MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR : 6 ? /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Deiapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Deiapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Deiapan Belas dari Partai

Keadilan dan Persatuan Indonesia pada daerah pemilihan sejumlah Tiga,

dengan has i l verifikasi sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA

Daerah Pemilihan : LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H O JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n a C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

1 F o r m u l i r Mode l B B . 1 D P R / D P R D Or-mii'TiDi / P l O I P F V V>i I T-. '^f-fin / L'A4->r>>V) r T ^ o v i n s i / K i J t v a D u p a T e t i / r i . O L a )

ADA MS ADA MS .IDA MS ADA MS .ADA MS .ADA MS .ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS "nD-VK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :

4 a. Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengha rgaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a h a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l egaUsas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA MS ADA MS ADA MS ,\DA BMS ADA MS ADA BMS ADA MS ODAK ADA BMS ADA BMS ADA MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS TIDAK ADA BMS

nOAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TID.AK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS TID.AK

ADA BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK ADA BMS HDAK

ADA BMS TIDAK AD.A BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA B.MS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a tau B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

ADA MS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA B.MS TIDAK

ADA BMS TIDAK

.ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o leh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TOAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS TTOAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS

TID.AK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TID.AK

.ADA BMS TIDAK

ADA BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n ADA MS ,VDA MS ADA MS TIDAK ADA

BMS ADA MS TIDAK ADA BMS

'HDAK ADA BMS

TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS ADA MS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

TOAK ADA

BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS -ADA MS ADA MS

1 3

Pas foto b e r w a m a terbc iru b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 5 ( empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i asH (hardcopy) & n a s k a h a s l i e l e k t r o n i k

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g su iggarannya b e r s u m b e r da r i keuange in negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Pa r t a i Po l i t ik ysmg b e r b e d a dengan p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a dar i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a t a s pen^-erahan s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i p engad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

.ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK .ADA

BMS ADA MS UDAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS .ADA MS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;

18

a s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n D u t u s a n uenfl iadilan v a n e t e l ah m e m n e r o l e h k e k u a t a i i h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a di d a l a m n e n i a r a f cu lna lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [culpa leids)

a t a u a l a s a n po l i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u m a n t i n ^ neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a l i m e n e n g a h a tas a t a u sedera ja t

ADA MS

2 1

P e n e t a p a n d a n Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T L B K S T L B M S T L B M B T t B B I S T L B H S T L B U B T L B M S T L B M S T L B M S T L B M S

K e t e r a n g a n :

L

T L

M S

B M S

L e n g k a p

T i d a k L e n g k a p

M e m e n u h i S y a r a t

B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Yang Menerima T i m Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

Lebong, [2) J u l i 2018

Yang Meh3rerahkan Lebong

DHR, S E

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA

Daerah Pemilihan LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H O JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n S C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA m ADA MS .ADA MS /ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS nOAK ADA

BMS ADA .MS ADA M.S ADA MS ADA MS

4

B a g i b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal di l u a r n e g e r i :

4 a. Paspo r 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fotokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a b Menengab A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l egabsas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

ADA BMS AD.A MS ADA BMS TIDAK ADA BMS ADA BMS .ADA .MS ADA MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS ADA MS TKDAK .ADA BMS ADA MS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS TID,AK

ADA BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h

ADA MS ADA MS TKDAK ADA BMS •ADA MS TID.AK

ADA BMS TIDAK ADA BMS TID.AK

ADA BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

.ADA MS ADA MS TKD.AK ADA

BMS ADA MS TIDAK ADA BMS •TIDAK

•ADA BMS TIDAK

ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TKDAK ADA

BMS TKDAK .\DA

BMS TKDAK ADA BMS TKDAK

ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK .•\DA

BMS TID.AK ADA BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t Ke t e r angan C a t a t a n Kepo l i s i an ADA MS ADA MS TKDAK

.ADA BMS TKDAK ADA

BMS TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK ADA BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS

13

P a s foto b e r w a r n a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 { empat k a l i enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h a s l i e l ek t r on ik

ADA M.S ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a be i -sumber dar i k e u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n dir i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g t i n d u r a n dir i s e d a n g d iproses o leh pe jaba t y a n g berw^enang

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik \'ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

0. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n d a r i p engad i l an neger i d i w i l n . ' a h h n W i i T T i t p i m n a f h t n c r o a l b n P a l r - a l n n WUHVCU, I I U H U I I I Ldll^JHl. . l . l ^ K C U LlnnCU LulU,,

y a n g m e n v a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

ADA MS ADA MS TiDAK -ADA BMS TIDAK

ADA BMS TIDAK

.ADA BMS TIDAK ADA

BMS TIDAK ADA

BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a bakad ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a penje ira b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e b a g a i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e m p a s u r a t p e m y a t a a n 3^ang b e r s a n g k u t a n y a n g telsih d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( cu lpa l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on te lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan (cu lpa levis)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i jazah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a v a n p dilecralisasi o leh tte iabat v a n e b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwava t p e n d i d i k a n di a tas s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T L B M B T L B H B T L B M B T L B M S T L B M B T L B M B T L B M B

Lebong, {"^ J u l i 2018

kan ia<KPU K a b u k a ^ ^ Lebong h \ C .

K e t e r a n g a n :

L

T L

M S

B M S

L e n g k a p

T i d a k L e n g k a p

M e m e n u h i S y a r a t

B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Yang Menerima T i m Pengbubung Bakal Calon/Bakal Calon *)

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEM/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIF IKAS I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : PARTAI KEADILAN DAN PERSATUAN INDONESIA

Daerah Pemilihan LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

H O JENIS DOKUMEN

HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN

H O JENIS DOKUMEN C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n n C a l o n 12

H O JENIS DOKUMEN ADA/ TDK ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ T D K ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK ADA

MS/ EMS ' )

A)DA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' l

ADA/ TDK-ADA

MS/ BMS ' l

ADA/ TDK ADA

MS/ BMS' )

1 F o r m u l i r Model B B . 1 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

ADA BMS ADA BMS

2 F o r m u l i r Model R R 2 D P R / D P R D

P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) ADA BMS ADA BMS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :

ex. X dx^UVXx

b. S u r a t K e t e r a n g a n da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpenghargaan s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a b a d a b a t a u se r t i f i ka t y a n g d i l ega l i sas i o leh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

.ADA BMS ADA BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m t m i dan

puskesma-s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h TtDAK ADA BMS

TIDAK .ADA BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i d a r i p u s k e s m a s a t a u m m a h s a k i t p e m e r i n t a h

TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a h g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t au r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P r o v / B N N K a b / K o t a

TIDAK ADA BMS TIDAK

.ADA BMS

9

T a n d a b u k t i t e l ah terdaf tar sebaga i p em ibh y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

TIDAK ADA

BMS nUAK ADA BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat y a n g b e n v e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t Ke t e r angan C a t a t a n Kepo l i s i an TIDAK ADA BMS TIDAK

ADA BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pobtik y a n g m a s i h b e r l a k u

ADA MS

1 3

P a s foto b e r w a r n a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 (empat kab enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l ek t r on ik

TIDAK ADA BMS ADA BMS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / Wa l i ko t a/ W a k i l W a i i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g angga i ' annya b e m u m b e r da r i k e u a n g a n negai 'a*) ; 14

a . S u r a t penga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e n v e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r angan b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh P a r t a i Pobtik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D P ro v in s i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Par ta i Po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengadi lam neger i d i ' 1 1 1 1 . . r ' 1 1 1 1 1

Wilayah h u k u m t empa t tmggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T!D,\K ADA

BMS TIDAK -ADA BMS

18

B a g i b a k a l ca lon V c i n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a pem£is> a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l c2Llon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap 18

c, s u r a t d a n p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n 3'ang b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan [cvtlpa. Icuis)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n da r i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n penga juan/syatrat b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T t B M S T L B H B

Keterangan :

L : Lengkap

T L : T idak Lengkap

MS ; Memenuhi Syara t

B M S : Be lum Memenuhi Syara t

Lebong, ( g 2018