BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiPPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dirawat dengan beberapa gejala ekstrapulmonari yang signifikan, yang dapat mengakibatkan tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual. Penyakit paru kronik ini ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible, bersifat progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat diobati. Penyebab utama PPOK adalah rokok, asap polusi dari pembakaran, dan partikel gas berbahaya (GOLD, 2007).PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak sepenuhnya reversible atau irreversible. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya (PDPI, 2003).B. Epidemiologi dan InsidensiSetiap orang dapat terpapar dengan berbagai macam jenis yang berbeda dari partikel yang terinhalasi selama hidupnya, oleh karena itu lebih bijaksana jika kita mengambil kesimpulan bahwa penyakit ini disebabkan oleh iritasi yang berlebihan dari partikel-partikel yang bersifat mengiritasi saluran pernapasan. Setiap partikel, bergantung pada ukuran dan komposisinya dapat memberikan kontribusi yang berbeda, dan dengan hasil akhirnya tergantung kepada jumlah dari partikel yang terinhalasi oleh individu tersebut ( PDPI, 2006 ). Insidensi pada pria > wanita. Namun akhir-akhir ini insiden pada wanita meningkat dengan semakin bertambahnya jumlah perokok wanita (Aditama, 2005).Menurut dataSurkernastahun 2001, penyakit pernafasan (termasuk PPOK) merupakan penyebab kematian ke-2 diIndonesia. Prevalensi PPOK meningkat dengan meningkatnya usia. Prevalensi ini juga lebih tinggi pada pria dari pada wanita. Prevalensi PPOK lebih tinggi pada negara-negara dimana merokok merupakan gayahidup, yang menunjukan bahwa rokok merupakan faktor risiko utama.Di AS, penyakit ini merupakan penyebab kematian ke-4, di mana angka kesakitannya meningkat dengan usia dan lebih besar pada pria daripada wanita. Kematian akibat PPOK sangat rendah pada pasien usia dibawah 45 tahun, dan meningkat dengan bertambahnya usia.Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia (PDPI,2003). C. EtiologiFaktor-faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah :1. Kebiasaan merokokDerajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun:a. Ringan : 0-200b. Sedang : 200-600c. Berat : >6002. Polusi udara3. Paparan debu,asap,dan gas-gas kimiawi akibat kerja4. Riwayat infeksi saluran nafas5. Bersifat genetik yaitu difisiensi -1 antitripsin merupakan predisposisi untuk berkembangnya Penyakit Paru Obstruksi Kronik dini (Mansjoer, 2001).

D. Faktor RisikoFaktor resiko PPOK bergantung pada jumlah keseluruhan dari partikel-partikel iritatif yang terinhalasi oleh seseorang selama hidupnya (GOLD, 2007 ).1. Asap rokokPerokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru dan mortalitas yang lebih tinggi daripada orang yang tidak merokok. Resiko untuk menderita PPOK bergantung pada dosis merokok nya, seperti umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok.Enviromental Tobacco Smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dan PPOK dikarenakan oleh partikel-partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru terbakar.Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru-paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut.2.Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun)3.Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruanganHampir 3 milyar orang di seluruh dunia menggunakan batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya. Ini memungkinkan bahwa wanita di negara berkembang memiliki angka kejadian yang tinggi terhadap kejadian PPOK (Hansel and Barnes, 2003). Sehingga IAP memiliki tanggung jawab besar jika dibandingkan dengan polusi di luar ruangan seperti gas buang kendaraan bermotor. 4.Polusi di luar ruangan, seperti gas buang kendaraan bermotor dan debu jalanan.5.Infeksi saluran nafas berulang6.Jenis kelaminDahulu, PPOK lebih sering dijumpai pada laki-laki dibanding wanita. Karena dahulu, lebih banyak perokok laki-laki dibanding wanita. Tapi dewasa ini prevalensi pada laki-laki dan wanita seimbang. Hal ini dikarenakan oleh perubahan pola dari merokok itu sendiri. Namun hal tersebut masih kontoversial, maskipun beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok wanita lebih rentan untuk terkena PPOK dibandingkan perokok pria. Di negara berkembang wanita lebih banyak terkena paparan polusi udara yang berasal dari asap saat mereka memasak ( Hansel and Bernes, 2003)7.Status sosioekonomi dan status nutrisiRendahnya intake dari antioksidan seperti vitamin A, C, E, kadang-kadang berhubungan dengan peningkatan resiko terkena PPOK, meskipun banyak penelitian terbaru menemukan bahwa vitamin C dan magnesium memiliki prioritas utama (Hansel and Bernes, 2003)8.Asma9.UsiaOnset usia dari PPOK ini adalah pertengahan10. Faktor GenetikFaktor kompleks genetik dengan lingkungan menjadi salah satu penyebab terjadinya PPOK (Sandford et al, 2002), meskipun penelitian Framingham pada populasi umum menyebutkan bahwa faktor genetik memberi kontribusi yang rendah dalam penurunan fungsi paru (Gottlieb et al, 2001).F. PatofisiologiKarakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti Leukotrien B4, IL8, TNF yang mampu merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan stres oksidatif (Alsaggaf dkk, 2004).Perubahan patologis yang khas dari PPOK dijumpai disaluran napas besar (central airway), saluran napas kecil (periperal airway), parenkim paru dan vaskuler pulmonal. Pada saluran napas besar dijumpai infiltrasi sel-sel radang pada permukaan epitel. Kelenjar-kelenjar yang mensekresi mukus membesar dan jumlah sel goblet meningkat. Kelainan ini menyebabkan hipersekresi bronkus. Pada saluran napas kecil terjadi inflamasi kronis yang menyebabkan berulangnya siklus injury dan repair dinding saluran napas. Proses repair ini akan menghasilkan struktural remodeling dari dinding saluran napas dengan peningkatan kandungan kolagen dan pembentukan jaringan ikat yang menyebabkan penyempitan lumen dan obstruksi kronis saluran pernapasan. Pada parenkim paru terjadi destruksi yang khas terjadi pada emfisema sentrilobuler. Kelainan ini lebih sering dibagian atas pada kasus ringan namun bila lanjut bisa terjadi diseluruh lapangan paru dan juga terjadi destruksi pulmonary capilary bed.Perubahan vaskular pulmonal ditandai oleh penebalan dinding pembuluh darah yang dimulai sejak awal perjalanan ilmiah PPOK. Perubahan struktur yang pertama kali terjadi adalah penebalan intima diikuti peningkatan otot polos dan infiltrasi dinding pembuluh darah oleh sel-sel radang. Jika penyakit bertambah lanjut jumlah otot polos, proteoglikan dan kolagen bertambah sehingga dinding pembuluh darah bertambah tebal (Alsaggaf dkk, 2004).Pada bronkitis kronis maupun emfisema terjadi penyempitan saluran napas. Penyempitan ini dapat mengakibatkan obstruksi dan menimbulkan sesak. Pada bronkitis kronik, saluran pernapasan yang berdiameter kecil (< 2mm) menjadi lebih sempit dan berkelok-kelok. Penyempitan ini terjadi karena metaplasi sel goblet. Saluran napas besar juga menyempit karena hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mukus. Pada emfisema paru, penyempitan saluran napas disebabkan oleh berkurangnya elastisitas paru-paru (Sat Sharma, 2006).

Gambar 1. Konsep Patogenesis PPOK

G. Manifestasi KlinisPasien biasanya mengeluhkan 2 keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk. Adapun gejala yang terlihat seperti :1. Sesak NapasTimbul progresif secara gradual dalam beberapa tahun. Mula-mula ringan lebih lanjut akan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas bertambah berat mendadak menandakan adanya eksaserbasi.2. Batuk KronisBatuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan memberat waktu pagi hari. Dahak biasanya mukoid tetapi bertambah purulen bila eksaserbasi.3. Sesak napas (wheezing)Riwayat wheezing tidak jarang ditemukan pada PPOK dan ini menunjukan komponen reversibel penyakitnya. Bronkospasme bukan satun-satunya penyebab wheezing. Wheezing pada PPOK terjadi saat pengerahan tenaga (exertion) mungkin karena udara lewat saluran napas yang sempit oleh radang atau sikatrik.4. Batuk DarahBisa dijumpai terutama waktu eksaserbasi. Asal darah diduga dari saluran napas yang radang dan khasnya blood streaked purulen sputum.

5. Anoreksia dan berat badan menurunPenurunan berat badan merupakan tanda progresif jelek (Alsaggaf dkk, 2004) .H. Klasifikasi Derajat PPOKBerdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007, dibagi atas 4 derajat :1. Derajat I: PPOK ringanDengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum). Keterbatasan aliran udara ringan Volume Ekspirasi Paksa Detik 1 (VEP1) /Kapasitas Vital Paksa(KVP)< 70%; VEP1> 80% Prediksi). Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal.2. Derajat II: PPOK sedangSemakin memburuknya hambatan aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; 50% < VEP1< 80%), disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya.3. Derajat III: PPOK berat Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk (VEP1 / KVP < 70%; 30% < VEP1 < 50% prediksi). Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitas latihan dan eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada kualitas hidup pasien.4. Derajat IV: PPOK sangat berat Keterbatasan / hambatan aliran udara yang berat (VEP1 / KVP < 70%; VEP1 < 30% prediksi) atau VEP1 < 50% prediksi ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.I. Diagnosis1. Anamnesisa. Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasanb. Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerjac. Riwayat penyakit emfisema pada keluargad. Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, seperti berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udarae. Batuk berulang dengan atau tanpa dahakf. Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi (PDPI, 2003)2. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi1) Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)2) Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding)3) Adanya enggunaan otot bantu napas4) Hipertropi otot bantu napas5) Pelebaran sela iga6) Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis leher dan edema tungkai 7) Penampilan pink puffer atau blue bloater (PDPI, 2003)b. PalpasiPada emfisema fremitus melemah, sela iga melebarc. PerkusiPada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawahd. Auskultasi1) suara napas vesikuler normal, atau melemah2) terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa3) ekspirasi memanjang4) bunyi jantung terdengar jauh (PDPI, 2003)3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan rutin1) Faal parua) Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVPi. Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ).ii. Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %iii. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.iv. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%b) Uji bronkodilatori. Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.ii. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 mliii. Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil2) Darah rutin: Hemoglobin, hematokrit, leukosit3) RadiologiFoto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Pada emfisema terlihat gambaran :a) Hiperinflasib) Hiperlusenc) Ruang retrosternal melebard) Diafragma mendatare) Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)Pada bronkitis kronik :a) Normalb) Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasusa. Pemeriksaan khususGejalaKeterangan

SesakProgresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu)

Bertambah berat dengan aktivitas

Persisten (menetap sepanjang hari)

Pasien mengeluh berupa, "perlu usaha untuk bernapas

Berat, sukar bernapas, terengah-engah

Batuk KronikHilang timbul dan mungkin tidak berdahak

Batuk Kronik BerdahakSetiap batuk kronik berdahak dapat mengindikasikan PPOK

Riwayat terpajan faktor risikoAsap rokok

debu

Bahan kimia di tempat kerja

Asap dapur

Indikator Kunci untuk mndiagnosis PPOK

J. PenatalaksanaanAdapun tujuan dari penatalaksanaan COPD ini adalah :a. Mencegah progesifitas penyakitb. Mengurangi gejalac. Meningkatkan toleransi latihand. Mencegah dan mengobati komplikasie. Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulangf. Mencegah atau meminimalkan efek samping obatg. Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paruh. Meningkatkan kualitas hidup penderitai. Menurunkan angka kematianProgram berhenti merokok sebaiknya dimasukkan sebagai salah satu tujuan selama tatalaksana COPD.Tujuan tersebut dapat dicapai melalui 4 komponen program tatalaksana, yaitu:1. Evaluasi dan monitor penyakitPPOK merupakan penyakit yang progresif, artinya fungsi paru akan menurun seiring berjalannya waktu. Oleh karena itu, monitor merupakan hal yang sangat penting dalam penatalaksanaan penyakit ini. Monitor penting yang harus dilakukan adalah gejala klinis dan fungsi paru.Riwayat penyakit yang rinci pada pasien yang dicurigai PPOK atau pasien yang telah di diagnosis PPOK digunakan untuk evaluasi dan monitoring penyakit :a. Pajanan faktor resiko, jenis zat dan lamanya terpajanb. Riwayat timbulnya gejala atau penyakitc. Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, misalnya asma, tb parud. Riwayat eksaserbasi atau perawatan di rumah sakit akibat penyakit paru kronik lainnyae. Penyakit komorbid yang ada, misal penyakit jantung, rematik, atau penyakit-penyakit yang menyebabkan keterbattasan aktifitasf. Rencanakan pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOKg. Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti keterbatasan aktifitas, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, perasaan depresi / cemash. Kemungkinan untuk mengurangi faktor resiko terutama berhenti merokoki. Dukungan dari keluarga2. Menurunkan faktor resikoBerhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling efektif dalam mengurangi resiko berkembangnya PPOK dan memperlambat progresifitas penyakit.Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5 A :1). Ask (Tanyakan)Hal ini bertujuan untuk mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan2). Advise (Nasehati)Memberikan dorongan kuat untuk semua perokok untuk berhenti merokok3). Assess (Nilai)Memberikan penilaian untuk usaha berhenti merokok4). Assist (Bantu)Membantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan konseling praktis, merekomendasikan penggunaan farmakoterapi5). Arrange (Atur)Jadwal kontak lebih lanjut3. Tatalaksana PPOK stabilTerapi Farmakologisa. Bronkodilator1) Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia / tak terjangkau2) Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala intermitten)3) 3 golongan :a) Agonis -2: fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, formoterol, salmeterolb) Antikolinergik: ipratropium bromid, oksitroprium bromidc) Metilxantin: teofilin lepas lambat, bila kombinasi -2 dan steroid belum memuaskan4) Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis bronkodilator monoterapib. Steroid PPOK yang menunjukkan respon pada uji steroid PPOK dengan VEP1 < 50% prediksi (derajat III dan IV) Eksaserbasi akutc. Obat-obat tambahan lain1) Mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroksol, karbosistein, gliserol iodida2) Antioksidan : N-Asetil-sistein3) Imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator): tidak rutin4) Antitusif : tidak rutin5) Vaksinasi : influenza, pneumokokusTerapi Non-Farmakologisa. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernapasan, rehabilitasi psikososialb. Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari): Pada PPOK derajat IV dengani. PaO2 < 55 mmHg, atau SO2 < 88% dengan atau tanpa hiperkapniaii. PaO2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88% disertai hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemiaPenatalaksanaan menurut derajat PPOKDERAJATKARAKTERISTIKREKOMENDASI PENGOBATAN

Semua derajat Hindari faktor pencetus Vaksinasi influenza

Derajat I (PPOK Ringan)VEP1 / KVP < 70 %VEP1 80% Prediksia. Bronkodilator kerja singkat (SABA, antikolinergik kerja pendek) bila perlub. Pemberian antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaan

Derajat II(PPOK sedang)VEP1 / KVP < 70 %50% VEP1 80% Prediksi dengan atau tanpa gejala1. Pengobatan reguler dengan bronkodilator:a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaanb. LABAc. Simptomatik2. RehabilitasiKortikosteroid inhalasi bila uji steroid positif

Derajat III(PPOK Berat)VEP1 / KVP < 70%; 30% VEP1 50% prediksiDengan atau tanpa gejala1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator:a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaanb. LABAc. Simptomatik2. RehabilitasiKortikosteroid inhalasi bila uji steroid positif atau eksaserbasi berulang

Derajat IV(PPOK sangat berat)VEP1 / KVP < 70%; VEP1 < 30% prediksi atau gagal nafas atau gagal jantung kanan1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih bronkodilator:a. Antikolinergik kerja lama sebagai terapi pemeliharaanb. LABAc. Pengobatan komplikasid. Kortikosteroid inhalasi bila memberikan respons klinis atau eksaserbasi berulang2. Rehabilitasi3. Terapi oksigen jangka panjang bila gagal nafaspertimbangkan terapi bedah

Alogaritama Penatalaksanaan PPOK Stabil Ringan

Alogaritama Penatalaksanaan PPOK Stabil Sedang-Berat

K. Diagnosa BandingCOPD didiagnosa banding dengan :a. Asma Bronkialb. Gagal jantung kongestifc. Bronkiektasisd. TuberkulosisL. Pencegahan 1. Mencegah terjadinya PPOKa. Hindari asap rokokb. Hindari polusi udarac. Hindari infeksi saluran napas berulang2. Mencegah perburukan PPOKa. Berhenti merokokb. Menggunakan obat-obatan adekuatc. Mencegah eksaserbasi berulang(PDPI, 2003)M. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah :1. Gagal napasa) Gagal napas kronikb) Gagal napas akut pada gagal napas kronikTanda dari gagal napas akut adalah sesak napas dengan atau tanpa sianosis, sputum bertambah dan purulen, demam dan penurunan kesadaran.2. Infeksi berulangPada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadi infeksi berulang. Pada kondisi kronik ini imunitas menjadi lebih rendah, ditandai dengan menurunnya kadar limposit darah.3. Kor pulmonalDitandai dengan P pulmonal pada EKG, hematokrit >50 %, dapat disertai gagal jantung kanan (PDPI, 2003)

N. Prognosis PPOK biasanya secara bertahap semakin memburuk dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan kematian.Tingkat di mana parahnya bervariasi antara individu.Faktor-faktor yang memprediksi prognosis yang lebih buruk adalah(PDPI,2003):1. Parah obstruksi aliran udara (FEV rendah1)2. Miskin menggunakan kapasitas3. Sesak napas4. Secara signifikan kurus atau gemuk5. Komplikasi seperti kegagalan pernapasan atau pulmonale cor6. Lanjutan merokok

1

4