PDCI Core Kit 10 Inisiasi Insulin Rev 1

7/21/2019 PDCI Core Kit 10 Inisiasi Insulin Rev 1

http://slidepdf.com/reader/full/pdci-core-kit-10-inisiasi-insulin-rev-1 1/16

10/9/20

Memulai dan

Intensifikasi Insulin

Tujuan Pembelajaran

Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah

Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan

mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin

basal dan premixed

Mampu melakukan monitoring dan evaluasi

penggunaan insulin



10/9/20

Apa itu Insulin?

• Hormon yang disekresikan oleh sel Beta Pankreas• Disekresikan sebagai respon terhadap glukosa atau

rangsangan lainnya, seperti asam amino

• Respon normal ditandai dengan tingkat basal yang

rendah pd insulin, dengan lonjakan insulin dipicu

oleh kenaikan glukosa darah

I n s u l

i n

60

0

20

40

Sarapan Makan siang Makan malam

Mekanisme kerja Insulin



10/9/20

Insulin di Indonesia

Jenis InsulinAwitan

(Onset)

Puncak

EfekLama Kerja Kemasan

Kerja pendek

(insulin manusia, insulin regular)

Humulin® R

Actrapid®

Insuman®*

30 -45

menit2-4 jam 6- 8 jam

Vial

Penfill

Kerja cepat (insulin analog)

Insulin lispro (Humalog®)

Insulin aspart (Novorapid®)

Insulin glulisin (Apidra®)

5-15

menit1-2 jam 4-6 jam

Vial/pen

Flexpen

Pen/vial

Kerja menengah (insulin manusia,

NPH)

Humulin N® Insulatard® Insuman

basal®*

1,5-4 jam 4-10 jam 8-12 jam

Vial

Penfill

Vial

PERKENI , Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada pasien DM , 20115.

NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia di

Indonesia

Jenis InsulinAwitan

(Onset)

Puncak


Kerja panjang (insulin analog)

Insulin glargine (Lantus®)

Insulin detemir (Levemir®)

1-3 jam

Hampir

tanpa

puncak

12-24 jam

Pen/vial 100

IU/mL

Pen 100

U/mL

Kerja ultra-panjang (insulin analog)

Degludec (Tresiba®)*

Glargine U300 (Lantus XR)*

30 -60menit

1-3 jam

Hampir tanpa

puncak

Tanpa

puncak

Sampai 48 jam

24 jam

Pen

Pen

300U/mL

Insulin di Indonesia (lanjutan)




10/9/20

Jenis InsulinAwitan

(Onset)

Puncak


Campuran (premixed, insulin manusia)

Humulin® 30/70 (30% regular, 70%

NPH)

Mixtard® 30/70 (30% regular, 70%

NPH)

30 – 60

menit

3-12

jam

Vial 30/70

Penfill

Campuran (premixed insulin analogue)

Humalog® Mix75/25TM (75% protamin

lispro, 25% lispro)

NovoMix® 30 (30% aspart, 70% protamin

aspart)

12-30

menit 1-4 jam

Vial 10 mL,

Pen 3 mL

Penfill/

flexpen

Insulin di Indonesia (lanjutan)

NPH: Neutral Protamine Hagedorn;. *belum tersedia Indonesia


Pola Farmakokinetik berbagai jenis Insulin

[Hirsh IB. N Engl J Med. 2005;352:174-83].

Insulin manusia kerja pendek [insulin reguler (6-8 jam)]

Insulin kerja ultra panjang

[degludec (42 jam)]

Insulin manusia kerja menengah

[NPH (12-20 jam)]

Insulin manusia kerja panjang

[ultralente (18-24 jam)]

Insulin analog kerja panjang

[glargine, detemir (24 jam)]

Insulin manusia kerja cepat [aspart, glulisine, lispro (4-6 jam)]

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Waktu (jam)

Kadar

insulin

plasma

relatif



10/9/20

Bagaimana memilih insulin?

• Human insulin dan insulin analog memiliki

efikasi yang sama. Meskipun ada perbedaan

dalam profil keamanan (hipoglikemia) yang

dapat ditangani dengan edukasi .

• Pertimbangkan untuk menggunakan insulin

analog pada pasien dengan riwayat atau

kambuhnya hipoglikemia

• Insulin analog memiliki fleksibilitas yang lebih

baik daripada insulin lainnya

Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

panjang ATAU

Malam Insulin kerja menengah

Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg

Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP

3.9 –7.2 mmol/L (70 –130 mg/dL)

Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL),

Naikkan dosis 4 U per 3 hari

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan

Jika terjadi hipoglikemia atau

GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),Kurangi dosis insulin di malam

hari ≥4 unit, atau 10% jika >60

unit

Cek

GDP perhari

Nathan DM et al . Diabetes Care 2009;32:193-203.

Mulai dg insulin basal sunt ikantunggal ,

contohnya insul in glarg ine



10/9/20

Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA

• Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDPmasih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar guladarah sebelum makan (pre-meal)

– GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulinrapid-acting saat makan pagi

– GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPHsaat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*

– GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-acting saat makan malam

* Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam jika

proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi campuran

yg tersedia


Penyesuaian dosis Insulinmenurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.

Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2 jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin

kerja singkat




10/9/20

Langkah-langkah pendekatan

pengobatan DMT2

Sehari 1x

(sampai optimal)

1 sunt ikan

prandial utk

asupan

glukosa

terbesar

2 sunt ikan

prandial utk

asupan

glukosa

terbesar

Basal +

3 sunt ikan

prandial

OAD

Monoterapi

atau

kombinasi

Diet danolahraga

A1C

Tdk terkendaliA1C tdk terkendali, GDP sesuai target

GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Insulin Basal

Basal

BolusBasal

PlusBasal

Plus

A1C <7.0%

Glukosa plasma sebelum makan 70 –130 mg/dl

Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl

ADA-2012

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

Pendekatan dalam Memulai danMenyesuaikan Insulin pada DMT2

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140 – 149



10/9/20

Memberikan Pengobatan yg tepat

pada pasien yg tepat

•Karakteristik pasien – Profil gula darah pasien

– Faktor psikososial dan budaya

– Pilihan Pasien

– Usia

– Penyakit komorbid

– Keinginan utk mematuhi pengobatan

• Karakteristik Insulin

– Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen

– Potensi efek samping

– Biaya

– Kompleksitas komposisinyaMeneghini L. South Med J 2007;100:164-74.

Mooradian AD et al . Ann Intern Med 2006;145:125-34.

Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Pertimbangan Dokter dan Pasiendalam penggunaan Insulin

• Pasien

– Kesulitan untuk mematuhi pengobatan

– Takut akan rasa sakit akibat suntikan

– Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin

– Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia

– Takut akan timbulnya luka parut di kulit

• Dokter

– Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaaninsulin

– Kurangnya waktu

– pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi

Polonsky WH et al . Clin Diabetes 2004;22:147-50.

Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.



10/9/20

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula

Darah Mandiri

Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.

Insulin Waktu suntikan PemberianMonitoring Gula

Darah

KerjaSingkat

sebelum atausetelah makan

Setelah makan

1-2 jam setelah suntikan

atau segera sebelum

makan

Regular Sebelum makan

Diantara makan/makan

berikutnya atau pada saat

akan tidur

Segera sebelum makan

berikutnya; biasanya 1-2

jam setelah suntikan

KerjaMenengah

Sebelum sarapan,

Sebelum makan

malam,

pada saat akantidur

Diantara makan siang/malam

Diantara tengah malam/

sarapan,Diantara pukul 04:00/sarapan

Sebelum sarapan,

sebelum tidur, midsleep,

dan sarapan, sebelumsarapan

Kerja

Panjang

Sebelum sarapan,atau pada saat

akan tidur Kebanyakan pada malam hari Sebelum sarapan

Pilihan untuk Follow-Up Pasien

• Saat kunjungan / kontrol

• feedback: SMS, social media

•

Pasien sendiri yg menyesuaikan

• Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al . Clin Diabetes 2005;23:78-86.



10/9/20

Simpulan

• Pendekatan secara bertahap (stepwise)direkomendasikan pada pengobatan DMT2

– Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup keterapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,sesuai kebutuhan

• Penting untuk menyesuaikan terapi yang tepatuntuk pasien yang tepat, dengan memperhatikankarakteristik pasien dan regimen insulin

• Follow up untuk memastikan setiap hambatan yangterkait dengan kepatuhan terhadap pengobatandapat diidentifikasi

Contoh Kasus

PendahuluanTn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4tahun. Saat ini tidak ada keluhan, tetapi khawatir dengangula darahnya yang tak terkendali. Pada pemeriksaan fisikTD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat badan 65 kg.

Hasil lab terakhir GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan

A1C 9.5%.

Pasien sudah mengatur pola makannya sesuai saran ahligizi, dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminumglimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2tahun terakhir, sitagliptin 1x100mg.



10/9/20

Contoh Kasus

Diskusi

• Bagaimana status kesehatan Tn.M?

• Apa tindakan diagnostik yang sesuai dengan

Standard yang perlu dilakukan?

• Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien

ini?

Contoh Kasus

Diputuskan akan memulai insulin.

Diskusi

• Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?

• Dimulai pada dosis berapa dan kapan waktupemberian insulin yang Anda sarankan?

• Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika

diperlukan?

• Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada

pasien?



10/9/20

Contoh Kasus

Tn M kembaliTn M gula darahnya sudah terkendali selama 6 bulan dengan basal

insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin

3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C

sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :

HariSebelum

sarapan

Sebelum

makan malamCatatan

Minggu 120 285

Senin 160 305 Dosis Glargine ditingkatkan 2 U

Selasa 130 190Rabu 165 276 Lupa menyuntik Glargine

Kamis 120 289

Jumat 110 233

Sabtu - 312

Contoh Kasus

Diskusi

• Sebutkan masalah dari Tn.M?

• Bagaimana saran anda untuk manajemen

selanjutnya?

• Jika Tn. M berkenan untuk menggunakan insulin

lain sebelum makan, apa yang akan Andarekomendasikan

• Strategi apa yang Anda sarankan untuk Tn. M

(basal plus atau basal bolus), dan bagaimana Anda

memutuskan strategi yang tepat?

• Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin

premeal ?



10/9/20

Contoh Kasus

Follow-up

• Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya

glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum

tidur, glulisine 8 U sebelum makan siang, Laporan gula darahnya

dalam 7 hari terakhir adalah sbb:

HariSebelum

sarapan

Sebelum

makan siang

Sebelum

makan malamCatatan

Minggu 110 190 160

Senin 108 205 154

Selasa 120 198 160

Rabu 115 212 152

Kamis 98 200 170

Jumat 108 180 156

Sabtu 99 190 160

Contoh Kasus

Diskusi

• Bagaiman status Tn.M?

• Bagaimana saran anda selanjutnya?

• Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin premeal ?



10/9/20

Contoh Kasus

6 bulan kemudian …

Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,

dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine 14

U sebelum tidur, dan metformin 3x 500mg. Pasien

menanyakan kemungkinan untuk menggunakan

insulin yg lebih sederhana.

Contoh Kasus

Pertanyaan

• Apa yang akan Anda sarankan?

• Jika Anda menyarankan insulin campuran,

bagaimana anda menyesuaikan dosisnya?

PDCI Core Kit 10 Inisiasi Insulin Rev 1

Documents

Transcript of PDCI Core Kit 10 Inisiasi Insulin Rev 1