PATOLOGIA CONGENITASITUS INVERSUS: en H.I.

LOBULO DE REIDEL: ACCESORIO

ENFERMEDAD QUISTICA: Quistes c/ Bilirubina asociada a Hipoplasia o Atresia de V. Biliares intrahepaticas que da lugar a fibrosis hepatica congenita.

Complejo de von Meyerburg = microhamartoma, c/Conduc. Biliares dilatados, estroma fibroso, situacion periportal.

• ENF. DE CAROLI: Dilatacion irregular de Vias biliares Intrahepaticas, complicarse con colangitis o litiasis.

• ATRESIA: V. biliares intrahepaticas: Colestasis, hepatocitos gigantocelulares y ausencia o disminucion de Cond. Biliares.

• Hepatitis neonatal: Autosomico resesivo, hepatositos = Cel. Gigantes multinucleadas, cuerpos acidofilos sinosoidales, colerstasis, I.Infla. Portal.

• Fibrosis hepatica congenita• Transformacion cavernosa de la vena portal• Hipoplasia de la circulacion portal intrahepatica

PATOLOGIA CONGENITA

HIPERBILURRUBINEMIAS• Patologia de tipo hereditario, conjugada o no

conjugada, grado variable.

• Icteria Neonatal: RN prematuro, inmadurez del sistema de conjugacion de la bilirrubina.

• S. de Gilbert: Autosomico dominante Hiperbilirubinemia no conjugada, falla en la captacion y transporrte, benigna, s/Alt. Morfo.

• S. de Dubin Johnson: bilirrubinas conjugada y no conjugada, incapacidad del hepatocito de eliminar la Bilurubina donde el higado de morfologia normal se torna color negruzco, acumulo de lipofucsina o melanina por falta de la eliminación de metabol. Catecolaminas.

• S. de Rotor: carece de pigmentacion.Ambos c/Ictericia moderada e intermitente.

HIPERBILURRUBINEMIAS

• S. DE CRIGLER NAJAR: hiperbil. No conjugada, autosomico resesivo, deficiencia o ausencia total de Glucoroniltranferasas G-T, pigmentacion en nucleos de la base del cerebro, kernicterus, mortal.

• Autosomica dominante, ausencia parcial de Glucoroniltranferasas G-T.

• S. de CRIGLER NAJAR II - Lucy Driscoll: Ictericia neonatal transitoria, hiperbil. No conjugada, factor plasmatico materno que inhibe a la de Glucoroniltranferasas G-T.

HIPERBILURRUBINEMIAS

ALTERACIONES METABOLICAS

CONGENITAS: “Errores congenitos del matabolismo”

- Porfirias: deposito de porfirinas y sus precursores

- Enf. de wilson: acumulo de Cu, higado, cerebro (lenticuloestriado) acompañado de cirrosis macronodular

- Lipoidosis: Enf. De Fabry, Gaucher y Niemann-Pick

- Def. alfa 1 antitripsina: hepatitis gigantocelular que progresa a cirrosis

PATRONES DE DAÑO HEPÁTICO1.- Degeneración y acumulación intracelular.-

(esteatosis)2.-Necrosis y apoptosis (necrosis isquémica

coagulativa, necrosis centrolobulillar)3.- Inflamación.-(la lesión tóxica directa o la necrosis

isquémica hepatocitaria)4.-Regeneración (ocurre en todos los casos salvo en la

enfermedad hepática fulminante5.- Fibrosis.(respuesta a la inflamación) señala daño

hepático irreversible.

FALLO HEPÁTICO: trastornos morfologicos

Alteraciones morfológicas que causan daño hepático comprenden;

1.- Necrosis hepática masiva (fármacos o toxinas,)respuesta inflamatoria y destruccion inmunomediada

2.- Enfermedad hepática crónica3.- Disfunción hepática sin necrosis manifiesta.

(tetraciclinas, higado graso embarazo y Enf. de Reye)

Fallo Hepatico: ComplicacionesENCEFALOPATIA HEPATICA:

Daño hepatico cronico (cirrosis)Hiperazoemia

SINDROME HEPATORRENAL:Enfermedad hepatica cronicaFalla hepaticaHipertension portal

FALLO HEPATICOLos signos clínicos del fallo hepático son casi siempre

los mismos.IctericiaHipoalbuminemiaHiperamoniemiaEritema palmar yAngiomas de tipo arañas vasculares.

ALTERACIONES METABOLICASGalactosemia: degeneracion grasa, colestasis y

arreglo pseudoacinar de hepatositos en peritoneo.

Enf. Fibroquistica.

Mucopolisacaridiosis y Glucogenosis.

ADQUIRIDAS:Amiloidosis tipo II: Hepatomegalia y depositos de amiloide

entre los cordones de hepatocitos dando lugar atrofia de los mismos.

Hemosiderosis: a causa de multiples transfusiones sanguineas. exceso de hierro alimenticio, anemias hemoliticas, dando coloración parduzca al higado a nivel de las células de Kupffer.

Hemocromatosis: deposito de hemosiderina=cirrosis hepatica pigmentaria.

Glucogeno: coloracion blanquesina por deposito de glucogeno en los núcleos del hepatocito.

ALTERACIONES METABOLICAS

Degeneracion grasa: incremento o presencia de grasa en los hepatocitos.

Se observa en:- Desnutricion hipoproteica- Alcoholismo cronico- Tetraciclina, cloroformo- Enf. Toxico infecciosas =Tb.- Toxemia del embarazo- Hipoxia hepatica

ALTERACIONES METABOLICAS

Transtorno circulatorio

Congestion: o hiperemia pasiva debida a IC CongestivaHigado rojizo, mayor volumen, distension de la capsula

- Congestión centrolobulillar, “nuez mozcada”- Hemorragia: necrosis hemorragica centrolobulillar- Fibrosis centro y mediolobulillar = cirrosis hepatica

Infarto hepatico: vena porta=infarto rojoPor periarteritis nudosa, embolismo o ligadura accidental.

S. de Budd – Chiari: trombosis oclusiva de las v. hepaticas principales, secundaria a neoplasia, discracia, sanguinea y flevitis

Enf. Venooclusiva del higado: lesion oclusiva de las venas centrolobulillares y sublobares. Por tej. Fibroconectivo que cubre la luz. Mayor en niños, con desnutricion que posteriormente desarrollan cirrosis.

Necrosis: focal

Necrosis submasiva o masiva: “atrofia amarilla”

Transtorno circulatorio

CIRROSISAbuso de alcohol y la hepatitis virales.Se define por tres características.1.- Puentes fibrosos septales2.- Nódulos parenquimatosos3.- Alteración de la arquitectura completa del hígado.

Cirrosis: micronodularPortal, septal, monolobulillarHígado de tam. normal o pequeñoMicronodulos difusos y homogeneos (1 a 3mm)Tabiques conjuntivos, firmes y blanquesinos que

rodean los nodulosI. linfohistocitaria de grado variableNodulos y tabiques fibrosados y trabeculadosAreas de regeneracionNo se reconocen los espacios portales y la v c.

Posnecrotica, poscolapso, multilobulillarHigado de tam normalNodulos (3mm a 3cm) Tabiques fibrosos griz-blanquesino, griz-rojizoColapso del reticulo con areas de necrosis y fibrosis

activaSe reconocen los espacios portales y la v c.

Cirrosis: macronodularCirrosis: macronodular

cirrosisCirrosis Biliar primaria:Autoinmune, idiopaticaDegeneracion del epitelio de los C. biliaresReaccion inflamatoria periportal, Necrosis en sacabocadosGranulomas epiteloidesAusencia de conductos biliaresColestasis

Cirrosis Cirrosis biliar secundaria:ColangiticaObstruccion de la V. B. extrahepaticasInflamacion portalFibrosis perilobulillarDisecacion de hepatocitosAlteracion de la aruitectura hepatica

HIPERTENSION PORTALEl aumento de la resistencia al flujo de sangre portal.Causas prehepáticas (trombosis obstructivas y el

estrechamiento)Intrahepáticas (cirrosis)Posthepáticas ( ICD Grave, pericarditis constrictiva,

obstrucción del flujo de salida de la vena hepática,

Las cuatro consecuencias clínicas principales son 1.- Ascitis2.-Formación de cortocircuitos venosos

portosistémicos.3.- Esplenomegalia congestiva4.- Encefalopatía hepática

HIPERTENSIONHIPERTENSION PORTAL PORTAL

ICTERICIA Y COLESTASIS ICTERICIA.- Retención de bilirrubina pigmentada.debido a una alta concentración en sangre de una

sustancia denominada bilirrubina

COLESTASIS. Retención sistémica de bilirrubina y otros solutos.

La disminución de la conjugación, secreción o flujo de la bilirrubina por los conductos biliares recibe el nombre de colestasis. No obstante, la colestasis no siempre da lugar a ictericia.

Bilirrubina y formación de bilisLa bilirrubina es el producto final del hemo> sistema mononuclear fagocítico bazo, hígado, y

médula óseaRecambio del hemo hepático o hemoproteína

(citocromo p450)Y la destrucción prematura de los eritrocitos recién

formados en la médula ósea

BILIRRUBINANO CONJUGADA Prácticamente insoluble en agua a pH fisiológico y se

une a la albúmina sérica formando un complejo.Esta forma no puede excretarse en la orina aun cuando

los niveles plasmáticos están elevados

CONJUGADAEs hidrosoluble atóxica y se elimina únicamente unida a

la albúminaDebido a su solubilidad y su débil conjugación con la

albúmina, el exceso de bilirrubina conjugada en plasma puede excretarse por orina

La bilirrubinemia se produce por :

Alteración en la producción o su eliminación1.- Excesiva producción de bilirrubina2.- Reducción de la captación hepatocitaria3.-Alteración de la conjugación

RESPONSABLES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

4.- Disminución de la excreción hepatocelular5.- Alteración del flujo biliar (tanto intra como

extrahepático)RESPONSABLES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA.Exceso de producción de bilirrunaAnemia hemolíticaReabsorción de sangre desde una hemorragia internaSíndrome de eritropoyesis ineficazReducción De La Captación HepáticaInterferencia de fármacos con los sistemas de transporte.Variedades de Gilbert.Alteración De La ConjugaciónIctericia fisiológica del recién nacidoIctericia por lactanciaDeficiencia genética de la actividad UGT1A1 (síndrome de Crigler-

Najjar) tipo I y IISíndrome de GilbertEnfermedad difusa hepatocelular, hepatitis viral o por fármacos ,

cirrosis.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADADeficiencia de transportadores de la membrana

canalicular ( síndrome de Dubin-Johnson y Rotor)

Alteraciones del flujo biliar.

CIRROSISAbuso de alcohol y la hepatitis virales.Se define por tres características.1.- Puentes fibrosos septales2.- Nódulos parenquimatosos3.- Alteración de la arquitectura completa del hígado.

cirrosisCirrosis Biliar primaria:Autoinmune, idiopaticaDegeneracion del epitelio de los C. biliaresReaccion inflamatoria periportal, Necrosis en sacabocadosGranulomas epiteloidesAusencia de conductos biliaresColestasis

Cirrosis Cirrosis biliar secundaria:ColangiticaObstruccion de la V. B. extrahepaticasInflamacion portalFibrosis perilobulillarDisecacion de hepatocitosAlteracion de la aruitectura hepatica

Cirrosis: micronodularPortal, septal, monolobulillarHígado de tam. normal o pequeñoMicronodulos difusos y homogeneos (1 a 3mm)Tabiques conjuntivos, firmes y blanquesinos que

rodean los nodulosI. linfohistocitaria de grado variableNodulos y tabiques fibrosados y trabeculadosAreas de regeneracionNo se reconocen los espacios portales y la v c.

Posnecrotica, poscolapso, multilobulillarHigado de tam normalNodulos (3mm a 3cm) Tabiques fibrosos griz-blanquesino, griz-rojizoColapso del reticulo con areas de necrosis y fibrosis

activaSe reconocen los espacios portales y la v c.

Cirrosis: macronodularCirrosis: macronodular

HIPERTENSION PORTALEl aumento de la resistencia al flujo de sangre portal.Causas prehepáticas (trombosis obstructivas y el

estrechamiento)Intrahepáticas (cirrosis)Posthepáticas ( ICD Grave, pericarditis constrictiva,

obstrucción del flujo de salida de la vena hepática,

Las cuatro consecuencias clínicas principales son 1.- Ascitis2.-Formación de cortocircuitos venosos

portosistémicos.3.- Esplenomegalia congestiva4.- Encefalopatía hepática

HIPERTENSIONHIPERTENSION PORTAL PORTAL

COLESTASISLos cuadros colestásicos, secundarios a alteraciones

funcionales de los hepatocitos o a obstrucción biliar intra o extrahepática también pueden presentarse con ictericia.

Otro síntoma es el prurito (aumento en plasma de ácidos biliares)

Xantoma cutáneos (acumulación focal de colesterol)

Fosfatasa alcalina (enzima q se encuentra normalmente en el epitelio del conducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.

MORFOLOGÍA.La colestasis de origen obstructivo y la no obstructiva tiene

en común la acumulación de pigmentos biliares en el interior del parénquima hepático. (degeneración espumosa de los hepatocitos)

La obstrucción del árbol biliar, tanto intra como extrahepático, induce la distensión por la bilis de los conductos y conductillos biliares situados por encima

Los hallazgos histológicos incluyen. Edema de los espacios porta e infiltrado periductal por neutrófilos

Si la obstrucción no se elimina se produce fibrosis de los espacios porta. (hígado cirrótico)

La obstrucción biliar extrahepática puede solucionarse con tratamiento quirúrgico

Intrahepática (transplante)

Colestasis intrahepática familiar, debe hacerse mención de este sorprendente aunque heterogéneo grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas de colestasis.

ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICAEsteatosis hepática.

Hepatitis alcohólica

Cirrosis.

MORFOLOGÍAESTEATOSIS HEPÁTICA. (hígado graso)MicrovesicularesMacrovesiculares.

HEPATITIS ALCOHÓLICA.Puede presentar:

Edema y necrosis hepatocitarios.Cuerpos de MalloryReacción neutrofílica.Fibrosis.

CIRROSIS ALCOHÓLICA.Evolución lenta e insidiosa.Inicialmente es pardo amarillento y graso (2 kg)Con los años marrón, retraído , sin grasa (1 kg.)La cirrosis se puede desarrollar sin evidencia previa

de esteatosis o hepatitis alcohólica.

Manifestaciones clínicasESTEATOSIS HEPÁTICA.HepatomegaliaAumento leve de bilirrubina y fosfatasa alcalina

Hepatitis alcohólica.De forma agudaTras ingesta alcohólicaPruebas de laboratorio pueden variar.Síntomas inespecíficos y con frecuencia leucocitosis

neutrofílicaA pesar de la abstinencia , la hepatitis persiste y

progresa a cirrosis.

CIRROSIS ALCOHOLICA.Distensión abdominal atrofia de extremidadesCirculación colateral abdominalAumento de las transaminasas séricasHipoproteinemia.Amento de la fosfatasa alcalinaanemia

En la enfermedad alcohólica terminal las causas de muerte son:

Coma hepáticoHemorragia gastrointestinal masivaInfección intercurrenteSíndrome hepatorrenal posterior a un episodio de

hepatitis alcohólicaCarcinoma hepatocelular.

NÓDULOS Y TUMORESHIPERPLASIAS NODULARES.1) Hiperplasia nodular focal2) hiperplasia nodular regenerativa

NEOPLASIAS BENIGNASLa lesión más común son :Hemangiomas cavernosos.Las neoplasias benignas que derivan de los

hepatocitos se denomina.Adenoma de células hepáticas (presentarse en

mujeres que utilizan anticonceptivos orales)

Importancia clínica ( adenoma de células hepáticas).1) puede confundirse con un carcinoma

hepatocelular.2) los adenomas subcapsulares tienen una mayor

tendencia a romperse (embarazo – estrogénico)3) aunque es raro, pueden contener un

hepatocarcinoma.

TUMORES MALIGNOSLos carcinomas primarios del hígado son poco

comunes como ser.Carcinomas hepatocelulares. (hepatocitos)Colangiocarcinomas ( de los conductos biliares)

TUMORES MALIGNOSDOS FORMAS RARAS DE CÁNCER PRIMARIO

AL HÍGADO1.- HEPATOBLASTOMA2.- ANGIOSARCOMAHEPATOBLASTOMA más común en niños

pequeñosA) El tipo epitelial , compuesto por células

pequeñas, poligonales de tipo fetal.B) El tipo mixto epitelial y mesenquimatoso.

Puede consisitr en mesénquima primitivo, osteoide, cartílago o músculo estriado.

ANGISARCOMA.El periodo de latencia después de la exposición al

posible carcinógeno puede ser de hasta varias décadas.

Estas neoplasias son muy agresivas, metastatizan ampliamente y suelen terminar con la vida del paciente en menos de 1 año

CARCINOMA HEPATOCELULARmas del 85% de los casos de CHC. aparece en países

con un alta incidencia de infección crónica por VHB.Alcoholismo crónico.Contaminantes de la comida (aflatoxinas)Otras enfermedades ( tirosinemia y la

hemocromatosis hereditaria)

Factores como La edadEl sexoLas sustancias químicasVirusHormonas AlcoholNutriciónInteractúan en el desarrollo del CHC.

El desarrollo de cirrosis parece ser importante pero no un requisito para el desarrollo de un CHC.

Existe una relación con la infección crónica del VHB y VHC, con el cáncer hepático.

MORFOLOGÍAEl CHC puede aparecer como:Una masa única (de gran tamaño)Forma multifocal ( con nódulos de diferente tamaño)Infiltrativo difuso. Todos los patrones de carcinoma hepatocelular tiene

una fuerte propensión a la invasión de los canales vasculares.

Los CHC varían desde:Bien diferenciados a lesiones anaplásicas altamente

indiferenciados.El carcinoma hepatocelular se disemina

extensamente dentro del hígado.Las metástasis (por vía venosa) Pulmones

El curso natural del CHC consiste en el crecimiento progresivo de la masa tumoral primaria hasta que se produce fallo hepático. O metástasis.

La muerte suele ocurrir por:1) caquexia2) sangrado de las varices esofágicas o

gastrointestinales.3)fallo hepático con coma hepático4) rotura del tumor con hemorragia.

COLANGIOCARCINOMAEs un neoplasia maligna del árbol biliar ( intra y

extrahepáticos).

TUMORES METASTÁSICOSLos tumores primarios más comunes que producen

metástasis en hígado son de.Mama, pulmón y colon Otras. (leucemias y linfomas)Compromiso hepático masivoHepatomegalia.Nodularidad parénquima

HEPATITIS ALCOHOLICA. Esteatosis hepática.hepatocitos parcialmente disgregados, con infiltración por leucocitos.

HEPATITIS ALCOHOLICA. hepatocitos con degeneración hialina de Mallory; algunos están disgregados, con infiltración por polinucleares.

CIRROSIS MICRONODULAR. Detalle de un corte de hígado con nodulillos pardoamarillentos, algunos rojizos, delimitados por bandas deprimidas (fibrosas).

CIRROSIS MICRONODULAR. Corte histológico a bajo aumento que demuestra micronódulos, algunos con esteatosis. Los nódulos delimitados por bandas fibrosas de color azul (tinción tricrómica de Masson).

CIRROSIS MICRONODULAR. Hígado con el parénquima normal difusamente reemplazado por nódulos pardoamarillentos que miden menos de 5 mm. de diámetro. El tinte amarillento corresponde a la infiltración grasosa (Cirrosis alcohólica de Laennec)

CIRROSIS MACRONODULAR. Nódulos de gran tamaño: dentro del nódulo superior se observa un espacio porta. Los nódulos están delimitados por bandas netas de tejido fibroso (tinción de Van Gieson).

CIRROSIS MACRONODULAR. Hígado con nódulos de diversos tamaños: la mayoría de ellos miden más de 1 cm. Se observan áreas deprimidas extensas, que corresponden a fibrosis secundaria a colapso de áreas de necrosis confluente.

CIRROSIS MACRONODULAR Hígado con el parénquima normal difusamente reemplazado por nódulos que miden más de 5 mm. de diámetro en un paciente con enfermedad de Wilson.

Hepatocarcinoma de higado cirrótico

•€

ADENOMAS HEPÁTICOS

Colangiocarcinoma hepático

Angiosarcoma

LAS VÍAS BILIARES

LAS VÍAS BILIARESANOMALIAS CONGÉNITAS.Congénitamente ausenteDuplicación de la vesículaConducto cístico independiente o comúnVesícula acodada.Agenesia de una parte o todo el conducto

ALTERACIONES DE LA VESÍCULA BILIAR.COLELITIASIS (CÁLCULOS BILIARES)Dos tipos de cálculos.1) cálculos de colesterol (monohidrato de colesterol)2) cálculos pigmentados (sales cálcicas de

bilirrubina)

COLECISTITIS.1) colecistitis aguda2) colecistitis crónica.COLEDOCOLITIASIS.COLANGITIS ASCENDENTECOLESTASIS NEONATAL ( ATRESIA BILIAR)

TUMORESCARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR.Mas frecuente en las mujeresEn la séptima década de la vidaDos patrones de crecimiento.A) infiltrante B) exofíticoSitio más comunes son el fondo y el cuelloLa mayoría son adenocarcinomas

CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPÁTICOS.

Son tumores muy raros.Ocurre en ancianosPredominio en hombres.

Los cálculos biliares pueden ser único o múltiples, de superficie lisa o rugosa, redondos o facetados

Colecistitis crónicaColecistitis Aguda

Colecistitis gangrenosaColecistitis con areas de necrosis

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Pancreatitis aguda

PANCREATITIS NECROHEMORRAGICA

CANCER DE CABEZA DE PANCREAS

CANCER DE PANCREAS