Karsinoma pada Kelenjar Liur

Satrio adiras putra102011323

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061Fax: (021) 563-1731

e-mail:satrioadiras @g mail .com

Abstrak: Ada 3 kelenjar liur utama, yaitu Kelenjar Parotis, submandibular, dan sublingualis.

Kelenjar parotis merupakan kelenjar terbesar yang terdapat di sisi kanan dan kiri pada daerah

telinga bagian bawah. Terdapat 2 bagian penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu arteri

karotis interna dan saraf kranial ketujuh.

Kata kunci: Kelenjar Parotis, Arteri Karotis Interna, Saraf Fasialis.

Pendahuluan

Kelenjar liur terdiri dari 3 kelenjar liur utama, yaitu kelenjar parotis, submandibular,

dan sublingualis dan banyak kelenjar liur minor.1 Kelenjar Parotis merupakan kelenjar yang

terbesar, yang terdiri dari satu di bagian kiri dan satu di sebelah kanan yang terletak dekat di

depan agak ke bawah telinga.2 Sekretnya dituangkan ke dalam mulut melalui saluran parotis

atau saluran Stensen, yang bermuara di pipi sebelah dalam, berhadapan dengan graham

(molar) kedua atas.2 Ada 2 struktur penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu arteri

karotis externa dan saraf kranial ketujuh (saraf facialis).2

Penyakit neoplastik pada kelenjar liur merupakan 5% dari semua tumor kepala dan

leher.1 Riwayat terapi radiasi telah dibuktikan berkaitan dengan pembentukkan adenoma

pleomorfik dan tumor mukoepidermoid kelenjar liur utama, dengan masa waktu bisa sampai

beberapa tahun.1

Pembahasan

Skenario

Seorang laki-laki 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan pada bawah telinga

kanannya sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga membuat

1

telinga kanannya terangkat. Selain itu, pasien juga mengeluh mata kanannya tidak menutup

sempurna sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, teraba benjolan berdiameter

kurang lebih 7 cm, nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada

palpasi leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari

anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.

Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan

pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien

yang profesional dan optimal.

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting:

1. Identitas pasien

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan,

pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan

dengan masalah klinik maupun gangguan sistem organ tertentu.

Dari kasus ini, yang perlu kita tanyakan adalah sejak kapan benjolan itu muncul?

Apakah benjolannya menyebar atau tidak? Benjolannya nyeri atau tidak? Bentuknya padat

atau tidak? Lalu ditanyakan keluhan-keluhan penyulit lainnya.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi nilai keadaan umum pasien secara menyeluruh serta

bagaimana tingkat kesadarannya. Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada

pergerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana

keadaan kulit dan selaput lendir diatasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.

Terkadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitar dan tampak adanya

trismus. Inspeksi dapat dilakukan sampai intraoral untuk melihat adakah desakan tonsil atau

uvula. Penderita juga harus diperiksa dari belakang untuk dapat melihat asimetrisitas yang

2

mungkin lolos dari pengamatan. Palpasi yang teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi

tumor dengan tepat, ukuran, bentuknya, konsistensi dan hubungan dengan sekelilingnya

seperti apakah ada pembesaran pada kelenjar getah bening leher.17

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor

dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan

sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari

leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.17

Pada kasus saat pemeriksaan fisik teraba benjolan berdiameter kurang lebih 7 cm

dengan nyeri tekan positif, konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi

daerah leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Penunjang

1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)

BAJAH merupakan cara yang aman dan cepat untuk mendiagnosis adenoma

pleomorfik parotis, sekalipun keakuratan hasilnya tergantung pada keterampilan dari ahli

sitopatologi yang memeriksa.3,4

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Sialografi

Pemeriksaan sialografi telah digunakan untuk mendiagnosis tumor parotis sejak dulu,

namun saat ini sudah ditinggalkan dengan adanya CT Scan (Computerized tomografi scan)

dan MRI (Magneticresonance imaging). Dengan pemeriksaan ini massa tumor terlihat

mendorong jaringan parotis dan duktus-duktusnya.5,6

b. Tomografi Komputer (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Dengan CT Scan, adenoma pleomorfik memberi gambaran berupa massa berbatas

tegas, dengan densitas yang homogen atau heterogen. Densitasnya lebih tinggi dari cairan

serous normal dan jaringan lemak parotis. Gambaran yang heterogen dengan daerah nekrosis,

kistik sering didapatkan karena pada adenoma pleomorfik sering terdapat cairan, lemak

darah, dan kalsifikasi.7,8

Pemeriksaan MRI akan membantu untuk melihat perluasan ke jaringan sekitar.

Namun MRI tidak terlalu penting dilakukan pada massa tumor yang secara histopatologi

3

jinak dan mudah dipalpasi. Sensitivitas dan spesifisitas CT Scan hampir sama dengan MRI

dalam menentukan lokasi tumor, batas tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitar.7

c. Ultrasonografi (USG)

Dengan USG, adenoma pleomorfik memberikan gambaran massa lembut, hipoekoik

dan sering terlihat seperti massa berlobul. Tumor yang luas memberikan gambaran yang lebih

heterogen. Meskipun dengan USG dapat memperkirakan diagnosis adenoma pleomorfik,

namun CT dan MRI dibutuhkan untuk menilai tumor lebih lengkap.7

3. Biopsi Terbuka

Biopsi terbuka untuk mendiagnosis tumor parotis jarang dilakukan, bahkan

merupakan kontraindikasi pada benjolan kecil di parotis tanpa tandatanda kearah ganas,

seperti pada adenoma pleomorfik, tumor yang paling sering ditemukan pada daerah ini

bersifat kambuh lokal.9

Diagnosis Kerja

Kanker Parotis

Kelenjar Parotis berlokasi di belakang mandibula di sebelah muskulus pterigoideus

dan melebar ke daerah praaurikular di bawah angulus mandibula. Sekitar 70% kelenjar

parotis berada di superfisial dari permukaan nervus facialis. Duktus parotis (duktus stensen)

berasal dari duktus intralobular yang besar dan lewat dekat ramus bukalis nervus facialis.

Lalu masuk rongga mulut dekat pada gigi molar II atas.10

Dari semua tumor saliva, 70% adalah tumor parotis. Dari tumor kelenjar parotis, 70%

adalah tumor benigna, dan dari tumor benigna, 70% adalah adenoma pleomorfik. Adenoma

pleomorfik adalah proliferasi baik sel epitel dan mioepitel duktus yang juga disertai dengan

peningkatan komponen stroma. Tumor-tumor ini dapat tumbuh membesar tanpa

menyebabkan gejala-gejala nervus fasialis. Kanker parotis dimulai dengan pembengkakan di

bawah sudut rahang yang jika bertambah besar, membuat daun telinga terangkat. Tidak ada

rasa nyeri atau keluhan lain. Ini karena kanker merupakan sesuatu yang tumbuh diam-diam

tanpa rasa nyeri dan tidak menimbulkan keluhan lain. Sampai akhirnya mimik di belahan

wajah sebelah berkurang dan hilang sama sekali, mata tidak lagi dapat menutup dengan baik,

sudut mulut turun dan belahan wajah yang terkena seakan-akan mati.10

4

Diagnosis Banding

1. Adenoma Submandibular

Merupakan tumor jinak pada kelenjar parotis dan paling sering terjadi. Bentuk dari

tumor ini adalah adanya pembengkakan tanpa rasa nyeri yang bertahan dalam waktu

lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Reseksi bedah total

merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah

cedera pada saraf fasialis. Adenoma pleomorfik juga merupakan tumor kelenjar

submandibular yang paling sering. Tumor ini paling sering pada palatum dekat garis

tengah pada pertemuan palatum mole dan palatum durum. Lokasi ini juga merupakan

lokasi yang paling sering untuk tumor ganas kelenjar liur.15

2. Parotitis Epidemika

Gondongan (Parotitis Epidemika) adalah penyakit infeksi akut dan menular yang

disebabkan virus Mumps. Virus menyerang kelenjar air liur di mulut, terutama

kelenjar parotis yang terletak pada tiap-tiap sisi muka tepat di bawah dan di depan

telinga.Gambaran klinis:14

- Penyakit ini paling sering terjadi pada anak-anak dan orang muda berusia lima

sampai 15 tahun. Gejalanya, nyeri sewaktu mengunyah dan menelan. Lebih

terasa lagi bila menelan cairan asam seperti cuka dan air jeruk.

- Pembengkakan yang nyeri terjadi pada sisi muka dan di bawah telinga. Kelenjar-

kelenjar di bawah dagu juga akan lebih besar dan membengkak. Penderita

juga merasa demam. Suhu tubuh dapat meningkat hingga 39,5oC. Komplikasi

mungkin terjadi pada anak laki-laki pada umur belasan tahun, nyeri pada perut

dan alat kelamin. Pada penderita remaja perempuan, nyeri akan terasa juga di

bagian payudara. Komplikasi serius terjadi jika virus gondong menyerang otak

dan susunan syarat. Ini menyebabkan radang selaput otak dan jaringan selaput

otak.

- Penularan penyakit ini melalui kontak langsung dengan penderita, seperti

persentuhan dengan cairan muntah dan air seni penderita atau melalui udaraketika

penderita bersin atau batuk.

5

Epidemiologi12

Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya.

Akan tetapi ada faktor resiko lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur

seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan

perempuan.

Tumor pada kelenjar liur relative jarang terjadi, presentasinya kurang dari 3% dari

seluruh keganasan pada kepala dan leher. Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis

paling tinggi, yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor

kelenjar saliva kecil dalam mulut 1%.

Sekitar 85% dari tumor kelenjar parotis adalah jinak. Adenoma pleomorfik

menempati 45-75% dari seluruh tumor kelenjar liur dan 65% terjadi di kelenjar parotis.

Adenoma pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan

perbandingan 2:1. Adenoma pleomorfik paling sering terjadi di antar dekade ke-3 sampai ke-

6.

Etiologi

Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya

keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor

jinak Warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin

merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenar liur. Kelainan

genetik, misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor

kelenjar liur.16

Patofisiologi

1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari

diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari

sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal

darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid

karsinoma berasal dari sel-sel duktus ekskretori.16

6

2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan

duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat

menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor,

onkotik tumor dan Warthin's tumor. Sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius

menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.16

Gejala Klinis

Gejala klinis yang bisa terjadi adalah benjolan pada pipi bagian belakang di depan

atau di bawah daun telinga, tidak nyeri, sulit digerakan, kadang-kadang disertai lesi otot-otot

wajah (muka mencong), bila minum air merembes dan sulit menutup mata.13

Penatalaksanaan

Pendekatan bedah pada kelenjar saliva adalah berdasarkan dugaan bahwa lesi itu

maligna. Masalah utama ialah adanya nervus fasialis pada kelenjar parotis. Jika tidak ada

bukti keterlibatan nervus, tumor harus dieksisi dengan lobektomi superficialis, dengan

menyisakan nervus. Penempatan segmen nervus yang direksisi menggunakan cangkok saraf

dapat mencegah timbulnya kelumpuhan nervus facialis. Tumor benigna dapat diangkat

dengan batas yang tegas dengan lobektomi superficialis.10

Komplikasi

Komplikasi akibat pengangkatan tumor parotis dapat timbul terutama jika dilakukan

dengan parotidektomi. Komplikasi yang timbul dapat berupa:11

1. Sindroma Frey

Reinervasi yang bersilang dari jalur otonom kelenjar parotis, ke kelenjar keringat,

sehingga serabut parasimpatis, yang dirangsang oleh penciuman, pengecapan, akan

mempersarafi kelenjar keringat dan pembuluh darah. Hal ini berakibat timbulnya

keringat dan kemerahan di sekitar kulit pada region parotis pada waktu mengunyah.

Kejadian ini berkisar 30%-60% pasien pasca parotidektomi.

2. Kelumpuhan saraf fasialis

Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering terjadi pada tindakan parotidektomi total dari

pada parotidektomi superfisial, dan akan semakin berkurang jika hanya melakukan

parotidektomi subtotal atau enukleasi. Kelumpuhan saraf fasial terjadi akibat tarikan

7

yang dilakukan saat operasi atau oleh trauma operasi. Kelumpuhan yang terjadi dapat

bersifat sementara atau menetap.

3. Fistula kelenjar liur

Merupakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan parotidektomi, dimana air

liur akan berkumpul didaerah bekas operasi, sehingga cairan yang terkumpul ini akan

keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula. Kondisi ini biasanya akan berhenti

sendiri karena air liur yang terkumpul dapat diserap kembali atau dapat dihisap dengan

menggunakan spuit.

Prognosis

Tumor yang diangkat secara komplit dapat sembuh secara total. Pada pengangkatan

yang tidak komplit tumor ini dapat mengalami kekambuhan dan pada kasus yang jarang

dapat berubah menjadi ganas dan dapat mengalami metastase. Kekambuhan tumor ini dapat

diprediksi dengan menggunakan imunohistokimia. Ekspresi musin khususnya MUC1 pada

adenoma pleomorfik merupakan marker yang penting untuk memprediksi kekambuhan tumor

ini.11

Kesimpulan

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur terbesar yang terletak di sisi kanan dan kiri

di daerah telinga bagian bawah. Kelenjar ini bisa mengalami gangguan dengan sebab yang

bleum diketahui pasti. Tumor adalah salah satu kelainan pada kelenjar ini. Jika hal ini terjadi,

orang yang menderita tumor akan mengalami beberapa kesulitan, salah satunya adalah

kesulitan menutup mata secara sempurna. Sebagai terapinya, yang bisa dilakukan adalah

dengan pembedahan untuk mengangkat sel-sel tumor itu. Tapi dalam proses pembedahan ini,

perlu juga diperhatikan beberapa komplikasi yang dapat terjadi dan harus sebisa mungkin

komplikasinya itu dicegah.

8

Daftar pustaka

1. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, dkk. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi ke-13. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2012.h.2059.

2. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia; 2009.h. 1833. Shemen LJ. Salivary Glands: Benign and Malignant disease. 8th Ed.International Edition; 2003. p.

535-66.4. Helmus Ch,MD. Subtotal partotidectomy. The Laryngoscope;2000.p.1024-8.5. Holsinger FC, Bui DT. Anatomy, Function, and Evaluation of Salivary Glands. In: Myers EN,

Ferris RL editors. Salivary Gland Disorders. Springer: Berlin; 2007. p. 1-14.6. Shemen LJ. Salivary Glands: Benign and Malignant diseases. In: Lee KJ. editor. Essential

Otolaryngology Head and Neck Surgery. 8th Ed.International Edition; 2003. p. 535-66.7. Carroll WR, Morgan CE, DMD, MD. Diseases of the Salivary Glands. In: Balanger editor.

Otorhinolaryngology head and neck surgery. BL.Dekler, London; 2002. p.1441-54.8. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recurrent Pleomorphic Adenoma of the Parotid Gland.

Am J Neuroradiol 2007; 105: 1532-36.9. Eisele DW, Johns ME. Salivary Glan Neoplasms. In : Bailey BJ, Calhoun KH, editors. Head and

Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-97

10.Schwartz. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2000.h. 257-8

11.Adenoma pleomorfik parotis. Diunduh dari www.repository.unand.ac.id. 4 November 201312.Kanker parotis. Diunduh dari www.wordpress.com. 4 November 201313.Tumor parotis. Diunduh dari http://sehatkufreemagazine.wordpress.com. 4 November 201314.Parotitis epidemika. Diunduh dari http://penyakitdalam.wordpress.com. 4 November 201315.Wijaya C. Buku ajar penyakit THT. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 1997.h.314-1516.Tumor kelenjar liur. Diunduh dari http://adamelsoin.blogspot.com. 5 November 201317.Velde VD. Onkologie. Leiden: Stafleu; 1973

9