Slide 1

Morning ReportKelompok J.20Tanggal 18 Juni 2014RSUD Gambiran, KediriIdentitasRuang BugenvileNama: Tn. DjaniUmur: 80 tahunAlamat: Jl. Monginsidi No.36, Pakelan, Kediri Jenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: tidak bekerjaMRS : Senin tgl 16 Juni 2014 jam 13.00 WIB

Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan Utama: Kedua tungkai tidak bisa digerakkan

RPS:Kedua tungkai tidak bisa digerakkan sejak 19 jam MRS, awalnya 1 mgg sebelum MRS pasien kesulitan berjalan, berjalan harus menggunakan tongkat. 2 hari sebelum MRS kedua kaki terasa tebal dan kesemutan. 1 hari sebelum MRS kaki kanan tidak bisa digerakkan dan 19 jam sebelum MRS kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan juga. Nyeri perut menjalar kepunggung sejak 2 hari. Nyeri kepala (+), muntah (-), kejang (-), mulut mencong (-), BAK (+) ngompol. RPD: Belum pernah seperti iniHT (-) DM (-)Jatuh (-)ProstatRPK: -R.Sos : merokok (-), alkohol (-)

Pemeriksaan FisikStatus generalKeadaan umum : tampak sakitTD: 160/80 mmHgNadi: 76 x/menitRR: 30 x/menitSuhu: 36 CKepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-Thorax: dBNAbdomen : Nyeri tekan abdomen kanan atas (+), BU (+)Ekstremitas : dBN

5Status Neurologi: GCS: 456Fungsi Luhur : atensi dan konsentrasi baikMeningeal sign: - kaku kuduk (-) - kernig (-) - brudzinki 1 (-) - brudzinki II (-)N. Cranialis:- PBI, diameter 3mm/3mm RC +- NCL dbnMotorik:5/50/1

Sensorik:- Eksteroseptif: hipoestesi ke 2 anggota gerak bawah sampai batas dermatom T11- Proprioseptif: dbn (tes posisi)Reflek fisiologis:BPR +2 +2TPR +2 +2KPR +1 +1APR +1 +1Reflek patologis: Babinski -/-, Hoffman -/-, chaddok - / -Cerebelum : Disdiadokinesis +/+, finger nose testing +/+Sistem otonom: anhidrasi (+) setinggi dermatom T11, inkontinensia urin (+)Tes ProfokasiPatrick dan contra patrick sign (-)Lasseque test (-)Croosed lasseque (-)

Clue and CueLaki-laki, 80 thnGCS 456Paraplegi UMNHipoestesi dermatom T11anhidrasi (+) setinggi dermatom T11BAK ngompol (+)Hipertensi (+)Problem ListParaplegi UMNHipoestesi dermatom T11anhidrasi (+) setinggi dermatom T11 BAK ngompol (+)Initial DiagnosisDiagnosis klinis:Paraplegi UMNHipoestesi dermatom T11anhidrasi (+) setinggi dermatom T11Diagnosis topis:Segmen Mielum Vertebrae Thorakal 11Diagnosis etiologi: Degeneratif (osteoporosis)DD: Neoplasma

Planning DiagnosisLaboratorium : DL, UL, SE (Kalium, Natrium)

Radiologi : Foto vertebrae thorakal AP/LAT

Planning TerapiMRSPasang infus PZ 20 tpmRanitidine 2 x 1novaldo 3 x 1Pasang kateterKonsultasi ke spesialis saraf

Planning MonitoringVital sign ( TD, Nadi, RR, Suhu)Tanda Klinis :-Defisit neurologis

Planning EdukasiBed restMenjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, faktor resiko, pengobatan dan prognosis.