Partai : Partai Keadilan Sejahtera · pengunduran diri c. Surat keterangan bahwa pengajuan...
74
Transcript of Partai : Partai Keadilan Sejahtera · pengunduran diri c. Surat keterangan bahwa pengajuan...
Partai : Partai Keadilan Sejahtera
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 1
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat rohani dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Calon 7 Calon 8
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Calon 1 Calon 2
NO
Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
JENIS DOKUMEN
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 7 Calon 8
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2
NO
Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
JENIS DOKUMEN
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli elektronik
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan lain
yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara *)
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
14
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
15
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 7 Calon 8
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2
NO
Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
JENIS DOKUMEN
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 7 Calon 8
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2
NO
Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
JENIS DOKUMEN
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
21
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
19
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai :PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 2
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
Calon 8 Calon 9 Calon 10
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
21
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS L MS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
Anggota KPU Provinsi
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 3
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
21
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai :PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 4
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
21
L MS L MS L MS L MS L MS L MS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 5
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6 Calon 7
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
Tanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik
18
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
21
L MS TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 6
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian
sebagai pejabat yang berwenang
bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
Formulir Model BB.1 DPRD
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
*) yang dicalonkan oleh partai
politik yang berbeda dengan
partai politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
*) yang dicalonkan oleh partai
politik yang berbeda dengan
partai politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
14
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang
menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS - - - - - - ADA MS - -
TIDAK
ADABMS
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam
penjara (culpa levis atau karena
alasan politik)
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
21
L MS L MS L MS TL BMS L MS L MS TL BMS L MS TL BMS L MS TL BMS
Keterangan :L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
Anggota KPU Provinsi
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 7
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
1 ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MS
10
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3
11 ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3
16
17 ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
ADA/ TDK
ADA*)MS/ BMS *)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS - - ADA MS
21
L MS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
19
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 8
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
9 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
Calon 8 Calon 9 Calon 10
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS - -TIDAK
ADABMS - - ADA MS ADA BMS ADA BMS ADA MS ADA MS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 6 Calon 7
21
L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
Anggota KPU Provinsi
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 9
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TIDAK ADA BMS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6 Calon 7
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
Tanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik
18
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
21
L MS L MS L MS L MS TL BMS L MS L MS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 10
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA BMS ADA BMS ADA BMS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan lain
yang anggarannya bersumber dari
keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
16
17 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS - -TIDAK
ADABMS ADA MS ADA BMS
21
TL BMS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
19
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 11
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/KotaTanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/KotaKeputusan pemberhentian
sebagai pejabat yang berwenang
bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
Formulir Model BB.1 DPRD
LAMPIRAN BERITA ACARAHASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
*) yang dicalonkan oleh partai
politik yang berbeda dengan
partai politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
*) yang dicalonkan oleh partai
politik yang berbeda dengan
partai politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
14
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetapb. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang
menerangkan bahwa yang
bersangkutan terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetapc. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MS - - - - ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - -
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam
penjara (culpa levis atau karena
alasan politik)
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11Calon 6
21
TL BMS L MS TL BMS TL BMS L MS TL BMS L MS TL BMS L MS TL BMS TL BMS
Keterangan :L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
Anggota KPU Provinsi
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 12
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
6 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
8 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
9TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
12 ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS
13 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
TIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
Calon 9 Calon 10
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA BMS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 9 Calon 10Calon 5 Calon 6 Calon 7 Calon 8
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 11 Calon 12
21
TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *)
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
Anggota KPU Provinsi
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Partai :PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 13
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
6TIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
8 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5 Calon 6 Calon 7
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
Tanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politik
18
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - - ADA MS ADA MS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5 Calon 6 Calon 7
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
21
TL BMS L MS TL BMS L MS L MS L MS L MS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 14
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS ADA MS
6 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
Calon 5
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
7 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
8 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA BMS ADA MS
10
11 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
Surat keterangan sehat rohani dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar sebagai
pemilih yang ditandatangani
asli/basah oleh ketua PPS serta
cap basah PPS atau surat
keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi bakal
calon yang berstatus sebagai
Penyelenggara Pemilu, Panitia
Pemilu, atau Panitia Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2 (dua)
lembar dalam bentuk naskah asli
(hardcopy) & naskah asli
elektronik
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
16
17 ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS ADA MS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum
tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidana
d. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan (culpa
levis) atau alasan politik
d. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 - - ADA MS ADA MS - - - -
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
19
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/ TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
Calon 5
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4
21
L MS L MS TL MS TL MS L MS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
Partai : PARTAI KEADILAN SEJAHTERA
Daerah Pemilihan : Jawa Barat 15
DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
1 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
a. Paspor
b.Surat Keterangan dari Kantor
Perwakilan Republik
Indonesia di negara setempat
5 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
6 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
7 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
Fotokopi Ijazah/STTB Sekolah
Menengah Atas atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan
sama dengan ijazah/STTB,
syahadah atau sertifikat yang
dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Surat keterangan sehat rohani
dari puskesmas atau rumah sakit
pemerintah
Bagi bakal calon yang bertempat
tinggal di luar negeri :
LAMPIRAN BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD PROVINSI
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
Formulir Model BB.1 DPRD
Formulir Model BB.2 DPRD
Fotokopi KTP Elektronik WNI
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
8 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
TIDAK
ADABMS
9 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
10
11 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS
12 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
13 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
a. Surat pengajuan
pengunduran diri
Surat keterangan bebas
penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif dari
puskesmas atau rumah sakit
pemerintah atau BNN/BNN
Prov/BNN Kab/Kota
Tanda bukti telah terdaftar
sebagai pemilih yang
ditandatangani asli/basah oleh
ketua PPS serta cap basah PPS
atau surat keterangan dari KPU
Kabupaten/Kota
Keputusan pemberhentian sebagai
pejabat yang berwenang bagi
bakal calon yang berstatus
sebagai Penyelenggara Pemilu,
Panitia Pemilu, atau Panitia
Pengawas
Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Fotokopi Kartu Tanda Anggota
Partai Politik yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru bakal
calon, ukuran 4 x 6 (empat kali
enam) sentimeter sebanyak 2
(dua) lembar dalam bentuk
naskah asli (hardcopy) & naskah
asli elektronik
14
Bagi calon yang berstatus sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota
/Kepala Desa/Perangkat
Desa/Aparatur Sipil
Negara/Anggota TNI/Anggota
Kepolisian/direksi, komisaris,
dewan pengawas, dan/atau
karyawan pada
BUMN/BUMD/BUMDes badan
lain yang anggarannya bersumber
dari keuangan negara *)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
a.Surat pengajuan
pengunduran diri sebagai
anggota DPR/DPRD Provinsi,
dan DPRD Kabupaten/Kota
b.Tanda terima dari pejabat
yang berwenang atas
penyerahan surat pengajuan
pengunduran diri
c. Surat keterangan bahwa
pengajuan pengunduran diri
sedang diproses oleh pejabat
yang berwenang
15
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
16
17 ADA MS ADA MS ADA MSTIDAK
ADABMS ADA MS
TIDAK
ADABMS
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)
yang dicalonkan oleh partai politik
yang berbeda dengan partai politik
yang diwakili pada Pemilu
sebelumnya tetapi yang
bersangkutan tidak diberhentikan
atau tidak ditarik sebagai Anggota
DPR, DPRD Provinsi atau DPRD
Kabupaten/Kota wajib
menyampaikan surat pernyataan
pengunduran diri sebagai Anggota
Partai Politik yang diwakili pada
Pemilu sebelumnya
Surat keterangan dari pengadilan
negeri di wilayah hukum tempat
tinggal bakal calon yang
menyatakan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum
tetap
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
a. Surat keterangan dari kepala
lembaga permasyarakatan
yang menerangkan bahwa
bakal calon yang
bersangkutan telah selesai
menjalani pidana penjara
berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan
hukum tetap
b. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai mantan
terpidanad. Bukti berupa surat
pernyataan yang
bersangkutan yang telah
dimuat dalam media massa
a. Salinan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan
hukum tetap
b. surat keterangan dari
kejaksaan yang menerangkan
bahwa yang bersangkutan
terpidana karena kealpaan
ringan (culpa levis) atau
alasan politik berdasarkan
putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum
tetap
18
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai mantan terpidana
19
Bagi bakal calon yang berstatus
sebagai terpidana yang tidak
menjalani pidana di dalam penjara
(culpa levis atau karena alasan
politik)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
c. Surat dari pemimpin redaksi
media massa lokal atau
nasional yang menerangkan
bahwa bakal calon telah
secara terbuka dan jujur
mengemukakan kepada
publik sebagai terpidana
karena kealpaan ringan
(culpa levis) atau alasan
politikd. bukti pernyataan atau
pengumuman yang dimuat di
media massa lokal atau
nasional
20 ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS - -TIDAK
ADABMS
Fotokopi ijazah perguruan tinggi
negeri atau swasta yang
dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang di perguruan tinggi
yang bersangkutan bagi bakal
calon mencantumkan riwayat
pendidikan di atas sekolah
menengah atas atau sederajat
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
ADA/
TDK
ADA*)
MS/ BMS
*)
NO JENIS DOKUMEN
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKUMEN
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6
21
L MS L MS L MS TL BMS TL BMS TL BMS
Keterangan :
L : Lengkap
TL : Tidak Lengkap
MS : Memenuhi Syarat
BMS : Belum Memenuhi Syarat
Penetapan dari Pengadilan dalam
hal terdapat perbedaan nama
penulisan bakal calon pada
dokumen pengajuan/syarat bakal
calon dengan nama bakal calon
pada KTP Elektronik
Kesimpulan :
( ……………………………………………………..) ( ENDUN ABDUL HAQ )
Bandung, Juli 2018
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Tim Penghubung Bakal Calon/Bakal Calon *) Anggota KPU Provinsi
