MODEL BA HP D P R D K A B U P A T E N

BERITA ACARA

NOMOR: /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018

HASIL VER IF IKAS I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu

Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telab melakukan verifikasi kelengkapan

dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD

Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai

Bulan Bintang pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l verifikasi

sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.

Lebong, 18 J u l i 2018

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : BULAN BINTANG

Daerah Pemilihan : LEBONG 1

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO J E N I S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n U C a l o n 12

NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA

M S / BMS^ l

ADA/ T D K ADA

M S / BMS»)

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / BMS* )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' j

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' j

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' )

1 F o r m u l i r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A MS .ADA MS .ADA MS ADA A D A MS A D A MS ;\DA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS .ADA MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k W N I A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r t e m p a t t inggal d i l u a r neger i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t K e t e r a n g a n d a r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t ketere ingan be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t v a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i ^ ' a n g b e r w e n a n g

.ADA B M S A D A BMS AD.A B M S A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

A D A MS A D A MS T I D A K A D A

B M S ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

8

S u r a t ke terangs in bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a l i s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

.ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS

9

T a n d a b u k t i t e l ah t e rda f ta r sebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A MS n O A K A D A

BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS

T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe jabat v a n g b e r w e n a n g bag i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i P e n y e l e n g g a r a P e m i l u , Pan i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P engawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS

T I D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS

12 Fotokopi K a r t u T a n d a Anggo ta Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i b b e r l a k u

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS ADA MS A D A MS

13

r , f . i . 1 - 1 - 1 1 _ 1

Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a b e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l t a s l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l ek t r on ik

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggo ta K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a D U M i N / D U i v i u / c J U i v i u e s D a a a i i l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r d a r i k o u a n g a n negara* ) :

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t pengajuEin p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i A n a i T o t a D P R / D P R D P r o v i n s i / n P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i p o l i t i k y a n g divvakil i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D ly dV\i 1 / K i ^ X " d rvaoupa ien/ i v o i a

b- T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

Bag i baikal ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Par ta i Pol i t ik y a n g b e r b e d a dengan par ta i pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a te tapi y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k sebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Par ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

17

S u r a t k e t e r angan dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h h u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n 1 " i H d U n ^ i m s i V i r l i i a f i i V i i T i i r l a n a r ^ f t M i a f a vlU.<Al\. Hal 1 U i j C l L . L l i l J p i U e U i d . p c l l j c u d

b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS

T I D A K

A D A BMS A D A MS

I I D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K

A D A BMS A D A MS .ADA MS

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m£intan t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r T T i d T i Q f d m 11 W s i W a n Xcfinstf^s* n i i H l i ' W G * * V i 5 i c r a i IXl v^I . I g ^ L J 1 U l V C U x C U l cVCLjICXVXa. L>IHII-I1X[V W ^ X . ' CUCCL I m a n t a n t e r p i d a n a

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l a h d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :

a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m tetap

c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon te lab s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e m i d a n a k a r e n a k e a l n a a n r i n c a n IculUdcl leuis) L E I E I L J CE ILL IVLU E l l d I L E d l E ' d C U 1111 l U d I 1 , E d d l L * IE' 11 H I 1 a t a u a l a s a n pol i t ik

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .

2 0

Fo tokop i i jazah p e r g u r a a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u t m tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u sedera ja t

A D A BMS -ADA MS A D A MS

2 1

P e n e t a p a n dar i P e n g a d i l a n d a l a m b a l t e rdapat perbedeian n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca l on p a d a K T P E l e k t r o n i k

T I D A K A D A

BMS

K e s i m p u l a n : n. XL B H B XL B M B L MB L M S XL B M B I X I B M B I . M S XL BMS L MB L MS

Keterangan :

L

T L

MS

B M S

Lengkap

T idak Lengkap

Memenuhi Sya ra t

B e l u m Memenuhi Sya ra t

Lebong, \ 5 J u l i 2018

Yang Menerima ighubung Bdkal Calon/Bakal Calon *)

IDHR, SE

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai : BULAN BINTANG

Daerah Pemilihan LEBONG 2

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

HO J E M S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

HO J E M S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n 7 C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 12

HO J E M S D O K U M E N A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S * }

A D A /

T D K

A D A

M S /

B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S / B M S ' l

A D A /

T D K

A D A

MS/ BMS»)

A D A /

T D K

A D A

M S / B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

M S / B M S ' )

A D A /

T D K

A D A

MS/ B M S ' j

A D A /

T D K

A D A

MS/ E M S ' )

A D A /

T D K

A D A

MS/ B M S ' )

A D A /

T D K -

A D A

MS/ E M S ' )

1 F o r m n l i r Model R R 1 D P R / D P R D

P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) A D A MS .AD.A MS ,ADA MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

2 r o r T i i i J i i i l Y i o u c i o o . a ^ u r l x / U r l x L /

P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) AD,\ MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS -ADA MS A D A MS

3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS .ADA MS A D A MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :

4 e l . X rt&pCJI 4

b. S u r a t Ke t e r angan da r i K a n t o r Perwaki lcut R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a b Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i t^ang b e r w e n a n g

.ADA MS A D A MS .ADA MS A D A MS A D A MS .ADA BMS A D A MS

6 S u r a t k e t e r a n g a n s eb a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

T I D A K A D A

B M S T i D A K

.AD.A BM.S A D A MS A D A MS A D A MS

TTDAK AD.A

B M S A D A MS

7 S u r a t ke t e rang tm s e b a t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

.ADA MS •HDAK

A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS

T I D A K A D A

BMS A D A MS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p emer in t ab a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

T I D A K AD.A

B M S T ID.AK

A D A BMS A D A MS A D A MS A D A MS

T I D A K A D A

BMS A D A MS

9

T a n d a b u k t i t e l a h te rda f tar sebaga i p em i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

ADA MS T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS ADA MS T I D A K A D A

BMS A D A MS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye lenggs i ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an ADA B M S TID.AK

A D A BMS ADA MS

T I D A K A D A

BMS A D A MS T I D A K

A D A BMS .ADA MS

1 2 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u

A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS A D A MS

13

P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s en t ime t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a l i a s l i (hardcopy) 8 5 n a s k a h a s l i e l e k t r o n i k

T I D A K A D A

BMS A D A MS A D A MS A D A MS AD.-\ MS ADA MS .ADA MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / Pe rangka t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r a u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14

a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r ta i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / Kota*) y a n g d i c a l o n k a n o leb P a i t a i Pol i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n v a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k d i b e r h e n t i k a n a t a u t i d a k d i t a r i k s ebaga i aneffota D P R D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i Anggota Pa r ta i Po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n dar i pengad i l an neger i di w i l a y a h b u k u m t e m p a t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a b d i j a tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

T I D A K A D A

B M S T I D A K A D A

BMS ADA MS T I D A K .ADA

BMS A D A MS n O A K A D A

BMS A D A MS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i m a n t a n t e rp i dana :

18

a . s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s t a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m A t x i a l a t x i t x t H a r x a r x o n i a r a H e r r l a o a f W a r x l l l c l 1 J c U c t l 11 I J I U c X I l d L J c l l J c U d u c i U c t b d i i ^ d J I

p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

18

c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l a h s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e m i d a n a v a n e t i d a k m e n i a l a n i n i d a n a di xx-x ^XUCJUXU. y CUXK XXXXXUX XXXX.-XX ICXXCUXX LyXXXUXXCX. XXX

d a l a m p e n j a r a ( c u l p a lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) : a . s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n { cu lpa levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g te lab b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a i k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r ingan ( cu ipa levis]

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi neger i a t au s w d s i a j a n g a i i ega i i sas i o i en pe jaoat v a j i g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k E i n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a tas a t a u sedera ja t

2 1

P e n e t a p a n da r i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapat p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca lon p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca lon dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : T L BMS T L B H B L H 8 T L B H B L H8 T L B H B L H 8

K e t e r a n g a n ;

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S : M e m e n u h i S y a r a t

B M S ; B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, J u l i 2018

Yang Menerima T i m Penghubuna Baka l Calon/Bakal Calon *)

IDHR, SE

LAMPIRAN

M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA

PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Partai BULAN BINTANG

Daerah Pemilihan LEBONG 3

DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON

NO J E N I S D O K U M E N

H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K U M E N

NO J E N I S D O K U M E N C a l o n 1 C a l o n 2 C a l o n 3 C a l o n 4 C a l o n 5 C a l o n 6 C a l o n ? C a l o n 8 C a l o n 9 C a l o n 10 C a l o n 11 C a l o n 13

NO J E N I S D O K U M E N ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ E M S ' )

ADA/ T D K ADA

M S / B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

ADA/ T D K ADA

MS/ B M S ' l

1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )

A D A MS A D A .MS .ADA .MS A D A MS A D A MS .ADA MS

2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )

A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS .ADA MS .ADA BMS

rt O F o t o k o p i K r P b l e k t r o n i K WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS .ADA MS

4

B a g i b a k a l ca lon y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r n e g e r i :

4 a. Paspor 4

b. S u r a t Ke t e rangan da r i K a n t o r P e n v a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t

5

Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a b Menengab A tas a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n be rpengbargaan s a m a d e n g a n i j a z a b / S T T b , s y a b a d a b a tau ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i oleb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g

.ADA MS A D A BMS A D A .MS A D A B M S .ADA B M S A D A BMS

6 S u r a t k e t e r a n g a n seba t j a s m a n i d a r i p u s k e s m a s a tau r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

A D A MS •nOAK

A D A BMS TID.AK

A D A B M S • n O A K

A D A BMS T I D A K

A D A BMS ' n O A K

.•ADA BMS

7 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b

.ADA MS T I D A K

A D A BMS D D A K A D A

B M S n O A K A D A B M S

T I D A K .ADA

BMS TID.AK A D A

BMS

8

S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s iko t r op ika , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a tau B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a

.ADA MS T I D A K AD.A

BMS "HDAK A D A

B.'.IS T ID.AK A D A

BMS H D A K A D A

B M S •nD.AK A D A

BMS

9

T a n d a b u k t i t e lab te rda f tar sebaga i pemi l ib y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h oleb K e t u a P P S s e r t a cap b a s a b P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a

A D A MS T I D A K A D A

BMS TID.AK

A D A BMS

T I D A K A D A

BMS TID.AX A D A

BMS T i D A K A D A

BMS

10

K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jabat y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Penye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengawas

1 1 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n Kepo l i s i an A D A MS TID.AK A D A

BMS T I D A K

.ADA B M S

T I D A K A D A

BMS T I D A K

A D A BMS

T I D A K A D A

BMS

12 Fotokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Pobtik y a n g m a s i b b e r l a k u

A D A MS A D A MS T I D A K .ADA

B M S T I D A K

A D A B M S

T i D A K A D A

B M S A D A MS

13

Pas foto b e r w a m a t e r b a m b a k a l ca lon , u k u r a n 4 x 6 ( empat kab enam) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a b as l i (hardcopy) & n a s k a b a s l i e l e k t r o n i k

A D A MS H D A K A D A

BMS A D A S A H A D A MS A D A MS A D A MS

14

B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S ip i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o b s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n pengawas d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k o u a n g a n negara* ) : 14

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a b a n s u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i

14

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a b w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jabat y a n g bervvenang

15

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leb Par ta i Pobt ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik yang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a

15

a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i sebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a

15

b. T a n d a t e r i m a da r i pe jaba t y a n g bervvenang a t a s p e n y e r a b a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i

c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o leb pe jaba t y a n g b e r w e n a n g

16

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * } y a n g d i c a l o n k a n oleb P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n par ta i pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a Pemi lu s e b e l u m n y a te tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a tau t idak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y-ang d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .

17

S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an nege r i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak p e m a h d i ja tub i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan .yang t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap

A D A MS T I D A K

A D A BMS

TID.AK A D A

BMS T I D A K

A D A BMS

T I D A K •ADA

BMS "HDAK A D A

BMS

18

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebagcii m a n t a n t e rp idana :

18

a. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap

18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

18

c. s u r a t d a n p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a

18

d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n 3'ang b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a

B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i dedam p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik) :

a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap

19

b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a b w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa levis ) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s t i r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n b u k u m te tap

19

c. s u r a t dar i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a t o L a l sitFFii n jFQionsFl v a n o f m e n e r a T i t j W a n h a b w A

b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( cu lpa leiAs)

a t a u a l a s a n pol i t ik

19

d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u nas i ona l .

2 0

Fo tokop i i j a zah p e r g u m a n t inggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i oleb pe jabat y a n g b e r w e n a n g di p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca lon m e n c a n t u m k a j i riwayat p e n d i d i k a n d i a tas s e k o l a h m e n e n g a b a t a s a t a u s ede ra j a t

2 1

P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m b a l t e rdapat perbede ian na ima p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on d e n g a n n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k

K e s i m p u l a n : L MB T L BMB T L BMS T L BMB T L B H B T L BMB

K e t e r a n g a n :

L : L e n g k a p

T L : T i d a k L e n g k a p

M S : M e m e n u h i S y a r a t

B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t

Lebong, 18 J u l i 2018