A. Pathway kasus

B. Rencana keperawatan

TanggalDiagnosa keperawatanTujuanIntervensi

08-12-2014Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIKSetelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral efektif dengan kriteria hasil :

1. Perfusi jaringan cerebral:

Fungsi neurology meningkat TIK tidak terjadi Kelemahan berkurang2. Status neurology: Kesadaran meningkatFungsi motorik dan sensorik meningkatMonitoring neurologis:

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi bentuk pupil. Monitor tingkat kesadaran klien Monitor TTV Monitor keluhan nyeri kepala, mual muntah Monitor respon pasien terhadap pengobatan Posisikan pasien bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat. Kolaborasi dalam pemberian farmakologiMonitor Tekanan Intra Kranial Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan

Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas

Monitor intake dan output

Monitor suhu dan angka leukosit

Kaji adanya kaku kuduk

Kolaborasi pemberian antibiotic

Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40Odengan leher dalam posisi netral

Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK

08-12-2014Hipertermi b.d proses inflamasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam menujukantemperatur dalan batas normal dengan kriteria: Suhu tubuh stabil 36,5-37,50C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,TermoregulasiPantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis

Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi

Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Berikan minum sesuai kebutuhan

Kolaborasi untuk pemberian antipiretik

Anjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap keringat.

Hindari selimut tebal Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kelola Antibiotik Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

08-12-2014Resiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d peningkatan TIK Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam diharapkan pertumbuhan dan perkembangan pasien stabil dengan criteria hasil : memberikan pujian saat anak mampu melakukan gerakan motorik kasar Keluarga selalu menemani anak

Keluarga mampu berkomunikasi kepada tenaga kesehatan untuk mengetahui perkembangan anak Keluarga mampu memberi stimulasi anak dengan bermain dengan anak Menciptakan lingkungan yang nyaman dan bersih Monitor perkembangan dan pertumbuhan Monitor motorik kasar dan halus Monitor tingkat kesadaran Monitor BB dan TB Monitor intake nutrisi Ajarkan orang tua untuk memberikan penghargaan yang realistik untuk prilaku dan perkembangan anak Ajarkan kepada orang tua untuk berpartisipasi pada ADL pasien Ajarkan kepada orang tua untuk ciptakan rencana untuk pertumbuhan anak dan memperbaharui secara teratur. Ajarkan keluarga untuk memonitor stimulasi anak di dalam lingkungan Ajarkan orang tua untuk memberikan stimulasi berupa rekaman instrumen musik,sentuhan, dan gerakan secara tepat Sediakan lingkungan yang tenang nyaman Kolaborasi dengan ahli gizi

C. Implementasi dan Evaluasi keperawatan

Tanggal Jam DxImplementasi EvaluasiParaf

08-12-201414.00

15.00

18.00

19.00

20.00

20.30I

I,II,III

I,II

III

I,II

III

II

I,II

I Memonitor reaksi pupil Memonitor tingkat kesadaran pasien Menkaji adanya kaku kuduk Memonitor TTV Memonitor BB dan TB Memonitor adanya kejang

Memposisikan pasien bagian kepala 30 derajat. Memonitor intake dan output Memonitor pertumbuhan dan perkembangan Memberikan kompres pada lipatan tubuh

Menganjurkan menggunakan pakaian tipis menyerap keringat dan menghindari selimut tebal Berkolaborasi pemberian antibiotic dan antipiretik

Memonitor angka leukositS : ibu An. N mengatakan An. N masih belum bisa di ajak bercanda/bicara

O : keadaan umum lemah, kesadaran somnolen, Nadi 130x/mnt, RR 30x/mnt, terpasang nasal kanul 2liter/mnt, terpasang OGT

A : gangguan perfusi jaringan serebral

P : lanjutkan intervensi

Monitor tingkat kesadaran

Posisikan pasien 30 derajat

Monitor ttv

Kolaborasi pemberian antibiotik

09-12-201421.00

22.00

23.00

24.00

04.30I,II

I,II

II

II

I,II

I,II

III

Memonitor adanya kejang

Memonitor tingkat kesadaran

Berkolaborasi pemberian antibiotic dan antipiretik

Memonitor warna dan suhu kulit Memberikan kompres pasien pada lipat paha dan aksila Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Monitor intake dan output Memonitor ttv Memonitor TB dan BB

S : ibu An. N mengatakan An. N masih panas

O : Suhu 38,50C, Nadi 120x/mnt, RR 30x/mnt, akral hangat, kesadaran somnolen, tampak berkeringat.

A : hipertermi

P : lanjutkan intervensi

Monitor suhu, nadi, RR

Kompres pada bagian lipatan tubuh

Monitor intake outpu cairan

Monitor kesadaran

Berikan pakaian yang tipis dan hindari selimut tebal

Kolaborasi pemberian antibiotic dan antipiretik

10-12-201408.00

09.00

10.00

11.00

11.00

12.00II

I,II,III

I,II,III

I,II

III

III

III Memonitor WBC, Hb, dan Hct Memonitor tingkat kesadaran Memonitor ttv, BB, dan TB Berkolaborasi pemberian antibiotic dan antipiretik Memonitor perkembangan dan pertumbuhan Memonitor motorik kasar dan halus Memonitor intake nutrisi Mengajarkan orang tua untuk memberikan penghargaan atau pujian untuk prilaku dan perkembangan anak Mengajarkan kepada orang tua untuk berpartisipasi pada ADL pasien Mengajarkan orang tua untuk memberikan stimulasi Menyediakan lingkungan yang tenang nyaman Berkolaborasi dengan ahli giziS : ibu An. N mengatakan sakit baru pertama kali sakit seperti ini, sebelum sakit An. N bisa melakukan sebagian motorik kasar dan halus walaupun tidak sesuai bulan

O : tampak terbaring, kesadaran somnolen, keadaan lemah, afek datar, tidak ada respon

A : resiko keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

P : lanjutkan intervensi

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor ttv, BB, TB

Monitor intake nutrisi

Ajarkan keluarga untuk menstimulasi

Kolaborasi dengan ahli gizi

Permeabilitas kapiler

Virus, jamur, bakteri, toxin

Tirah baring lama

Merangsang mediator kimia

Disfungsi hipotalamus

Masuk ke pembuluh darah

Resiko kerusakan integritas kulit

Perub pada sistem RAS

Ketidakseimbangan ion

Perub. Pengaturan suhu

Reaksi antigen antibodi

Sel neuron tidak melepaskan katekolamin

Merangsang sel saraf

Gang. hemostasis neuron

Hipotalamus

Suhu

Inflamasi di encephalitis/Encephalitis

Reflek menghisap & menelan

Hiperaktifitas neuron

Kesadaran

Korteks serebri

Hipertermi

Metabolism bakteri

Viskositas darah

Kejang

Evaporasi

Nyeri akut

Terpasang OGT

Pengeluaran cairan tubuh (keringat&urin)

Resiko injuri

Aliran darah

Otot berkontraksi

Menekan saraf servikal

Resiko kekurangan volume cairan

TIK

Resiko Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Otot pada tengkuk menegang

Kaku kuduk

Fungsi kerja otak terganggu

Perubahan pefusi

Gangguan perfusi jaringan serebral