pathway preklamsia
-
Upload
putri-mareta-hertika -
Category
Documents
-
view
59 -
download
0
description
Transcript of pathway preklamsia
BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
4.1.1 Identitas pasien
Pada wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insiden tiga kali lipat lebih
tinggi. Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun dapat terjadi hipertensi
laten.
4.1.2 Keluhan utama
Pasien dengan hipertensi pada kehamilan didapatkan keluhan berupa seperti
sakit kepala terutama area kuduk bahkan mata dapat berkunang-kunang,
pandangan mata kabur, proteinuria (protein dalam urin), peka terhadap
cahaya, nyeri ulu hati.
4.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien jantung hipertensi dalam kehamilan, biasanya akan diawali
dengan tanda-tanda mudah letih, nyeri kepala (tidak hilang dengan
analgesik biasa), diplopia, nyeri abdomen atas (epigastrium), oliguri (<400
ml/24 jam), serta nokturia. Perlu juga ditanyakan apakah klien menderita
diabetes, penyakit ginjal, rheumatoid arthritis, lupus atau skleroderma, perlu
ditanyakan juga mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang
dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
4.1.4 Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti kronis
hipertensi (tekanan darah tinggi sebelum hamil), obesitas, ansietas, angina,
dispnea, ortopnea, hematuria, nokturia. Ibu beresiko dua kali lebih besar bila
hamil dari pasangan yang sebelumnya menjadi bapak dari satu kehamilan
yang menderita penyakit ini. Pasangan suami baru mengambil resiko ibu
sama seperti primigravida. Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.
26
4.1.5 Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab jantung hipertensi dalam
kehamilannya. Ada hubungan genetik yang telah diteliti. Riwayat keluarga
ibu atau saudara perempuan meningkatkan resiko empat sampai delapan
kali.
4.1.6 Riwayat psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya dan bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
4.1.7 Riwayat maternal
Kehamilan ganda memilki resiko dua kali lipat lebih tinggi.
4.1.8 Pengkajian sistem tubuh
1. B1 (Breathing)
Pernafasan meliputi sesak nafas setelah aktivitas, batuk dengan atau
tanpa sputum, riwayat merokok, penggunaan obat bantu pernafasan,
bunyi nafas tambahan, sianosis.
2. B2 (Blood)
Gangguan fungsi kardiovaskuler pada dasarnya berkaitan dengan
meningkatnya afterload jantung akibat hipertensi. Selain itu terdapat
perubahan hemodinamik, perubahan volume darah berupa
hemokonsentrasi. Pembekuan darah terganggu waktu trombin menjadi
memanjang. Yang paling khas adalah trombositopenia dan gangguan
faktor pembekuan seperti menurunnya kadar antitrombin III. Sirkulasi
meliputi adanya riwayat hipertensi, penyakit jantung koroner, episode
palpitasi, kenaikan tekanan darah, takikardia, kadang bunyi jantung
terdengar S2 pada dasar, S3 dan S4, kenaikan tekanan darah, denyut nadi
jelas dari karotis, jugularis, radialis, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin.
27
3. B3 (Brain)
Lesi ini sering karena pecahnya pembuluh darah otak akibat hipertensi.
Kelainan radiologis otak dapat diperlihatkan dengan CT-Scan atau MRI.
Otak dapat mengalami edema vasogenik dan hipoperfusi. Pemeriksaan
EEG juga memperlihatkan adanya kelainan EEG terutama setelah kejang
yang dapat bertahan dalam jangka waktu seminggu. Integrias ego
meliputi cemas, depresi, euphoria, mudah marah, otot muka tegang,
gelisah, menghela nafas, peningkatan pola bicara. Neurosensori meliputi
keluhan kepala pusing, berdenyut, sakit kepala sub oksipital, kelemahan
pada salah satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia, pandangan
kabur), epitaksis, kenaikan tekana pada pembuluh darah cerebral.
4. B4 (Bladder)
Riwayat penyakit ginjal dan diabetes mellitus, riwayat penggunaan obat
diuretik juga perlu dikaji. Seperti pada glomerulopati lainnya terdapat
peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein dengan berat
molekul tinggi. Sebagian besar penelitian biopsy ginjal menunjukkan
pembengkakan endotel kapiler glomerulus yang disebut endoteliosis
kapiler glomerulus. Nekrosis hemoragik periporta dibagian perifer
lobulus hepar kemungkinan besar merupakan penyebab meningkatnya
kadar enzim hati dalam serum.
5. B5 (Bowel)
Makanan atau cairan meliputi makanan yang disukai terutama yang
mengandung tinggi garam, protein, tinggi lemak, dan kolesterol, mual,
muntah, perubahan berat badan, adanya edema.
6. B6 (Bone)
Nyeri/ketidaknyamanan meliputi nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit
kepala, sub oksipital berat, nyeri abdomen, nyeri dada, nyeri ulu hati,
keamanan meliputi gangguan cara berjalan, parestesia, hipotensi postural.
28
4.1.9 Data objektif
1. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
2. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
3. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distres
4. Pemeriksaan penunjang : tanda vital yang diukur dalam posisi
terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam.
5. Laboratorium : proteinuria dengan kateter atau midstream (biasanya
meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif),
kadar hematokrit menurun, BJ urin meningkat, serum kreatinin
meningkat, urin acid biasanya > 7 mg/100 ml.
6. berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/mg
7. tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada
otak
8. USG : untuk mengetahui keadaan janin
9. NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin
4.2 Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS:
1. Pasien mengatakan sakit
kepala terutama area
kuduk,
2. Pasien mengatakan
mengalami nyeri ulu hati
DO:
TD: 150/90 mmHg
Hipertensi
Penurunan kardia
output
peningkatan
tahanan pembuluh
darah
volume darah
berkurang
perubahan perfusi
Perubahan perfusi
jaringan
29
jaringan
2. DS:
Pasien mengatakan ketika BAK
sedikit jumlahnya
DO:
Oliguria (<400ml/hari)
Proteinuria (protein dalam urin)
Peningkatan
permeabilitas
kapiler terhadap
protein
Proteinuria
Penurunan kadar
albumin dalam
darah
Penuruna tekanan
onkotik plasma
Perpindahan
cairan
intravaskuler ke
intersisil
Edema
Kelebihan volume
cairan
Kelebihan volume
cairan
3. DS:
Pasien mengatakan matanya
berkunang-kunang, pandangan
mata kabur
DO:
1. Klien Tampak letih
2. Klien peka terhadap
Hipertensi
Penurunan kardia
output
Aliran darah otak
menurun
Resiko tinggi
cedera pada ibu
30
cahaya
3. Diplopia Irretabilitas SSP
Resiko tinggi
cedera pada ibu
4. DS:
1. Pasien mengatakan
mengalami nyeri abdomen
atas ( epigastrium)
2. Pasien mengeluh tegang
pada perutnya
3.
DO:
1. Tonus otot perut tanpa
tegang
2. Biasanya DJJ bayi cepat
>160
-
Perfusi plasenta
terganngu
Fetal distress
Resiko tinggi
cedera pada janin
Resiko tinggi
cedera pada janin
5. DS:
Pasien mengatakan bahwa takut
dengan yang dialaminya
DO:
Tampak pasien cemas
Tidak mendapat
informasi adekuat
Tidak mengerti
penyakitnya
Kecemasan
kecemasan
6. DS:
Pasien mengatakan tidak mengerti
penyakit yang dialami
DO:
Pasien tampak bingung
Tidak mendapat
informasi adekuat
Tidak mengerti
penyakitnya
Kurang
Kurang
pengetahuan
31
pengetahuan
4.3 Diagnosa keperawatan
4.2.1 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi, vasospasme
siklik, edema serebral, perdarahan.
4.2.2 kelebihan volume cairan berhubungan dengan proteinuria, penurunan
tekanan onkotik plasma, dan perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil
4.2.3 Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan irritabilitas sistem saraf
pusat.
4.2.4 Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan fetal distres.
4.2.5 Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti penyakitnya.
4.2.6 Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mendapat informasi yang
adekuat terkait dengan penyakitnya
32
4.4 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Perubahan perfusi
jaringan bd
hipertensi,
vasospasme
siklik, edema
serebral,
perdarahan.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 4x24 jam, Tidak
terjadi vasospasme dan
perfusi jaringan dengan
kriteria hasil: klien akan
mengalami vasodilatasi
ditandai dengan diuresis,
penurunan tekanan
darah, edema.
1. Memantau asupan oral dan infus
MSGSO4.
2. Memantau urin yang keluar.
3. Memantau edema yang terlihat.
4. Mempertahankan tirah baring
total engan posisi miring.
1. MSGSO4 adalah obat anti kejang
yang bekerja pada sambungan
mioneural dan merelaksasi
vasospasme sehingga menyebabkan
peningkatan perfusi ginjal,
mobilisasi cairan ekstraseluler
(edema dan diuresis).
2. Tirah baring menyebabkan aliran
darah urtero plasenta yang sering
kali menurunkan tekanan darah dan
meningkatkan diuresis.
3. Preeklamsia menyebabkan edema
pada ibu hamil.
4. Memberikan posisi yang nyaman
pada klien.
2. kelebihan volume Setelah dilakukan 1. Pantau dan catat intake dan 1 Denga memantau intake dan
33
cairan
berhubungan
dengan
proteinuria,
penurunan
tekanan onkotik
plasma, dan
perpindahan
cairan
intravaskuler ke
intersisil
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam volume
vairan kembali seimbang
kriteria hasil:
output setiap hari
2. Pantau tanda-tanda vital,
catat waktu pengisapan
kapiler (capilery refill time-
CRT)
3. Memantau atau menimbang
berat badan ibu
4. Observasi adanya edema
5. Kaji distensi vena jugularis
dan perifer
output diharapkan dapat
diketahui adanya
keseimbangan cairan.
2 Dengan memantau tanda-tanda
vital dan pengisian kapiler
darah dapat dijadikan pedoman
untuk penggantian cairan atau
menilai respon dari
kardiovaskuler
3 Dengan memantau berat badan
ibu dapat diketahui berat badan
yang merrupakan indikator
yang tepat untuk menentukan
keseimbangan cairan
4 Keadaan edema merupakan
indikator keadaan cairan dalam
tubuh
5 Retensi cairan yang berlebihan
bisa dimanifestasikan dengan
34
6. Kaji dengan dokter dalam
pemberian diuretik
pelebaran vena jugularis dan
edema perifer
6 Diuretik dapat meningkatkan
filtrasi glumerulus dan
menghambat penyerapan
sodium dan air dalam tubulus
ginjal.
3. Resiko tinggi
cedera pada ibu
bd iritabilitas ssp
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
Gangguan sistem saraf
pusat akan menurun
mencapai tingkat normal
dengan kriteria hasil:
klien tidak mengalami
kejang.
1. Mendapatkan data-data dasar
(DTRs, klonus).
2. Memantau pemberian IV
MgSO4 dan kadar serum
MgSO4.
3. Mengkaji adanya
kemungkinan keracunan
MgSO4.
4. Mempertahankan lingkungan
yang tenang, gelap, dan
1. Data-data dasar digunakan untuk
memantau hasil terapi.
2. mgSO4 adalah obat anti kejang
yang bekerja pada sambungan
mioneural dan merelaksasi
vasospasme.
3. Dosis yang berlebih akan membuat
kerja otot menurun seingga dapat
menyebabkan depresi pernapasan
berat.
4. Rangsangan kuat, misalnya cahaya
terang dan suara keras dapat
35
nyaman. menimbulkan kejang.
4. Resiko tinggi
cedera pada janin
bd fetal distres
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam tidak
terjadi fetal distres pada
janin dengan kriteria
hasil: denyut jantung
janin (+)
1. Monitor DJJ sesuai indikasi.
2. Kaji tentang pertumbuhan
janin.
3. Jelaskan adanya tanda-tanda
solutio plasenta (nyeri perut,
perdarahan, rahim tegang,
aktifitas janin menurun)
4. Kaji respon janin pada ibu
yang diberi SM.
5. Kolaborasi dengan medis
dalam pemeriksaan USG dan
NST.
1. Peningkatan DJJ sebagai indikasi
terjadinya hipoksia. Prematur, dan
solutio plasenta.
2. Penurunan fungsi plasenta mungkin
diakibatkan karena hipertensi
sehingga timbul IUGR.
3. Ibu dapat mengetahui tanda dan
gejala solutio plasenta dan tahu
akibat hipoksia pada janin.
4. Reaksi terapi dapat menurunkan
pernafasan janin dan fungsi jantung
serta aktifitas janin.
5. USG dan NST untuk mengetahui
keadaan/kesejahteraan janin.
5. Kecemasan
berhubungan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1. Kaji tingkat kecemasan ibu 1. Mengetahui tingkat kecemasan
ibu
36
dengan tidak
mengerti
penyakitnya.
selama 1x24 jam
kecemasan ibu
berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :Ibu
tampak tenang, Ibu
kooperatif terhadap
tindakan perawatan, Ibu
dapat menerima kondisi
yang dialami sekarang
2. Jelaskan mekanisme proses
persalinan
3. Gali dan tingkatkan mekanisme
koping ibu yang efektif
4. Beri support system pada ibu
2. Memberi informasi kepada ibu
supaya mengerti mekanisme
proses persalinan
3. Mengetahui cara ibu dalam
melakukan kopingnya
4. Mengurangi tingkat kecemasan
pada ibu
6. Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan tidak
mendapat
informasi yang
adekuat terkait
dengan
penyakitnya
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2x24 jam pengetahuan
klien adekuat
kriteria Hasil:
1. Memvalidasi tingkat saat ini
pemahaman, mengidentifikasi
pembelajaran kebutuhan, dan
menyediakan basis pengetahuan
dari mana klien dapat membuat
keputusan
2. Membantu identifikasi ide, sikap,
rasa takut, kesalahpahaman, dan
kesenjangan dalam pengetahuan
1. Mengidentifikasi pengetahuan
pasein, sehingga dapat meberikan
pendidikan kesehatan yang tepat.
2. Memudahkan pendidikan yang
diberikan oleh perawat.
37
tentang preeklamsia
3. Tanyakan tentang sendiri atau
sebelumnya pengalaman klien
atau pengalaman dengan orang
lain yang memiliki riwayat
preeklamsia.
4. Memberikan informasi yang
jelas dan akurat secara faktual.
3. Pengalaman membantu proses
adaptasi klien
4. Meningkatkan pengetahuan klien
4.5 Implementasi
No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipertensi, vasospasme siklik, edema serebral,
perdarahan.
1. Telah dipantau asupan oral dan infus MSGSO4.
2. Telah dipantau urin yang keluar.
3. Telah dipantau edema yang terlihat
4. Telah dipertahankan tirah baring total engan posisi
38
miring.
2
.
kelebihan volume cairan berhubungan dengan
proteinuria, penurunan tekanan onkotik plasma, dan
perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil
1. Telah dipantau dan catat intake dan output setiap hari
2. Telah dipantau tanda-tanda vital, catat waktu
pengisapan kapiler (capilery refill time-CRT)
3. Telah dipantau atau menimbang berat badan ibu
4. Telah diobservasi adanya edema
5. Telah dikaji distensi vena jugularis dan perifer
6. Telah dikaji dengan dokter dalam pemberian diuretik
3 Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan
iritabilitas sistem saraf pusat.
1. Telah didapatkan data-data dasar (DTRs, klonus).
2. Telah dipantau pemberian IV MgSO4 dan kadar
serum MgSO4.
3. Telah dikaji adanya kemungkinan keracunan
MgSO4.
Telah diperrtahankan lingkungan yang tenang, gelap,
dan nyaman.
4
.
Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan
dengan fetal distres
1. Telah dimonitor DJJ sesuai indikasi.
2. Telah dikaji tentang pertumbuhan janin.
3. Telah dijelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta
(nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin
39
menurun)
4. Telah dikaji respon janin pada ibu yang diberi SM.
Telah Kolaborasi dengan medis dalam
pemeriksaan USG dan NST.
5. Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti
penyakitnya.
1. Telah dikaji tingkat kecemasan ibu
2. Telah dijelaskan mekanisme proses persalinan
3. Telah digali dan tingkatkan mekanisme koping ibu
yang efektif
4. Telah diberi support system pada ibu
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak
mendapat informasi yang adekuat terkait dengan
penyakitnya
1. Telah divalidasi tingkat saat ini pemahaman,
mengidentifikasi pembelajaran kebutuhan, dan
menyediakan basis pengetahuan dari mana klien
dapat membuat keputusan
2. Telah dibantu identifikasi ide, sikap, rasa takut,
kesalahpahaman, dan kesenjangan dalam pengetahuan
tentang preeklamsia
3. Telah ditanyakan tentang sendiri atau sebelumnya
pengalaman klien atau pengalaman dengan orang lain
yang memiliki riwayat preeklamsia.
40
4. Telah diberikan informasi yang jelas dan akurat secara
faktual.
4.6 Evaluasi
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan Hipertensi , vasospasme
siklik, edema serebral, perdarahan.
S: klien mengatakan bahwa, pusing yang di
rasakan sudah agak mendingan.
O: terlihat klien sudah tidak memegang
kepalanya.
A: Masalah perfusi jaringan teratasi sebagian
P: tindakan di lanjutkan
2. kelebihan volume cairan berhubungan dengan proteinuria, penurunan
tekanan onkotik plasma, dan perpindahan cairan intravaskuler ke intersisil
S:klien mengatakan bahwa jumlah BAK sudah
tidak sedikit
O: urin >400 ml/ hari
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi
P: Tindakan dihentikan
41
3. Resiko tinggi cedera pada ibu berhubungan dengan iritabilitas sistem saraf
pusat.
S: klien mengatakan bahwa tubuhnya tidak
lemah
O: TD: 120/80 mmHg
A: masalah teratasi
P: hentikan tindakan keperawatan
4. Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan fetal distres S: klien mengatakan bahwa sudah tidak stress
O: tampak wajah klien tidak bingung
A: masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan
5. Kecemasan berhubungan dengan tidak mengerti penyakitnya. S: klien mengatakan bahwa, saya sudah tidak
cemas lagi
O: terlihat pasien tidak bingung lagi
A: Masalah teratasi
P: tindakan di hentikan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mendapat informasi yang
adekuat terkait dengan penyakitnya
S: Klien mengatakan bahwa, saya sudah
mengerti penyakitnya
O: tampak klien tidak bingung
A: Masalah teratasi
42
P: tindakan dihentikan
43