----------

Wahyuningtyastuti Widia P D

102010263Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

widiawidiaa@yahoo.com

Pendahuluan

Pria usia 60 tahun datang ke poli mata dengan keluhan kabur pada kedua mata, tidak

disertai mata merah. Pasien melihat seperti ada awan dan menutupi kedua mata. Pada

pemeriksaan didapatkan mata kanan visus 6/60 pinhole tidak maju, pada mata kiri visus

6/30 dikoreksi 6/6.

Pada skenario tersebut diduga pasien ini mengalami katarak pada mata kanannya dan

mengalami kelainan refraksi pada mata kirinya, hal ini ditandai dengan adanya penglihatan

kabur dan saat melihat seperti ada awan yang menutupi kedua mata. Dari tinjauan kasus ini,

akan dibahas mengenai penyakit-penyakit yang diduga dialami oleh pasien yaitu glaukoma,

katarak dan diabetik retinopati pada mata kanannya serta penyakit kelainan refraksi pada

mata kirinya, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, etiologi,

epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, tatalaksana, pencegahan, prognosis serta

komplikasinya.

Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga

akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun. Hal ini dapat

ditandai dengan adanya lensa mata yang normalnya jernih dan bening menjadi keruh

sehingga saat sedang melihat seperti berkabut.

Kelainan refraksi adalah kelainan pembiasan cahaya sehingga bayangan tidak fokus

tepat di retina mata yang mengakibatkan penglihatan menjadi kabur. Pada kondisi normal,

saat mata beristirahat bayangan dapat fokus tepat di retina sehingga penglihatan tajam dan

jelas. Ada berapa macam kelainan refraksi diantaranya: Miopia (Rabun Jauh); Hipermetropia

(Rabun Dekat); Astigmatisma; Presbiopia.

Pembahasan

Anamnesis

Sebagian besar penyakit mata seringkali dijumpai dengan adanya mata merah, mata

buram, mata bengkak, mata gatal, perih dan berair. Dan seringkali disertai dengan adanya

sakit kepala, mual muntah dan silau apabila melihat cahaya. Berikut riwayat kesehatan yang

harus ditanyakan:

a. Identitas Pasien (Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan).

Dalam hal ini, usia penting untuk diketahui.

b. Keluhan Utama

Pada skenario : Penglihatan kabur pada kedua mata.

Sejak kapan?

Yang terkena mata kanan atau mata kiri atau keduanya?

Apakah matanya merah ?

Apakah ada rasa gatal di mata? Bila iya, tanyakan, keluar sekret tidak? Warna?

Jumlahnya banyak atau sedikit? Cair atau kental?

Apakah matanya berair?

Apakah ada rasa perih di mata?

c. Riwayat penyakit sekarang

Adakah gangguan penglihatan? Penglihatan buram atau kabur?

Adakah sakit kepala?

Adakah mual, muntah?

Adakah rasa nyeri di mata?

Kalau buat lihat cahaya, adakah gambaran pelangi atau cahaya?

Sudah minum obat belum?

d. Riwayat penyakit dahulu

Apakah pernah seperti ini sebelumnya?

Riwayat kontak mata dengan orang yang sakit mata?

Riwayat trauma pada mata?

Pernah pakai kacamata atau tidak?

Riwayat pemakaian lensa?

Apakah anda punya penyakit darah tinggi/hipertensi? Sejak kapan?

Apakah anda punya penyakit diabetes melitus sebelumnya? Sejak kapan?

e. Riwayat penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama?

Apakah ada riwayat diabetes melitus, hipertensi di keluarga?

f. Riwayat sosial

Sebelum dan sesudah beraktifitas sering cuci tangan tidak?

Apakah pasien merokok?

Apakah saat ini sedang menggunakan obat-obatan seperti steroid?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Oculo Dextra (Mata Kanan)

Pada mata kanan, pria usia 60 tahun, mengeluh adanya penglihatan kabur dan terlihat seperti awan yang menutupi mata. Dalam hal ini, pasien mengalami katarak namun ada beberapa gejala yang dapat dimasukkan dalam penyakit glaukoma, dan retinopati diabetikum, berikut penjelasannya :

KatarakKatarak berasal dari Yunani Katarrhakies, Inggeris Cataract, dan Latin -Cataracta yang

berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa terjadi akibat kedua-duanya. Kelainan ini bukan suatu tumor atau pertumbuhan jaringan di dalam mata, akan tetapi merupakan keadaan lensa menjadi berkabut.

Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam :1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun2. Katarak juvenil, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun3. Katarak sensil, katarak setelah usia 50 tahun.

Katarak dapat dipermudah timbulnya pada situasi dan kondisi tertentu misalnya penyakit diabetes melitus, riwayat keluarga dengan katarak, penyakit infeksi atau

cedera mata terdahulu, merokok, hipertensi, peningkatan asam urat serum, radiasi sinar ultra violet B, miop tinggi, dan kekurangan anti oksidan, pemakaian kortikosteroid.

Glaukoma

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Kelainan mata glaukoma ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optik, dan menciutnya lapang pandang. Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraokular ini. disebabkan :- Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar- Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah

pupil (glaukoma hambatan pupil).

(harrison, hal 125). Glaukoma ditandai dengan hilangnya lapang pandang secara progresif disebabkan oleh kerusakan saraf dari tekanan intraokuler yang meningkat. Hal ini merupakan penyebab penting dari kebutaan di seluruh dunia dan di amerika terjadi pada 1 sampai 2 persen pasien diatas usia 60 tahun. Penyakit ini mungkin asimtomatik dan kurang nyeri, hilangnya lapangan pandang perifer dan parasentral secara lambat. Deteksi tergantung pada pemeriksaan mata rutin dengan pengukuran tekanan intraokuler (tonometri), funduskopi dengan perhatian pada gambaran diskus optikus, dan pemeriksaan lapang pandang.

Glaukoma sudut terbuka primer atau kronik, sering pada orang dewasa dan bersifat asimtomatik dan hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan mata rutin. Hal ini disertai dengan opbstruksi relatif pada aliran keluar hhumor akueus melalui jaringan trabekuler dan penyebabnya tidak diketahui. Glaukoma sudut terbuka sekunder dapat timbul pada pasien dengan inflamasi okuler atau penyakit neoplastik, dengan katarak matur atau tekanan vena episkleral yang meningkat, atau selama pemberian terapi glukokortikoid jangka panjang, baik topikal maupun sistemik.Glaukoma sudut tertutup terjadi jika terdapat hambatan keluar humor akueus pada iris melalui jaringan trabekuler. Pada bentuk primer, abnormalitas anatomik mata mengakibatkan hambatan pupil dan obstruksi jaringan trabekuler. Pada kenaikan akut dari tekanan intraokuler, dengan dilatasi pupil menyebabkan nyeri mata dan wajah yang hebat, nausea, vomitus, halo berwarna sekitar lampu, dan hilangnya kejernihan pandangan. Hiperemia konjungtiva, edema kornea, dan pupil dilatasi sedang yang tetap adalah tanda umum. Penurunan tekanan intraokuler yang segera paling baik dicapai dengan penggunaan obat hiperosmotik, meliputi gliserin orak dan sorbitol atau manitol intravena.Glaukoma sudut tertutup sekunder dapat terjadi jika lensa atau korpus siliare membengkak, mendorong iris pada jaringan trabekuler atau menutup iris pada

jaringan trabekuler sebagai akibat pembentukan jaringan neovaskularisasi. Proses ini terjadi pada pasien retinopati diabetik, sindrom iskemik okuler lanjut yang disebabkan oelh penyakit karotis oklusif atau adhesi inflamasi (sinekia).

Diabetic Neuropathy

Adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus.

Retinopati akibat diabetes mellitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena,

perdarahan dan eksudat lemak.1

Retinopati merupakan gejala diabetes mellitus utama pada mata, dimana ditemukan

pada retina:

1. Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena

dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah

terutama polus posterior.

2. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak

dekat mikroaneurismata dipolus posterior. Perdarahan terjadi akibat gangguan

permeabilitas pada mikroaneurisma, atau karena pecahnya kapiler.

3. Dilatasi vena yang terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang kadang disertai

kelainan endotel dan eksudasi plasma.

4. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus

yaitu irregular, kekuning-kuningan. Pada permukaan eksudat pungtata membesar

dan bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu.

Pada mulanya tampak pada gambaran angiografi fluoresein sebagai kebocoran

fluoresein diluar pembuluh darah. Kelainan ini terutama terdiri atas bahan-bahan

lipid dan terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia.

5. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina.

Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat

difus dan berwarna putih. Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan

dihubungkan dengan iskemia retina.

6. Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan.

Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Tampak

sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam kelompok-kelompok, dan

bentuknya irregular. Hal ini merupakan awal penyakit yang berat pada retinopati

diabetes.

7. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama derah makula

sehingga sangat menggangu tajam penglihatan pasien.

Gejala subjektif yang dapat ditemui berupa:3

1. Kesulitan membaca

2. Penglihatan kabur

3. Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata

4. Melihat lingkaran-lingkaran cahaya

5. Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip

Dari pembahasan tersebut, pria usia 60 tahun didiagnosis mengalami katarak senilis.

Working Diagnosis OD

Katarak Senilis

Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada -sia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.

Kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun.Pada katarak senil sebaiknya disingkirkan penyakit mata lokal dan penyakit sistemik seperti diabetes melitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata.

Etiologi

Penyebab katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga multifaktorial,

diantaranya antara lain:8

- Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik

- Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek buruk

terhadap serabu-serabut lensa.

- Faktor imunologik

- Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan permeabilitas

kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari.

- Gangguan metabolisme umum.

EpidemiologiBerdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan mata

yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan.

Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh

berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian yang dilakukan di Amerika

Serikat didapatkan adanya 10% orang menderita katarak, dan prevalensi ini meningkat

sampai 50% pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia

75 tahun. Katarak congenital, katarak traumatic dan katarak jenis jenis lain lebih jarang

ditemukan.8

Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1,2 % dari jumlah penduduk dan

katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase terbanyak yaitu 0,7

Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1.2 % dari jumlah penduduk

katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase terbanyak yaitu 0,7% di Indonesia.

Dari angka tersebut presentase kebutaan utama ialah :

Katarak 0,70 % Kelainan kornea 0,13 % Penyakit glaukoma 0,10 % Kelainan refraksi 0,06 % Kelainan retina 0,03 % Kelainan nutrisi 0,02 %

Berdasarkan beberapa penelitian katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria

dengan ras kulit hitam paling banyak. Sampai saat ini katarak senilis merupakan jenis katarak

yang paling banyak ditemukan, sampai 90% dari seluruh kasus katarak.8

StadiumKatarak senil secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien. imatur, intumesen, matur, hipermatur dan morgagni.Katarak insipien

Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular posterior, dimana kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks jaringan berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap dalam waktu yang lama. Pemeriksaan shadow test negatif.

Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengaakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikuler. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah,

sehingga memberikan miopisasi. Pada pemeriksan slit lamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

Katarak imatur

Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif.

Katarak matur

Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat deposit ion Ca yang menyeluruh. Cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran normal kembali. Pemeriksaanshadow test negatif.

Katarak hipermatur

Stadium ini telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan dengan slit lamp terlihat bilik mata dalam dan adanya lipatan kapsul lensa. Bila proses katarak progresif disertai dengan kapsul lensa yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak morgagni.

Manifestasi Klinis

Penglihatan yang berangsur-angsur memburuk atau berkurang dalam beberapa bulan atau tahun merupakan gejala utama dari katarak. Beberapa orang hanya merasakan penglihatan redup pada satu mata. Dapat saja keluhan ini berupa seakan-akan melihat melalui film (tabir) yang menutupi mata, keluhan berupa silau di tempat terang, atau penglihatan kurang bila mengendarai kendaraan menghadapi sinar yang datang di malam hari. Mata tidak merasa sakit, gatal, atau merah sedikitpun.Secara umum dapat digambarkan gejala katarak adalah sebagai berikut : Pandangan kabur, berkabut, berasap, penglihatan tertutup film.

Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau

berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole.

Perubahan daya lihat warna.Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi

warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding

warna sebenarnya.

Gangguan mengendarai kenderaan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata.

Lampu dan matahari sangat mengganggu

Miopisasi

Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri

lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang.

Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena

pasien ini mengalami penglihatan kedua.4 Namun setelah sekian waktu bersamaan

dengan memburuknya kualitas lensa, rasa nyaman ini berangsur menghilang dan

diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang

asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat

dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.

Halo

Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yangterlihat di

sekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita

glaucoma.

Lihat gandaGambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang

keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular

dengan cover test dan pin hole.

Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat (hipermetropia).

Gejala pada katarak senilis berupa distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin

kabur.3,8

Pada stadium insipien, pembentukan katarak penderita mengeluh penglihatan jauh

yang kabur dan penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat

membaca lebih baik tanpa kacamata (“second sight”). Terjadinya miopia ini

disebabkan oleh peningkatan indeks refraksi lensa pada stadium insipient.

Tingkat ringan dari katarak subkapsular posterior dapat menyebabkan penurunan

yang berat ketajaman penglihatan dengan efek pada penglihatan dekat lebih berat dari

efek pada gangguan penglihatan jauh yang diperkirakan oleh karena akomadasi

miosis.

Katarak sklerosis nuklear sering disertai dengan penurunan penglihatan jauh dan

penglihatan dekat yang bagus.

Katarak kortikal umumnya tidak memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut

ketika jari-jari korteks membahayakan axis penglihatan.