PARADIGMA SEHAT DAN PROMOSI KESEHATAN DI SAAT KRITIS> Does Sampoerno *>> 1. Pendahuluan>> Konsep pendekatan dalam upaya penanganan kesehatan penduduk mengalami banyak> perubahan sejalan dengan pemahaman dan pengetahuan kita bagaimana suatu> masyarakat menghayati dan menghargai bahwa kesehatan itu merupakan “Human> Capital” yang sangat besar nilainya. Pemahaman masyarakat tentang sebab> musabab penyakit, konsep rumah sakit dan pemahaman bahwa upaya kesehatan> sebagai bagian dari pembangunan sumber daya manusia akan mendasari bagaimana> upaya kesehatan di suatu negara sebaiknya diselenggarakan.>> Sampai saat ini di banyak negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia> apabila berbicara masalah kesehatan pada umumnya asosiasi kita tertuju pada> pengobatan penyakit, rumah sakit, puskesmas, poliklinik, sehingga pembiayaan> rumah sakit dan pembiayaan penanganan orang sakit merupakan komponen utama> pembiayaan upaya kesehatan. Penanganan kesehatan penduduk masih berupa> program-program konvensional masih menekankan pada pengembangan rumah> sakit - rumah sakit, penanganan penyakit secara individual, spesialistis> terutama penanganan peristiwa sakit secara episodik.>> Program kesehatan yang mengutamakan upaya kuratif dalam jangka panjang tidak> menguntungkan. Oleh karena berapapun besar biaya yang disediakan akan tetap> kurang, oleh karena permintaan akan pelayanan medis kuratif akan selalu> meningkat. Upaya kesehatan kuratif khususnya rumah sakit akan cenderung> berkumpul di tempat yang banyak uang, yaitu di kota-kota besar saja. Upaya> kesehatan yang bersifat kuratif tidak akan membawa masyarakat ke sehat> produktif secara lebih cost efektif. Hal ini menyebabkan upaya kesehatan> yang berorientasi kuratif dari segi ekonomi bersifat konsumtif tidak> produktif.>> Dipandang dari segi ekonomi melakukan investasi pada orang yang tidak atau> belum sakit lebih “cost effective” daripada terhadap orang sakit karena> investasi pada orang “sehat” dan orang ”tidak sakit” lebih dekat ke> produktivitas ketimbang investasi pada orang sakit.>> 2. Apakah itu Paradigma ?

>> Stepen R. Covey dalam bukunya “The Seven Habits of Highly Effective People”> menguraikan “The word paradigm comes from the Greek. It was originally a> scientific form, and is more commonly used today to mean a model theory,> concept, perception, orientation, assumption or frame reference. In the more> general sense, it’s the way we see the world, not in term or our visual> sense of sight, but in term of perceiving, understanding and interpreting”.>> Dalam makna yang lebih popular dapat diartikan visi serta orientasi kita> terhadap realitas. Paradigma berkembang sebagai hasil sintesa dalam> kesadaran manusia terhadap informasi - informasi yang diperolehnya apakah> dari pengalaman ataupun dari penelitian.>> 3. Konsep baru tentang makna sehat.>> Konsep sehat–sakit senantiasa berubah sejalan dengan pemahaman kita tentang> nilai, peran, penghargaan dan pemahaman kita terhadap kesehatan. Dimulai> pada zaman keemasan Yunani bahwa sehat itu virtue, sebagai sesuatu yang> dibanggakan, sedangkan sakit sebagai sesuatu yang tak bermanfaat. Filosofi> yang berkembang pada saat itu adalah filosofi Cartesian yang berorientasi> pada kesehatan fisik semata-mata yang menyatakan bahwa seseorang disebut> sehat bila tidak ditemukan disfungsi alat tubuh. Mental dan roh bukan urusan> dokter melainkan urusan agama.>> Setelah ditemukan kuman penyebab penyakit, batasan sehat juga berubah,> seseorang disebut sehat apabila setelah diadakan pemeriksaan secara seksama> tidak ditemukan penyebab penyakit. Tahun lima puluhan definisi WHO tentang> sehat sebagai keadaan sehat sejahtera fisik mental sosial dan bukan hanya> bebas dari penyakit dan kelemahan, dan tahun delapan puluhan kemudian> definisi sehat WHO mengalami perubahan seperti yang tertera dalam UU> Kesehatan RI no 23 tahun 1992 telah memasukkan unsur hidup produktif sosial> dan ekonomi.>> Definisi terkini yang dianut di beberapa negara maju seperti Canada yang> mengutamakan konsep sehat produktif, sehat adalah sarana atau alat untuk

> hidup sehari-hari secara produktif. Tanpa kesehatan yang memadai seseorang> tidak bisa berkarya secara produktif. Upaya kesehatan harus diarahkan untuk> dapat membawa setiap penduduk memiliki kesehatan yang cukup agar bisa hidup> produktif. Kesehatan bersama dengan pendidikan dan rasa aman merupakan dasar> dari “human capital”>> 4. Paradigma Baru Kesehatan>> Setelah tahun 1974 terjadi penemuan bermakna dalam konsep sehat serta> memiliki makna tersendiri bagi para ahli kesehatan masyarakat di dunia.> Tahun 1974 dianggap sebagai pertanda dimulainya era kebangkitan kesehatan> masyarakat baru karena sejak tahun 1974 terjadi diskusi intensif yang> berskala nasional dan internasional tentang karakteristik, konsep dan metoda> untuk meningkatkan pemerataan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.>> Selama tiga dekade terakhir ini khususnya setelah deklarasi Alma Ata, HFA> Year 2000 (1976) pertemuan Mexico (1990) dan Saltama (1991), perhatian para> ahli kesehatan dan pembuat kebijakan secara bertahap beralih dari orientasi> sakit ke orientasi sehat. Perubahan orientasi tersebut antara lain> disebabkan oleh karena :> (a) Transisi epidemiologi pergeseran angka kesakitan dan kematian yang> semula disebabkan oleh penyakit infeksi ke penyakit kronis degeneratif dan> kecelakaan> (b) Perubahan konsep dari cartesian ke holistik filosofi.> (c) Batasan tentang sehat dari keadaan atau kondisi ke alat /sarana> (d) Makin jelasnya pemahaman kita tentang faktor-faktor yang mempengaruhi> kesehatan penduduk. Lalondo (1974) dan diperkuat Hendrik L. Bluum (1974)> dalam tulisannya secara jelas menyatakan bahwa status kesehatan penduduk> bukanlah merupakan hasil pelayanan medis semata-mata akan tetapi> faktor-faktor lain seperti lingkungan, perilaku dan genetika justru lebih> menentukan terhadap status kesehatan penduduk.>> Sayangnya bahwa perubahan pemahaman dan pengetahuan tentang determinan> kesehatan tersebut, meskipun jelas-jelas mempunyai nilai positif tidak> segera diikuti dalam perubahan kebijakan dalam upaya pelayanan kesehatan di> Indonesia. Hal ini mungkin disebabkan bahwa para pengambil keputusan di> tingkat pusat dalam sektor kesehatan belum memahami akan perubahan paradigma> yang terjadi setelah tahun tujuh puluhan . Bahkan walaupun GBHN 1993 tujuan

> program kesehatan telah berubah namun upaya kesehatan yang dilakukan> pemerintah belum berubah juga, hal ini terlihat dengan belum ditanganinya> pembuatan sejumlah PP yang penting dalam UU Kesehatan No. 23 1992, terutama> yang berkaitan dengan upaya promotif dan preventif.>> 5. Upaya Kesehatan yang Ada>> Upaya kesehatan yang selama ini dilaksanakan pemerintah masih berorientasi> pada upaya penanggulangan penyakit episodik dan upaya penyembuhan. Upaya> kesehatan yang demikian seringkali menyesatkan pemikiran kita seolah-olah> apabila semua orang yang sakit bisa diobati maka masyarakat menjadi sehat.> Padahal apabila seluruh sarana pengobatan yang ada dewasa ini dikerahkan> seluruhnya, hanya akan mampu menangani / mengobati sekitar 30 persen dari> semua orang sakit yang ingin berobat.>> Upaya kesehatan yang berorientasi pada penanggulangan penyakit, indikator> yang yang sering digunakan adalah cakupan pelayanan, ratio dokter per> penduduk serta banyaknya rumah sakit, banyaknya Puskesmas dan sebagainya.> Sebenarnya apabila kita mau berpikir secara kritis, banyaknya dokter, rumah> sakit, puskesmas dan balai pengobatan tidak menjamin masyarakat menjadi> sehat. Upaya kesehatan dengan pendekatan penyembuhan penyakit membuat upaya> kesehatan dinilai sebagai konsumtif bukan produktif dan menempatkan> pelayanan kesehatan di arus pinggir dari pembangunan. Perubahan paradigma> upaya kesehatan secara nyata seharusnya sudah harus dimulai sejak berlakunya> GBHN 1993 sejak pemerintah menginginkan bahwa upaya kesehatan ditujukan> untuk membentuk SDM yang berkualitas.>> Oleh karena itu pemerintah sekarang perlu segera merencanakan perubahan> upaya kesehatan yang berorientasi pada pembinaan kesehatan bangsa (Shaping> the health of the nation), yaitu upaya kesehatan dalam jangka panjang dapat> menjamin kemandirian dan ketahanan penduduk membentuk manusia Indonesia yang> sehat dan membebaskan ketergantungan masyarakat Indonesia terhadap dokter> dan obat.>> Upaya kesehatan yang dalam jangka panjang mampu mendorong masyarakat untuk

> lebih memiliki pengetahuan untuk dapat menghindari diri dari penyakit serta> membawa masyarakat untuk lebih tahan terhadap penyakit, untuk hidup secara> produktif. Upaya kesehatan yang demikian dalam jangka panjang akan> menempatkan kesehatan di arus tengah pembangunan. Upaya kesehatan> berparadigma sehat yang dalam jangka panjang akan menjamin kemandirian yang> lebih besar dan akan meningkatkan ketahanan mental dan fisik dari penduduk> dan bermuara pada terciptanya SDM manusia Indonesia yang berkualitas.>> 6. Kebijakan Kesehatan “Baru”>> Menteri Kesehatan Prof Dr. F.A. Moeloek, dalam rapat kerja dengan Komisi VI> DPR-RI. Selasa tanggal 15 September 1998 menyatakan bahwa Departemen> Kesehatan akan memperkenalkan paradigma baru yaitu Paradigma SEHAT. Dengan> paradigma baru ini maka pembangunan kesehatan lebih ditekankan pada upaya> promotif-preventif dibanding upaya kuratif-rehabilitatif. Dalam rapat kerja> tersebut Menteri Kesehatan juga menyebutkan bahwa: Paradigma sehat ini> sebenarnya sudah lama diketahui oleh para ahli kesehatan, namun tidak pernah> menjadi kebijakan kesehatan . Kalau baru sekarang dijalankan karena di masa> lalu lebih banyak tidur (Kompas, 16 September 1998)>> Perubahan paradigma yang diungkapkan oleh Menkes di DPR baru-baru ini> diharapkan benar-benar merupakan titik balik kebijakan Depkes dalam> menangani kesehatan penduduk yang berarti program kesehatan yang> menitikberatkan pada pembinaan kesehatan bangsa (shaping the health of the> nation), dan bukan sekedar penyembuhan penyakit. Thomas Kuhn dalam bukunya> yang sangat berpengaruh: “The Structur of Scientific Revolution", seperti> yang dikutip oleh Covey menyatakan bahwa hampir pada setiap terobosan baru> perlu didahului dengan perubahan paradigma untuk memecahkan atau merubah> kebiasaan dan cara berpikir yang lama.>> Membina bangsa yang sehat (shaping the health of the nation) jauh lebih> luas dari sekedar upaya penyembuhan penduduk yang sakit. Membina kesehatan> suatu bangsa atau menciptakan bangsa yang sehat, cerdas, trampil tidak bisa> dilaksanakan oleh sektor kesehatan saja. Mencerdaskan bangsa yang sehat> bukan merupakan tanggungjawab Depkes saja. Menciptakan bangsa yang sehat> perlu dilakukan dengan pendekatan holistik, multi sektor dan “release

> approach” yaitu menciptakan bangsa yang sehat, produktif , mandiri, lebih> tahan terhadap penyakit, bebas dari ketergantungan terhadap obat dan> pelayanan medis yang berlebihan.>> Upaya kesehatan di masa datang harus mampu menciptakan dan menghasilkan SDM> Indonesia yang sehat produktif. Sehingga obsesi upaya kesehatan harus dapat> mengantarkan setiap penduduk memiliki status kesehatan yang cukup. Orientasi> baru upaya kesehatan adalah orientasi menyehatkan penduduk suatu orientasi> sehat positif. Sebagai kebalikan dari orientasi pengobatan penyakit yang> bersifat kuratif, membetulkan, memperbaiki atau mengembalikan sesuatu yang> terjadi.>> 7. Konsekwensi / Implikasi dari Perubahan Paradigma.>> Perubahan paradigma yang diutarakan oleh Bapak Menteri Kesehatan di DPR> tanggal 15 September 1998 apabila dilaksanakan akan membawa dampak yang> cukup luas. Hal itu disebabkan karena pengorganisasian upaya kesehatan yang> ada, tenaga-tenaga kesehatan yang ada, fasilitas pelayanan kesehatan yang> ada, peraturan–perundangan kesehatan yang ada adalah merupakan wahana dan> sarana pendukung dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang berorientasi> pada upaya penyembuhan penyakit, maka untuk mendukung terselenggaranya> paradigma sehat yang berorientasi pada upaya promotif-preventif, proaktif,> community centered, partisipasi aktif dan pemberdayaan masyarakat, maka> semua wahana, tenaga dan sarana yang ada sekarang perlu dilakukan> penyesuaian atau bahkan reformasi, termasuk reformasi kegiatan dan program> di Pusat Penyuluhan Kesehatan di Departemen Kesehatan.>> Selama ini masyarakat diberi anggapan bahwa kesehatan merupakan> tanggungjawab pemerintah karena pemerintahlah yang selalu menyediakan> pelayanan kesehatan jika mereka sakit. Masyarakat seolah-olah dibiarkan> “dihujani “ dengan iklan obat-obat yang menyesatkan tanpa ada iklan> sebaliknya. Sehingga setiap individu dalam masyarakat tidak berusaha atau> tidak tahu untuk mempraktekkan gaya hidup sehat seperti olahraga, makan> makanan sehat, tidak merokok dan istirahat yang cukup. Pemerintah harus ikut> bertanggungjawab atas terciptanya gaya hidup sehat di kalangan masyarakat

> yang selama ini kurang dilakukan secara sungguh-sungguh .>> Pada masa krisis sekarang ini di mana obat dan pengobatan menjadi mahal,> keluarga-keluarga dipaksa untuk membuat keputusan yang bijak untuk> membelanjakan uangnya yang terbatas, seharusnya pemerintah lebih menekankan> pada pendidikan dan penyuluhan kesehatan agar masyarakat mampu menghindarkan> diri dari penyakit, tidak mudah jatuh sakit, dan melaksanakan kebiasaan> hidup sehat agar biaya pengobatan bisa dihemat.>> 8. Indikator Kesehatan>> Sementara itu masyarakat mulai mempertanyakan apakah indikator-indikator> kesehatan yang digunakan dewasa ini yaitu IMR, CDR, Life expectancy masih> cocok disebut sebagai indikator kesehatan penduduk.>> Untuk dapat menilai berapa banyak penduduk yang sehat tidak mungkin> digunakan angka kematian dan angka kesakitan penduduk. Untuk dapat mengukur> status kesehatan penduduk yang tepat perlu digunakan indikator positif> (sehat), dan bukan hanya indikator negatif (sakit, mati) yang dewasa ini> masih dipakai. WHO menyarankan agar sebagai indikator kesehatan penduduk> harus mengacu pada 4 hal sebagai berikut: (a) melihat ada tidaknya kelainan> pathofisiologis pada seseorang, (b) mengukur kemampuan fisik seseorang> seperti kemampuan aerobik, ketahanan, kekuatan dan kelenturan sesuai dengan> umur. (c) penilaian atas kesehatan sendiri dan (d). Indeks Massa Tubuh> (BMI): B.kg / (T.m2)>> Dewasa ini mulai dipertanyakan keterkaitan antara IMR yang rendah dengan> bayi sehat Penelitian di Afrika menemukan bahwa 26% dari bayi yang dapat> diselamatkan (tidak mati) ternyata cacad.>> Demikian halnya dengan peningkatan umur harapan hidup waktu lahir. WHO> menegaskan bahwa peningkatan umur harapan hidup itu harus diartikan sebagai> bertambahnya produktivitas dan bukan sekedar bertambah umur tapi> sakit-sakitan. WHO menyebutkan bahwa perpanjangan umur harus diartikan> sebagai ”add life to years rather than merely add years to life” Di samping> itu penambahan umur harus pula diartikan sebagai penambahan ”years of> disability free life” dan bukan penambahan “years of disabled life”>> 9. Tenaga Kesehatan>

> Peranan dokter, dokter gigi, perawat dan bidan dalam upaya kesehatan yang> menekankan pengobatan penyakit adalah sangat penting. Mereka itu semua> merupakan tulang punggung upaya pelayanan medis di Indonesia. Namun untuk> pengelolaan upaya kesehatan dan pembinaan bangsa yang sehat, tenaga> kesehatan telah ada tersebut ternyata tidak cukup. Membina kesehatan banyak> memerlukan pendekatan holistik yang lebih luas, menyeluruh dilakukan> terhadap masyarakat secara kolektif tidak individual. Intervensi yang utama> antara lain adalah membina lingkungan yang memungkinkan masyarakat dapat> hidup sehat, membina perilaku hidup sehat, menggalakkan upaya> promotif,preventif, memperbaiki dan meningkatkan pelayanan kesehatan agar> lebih efektif dan efisien, menyususn peraturan dan perundangan yang> mendukung terciptanya upaya pembinaan kesehatan bangsa. Untuk menangani> beberapa kegiatan tersebut di atas di samping tenaga kesehatan yang telah> ada diperlukan pula tenaga kesehatan yang memiliki wawasan, keterampilan dan> ilmu pengetahuan yang berbeda dengan dokter, dokter gigi, bidan dan> keperawatan. Tenaga tersebut harus dapat bekerja sama saling melengkapi> dengan tenaga kesehatan yang ada. Tenaga kesehatan yang dimaksud adalah> Sarjana Psychologi, Sosial dan juga Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).>> Tenaga kesehatan ini harus mampu mengajak, memotivasi dan memberdayakan> masyarakat, mampu melibatkan kerja sama lintas sektoral, mampu mengelola> sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien, mampu menjadi pemimpin,> pelopor, pembina dan teladan hidup sehat. Tenaga kesehatan tersebut harus> berwawasan menciptakan bangsa yang sehat, bukan sekedar penyembuhan> penyakit. Membina dan meningkatkan kesehatan masyarakat baik yang “sakit”> maupun yang “tidak sakit”, agar lebih sehat, kreatif dan produktif.>> 10. Pemberdayaan Masyarakat>> Dalam membina dan menciptakan bangsa yang sehat memberdayakan masyarakat> menjadi sangat penting. Bukankah masyarakat juga mempunyai hak dan kewajiban> untuk memelihara kesehatan? Bukankah kesehatan itu pada dasarnya bukanlah> komoditi yang bisa dijualbelikan ataupun yang bisa dilayankan dari seseorang> kepada orang lain? Dalam menanggulangi penyakit kronis degeneratif, AIDS dan

> kecelakaan erat berkaitan dengan perilaku dan pola hidup, disini jelas> sekali perilaku dan pola hidup hanya bisa dirubah oleh masyarakat sendiri.> Menciptakan lingkungan hidup yang sehat yang memungkinkan masyarakat dapat> sehat juga hanya bisa dengan partisipasi aktif masyarakat. Pada dasarnya> dengan peran serta aktif masyarakat dengan memberdayakan akan dapat> diciptakan masyarakat yang sehat, masyarakat yang lebih tahan terhadap> penyakit, masyarakat yang dapat menghindari diri dari penyakit.>> Dalam pembinaan dan pemberdayaan masyarakat yang sangat penting adalah> bagaimana mengajak dan menggairahkan masyarakat untuk dapat tertarik dan> bertanggung jawab atas kesehatan mereka sendiri dengan memobilisasi sumber> dana dan daya yang ada pada mereka.>> 11. Kesehatan dan Komitmen Politik>> Masalah kesehatan pada dasarnya adalah masalah politik, oleh karena itu> untuk memecahkan masalah kesehatan diperlukan komitmen politis. Pembangunan> sosial ekonomi yang baik diperlukan tenaga pembangunan yang sehat yang> memiliki daya tahan yang cukup.>> Dewasa ini masih terasa adanya anggapan bahwa unsur kesehatan penduduk tidak> banyak berperan terhadap pembangunan sosial ekonomi. Para penentu kebijakan> banyak yang beranggapan sektor kesehatan lebih merupakan sektor konsumtif> ketimbang sektor produktif sebagai penyedia sumber daya manusia yang> berkualitas, sehingga apabila ada keguncangan dalam keadaan ekonomi negara> alokasi terhadap sektor ini tidak akan meningkat.>> Sementara itu para pakar kesehatan belum mampu memperlihatkan secara jelas> manfaat investasi bidang kesehatan dalam menunjang pembangunan negara.> Kesenjangan derajat kesehatan masyarakat antar wilayah atau spesial perlu> segera diatasi. Investasi yang selama ini lebih ditekankan pada penambahan> fasilitas, peralatan dan tenaga medis perlu dipelajari kembali. Banyak rumah> sakit, puskesmas, poliklinik, bidan dan dokter bukan merupakan jaminan> meningkatnya kesehatan penduduk.>> Oleh karena itu tidak berlebihan agaknya kalau saya katakan disini bahwa> pemecahan masalah kesehatan tidak bisa ditemukan di bangsal-bangsal rumah> sakit ataupun ruang tunggu poliklinik atau puskesmas melainkan di Departemen

> Kesehatan, Kanwil, Dinas Kesehatan dan juga di gedung Dewan Perwakilan> Rakyat. Pergeseran paradigma dari pelayanan medis ke pembangunan kesehatan> memerlukan pembaharuan komitmen politik dari pemerintah.>> Membina kesehatan bangsa jauh lebih luas dari menangani penyakit oleh karena> tidak dapat ditangani oleh sektor yang bersangkutan saja. Menyiapkan> generasi baru yang sehat, cerdas, terampil perlu dilaksanakan secara multi> sektor.>> Di masa pemerintahan orde baru lalu kendatipun diungkapkan secara jelas> bahwa pembangunan di Indonesia adalah merupakan pembangunan manusia> Indonesia seutuhnya namun dalam kenyataan yang diutamakan adalah pembangunan> ekonomi semata dan bukan pada “Human Capital Investment”>> Apabila kita ingin membangun bangsa Indonesia (Shaping the health of the> nation) yang berkualitas maka pembangunan yang semula berorientasi pada GNP> Growth perlu dirubah menjadi Human Capital Growth yaitu: health, education> and social security.>> Pengembangan Human Capital merupakan prasyarat dasar dan penting untuk> meningkatkan produktivitas yang pada gilirannya akan meningkatkan pendapatan> dan kesejahteraan masyarakat.>> 12. Penutup>> Demikianlah telah dicoba untuk diuraikan Paradigma Baru Sehat yang dimulai> dengan re-orientasi dari sudut pandang yang semula upaya kuratif -> rehabilitatif – pasif – reaktif - individual centered, menjadi upaya> promotif - preventif - proaktif - community centered. Dari paradigma> penanganan kesehatan individu melalui pendekatan fisik organik ke paradigma> sehat holistik dengan pendekatan masyarakat menyeluruh.>> Mengingat masalah kesehatan adalah masalah politik maka penyelesaian masalah> kesehatan tidak berada di bangsal rumah sakit, puskesmas, ataupun di> lapangan tetapi di gedung Departemen Kesehatan, Kanwil, Dinas Kesehatan dan> di DPR dan kesediaan melakukan perubahan pada seluruh jajaran pengelola> kesehatan.>> Perubahan paradigma hanya akan terjadi bila diikuti dengan perubahan> orientasi para pengambil keputusan, perubahan peraturan perundangan yang> mungkin terjadi perubahan pendekatan, pengorganisasian, fasilitas,

> ketenagaan dan alokasi pembiayaan yang akhir ini menjadi kunci tercapainya> perubahan.> Mudah-mudahan uraian tersebut bermanfaat bagi upaya peningkatan Program> Promosi Kesehatan di Indonesia.>> Jakarta, 16 Desember 1998> Prof Dr. Does Sampoerno, MPH>