!a men%ediakan #aktu

dan 4asilitas ika sa%a

memerlukan untuk keperluan

 pen!o$atan

5 Keluar!a san!at $erperan

akti4 dalam setiap pen!o$atan

dan pera#atan sakit sa%a6 Keluar!a $ersedia mem$ia%ai

 $ia%a pera#atan dan

 pen!o$atan sa%a

7 Keluar!a $erusa"a untuk

men1arikan kekuran!an

sarana dan peralatan

 pera#atan %an! sa%a

 perlukan

DUKUNGAN IN8ORMASIONAL

9 Keluar!a mem$erita"u

8/17/2019 Pedoman Kuisioner Dukungan Keluarga Dan Gaya Hidup New

2/3

tentan! "asil pemeriksaan

dan pen!o$atan dari dokter

%an! mera#at kepada sa%a

. Keluar!a men!in!atkan sa%a

untuk kontrol& minum o$at&

lati"an dan makan

.. Keluar!a men!in!atkan sa%a

tentan! perilaku + perilaku

%an! memper$uruk pen%akit

sa%a

./ Keluar!a menelaskan kepada

sa%a setiap sa% $ertan%a "al + 

"al %an! tidak elas tentan!

 pen%akit sa%a

Kuisioner suda" $aku & suda" dilakukan ui ;aliditas dan relia$ilitas ' Nursalam& /.0

8/17/2019 Pedoman Kuisioner Dukungan Keluarga Dan Gaya Hidup New

3/3

 No Ga%a "idup lansia "ipertensi