PANJER BPJS
of 1
Transcript of PANJER BPJS
-
7/23/2019 PANJER BPJS
1/1
FORM PERSETUJUAN PEMBAYARAN SEMENTARA
Saya bertandatangan dibawah ini telah setuju untuk melakukanpembayaran sementara atas seluruh biaya pengobatan yang dilakukanterhadap saya/istri/suami/anak/orang tua atas nama :
Nama Pasien :
Alamat :
Jenis Kelamin :
No RM :
Pembayaran sementara ini dilakukan dikarenakan adanya
pengurusan administrasi yang belum lengkap berupa :
! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Pembayaran sementara ini dapat diambil kembali apabila dalam waktu"%"$ jam &hari kerja' dengan batas maksimal pada tanggal / /"(sudah dapat melengkapi administrasi yang disebutkan diatas! )emikianpersetujuan ini dibuat setelah benar benar mendapatkan penjelasan daripihak Rumah Sakit *aliMed Karangasem!
Petugas Administrasi Pasien/KeluargaPasien
Rumah Sakit *aliMed Karangasem
&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!'
&!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!'
Jl.Nenas Kecicang, Bebandem, Karangasem. E-mail: [email protected]. Tlp. (0!" #0$!$%
mailto:[email protected]:[email protected]
