PAPER

EFEK BAHAN BLEACHING PADA MATERIAL RESTORASI

MATA KULIAH : MATERIAL RESTORATIF DAN ESTETIK

KEDOKTERAN GIGI

Oleh :

LALITA EL MILLA

NPM : 1306362420

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN GIGI DASAR

(PEMINATAN DENTAL MATERIAL)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA, 2014

PENDAHULUAN

Beberapa faktor yang dapat merubah penampilan dan senyum seseorang

adalah perubahan bentuk, tekstur, posisi dan warna dari gigi. Perubahan warna

gigi dapat diatasi dengan berbagai teknik restorasi seperti direct composite

veneers, indirect porcelain veneers, mahkota selubung keramik dan bleaching

atau pemutihan gigi. Pemutihan gigi secara luas telah dilakukan sejak tahun 1870.

Teknik bleacing dapat dilakukan pada gigi vital maupun non vital serta dapat

dilakukan baik secara in-office maupun at-home. 1

Produk bleaching yang mengandung peroksida diklasifikasikan menjadi

tiga ; professional in-office agents, professionally supervised agents untuk

digunakan pasien di rumah , dan produk bleaching over-thecounter (OTC).

Peroksida tersedia dalam berbagai bentuk seperti hydrogen peroxide, carbamide

peroxide dan sodium percarbonate, dan metode aplikasi beragam seperti bentuk

gel pada sendok cetak, strps, film atau gel paint-on.2

Bleaching banyak diterapkan karena merupakan teknik dengan aplikasi

yang mudah, harganya relative murah, relatif aman dan tingkat keberhasilannya

tinggi. Dengan teknik at-home pasien menggunakan nightguard vital bleaching

technique dengan larutan bleaching yang pada umumnya berupa bahan yang

mengandung 10-15% carbamide peroxide selama beberapa jam per hari.

Beberapa tahun terakhir bleaching in-office lebih banyak digunakan yaitu dengan

agen oksidatif yang lebih kuat. Kelebihan dari teknik ini adalah proses bleaching

di bawah kontrol dokter gigi, jaringan lunak dapat dilindungi dari larutan

bleaching dan proses bleaching lebih cepat dengan hasil yang efektif. 1

Meskipun keberhasilan produk bleaching telah diketahui namun efeknya

terhadap material restoratif masih kontroversial pada penelitian secara in vitro.

Bahan bleaching menghilangkan stain dengan mengoksidasi struktur organik gigi

dengan merilis radikal bebas yang terbukti aman dan memiliki efek yang minim

terhadap dental material.2

2

Hal yang sering terjadi dalam bleaching adalah adanya restorasi sewarna

gigi yang terdapat pada gigi yang direncanakan proses bleaching. Beberapa

penelitian menunjukkan adanya perubahan sifat mekanik dari material restorative

tersebut akibat proses bleaching. Sifat mekanik merupakan hal yang penting pada

material restorative. Contohnya sifat permukaan restorasi, berhubungan dengan

kemampuan material untuk dipoles, sehingga menentukan apakah material

tersebut bebas dari scratch serta bagaimana material restorasi menahan stress dari

cusp gigi antagonis. 1 Oleh karen itu perlu efek bleaching terhadap bahan restorasi

ini perlu didiskusikan sehingga dalam prosedur bleaching, efek tersebut tetap

diperhatikan demi menjaga durabilitas dari bahan restorasi

.

3

A. Efek Terhadap Bahan Restorasi Komposit

Material restorative sewarna gigi, terutama resin komposit menjadi bagian

yang sangat penting pada kedokteran gigi. resin komposit telah banyak digunakan

selama puluhan tahun terakhir sebagai material restoratif. Penggunaan material ini

meningkat karena meningkatnya permintaan terhadap restorasi estetik.2

Efek bleaching pada material restorasi telah banyak dibahas. Adanya

matriks organic dalaam komposit menyebabkan restorasi ini memiliki

kecenderungan mengalami perubahan kimia jika dibandingakn restorasi keramik.

Bahan bleaching dapat merubah morfologi permukaan, sifat fisik dan kimia resin

komposit. Pelunakan secara kimi dapat mempengaruhi ketahanan komposit2

Kekerasan merupakan kemampuan permukaan material dalam menahan

suatu pembebanan seperti identasi dan penetrasi. Karena kekarasan berhubungan

dengan kekeuatan material, proportional limit dan kemampuan material tersebut

dalam mengabrasi maupun diabrasi oleh struktur gigi atau material antagonis,

proses kimia yang menyebabkan pelunakan akibat bleaching dapat mempengaruhi

durabilitas dari restorasi.1

Pada penelitian oligorou (2007), dilakukan pengujian kekerasan pada

empat jenis resin komposit yaitu komposit hybrid, flowable micro-hybrid dan

nanohybrid serta ormocer dan keramik untuk melihat adanya efek bleaching

dengan teknik in office menggunakan bahan hydrogen peroksida 38% yang

merupakan konsentrasi yang tertinggi yang tersedia di pasaran. Pada masing-

masing specimen dibagi menjadi dua grup yaitu specimen yang dipoles dan tidak

dipoles. Proses bleaching dilakukan dengan waktu 15, 30 serta 45 menit.

Pengukuran mikrohardness knoop dilakukan pada saat sebelum bleaching, setelah

15, 30 dan 45 menit, 24 jam serta satu bulan setelah prosedur bleaching. Hasilnya

adalah bahwa tidak ada perbedaan signifikan pada nilai mikrohardness antara

sebelum bleaching dengn setelah bleaching dengan waktu-waktu yang berbeda-

beda baik pada material yang dipoles maupun tidak dipoles. Hal ini menunjukkan

bahwa hydrogen peroksida 38 % tidak mengurangi nilai kekerasan dari material

4

restorative. Oleh karena itu tidak diperlukan penggantian restorasi setelah

prosedur bleaching.1

Sejalan dengan penelitian tersebut, sebelumnya Yap dan

Watannapayungkul menyimpulkan bahwa efek in-office bleaching pada

kekerasan material adalah tergantung dari material itu sendiri dan tidak ada

perbedaan bermakna yang terlihat antara kontrol dan kelompok komposit yang

dilakukan proses bleaching.2 Beberapa penelitian juga memeriksa efek bleaching

dengan metode at-home. Bailey and swift melaporkan bahwa terdapat penurunan

knoop hardness pada resin komposit setelah dilakukan home bleaching. Turker

dan Biskin menunjukkan penurunan maupun peningkatan microhardness

komposit yang tergantung bahan bleaching yang digunakan. Sedangkan Campos

et al menyebutkan bhwa kekerasan material komposit tidak berubah setelah

dilakukan prosedur home bleaching. 1,2

Komposit terbaru yang dikembangkan dengan jenis matriks yang berbeda

seperti silorane dan tipe filler seperti komposit nano telah dipakai klinis lebih

banyak disbanding komposit hybrid. Komposit nano memiliki translusensi yang

tinggi, high polish, dan memiliki retensi poles yang baik, sama seperti komposit

mikrofil, di samping itu sifat fisik dan ketahanan abrasi yang seimbang dengan

komposit hybrid. Kekuatan dan estetika komposit nano memungkinkan dokter

gigi menggunakannya baik pada gigi anterior maupun posterior. Silorane

memiliki sistem monomer kationeik, ring-openig, hybrid ynag mengandung

siloxan dan oxirane. Komposit dengan silorane memiliki sifat polymerization

shrinkage dan stress yang renda, stabilitas dan insolubilitas yang baik terhadap

cairan.2

Penelitian Atali dan Topbasi meneliti efek empat bahan bleaching yaitu

hydrogen peroksida 38 % dan 35% dengan metode in office dan carbamide

peroxide 35% serta hydrogen peroksida 6% untuk metode at home pada kekerasan

dan kekasaran permukaan material restorasi resin komposit. Komposit nano dan

komposit nano hybrid menunjukkan kekasaran dan kekerasan permukaan yang

sama. Komposit nano menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan pada

warna dan mikrohardness setelah bleaching. Selain itu, komposit Bis-GMA

5

hybrid dan komposit siloranae hybrid juga menunjukkan bahwa gel bleaching

menyebabkan berkurangnya kekerasan dari material komposit. Hubungan antara

filler dan mariks memerankan faktor penting dalam efek bleaching pada resin

komposit. Berat filler dan rasio volume menjelaskan efek ini. Kekasaran pada

kesemua bahan restoratif menigkat ssetelah proses bleaching kecuali home

bleaching pada silorane. Hal ini disebabkan bahwa setelah polishing, filler yang

terdapat pada permukaan yang kasar akan hilang akibat serangan hydrogen

peroksida dan dihasilkan permukaan yang lebih halus.2

Adanya data yang beragam ini menunjukkan bahwa beberapa bahan

restorasi sewarna gigi rentan mengalami perubahan dan beberapa material

bleaching dapat menyebabkan perubahan ini. Kemungkinan penyebab perubahan

ini adalah karena pH bahan bleaching. Akan tetapi pH bahan bleaching biasanya

mendekati normal. Contohnya adalah pH yang digunakan pada penelitian oligorou

yaitu 7 atau netral sehingga tidak ada perubahan kekerasan.1

Hidrogen peroksida dapatmembentuk beberapa spesies oksigen aktif

tergantung pada temperatur, pH, cahaya, katalis, adanya transisi metal dan

kondisi-kondisi lainnya. Hidrogen peroksida merupakan bahan oksidasi dan

memiliki kemampuan untuk menghasilkan radikal bebas HO2- dan O -.

Perhydroksil HO2- sangat reaktif, mampu memecah makromolekul stain yang

besar menjadi molekul stain yang lebih kecil.perhydroksil juga dapat melekat

pada molekul stain di struktur inorgani seperti matriks protein. Radikal bebas

biasanya membentuk oksigen dan air. Proses kimia ini dapat mempercepat

degradasi hidrolitik dari komposit. Pelunakan komposit secara kimiawi dipercaya

terjadi secara in vivo, menyebabkan proses wear pada resin baik pada arean stress-

bearing maupun non-stress bearing. Pelunakan disebabkan bahan kimia dengan

parameter solubilitas/kelarutan sama seperti pada matriks resin. Resin BIS-GMA

dapat menjadi lunak karena parameter solubilitas 18,2-29,7 (MPa)1/2. Sebagian

besar solvent memiliki tingkat solubilitas dalam cakupan ini.2

Hydrogen peroksida memiliki kemampuan dalam oksidasi dan reduksi . di

samping itu karena raktivitasnya, hydrogen peroksida mampu berdifusi. Bahan

bleaching dapat menghasilkan pelunakan dan penurunan mikrohardness dan

6

radikal bebas yang diinduksi oleh hydrogen perokssida dapat mempengaruhi

interfacae antara resin-filler sehingga mengyebabkan resin-filler mengalami

debonding. Hal ini menyebabkan adanya crack secara mikroskopis sehingga

menghasilkan kekasaran sebagaimana terlihat pada gambar hasil SEM. Perbedaan

kekasaran dan kekerasan pada material komposit setelah prosedur bleaching

kemungkinan berhungan dengan perbedaan polimer dalam matrik organic serta

perbedaan kandungan filler dan ukuran partikelnya.2

Beberapa penelitian menemukan tentang efek in-office bleaching pada

permukaan dan kekerasan dari bahan resin komposit yang baru. Efek pada tekstur

permukaan ini bergantung pada material serta waktu seperti penelitian oleh

Polydorou (2006).penelitian lain yang mengklaim bahwa bleaching melunakkan

lapisan subsurface material restorative, yang artinya lapisan lebih dalam dari

permukaan juga terdampak, maka kemungkinan polishing setelah bleaching tidak

cukup membentuk kembali sifat fisik dari material restoratif.2

Waktu aplikasi dari bahan bleaching pada bahan restorative menghasilkan

perbedaan pada tiap penelitian. Home bleaching menunjukkan tingkat kekasaran

dan kekerasan yang lebih tinggi. Perbedaaan ini lemungkinan disebabkan waktu

kontak antara bahan bleaching dengan permukaan restorasi yang lebih lama pada

home bleaching dari pada bahan bleaching yang hanya berkontak 60-90 menit

pada in-office bleaching.2

Aplikasi hydrogen peroksida 10% atau hydrogen peroksida 30% dengan

pemanasan menyebabkan perubahan warna pada komposit. Sedangkan pada

aplikasi carbamide peroxide 10% tidak merubah warna secara signifikan dan sama

seperti komposit yang direndam dalam air saja. Akan tetapi carbamide peroxide

10% mampu menhilangkan stain ekstrinsik pada material komposit.3

7

B. Efek Terhadap Bahan Restorasi Keramik

Turker dan Biskin menemukan bahwa bahan bleaching menurunkan nilai

kekerasan pada feldspatic porselen. Keduanya juga mengukur komposisi sampel

dengan menggunaka “energy Dispersive X-Ray Microanalysis” (EDX) .

dihasilkan bahwa terdapat penurunan kandunagn SiO2 permukaan porselen

sejumlah 4,82% menggunakan bahan bleaching 16% carbamide peroxide dan

4,44% jika menggunakan 10% carbamide peroxide. SiO2 menyusun matriks oleh

karenanyadengan penurunan bahan ini kekerasan material juga menurun. Akan

tetapi penurunan yang sedikit ini dikatakan tidak akan berdampak secara klinis.

Perbedaan perubahan jumlah SiO2 merupakan akibat sedikit perbedaan pH bahan

bleaching.2

carbamide perokside 10-16% yang diaplikasikan 8 jam per hari selama 30

hari akan menurunkan kekerasan permukaan porselen secara signifikan. Akan

tetapi tekstur perukaan tidak terpengaruh oleh bahan bleaching ini, sebagaiman

dilaporkan pada hasil SEm oleh Schemehorn et al ketika memberikan gel

hidrogen peroksida 6 % pada feldspathic porcelain.3

C. Efek Terhadap Bahan Restorasi Polyacid-modified resin-based

composites, resin-modified glass ionomer cements, glass ionomer cements

dan zinc oxide cements

Bahan bleaching dengan konsentrasi tinggi dapat menginduksi adanya

degradasi permukaan, pelunakan dan peningkatan rilis fluoride serta perubahan

koefisien termal ekspansi dari Polyacid-modified resin-based composites

(compomer) jika bahan bleaching tersebut diaplikasikan selam1-5 hari. Pada

beberapa produk, crack juga dapat terlihat pada permukaan material. Dengan

prosedur bleaching selam 30 menit dengan interval 1 minggu sebagaimana

direkomendasikan oleh pabrik, efek buruk permukaan pada compomer, RMGIC,

atau GIC tidak akan terjadi. Sebaliknya, setelah perawatan dengan gel carbamide

8

peroxide 10-16% akan terjadi peningkatan kekasaran permukaan pada beberapa

merk metrial tersebut dan beberapa merk lain tidak terpengaruh. Sehingga efek ini

merupakan material-dependent.3

Jefferson et al menemukan adanya perubahan persentase berat atomic pada

GIC setelah berkontak dengan carbamide peroxide 10% dengan pH 4,5 dan

melaporkan bahwa matriks dari specimen telah mengalami surface wash-off dan

korosi dengan inti silica lebih terbuka dan terjadi penurunan kandungan

aluminium pada permukaan. Sebaliknya, baik bahan bleaching konsentrasi tinggi

maupun rendah tidak menunjukkan pengaruh pada rilis fluoride dental material

seperti GIC konvesional dan RMGIC. Dan terbukti bahwa hydrogen peroksida

6% yaitu konsentrasi rendah, tidak menyebabkan pelarutan yang signifikan atau

peningkatan wear rate pada glass ionomer.3

Perubahan warna pada kompomer yang telah diberi perlakukan carbamide

peroxide 10% disebabkan oleh perubahan tekstur permukaan yang bergantung

pada merk yang diuji. Sedangkan perlakuan dengan hydrogen peroksida 10 dan

30% menghasilkan perubahan warna secara nyata. Secara superficial, noda

ekstrinsik pada RMGIC dapat dihilangkan dengan carbamide peroxide 10%, akan

tetapi tidak bisa hilang pada kompomer. Microhardness pada RMGIC meningkat

atau tetap stabil setelah perlakuan gel carbamide peroxide. Pada Penggunaan

bahan bleaching konsentrasi tinggi, tidak terjadi perubahan mikrohardness pada

kompomer atau RMGIC.3

D. Efek Terhadap Material Restoratif Sementara

Jefferson et al menjelaskan adanya penurunan aluminium dan peningkatan

porositas pada semen zinc oxide setelah perendaman dalam larutan carbamide

peroxide 10% . Level surface dari bahan timpatann Intermediate Restorative

Material (IRM) secara signifikan berkurang akibat adanyapengaruh carbamide

peroxide 10 %. Akan tetapi penurunan ini tidak setelah aplikasi hydrogen

peroksida 10 % dimana bahan ini memudahkandanya cracking dan dan ekspansi

9

dari material yang diuji. Warna dari material restorasi sementara yang digunakan

pada mahkota selubung dilaporkan mengalami perubahan setelh 14 hari terpapar

material bleaching yaitu carbamide peroxide 10%. Terlebih lagi, material yang

berbasis metakrilat dapat berubah warna menjadi oranye atau lebih kusam. Untuk

material mahkota polikarbonat dan material sementara bis-acryl composite tidak

mengalami perubahan warna.3

E. Efek Terhadap Material Amalgam dan Alloy lainnya

Gel hydrogen peroksida konsentrasi rendah (6%) tidak merubah terkstur

permukaan dari high-copper amalgam atau gold alloy tipe III. Evaluasi dnsitas

arus korosi dari berbagai dental alloys menunjukkan bahwa aplikasi carbamide

peroxide 10% pada amalgam yang tidak dipoles serta nikel kromium

menyebabkan korosi pada material ini, tetapi tidak pada nobel alloy. Pada

penelitian ini, juga ditunjukkan bahwa bahan bleaching menyebabkan potensi

korosi rendah pada amalgam yang dipoles dibandingkan dengan amalgam yang

tidak dipoles. Selain itu ditemukan adanya perubahan potensi korosi pada

beberapa dentgal alloy , beberapa penelitian laboratories melaporkan

peningkatan rilis komponen amalgam, seperti merkuri dan silver dari amalgam

yang terkspos carbamide perokside 10% atau hydrogen perokside 10%. Oksidasi

aktif terjadi dan menyebabkan peningkata trilis komponen ini. Selain itu juga

dilaporkan adanya proses perubahan warna (greening) pada daerah interface

amalgam-gigi dengan adanya proses bleaching carbamide 10%.3

Penelitian in vitro menunjukkan bahwa jumlah merkuri yang rilis

tergantung pada merk yang diuji. Peningkatan konsentrsi carbamide peroxide

diikuti dengan peningkatan rilis merkuri. Terlebih lagi, rilis merkuri 0-30 kali

lebih banyak dibbandingkan dengan kelompok kontrol yang disimpan pada

larutan saline atau larutan buffer fosfat. Rilis merkuri dari amalgam berubah

dengan adanya biofilm pada amalgam yang mengandung saliva, bakteri dan

10

polisakarida karena secara eksperimental dibuktikan bahwa biofilm yang

menutupi amalgam dapat mengurangi rilis merkuri pada lingkungan sekitar.3

F. Penyebab Efek Bahan Bleaching terhadap Sifat Material

Restorasi dan Konsekuensi Klinis

Perubahan warna pada material restorasi disebabkan karena adanya proses

oksidasi pada pigmen permukaan dan amine compounds, yang juga menjadi sebab

ketidakstabilan warna dari material restorasi dengan berjalannya waktu.

Perbedaan pada perubahan warna antara material yang berbeda disebabkan karen

jumlah resin pada matriks polimer. Selain itu adanya fenomena permukaan,

seperti peningkatan porositas, merupakan hasil dari efek buruk proses oksidasi

oleh bahan bleaching pada matriks polimer material berbasis resin. Masih

diperdebatkan apakah dampak negatif dari ageb oksidatif pada matriks resin

menyebabkan water uptake dari bahan restorasi sehingga terjadi debonding baik

keseluruhan maupun sebagian dengan filler sehingga menyebabkan penurunan

integritas permukaan dan penurunan kekerasan material. 3

Sayangnya, belum ada penelitian yang membahas sejauh mana porositas,

peningkatan kekasaran, dan penurunan kekerasan mengharuskan penggantian

restorasi tersebut setelah dilakukan prosedur bleaching untuk memastikan bahwa

restorasi dapat bertahan lama. Oleh karena itu, hal ini masih merupakan spekulasi

apakah perubahan tekstur permukaan dan kekerasan relevan terhadap kondisi

klinis ataukah hanya fenomena permukaan yang dapat diatasi dengan proses pulas

yang sederhana. Proses pulas setidaknya tetap dianjurkan untuk dilakukan, karena

peningkatan kekasaran permukaan dapat meningkatkan perlekatan

mikroorganisme kariogenik pada permukaan luar dar material restorative setelah

berkontak dnegan bahan bleaching.3

Efek oksidasi oleh bahan bleaching menjadi sebab dari tingginya rilis

mekuri pada amalgam. Untuk mengurangi paparan komponen amalgam terhadap

pasien, pemulasan amalgam penting dilakukan untuk memulai terapi bleaching.

11

hal ini juga ditujuan untuk mengurangi potensi korosi pada restorasi amalgam.

Selain itu, sebaiknya permukaan amalgam dilakukan pre-coating menggunakan

bahan pelindung varnish seperti copalite (10% resin copal dikombinasi dengan

eter, alkohol, dan aseton) untuk mengurangi rilis merkuri pada lingkungan selama

dilakukan bleaching dengan carbamide peroxide 10%.3

.

12

REFERENSI

.

1. Hellwig E, Auschill TM. Effect of in-office tooth bleaching on the microhardness of six dental esthetic restorative materials. Dent Mater. 2006;3:153-158. doi:10.1016/j.dental.2006.01.004.

2. Atali PY, Bülent F. The effect of different bleaching methods on the surface roughness and hardness of resin composites. Dent Orah Hyg. 2011;3(February):10-17.

3. Attin T, Hannig C, Wiegand A, Attin R. Effect of bleaching on restorative materials and restorations — a systematic review. Dent Mater. 2004;20(April):852-861. doi:10.1016/j.dental.2004.04.002.

13