Panduan Pedoman Administrasi Pelayanan Faskes Primer

8/18/2019 Panduan Pedoman Administrasi Pelayanan Faskes Primer

1/60

2

PANDUAN

PEDOMAN ADMINISTRASI

FASKES PRIMER

DESEMBER 2013


2/60

3

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) bidang kesehatan

pada tahun 2014 merupakan suatu momentum yang sangat krusial bagi bangsa

Indonesia.Kondisi ini merefleksikan keinginan dari pemerintah sebagai representasirakyat untuk mewujudkan kesejahteraan bagi masyarakat berdasarkan prinsip keadilan

sosial.Penyediaan dan pengelolaan sistem pelayanan kesehatan sejatinya telah

disepakati menjadi kewajiban pokok pemerintah sebagaimana termaktub dalam

UUD‘45.Sistem pelayanan kesehatan telah diakui sebagai hak setiap warga negara

sehingga keberadaannya harus dapat dimanfaatkan oleh setiap lapisan

masyarakat.Perlu dilakukan transformasi secara menyeluruh dari sistem pelayanan

kesehatan untuk mendukung penerapan SJSN tersebut.

Transformasi sistem pelayanan kesehatan tersebut ditengarai akan menemui

berbagai hambatan yang cukup substansial. Walaupun negara secara hukum

bertanggung jawab penuh dalam penyediaan sistem pelayanan kesehatan namun

sebagian besar sistem tersebut masih bertumpu pada upaya yang dilakukan oleh

individu maupun sektor swasta.Hal ini terutama disebabkan oleh kurangnya

kemampuan negara dalam menyediakan sumber daya kapital yang dibutuhkan untuk

membiayai pelayanan kesehatan yang digunakan oleh masyarakat.Kondisi ini

menyebabkan masih dominannya pola pembiayaan yang bersifat “out of pocket”. Model

pembiayaan ini menyebabkan terjadinya disparitas pelayanan kesehatan dan beban

finansial katastrof ik yang berdampak pada pemiskinan.

Selain itu, kebijakan/regulasi yang berlaku cenderung mendorong

f asilitas kesehatan untuk melakukan upaya mandiri guna memenuhi kecukupan

anggaran.Prinsip ini menyebabkan banyak fasilitas kesehatan termasuk f asilitas


3/60

4

kesehatan pemerintah secara sadar menerapkan kaidah–kaidah korporasi yang

berorientasi pada profit. Profitabilitas menjadi goal utama bagi mayoritas f asilitas

kesehatan sehingga model pembayaran retrospektif seperti Fee For Service ( FFS )

menjadi model pembayaran favorit. FFS memberikan ruang bagi fasilitas keseha tan

untuk meningkatkan profit sekaligus juga menerapkan metode maupun teknik terkini.

Efektivitas dan efisiensi hanya menjadi jargon semata dan kualitas dikonotasika

kepada aplikasi teknologi sehingga inefisiensi menjadi hasil akhir dari keseluruhan

proses tersebut

Transformasi fundamental merupakan upaya yang diperlukan untuk

mengatasi kondisi-kondisi seperti tersebut diatas. Penetapan model asuransi

kesehatan sosial sebagai bentuk sistem pembiayaan utama jelas harus diikuti

dengan transformasi menyeluruh di semua aspek lainnya. Asuransi kesehatan

sosial harfiahnya memiliki karakteristik yang terkait erat dengan konsep redistribusi

kesejahteraan dan konsep kontribusi (Bodenheimer & Grumbach, 1992) Konsep

redistribusi kesejateraan merujuk pada penerapan kaidah subsidi silang serta

penerapan kontribusi yang bersif at progressif. Sedangkan konsep kontribusi

merujuk pada ketentuan bahwa manfaat hanya dapat diperoleh oleh individu yang

telah membayar.Kedua prinsip tersebut jelas menunjukkan pentingnya dukungan

sistem pelayanan yang efisien dan efektif untuk menjamin keberlangsungan sistem.

Untuk mendukung hal tersebut maka perlu disusun blue print sistem

pelayanan kesehatan yang akan menjadi acuan BPJS dalam mengelola sistem.

Pedoman ini merupakan petunjuk yang akan memandu operasionalisasi manfaat

bagi peserta BPJS. Diharapkan pedoman ini dapat mewujudkan sistem

pelayanan kesehatan yang ef ektif dan efisien.

B. BATASAN PENGERTIAN

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peser ta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan

dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada


4/60

5

setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh

pemerintah.

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk

menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran

4. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau

anggota keluarganya

5. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan

untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik

promotif, preventif kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh

Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat

6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat

jalan dan rawat inap.

7. Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersif at non spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya.

8. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang

bersif at non spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama dengan fasilitas rawat inap, untuk keperluan observasi, perawatan,

diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta

dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari

9. Hari rawat inap tingkat pertama adalah tanggal keluar pasien dikurangi

tanggal masuk.

10. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan

kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang

meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat

inap di ruang perawatan khusus


5/60

6

11. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang ditetapkanoleh Menteri

12. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung

jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun

horizontal.

13. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di

bidang kesehatan

14. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yangditetapkandengan Keputusan Menteri

15. Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar

16. Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medikspesialistik.

17. Pemulasaran jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang

mecakup memandikan/membersihkan jenazah

18. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang

harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan,

dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan


6/60

7

BAB II

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

A. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Fasilitas Kesehatan

1) Puskesmas beserta jejaringnya;

2) Praktik dokter beserta jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);

3) Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4) Klinik pratama beserta jejaringnya; dan

5) Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya

6) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang Starasetara

b. Jenis pelayanan.

1) administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke faskes

lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat

per tama;

2) pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan

kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining

kesehatan

Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi

tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah. BPJS

Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat

kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali untuk jasa

pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di daerah perifier dluar

kapitasi

3) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;


7/60

8

4) pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi

5) upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

6) rehabilitasi medik dasar

7) tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

8) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan

9) pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama

(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,

trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju

endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,

pH, leukosit, eritrosit), f eses sederhana (benzidin test, mikroskopik

cacing), gula darah sewaktu.

10) pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di faskes

tingkat per tama

11) pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan

12) pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)

13) Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer :

(1) First Contact (kontak pertama)

a). Dokter dapat diakses di luar jam praktek formal (konsultasi

melalui telepon, SMS, e-mail,dll)

b). Home visi t

c). Konsultasi non akut, yaitu dokter melakukan kontak kepada

Peserta yang tidak dalam kondisi sakit. Bentuk komunikasi

dapat berupa promosi kesehatan, melalui kontak secara langsung,

media elektronik maupun sarana yang lain

(2) Continuity (kontinuitas pelayanan)

Dalam mendukung kontinuitas pelayanan kepada peserta, faskes

primer harus menyediakan Family Folder bagi peserta yang terdaftar

padanya


8/60

9

(3) Comprehensiveness (komprehensif)

Faskes primer harus mempunyai jejaring dalam memberikan pelayanan

secara komprehensif yaitu laboratorium, apotek dan jejaring lain yang

diperlukan, misalnya bidan dan perawat.

(4) Coordination (dokter sebagai Care Manager )

a). Dokter melakukan koordinasi dengan jejaringnya, antar Faskes

tingkat pertama, dengan Faskes rujukan dan dengan petugas

BPJS Kesehatan

b). Faskes menggunakan aplikasi SIM yang terintegrasi

dengan pelayanan rujukan

b. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan

bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di faskes tingkat pertama

sesuai dengan ketentuan yaitu Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang

berlaku

2. Pelayanan Gigi

a. Ruang lingkup pelayanan gigi



lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat per tama

2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

3) premedikasi

4) kegawatdaruratan oro-dental

5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

7) obat pasca ekstraksi

8) tumpatan komposit/GIC

9) skeling gigi : 1x dalam setahun


9/60

10

b. Kantor Cabang berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat untuk

melakukan pemetaan (mapping) ketersediaan tenaga dokter gigi di wilayah

kerjanya.

c. Pendaftaran/enrollment peserta ke Dokter Gigi praktik Mandiri :

- h anya untuk Peserta yang terdaftar di Dokter praktik perorangan

- dilakukan secara alamiah dengan mengisi Daftar Isian Peserta (DIP)

- tidak diperbolehkan pendaftaran secara otomatis melalui prosesmapping beberapa dokter praktik perorangan untuk 1 dokter gigi

- pada awal pelaksanaan BPJS Kesehatan (1 Januari 2014) :

• jumlah peserta yang sudah terdaftar di Dokter Gigi Mandiri tetap

berjalan seperti biasa

• Kantor Cabang bersama-sama dengan Dokter Gigi pro aktif

melakukan sosialisasi bagi peserta yang belum melakukan registrasi

(mengisi DIP) agar segera melakukan registrasi ke Kantor

Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota.

d. Dokter Gigi sebagai jejaring :

- Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi

kecuali di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi.

- Apabila Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya adalah Klinik

atau Puskesmas maka tidak ada pendaftaran/enrollmen untuk Dokter Gigi

- Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi

jejaring Klinik dan Puskesmas.

- Bila di Puskesmas dalam area kecamatan tidak memiliki jejaring Dokter

Gigi maka pelayanan Gigi dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan

- Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau

Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkanlangsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring

e. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri

– Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter

Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi


10/60

11

sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir (DIP)

yang disediakan oleh BPJS Kesehatan

– Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat

Peser ta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya

– Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan

setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah

Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama

/ kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan

– Penggantian faskes dokter gigi diperbolehkan minimal setelah terdaftar 3

(tiga)bulan.

f. Rujukan kasus gigi hanya dapat dilakukan oleh dokter gigi kecuali puskesmas

yang tidak memiliki dokter gigi.

3. Rawat Inap Tingkat Pertama

a. Fasilitas kesehatan Puskesmas atau klinik dengan fasilitas rawat inap

b. Ruang lingkup pelayanan



lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat

pertama

2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

3) perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.

4) tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis.

5) persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

6) pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

7) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan.

8) pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

c. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan


11/60

12

medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pertama yang dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai dengan ketentuan yaitu

Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

4. Pelayanan Maternal dan Neonatal

a Lokasi pelayanan

Pelayanan Maternal dan Neonatal diberikan kepada peserta pada

f asilitas kesehatan tingkat pertama :

1. Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktik perorangan

beser ta jejaringnya (Pustu, Polindes/Poskesdes, Bidan desa/Bidan praktik

Mandiri)

2. Bidan Praktik Mandiri pada daerah tidak ada faskes (Berdasarkan SKKepala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat)

b Ruang Lingkup

Pelayanan Maternal dan Neonatal diberikan kepada peserta pada

f asilitas kesehatan tingkat pertama dan jejaringnya sesuai indikasi medis.

Ruang lingkup pelayanan maternal dan neonatal meliputi:

1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

Pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan selama ibu hamil sesuai standar

pelayanan KIA dan diperiksa sebanyak minimal 4 kali disertai konseling

KB terdiri dari:

a. 1 kali pada triwulan per tama

b. 1 kali pada triwulan kedua

c. 2 kali pada triwulan ketiga

2. Persalinan pervaginam normalPertolongan persalinan normal pada Puskesmas/Puskesmas

PONED/Klinik/Dokter Praktik perorangan dan jejaringnya serta Bidan

Desa/Bidan Praktik mandiri baik sebagai jejaring atau faskes tingkat

per tama.


12/60

13

3. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam

dengan tindakan emergensi dasar

4. Pemeriksaan PNC (Ibu Nifas dan Neonatus)

Pelayanan nifas diintegrasikan antara pelayanan ibu nifas, bayi baru

lahir dan pelayanan KB pasca salin sesuai standar pelayanan KIA.

Pelayanan bayi baru lahir dilakukan pada saat lahir dan kunjungan

neonatal Pelayanan PNC bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar

pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali kunjungan, yang terdiri dar i:

a. Pelayanan nifas bagi ibu pasca melahirkan selama 42 hari

b. Pelayanan PNC bagi bayi baru lahir selama 28 hari Dengan masing-

masing kunjungan terdiri dari :

a. Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2)

b. Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7)

c. Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28)

d. Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42)

e. Pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga hari ke 42

5. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)

6. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

7. Pelayanan KB pasca persalinan untuk pemasangan:

a. IUD, Implant

b. Suntik KB

Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh BKKBN

8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan


13/60

14

5. Pelayanan Kesehatan oleh Bidan dan Perawat

3.1. Di daerah tidak ada Dokter a. Bidan dan Perawat menjadi pemberi pelayanan tingkat per tama

• Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan

penetapan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS

Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik

perawat sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan

perundang-undangan.

• Ruang Lingkup Pelayanan

1) Cakupan pelayanan bidan dan perawat sesuai dengan kompetensi

dan kewenangannya sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku

2) Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter

dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama

kecuali dalam kondisi gawat darurat dan kekhususan permasalahan

kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi dokter dan/atau

dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat per tama

3) Dasar hukum untuk penyelenggaraan kesehatan di Bidan dan

Perawat adalah:

a) Permenkes Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013

b) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan dan Keputusan Menteri

Kesehatan nomor 369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar

Profesi Bidan.

c) Bila terjadi perubahan terhadap Peraturan tersebut secara

otomatis akan diberlakukan


14/60

15

b. Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal

Di daerah yang tidak ada dokter, bidan dapat bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan sebagai pemberi pelayanan tingkat pertama

sesuai dengan kompetensi dan sebagai pemberi pelayanan maternal dan

neonatal termasuk tindakan persalinan.

3.2.Di daerah ada Dokter

1) Bidan dan perawat hanya dapat menjadi jejaring dari fasilitas

kesehatan tingkat pertama BPJS Kesehatan.

2) Bidan sebagai jejaring :

• Pelayanan Bidan dibawah tanggung jawab faskes induknya

• Memberikan pelayanan maternal dan neonatal termasuk

tindakan persalinan.

6. G a te K e e p e r C o n c e p t

a. Faskes tingkat pertama sebagai Gatekeeper adalah sebagai kontak pertama

pada pelayanan kesehatan dasar dan penapis rujukan sesuai dengan standar

pelayanan medis.

b. Semua faskes tingkat pertama berfungsi sebagai gate keeper , kecuali bidandan perawat. Dokter Gigi berfungsi sebagai gate keeper untuk pelayanan gigi.

c. Empat falsafah pokok pelayanan primer :

1) .First Contact (kontak pertama) : bahwa Fasilitas kesehatan tingkat

pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap

kali mendapat masalah kesehatan.

2). Continuity (Kontinuitas pelayanan) : Hubungan fasilitas kesehatan tingkat

per tama dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga

penanganan penyakit dapat berjalan optimal

3). Comprehensiveness (komprehensif) : Fasilitas kesehatan tingkat

pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk

pelayanan promotif dan preventif.


15/60

16

4). Coordination Dokkel sebagai “Care Manager” koordinasi: Fasilitas tingkat

per tama berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

d. Ruang Lingkup Pelayanan Gate Keeper adalah :

1) Promosi kesehatan ( promoti f )

2) Pencegahan penyakit dan proteksi khusus (Preventive dan Specific prot ec t ion)

3) Pengobatan (Curat ive)

4) Pembatasan kecacatan (disability limi t ation)

5) Pemulihan kesehatan (rehabili t at ive)

e. Implementasi Gate Keeper Concept

1) Pastikan bahwa faskes tingkat pertama yang terdaftar melalui

proses kredensialing dan re-kredensialing sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

2) Pastikan faskes tingkat pertama menjalankan empat falsafah pokok

pelayanan primer

3) Peningkatan Kompetensi faskes tingkat pertama,

4) Audit Medis pelayanan di faskes tingkat pertama

5) Monitoring, evaluasi dan umpan balik (feedback)

B. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pemberi Fasilitas Pelayanan

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Per tama

b. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan baik yang bekerjasama

maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

2. Ruang Lingkup Pelayanan

a. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria

gawat darurat yang berlaku.

b. Kriteria gawat darurat mengikuti Keputusan Menteri KesehatanNomor


16/60

17

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) RumahSakit.

c. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalandan rawat inap di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan

d. Jenis tindakan dan pelayanan yang dijamin sebagaimana yang tercantum

pada tarif paket INA CBG’s yang berlaku

C. PELAYANAN PERSALINAN

1. Fasilitas kesehatan pemberi pelayanan

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan fasilitas rawat inap(Puskesmas perawatan, PONED, Klinik dengan rawat inap, Praktik Bidan)

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

2. Ruang lingkup pelayanan Persalinan

Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan

penyulit baik penyulit per vaginam atau per abdominam. Pelayanan persalinan

berdasarkan tingkat faskes adalah sebagai berikut :

a. Pelayanan persalinan di Faskes tingkat pertama terdiri dari :

1) Persalinan pervaginam normal

- pada Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter Praktek Perorangan

dan jejaringnya;

- Bidan Desa/Bidan Praktik Mandiri baik sebagai jejaring atau sebagaiFaskes tingkat pertama.

2) Persalinan dengan komplikasi atau penyulit pervaginam yang

merupakan kompetensi Puskesmas PONED/Klinik/Dokter dan Bidan :

a. Persalinan pervaginam melalui induksi

b. Persalinan pervaginam dengan tindakan

c. Persalinan pervaginam dengan komplikasi

d. Persalinan pervaginam dengan kondisi bayi kembar

e. Penanganan perdarahan pasca keguguran


17/60

18

b. Pelayanan persalinan di faskes tingkat lanjutan terdiri dari :

1) Tindakan persalinan normal

2) Tindakan persalinan dengan penyulit pervaginam sesuai indikasi medis

3) Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria)

sesuai indikasi medis

4) Pelayanan rawat inap

c. Ketentuan Persalinan

1) Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat

per tama ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi

medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama.

2) Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak

ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung

3) Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat per tama

4) Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya

dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat

5) Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah

perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan

kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya


18/60

19

D. PELAYANAN OBAT

1. Pemberi Fasilitas Pelayanana. Fasilitas kesehatan tingkat per tama

b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

2. Ruang Lingkup Pelayanan Obat

a. Pelayanan obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Per tama.

1) Pelayanan obat di Puskesmas disediakan oleh Depo obat/ InstalasiFarmasiPuskesmas.

2) Pelayanan obat di dokter praktik perorangan dan klinik disediakan oleh

Apotek jejaring dokter/klinik berdasarkan resep dari dokter yang merawat,kecuali pada kondisi tertentu yang memenuhi persyaratan dispensing , obat

diberikan langsung oleh dokter/dokter gigi. Dokter dapat meracik dan

menyerahkan obat kepada pasien bagi yang praktik di daerah terpencil yang

tidak ada apotek (UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran).

Dalam hal di daerah terpencil yang tidak ada apotek, dokter atau

dokter gigi yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi mempunyai

wewenang meracik dan menyerahkan obat kepada pasien yang

dilaksanakan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (PP Nomor

51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian) Kriteria daerah terpencil

adalah daerah yang sulit dijangkau karena berbagai sebab seperti keadaan

geografi (kepulauan, pegunungan, daratan, hutan dan rawa),

transportasi, sosial dan ekonomi.

Daerah sangat terpencil adalah daerah yang sangat sulit dijangkau

karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan,

daratan, hutan dan rawa), transportasi, sosial dan ekonomi (Permenkes Nomor

6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat

Terpencil dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Diminati).

3) Untuk pelayanan di bidan dan perawat, pelayanan obat diatur sesuai UUPraktik Keperawatan dan Kebidanan yang berlaku.


19/60

20

E. PELAYANAN ALAT KESEHATAN

1. Fasilitas Kesehatan Pemberi Pelayanan

Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat

jalan dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

2. Penyediaan Alat Kesehatan

Alat kesehatan disediakan oleh fasilitas kesehatan atau jejaringnya dengan mutu

sesuai kebutuhan medis

3. Ruang Lingkup Pelayanan Alat Kesehatan

a. Alat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi

medis.

b. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat

Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

c. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan

di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat

kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur

rumah sakit.

4. Pembiayaan Alat Kesehatan

a) Biaya alat kesehatan pada faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam

komponen kapitasi dan/atau paket rawat inap yang dibayarkan ke f askes.

b) Penggunaan alat kesehatan sesuai Kompendium alat kesehatan

maupun diluar Kompendium alat kesehatan, sudah termasuk dalam

pembiayaan paket INA CBG’s, tidak dapat ditagihkan kepada BPJS

Kesehatan dan tidak boleh dibebankan kepada peser ta.

c) Biaya alat kesehatan yang dijamin di luar paket INA CBG’s ditagihkan

terpisah dari tagihan paket INA CBG’s dengan menggunakan aplikasi

yang telah disiapkan oleh BPJS Kesehatan.

d) Besaran biaya penggantian alat kesehatan di luar paket INA CBG’s


20/60

21

sebagaimana yang diatur oleh Menteri Kesehatan.

5. Tata laksana pelayanan alat kesehatan di luar paket INA CBG’s a. Kacamata

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dengan gangguan penglihatan

sesuai dengan indikasi medis

2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang

diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan

3) Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis mata dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan mata.

4) Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:

i. Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri

ii. Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri

5) Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun

b. Alat bantu dengar (hearing aid)

1) Diberikan kepada peserta BPJS dengan Kesehatan gangguan

pendengaran sesuai dengan indikasi medis

2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikanpada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan

3) Penjaminan pelayanan alat bantu dengar diberikan atas rekomendasi dari

dokter spesialis THT.

4) Alat bantu dengar dapat diberikan maksimal sekali dalam 5 (lima) tahun per

telinga

c. Prothesa gigi/gigi palsu

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai

dengan indikasi medis

2) Pelayanan prothesa gigi diberikan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan


21/60

22

3) Penjaminan pelayanan prothesa gigi/gigi palsu diberikan atas rekomendasi

dari dokter gigi

4) Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali

untuk gigi yang sama.

d. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck brace)

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sebagai penyangga kepala dan

leher karena trauma pada leher dan kepala ataupun fraktur pada tulang cervix

sesuai dengan indikasi medis.

2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikanpada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan

3) Penyangga leher dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun

e. Jaket Penyangga Tulang (Corset )

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang mengalami

kelainan/gangguan tulang atau kondisi lain sesuai dengan indikasi medis.

2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan

pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan

3) Jaket penyangga tulang dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua)tahun

f. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.

2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan

pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS

Kesehatan


22/60

23

F. PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF

1. Pemberi Fasilitas Pelayanan

a. Fasilitas kesehatan tingkat per tama

b. Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

2. Ruang Lingkup Pelayanan

Bentuk kegiatan promotif preventif BPJS Kesehatan adalah:

a. penyuluhan kesehatan perorangan dalam bentuk edukasi kesehatan

b. Imunisasi Dasar

c. Skrining Riwayat Kesehatan d. Deteksi dini Kanker Serviks

e. Program Pengelolaan penyakit DM Tipe 2 dan Hiper tensi

3. Prosedur pelayanan promotif preventif diatur dalam pedoman tersendiri

G. PELAYANAN AMBULAN

1. Penyelenggara Pelayanan Ambulan

BPJS Kesehatan melakukan kerjasama dengan penyelenggara pelayanan ambulan

untuk pelayanan ambulan.

Penyelenggara ambulan antara lain:

a. Faskes tingkat pertama yang mempunyai ambulan

b. Faskes tingkat lanjutan yang mempunyai ambulan

c. Pihak ketiga, antara lain :

1) Pemda atau Dinas Kesehatan Propinsi yang mempunyai ambulan

2) Ambulan 118

3) Yayasan penyedia layanan ambulan

2. Ruang Lingkup Pelayanana. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan

kondisi tertentu, antar Fasilitas Kesehatan, disertai dengan upaya atau kegiatan

menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah :


23/60

24

– kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari

dokter yang merawat

– kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat

paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya

– pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat

inap di faskes tujuan

Contoh :

pasien kanker rawat inap dengan terapi paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke

RS t ipe di bawahnya untuk mendapatkan rawat inap paliatif (bukan rawat

jalan)

c. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan antar Faskes :

– sesama faskes tingkat per tama;

– dari faskes tingkat pertama ke faskes rujukan;

– sesama faskes rujukan sekunder ;

– dari faskes sekunder ke faskes tersier ;

– dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di bawahnya.

d. Faskes perujuk adalah:

– Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

– Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan tingkat lanjutan yang

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus gawat darurat

yang keadaan gawat daruratnya telah teratasi dan pasien dalam kondisi

dapat dipindahkan

e. Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat pertama atau faskes tingkat

lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

f. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai

ketentuan di atas, termasuk:

– jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)


24/60

25

– mengantar pasien ke selain Faskes

– rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka

mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan

rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes).

– Ambulan/mobil jenazah

– Pasien rujuk balik rawat jalan

H. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang ditanggung

oleh BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut :

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

5. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu

lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas;

6. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

7. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

8. pelayanan untuk mengatasi infer tilitas;

9. pelayanan meratakan gigi (or todonsi);

10. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

11. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

12. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin

she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi

kesehatan (health technology assessment);

13. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaa


25/60

26

(eksperimen);

14. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

15. perbekalan kesehatan rumah tangga;

16. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah;

17. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events)

yang ditetapkan oleh Menteri; dan

18. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.


26/60


27/60

28

BAB III

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta diupayakan prosedur yang tidak

menyulitkan peserta namun demikian harus memperhatikan upaya pengendalian ser ta

kelengkapan persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh peser ta.

A. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Ketentuan umum

1) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

2) Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi :

a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peser ta

terdaftar; atau

b. dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

3) Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila melakukan kunjungan ke luar

domisili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin

4) Untuk mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama tempat tujuan, maka

peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan tujuan.

Surat pengantar hanya berlaku paling lama untuk 1 (satu) bulan .

5) Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat

lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan

peraturan perundang- undangan

6) Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak

dapat langsung mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama yang baru

sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di

faskes tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.

7) Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah


28/60

29

membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung

mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama tempat peserta terdaftar .

b. Prosedur Pelayanan di faskes tingkat pertama

a) Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).b) Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peser ta

c) Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan

d) Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing

faskes.

e) Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat.

f) Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca

melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum.

g) Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun

tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka faskes tingkat

pertama akan memberikan surat rujukan ke faskes tingkat lanjutan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang

berlaku.

h) Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan

diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan f ormatsesuai ketentuan BPJS Kesehatan

i) Faskes wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan

ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS

Kesehatan

2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Prosedur dan syarat-syarat mendapatkan pelayanan di RITP :

1. Peserta datang ke faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap

2. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari

faskes tingkat pertama lain

3. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan

4. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peser ta

5. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP


29/60

30

6. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada

lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing

faskes.

7. Faskes wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke

dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan8. Peserta dapat dirujuk ke faskes tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan

3. Pelayanan Kebidanan dan Neonatal

1. Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada faskes tingkat pertama atau

jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di faskes tingkat pertama

2. Pemeriksaan ANC dan PNC dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya

pemeriksaan ANC dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan

dan pemeriksaan PNC juga dilakukan pada bidan jejaring tersebut.

3. Pemeriksaan ANC dan PNC tidak dapat dilakukan pada tempat yang berbeda kecuali

dalam keadaan darurat.

4. Pemeriksaan ANC dan PNC pada tempat yang sama dimaksudkan untuk :

a. Keteraturan pencatatan partograf

b. Monitoring terhadap perkembangan kehamilan

c. Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan

B. PELAYANAN GAWAT DARURAT (E M E R G E NC Y )

1. Dalam keadaan gawat darurat, maka:

a. Peserta dapat dilayani di faskes tingkat pertama maupun faskes tingkat lanjutan yang

bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan

c. Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama

dengan BPJSKesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan

pasien dalam kondisi dapat dipindahkan

d. Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria

gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan

2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes yang Bekerjasama dengan BPJS


30/60

31

Kesehatan

a. Pelayanan kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama dapat diberikan pada f askes

tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar

b. Pelayanan kegawatdaruratan di faskes tingkat pertama maupun lanjutan mengikuti

prosedur pelayanan yang berlaku

3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes Tingkat pertama dan Faskes Rujukan yang

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

a. Penyiapan Faskes

Dalam penyelenggaraan penjaminan pelayanan kesehatan di faskes yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Kantor Cabang melakukan hal-hal sebagai

berikut:

1) Sosialisasi kepada Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama di wilayah kerja

masing-masing mengenai:

2) BPJS Kesehatan secara umum

a) ketentuan penjaminan pelayanan di faskes yang tidak bekerja sama

b) kriteria gawat darurat yang dapat dijamin

c) mekanisme pembiayaan

d) pengajuan klaim

e) dll

3) Membuat kesepakatan untuk memberikan kontak personal dari masing-masing

faskes dan BPJS Kesehatan yang diperlukan dalam pelayanan kegawatdaruratan

kepada peserta BPJS Kesehatn

4) Membuat jaringan komunikasi antar kontak personal masing – masing faskes baik

yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

untuk melakukan koordinasi dalam rangka mempermudah pelayanan rujukan antar

faskes.

b. Proses Penjaminan

1) Faskes memastikan eligibilitas peserta dengan mencocokkan data peserta dengan

master file kepesertaan BPJS Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini dapat dilakukan

dengan cara:

a). Faskes mengakses master file kepesertaan melalui website BPJS


31/60

32

Kesehatan, sms gateway dan media elektronik lainnya.

b). Apabila poin (a) tidak dapat dilakukan maka Faskes menghubungi petugas

BPJS Kesehatan melalui telepon atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan

2) Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisidapat dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke Fasilitas

Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maka biaya pelayanan

selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS. Faskes harus menjelaskan hal ini kepada

peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia

menanggung biaya pelayanan selanjutnya

3) Penanganan kondisi kegawatdaruratan di faskes yang tidak bekerjasama

ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang

mengharuskan pasien dirawat inap.

4) Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut:

a) Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien.

b) Sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat untuk evakuasi

Kondisi a dan b dinyatakan oleh petugas BPJS Kesehatan setelah dihubungi

oleh Faskes, dan petugas BPJS Kesehatan tersebut telah berusaha mencari

ambulan sesuai dengan kebutuhan.

c) Kondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang

dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawat.

C. PELAYANAN PERSALINAN

1. Pelayanan persalinan dapat dilakukan di faskes tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan.

2. Pemberian jaminan persalinan sebagaimana pemberian jaminan perawatan tingkat

pertama atau perawatan tingkat lanjutan.

3. Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di faskes tingkat pertama dan

faskes tingkat lanjutan.

D. PELAYANAN DARAH

1. Pelayanan darah dapat dilakukan di faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan

sesuai indikasi medis.


32/60

33

2. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat pertama adalah sebagai berikut:

a. Disesuaikan dengan kompetensi Faskes untuk melakukan transfusi darah

b. Pelayanan tranfusi darah di faskes tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:

(1) Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan

(2) Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

(3) Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit lain setelah mendapat rekomendasi

dari dokter Faskes tingkat lanjutan

c. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan

d. Penggunaan darah maksimal 2 (dua) kantung/hari berdasarkan surat permintaan

darah yang ditanda tangani oleh dokter yang merawat, kecuali atas kebutuhan medis

bisa diberikan lebih.

3. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat lanjutan mengikuti ketentuan pelayanan

darah yang diatur oleh Faskes tingkat lanjutan dan jejaringnya yang melayani darah

2. Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi medis.

3. Peserta mengurus legalisasi pelayanan Alat Kesehatan ke Petugas BPJS Center atauKantor BPJS KesehataN

4. Peserta mengambil Alat Kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau Faskes

penyedia Alat Kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dengan

membawa identitas dan berkas pelayanan yang diperlukan.

5. Faskes melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain, kemudian menyerahkan Alat Kesehatan kepada Peser ta.

6. Peserta menandatangani bukti penerimaan Alat Kesehatan.

7. BPJS Kesehatan memastikan pasien mendapatkan alat kesehatan dengan cara melihat

bukti penerimaan alat kesehatan dan bila perlu dilakukan konfirmasi kepada pasien

H. PELAYANAN AMBULAN

1. Penyediaan Fasilitas Pelayanan Ambulan

Dalam proses penyediaan fasilitas pelayanan ambulan bagi peserta BPJS Kesehatan,

Kantor Cabang melakukan :

a. Mapping ketersediaan fasilitas Ambulan di Faskes yang berada di wilayahnya


33/60

34

(diutamakan faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan). Jika dari hasil

mapping didapatkan bahwa jumlah fasilitas pelayanan ambulan yang ada di f askes

yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan kurang, maka dapat melakukan kerjasama

dengan penyelenggara pelayanan Ambulan pihak ketiga.

b. Melakukan negosiasi tarif pelayanan Ambulan dengan pemberi pelayanan Ambulan

c. Melakukan kontrak dengan pemberi pelayanan Ambulan

2. Penjaminan Pelayanan Ambulan

a. BPJS Kesehatan wajib memberikan daftar penyedia ambulan kepada faskes yang

bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah kerjanya

b. Dalam rangka evakuasi pasien bagi Faskes yang tidak mempunyai ambulan, maka

Faskes berkoordinasi dengan penyedia ambulan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan atau petugas BPJS Kesehatan.

c. Untuk Faskes yang mempunyai ambulan dapat langsung menggunakan ambulan

tersebut

d. Proses rujukan antar faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang

berlaku.


34/60

35

BAB IV

PROSES ADMINISTRASI KLAIM

Proses administrasi klaim sangat penting dalam suatu rangkaian proses bisnis asuransi dimana

kinerja suatu perusahaan asuransi sangat ditentukan oleh bagaimana klaim diproses dan

diselesaikan. Disamping itu penyelesaian klaim juga sangat mempengaruhi efisinsi dalam biaya

kesehatan karena kekurang hati hatian dalam proses klaim dapat mengakibatkan pembayaran

yang berlebihan dari yang seharusnya. Oleh sebab itu semua petugas terutama petugas

verifikator, kepala bidang dan kepala cabang harus melaksanakan proses klaim dengan prinsip

hati hati, dan teliti.

A. JENIS KLAIM

Secara keseluruhan pengajuan klaim yang masuk ke BPJS Kesehatan dapat dibagi dala

2 (dua) kategori yaitu :

1. Klaim kolektif.

Klaim kolektif adalah klaim yang diajukan oleh Faskes atas biaya pelayanan seluruh

peserta yang telah dilayani ataupun pembayaran yang bersifat prospektif dalam periode

tertentu (satu bulan). Biaya pelayanan yang dilakukan secara kolektif adalah:

a. klaim pelayanan rawat inap tingkat per tama,

b. klaim persalinan di Faskes tingkat per tama

c. klaim pelayanan Darah di Faskes Tingkat Per tama

d. klaim pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap

e. klaim gawat darurat di Faskes yang tidak bekerjasama

f. klaim alat kesehatan di luar INA CBG’s

g. klaim ambulan

h. klaim COB dari asuransi tambahan atau penjamin pelayanan kesehatan lainnya

i. klaim atas biaya pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan fasilitas kesehatan di

daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat


35/60

36

2.Klaim perorangan.

a. Klaim perorangan adalah klaim yang diajukan oleh peserta secara perorangan untuk

pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta tersebut.

b. Biaya pelayanan yang dapat diklaim secara perorangan adalah biaya kompensasi

untuk pelayanan kesehatan bagi peserta di daerah belum tersedia Fasilitas

Kesehatan yang memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan yang berlaku

c. Hanya untuk pelayanan di Faskes Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.

B. KETENTUAN UMUM

1. Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan

berikutnya.

2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan

kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim di terima

lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan.

3. Seluruh berkas dokumen penagihan klaim dan pertanggung jawaban dana disimpan

oleh rumah sakit dan BPJS Kesehatan dan sewaktu-waktu dapat diaudit oleh yang pihak

berwenang.

4. Kadaluarsa Klaim

a. Klaim Kolektif

1) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah baik Tingkat Pertama maupun Tingkat

Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.

2) Fasilitas Kesehatan milik Swasta baik Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan

adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan

b. Klaim Perorangan

Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah

pelayanan diberikan.


36/60

37

C. PROSES PENGAJUAN KLAIM

1. Klaim Kolektif

a. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1) Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP

)

Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peser ta

yang terdaftar di faskes tersebut tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta

2) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Pengajuan klaim RITP diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh Faskes tingkat per tama

secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peser ta

pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai

berikut :

a) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

b) Rekapitulasi pelayanan

(1) Nama penderita;

(2) Nomor Identitas;

(3) Alamat dan nomor telepon pasien;

(4) Diagnosa penyakit;

(5) Tindakan yang diberikan;

(6) Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

(7) Jumlah hari rawat;

(8) Besaran tarif paket;

(9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarip paket

dikalikan jumlah hari rawat);

(10) Jumlah seluruh tagihan

c) Berkas pendukung masing-masing pasien

(1) Foto kopi identitas peserta BPJS

(2) Surat perintah rawat inap dari Dokter .

(3) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga.


37/60

38

3) Persalinan / maternal dan neonatal non kapitasi di Faskes Tingkat Pertama

a) Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan maternal/neonatal non kapitasi di

Faskes tingkat pertama dapat dilakukan oleh Faskes tingkat pertama yang

memberikan pelayanan (Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktek

perorangan dengan jejaring).

b) Jejaring Faskes tingkat pertama berupa Polindes/Poskesdes dan bidan

desa/praktik mandiri mengajukan tagihan melalui Faskes induknya.

c) Kecuali pada daerah tidak ada Faskes tingkat pertama (ditetapkan oleh SK

Kepala Dinas Kesehatan setempat), maka bidan desa/bidan praktik mandiri

dapat menjadi faskes tingkat pertama yang bekerjasama langsung dengan BPJS

Kesehatan ke BPJS K

esehatan

d) Klaim diajukan secara kolektif setiap bulankepada Kantor Cabang/Kantor

Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan

dengan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

(1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

(2) Rekapitulasi pelayanan

i. Nama penderita;

ii. Nomor Identitas;

iii. Alamat dan nomor telepon pasien;

iv. Tanggal pelayanan;

v. GPA (Gravid, Partus, Abortus)

vi. Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit);

vii. Besaran tarif paket;

viii. Jumlah seluruh tagihan

(3) Berkas pendukung masing-masing pasien

i. Foto kopi identitas peserta BPJS

ii. Foto kopi lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang

diberikan untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk

pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila Peserta tidak

memiliki buku KIA pada daerah tertentu, dapat digunakan kartu ibu atau

keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu


38/60

39

hamil/bersalin dan petugas yang menangani

iii. Partograf : yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong

persalinan untuk Pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada par tograf

dapat digunakan keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan

persalinan yang diberikan

iv. Surat keterangan kelahiran

v. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga.

vi. Kwitansi bermaterai cukup

4) Pelayanan Darah

Biaya pelayanan darah terdiri dari jasa, sarana dan darah per bag.

Biaya jasa dan bahan, alat medis habis pakai termasuk transfusi set yang

digunakan dalam pelayanan transfusi darah sudah termasuk paket rawat inap di

Puskesmas atau Klinik

Klaim darah diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota

BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan oleh PMI atau UTD setempat dengan

kelengkapan administrasi sebagai berikut:

a) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

b) Rekapitulasi pelayanan

(1) Nama penderita;

(2) Nomor Identitas;

(3) Alamat dan nomor telepon pasien;

(4) Tanggal pelayanan;

(5) Diagnosa penyakit;

(6) Jumlah darah per bag yang dibutuhkan;

(7) Besaran tarif paket;

(8) Jumlah seluruh tagihan

c) Berkas pendukung masing-masing pasien

(1) Foto kopi identitas peserta BPJS


39/60

40

(2) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga.

c. Penagihan Klaim Gawat Darurat

1) Pelayanan oleh Faskes Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan

a) Klaim diajukan ke Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS

Kesehatan secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada

peserta BPJS Kesehatan

b) Kelengkapan adminitrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan administrasi

pengajuan klaim di faskes tingkat per tama

2) Pelayanan oleh Faskes Lanjutan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Adminitrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan administrasi pengajuan klaim

kolektif pelayanan kesehatan tingkat lanjutan

3) Pelayanan oleh Faskes Lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

a) Administrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan administrasi pengajuan

klaim kolektif pelayanan kesehatan tingkat lanjutan faskes yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan

b) Pengajuan tagihan berupa hardcopy dan softcopy hasil luaran dari aplikasi INA CBG

c) Bagi faskes yang belum dapat mengajukan dalam bentuk softcopy luaran INA CBG,maka klaim dientry oleh Faskes tersebut di Kantor BPJS Kesehatan terdekat

d. Penagihan Klaim Ambulan

1) Administrasi pengajuan klaim diajukan secara kolektif oleh penyelenggara pelayanan

ambulan.

2) Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut :

a) Formulir pengajuan klaim

b) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)

c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi

medis pasien pada saat akan dirujuk.

d) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :

Identitas pasien

Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam


40/60

41

tiba di faskes tujuan)

Faskes perujuk

Faskes tujuan rujukan

Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan

Tanda tangan pasien atau anggota keluarganya


41/60

42

PELAYANAN OBAT

A. RUANG LINGKUP PELAYANAN OBAT

Pelayanan obat diberikan kepada peserta setelah mendapatkan layanan medis berdasarkan

resep obat dari dokter sesuai indikasi medis. Pemberian obat kepada peserta melalui

Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau Apotek Jejaring. Ruang lingkup pelayanan obat

meliputi:

Pelayanan obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi Obat Rawat Jalan

Tingkat Pertama (RJTP) dan Obat Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), diberikan

kepada peserta setelah mendapatkan pelayanan medis pada Fasilitas Kesehatan

Tingkat Per tama

Pemberian obat RJTP dan obat RITP adalah sesuai indikasi medis, berdasarkan resep

obat dari dokter yang merawat, berpedoman pada Daftar Obat Formularium Nasional

yang ditetapkan oleh Menteri serta ketentuan lain yang berlaku.

Obatdan bahan medis habis pakai di fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan

salah satu komponen pelayanan kesehatan yang dibayar oleh BPJS Kesehatan secara

kapitasi.Obat diperoleh di Depo Farmasi Puskesmas atau di Apotek jejaring fasilitas

kesehatan tingkat pertama.

B. PROSEDUR PELAYANAN OBAT

Prosedur pelayanan di Fasilitas KesehatanTingkat Pertama

a. Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis diFasilitasKesehatan Tingkat Per tama

b. Dokter menuliskan resep obat sesuai dengan indikasi medis.

c. Peserta membawa resep ke Ruang Farmasi/Instalasi Farmasi di puskesmas, klinik

dan apotek jejaring.

d. Apoteker di puskesmas melakukan pengkajian resep, menyiapkan dan

menyerahkan obat kepada Peserta disertai dengan pemberian informasi obat. Jika

di Puskesmas belum memiliki Apoteker pelayanan obat dapat di lakukan oleh

tenaga teknis kefarmasian dengan pembinaan apoteker dari dinas kesehatan

kabupaten/kota.


42/60

43

e. Apoteker di Klinik dan Apotek melakukan pengkajian resep, menyiapkan dan

menyerahkan obat kepada Peserta disertai dengan pemberian informasi obat.

Apabila di Klinik tidak memiliki apoteker maka tidak dapat melakukan pelayanan

obat.

f. Peserta menandatangani bukti penerimaan obat.

C. PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit kronis di

fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk balik.

Penyakit yang dikelola melalui program rujuk balik, yaitu Diabetes Mellitus tipe 2 dan

Hiper tensi.

1. LANDASAN HUKUM

a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional

b. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 01 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Jaminan Kesehatan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

2. Filosofi Program Rujuk Balik

a. Pelayanan Rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

penderita di Fasilitas Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub

Spesialis yang merawat.

b. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan

kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan

pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes

Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang

merawat.

3. Manfaat Program Rujuk Balik

a. Bagi Peser ta

1) Meningkatkan kemudahan akses pelayanan kesehatan

2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang mencakup akses promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitatif

3) Meningkatkan hubungan dokter dengan pasien dalam konteks pelayanan holistik

4) Memudahkan untuk mendapatkan obat yang diperlukan


43/60

44

b. Bagi Faskes Tingkat Per tama

1) Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate Keeper dari aspek pelayanan

komprehensif dalam pembiayaan yang rasional

2) Meningkatkan kompetensi penanganan medik berbasis kajian ilmiah terkini

(evidence based) melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis

3) Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan

c. Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

1) Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS

2) Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di Rumah Sakit

3) Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan manajemen

penyakit

4. Ruang Lingkup Program Rujuk Balik

a. Jenis Penyakit

Jenis Penyakit yang termasuk dalam Program Rujuk Balik adalah:

1) Diabetus Mellitus Tipe 2

2) Hiper tensi

b. Jenis Obat

Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah:

1) Obat-obat kronis yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub-spesialis di Faskes

Rujukan Tingkat Lanjutan.

2) Obat tambahan adalah obat yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub

spesialis dan mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit

penyerta atau mengurangi resiko efek samping akibat obat utama.

Daftar Obat Program Rujuk Balik sesuai Daftar Obat Formularium Nasional yang

berlaku dan ditetapkan melalui keputusan Direksi BPJS Kesehatan.

2. Identifikasi peserta Program Rujuk Balik

a. Peserta berobat ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana peserta tersebut

terdaftar dengan membawa indentitas diri.

b. Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan

spesialis/sub-spesialis, maka Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama akan memberikan

rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.


44/60

45

c. Peserta mendaftar ke BPJS Center dengan membawa surat rujukan dan identitas diri

untuk mendapatkan SEP.

d. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai

kebutuhan indikasi medis.

e. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan

kesehatan secara rutin di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan hingga

diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis.

f. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub

Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar .

3. Pendaftaran Peserta Program Rujuk Balik

a. Peserta mendaftarkan diri pada petugas BPJS Center /Kantor

Cabang/Kota/Kabupaten dengan menunjukkan :

1) Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan

2) Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis

3) Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan

4) Lembar resep obat/salinan resep

b. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB

c. Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB

d. Petugas BPJS Kesehatan melakukan:

1) Verifikasi keabsahan peserta (identitas BPJS, SRB, SEP dan lembar resep)

2) Verifikasi dan melegalisasi formulir pendaftaran peser ta

3) Mendokumentasikan formulir pendaftaran sebagai bukti pendaftaran peser ta

4) Melakukan legalisasi obat yang diresepkan oleh Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

untuk disetujui sebagai obat Program Rujuk Balik serta menyerahkan kembali

SEP RJTL dan lembar resep kepada peser ta

5) Mencatat jenis dan jumlah obat yang disetujui untuk obat Program Rujuk Balik

(sesuai resep obat yang dilegalisasi) pada:

i. Formulir Pendaftaran Peserta Rujuk Balik

ii. Buku Kontrol Peserta PRB

6) Mencatat identitas peserta PRB pada buku Register Manual peserta PRB

7) Menyerahkan SRB dan buku kontrol Peserta PRB kepada peserta diser tai


45/60

46

dengan pemberian informasi mekanisme pelayanan Program Rujuk Balik.

4. Prosedur Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

a. Apabila obat Program Rujuk Balik dari dokter spesialis/subspesialis telah habis,

selanjutnya peserta berobat ke Faskes Tingkat Pertama dimana dia terdaftar

dengan menunjukkan Identitas sebagai peserta BPJS, SRB dan Buku Kontrol

Peserta PRB.

b. Peserta melakukan kunjungan ulang ke faskes tingkat pertama (tempatnya

terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta

PRB.

c. Dokter faskes tingkat pertama melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep

obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta PRB.

d. Peserta memperoleh obat rujuk balik dari apotek PRB dengan menyerahkan

resep dari Faskes Tingkat Pertama serta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol

Peser ta

e. Petugas Apotek melakukan verifikasi obat dengan menggunakan aplikasi

pengendalian obat APD ALINE.

f. Apabila peserta telah mendapatkan obat yang sama dari Apotek lain dan masih

dalam range waktu pemberian obat, maka petugas apotek tidak boleh

memberikan obat tersebut. Jika pelayanan obat tetap diberikan maka biaya obat

tersebut akan menjadi beban Apotek.

g. Apabila sebelumnya peserta belum pernah mendapatkan obat atau obatnya telah

habis maka petugas Apotek memberikan obat Program Rujuk Balik diser tai

dengan informasi penggunaan obat.

h. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut selama 3 bulan

i. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk

dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/sub-spesialis.

j. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih terkontrol/stabil oleh

dokter spesialis/sub-spesialis, maka pelayanan program rujuk balik dapat

dilanjutkan kembali dengan memberikan SRB baru kepada peserta. SRB tersebut


46/60

47

dilegalisasi oleh petugas BPJS di BPJS Center/Kantor Cabang/Kota/ Kabupaten.

Untuk pelayanan pada bulan tersebut, maka peserta mendapatkan obat dari RS

yang sudah termasuk dalam paket tarif INA CBG’s, kemudian untuk selanjutnya

peserta kembali periksa ke fasiltas kesehatan tingkat pertama untuk mendapatkan

obat rujuk balik.

5. Ketentuan pelayanan obat Program Rujuk Balik

a. Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan meresepkan dan memberikan obat kronis pada

pasien yang akan diberikan pelayanan Program Rujuk Balik.

b. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari setiap kali

peresepan dan harus sesuai dengan Daftar Obat Program Rujuk Balik BPJS

Kesehatan serta ketentuan lain yang berlaku.

c. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik dapat dilakukan oleh Dokter faskes

tingkat pertama hanya pada dosis obat sesuai dengan kondisi pasien dan sesuai

dengan batas kewenangan dokter tersebut.

d. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

e. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh dirujuk ke

Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau

kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus konsultasi ke Faskes Rujukan

Tingkat Lanjut.

D. PROSEDUR PENAGIHAN KLAIM PELAYANAN OBAT

Obat-obatan yang bisa ditagihkan secara terpisah kepada BPJS Kesehatan adalah Obat

Program Rujuk Balik sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional yang berlaku.

Tagihan obat diajukan oleh Apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk

Program Rujuk Balik secara kolektif. Prosedur Penagihan Klaim Pelayanan Obat Program

Rujuk Balik adalah sebagai berikut:

1. Klaim obat PRB ditagihkan secara kolektif oleh Apotek PRB kepada BPJS Kesehatan

sesuai dengan ketentuan/prosedur penagihan klaim yang ditetapkan oleh BPJS


47/60

48

Kesehatan.

2. Dokumen yang dilampirkan saat Apotek PRB mengajukan klaim obat adalah:

a. Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

b. Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik

c. Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

d. Lembar SEP

e. Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS

Kesehatan

3. Petugas BPJS Kesehatan melakukan verifikasi dan re-verif ikasi:

a. Verifikasi setting aplikasi (nama faskes, jenis faskes, faktor pelayanan dan embalage)

b. Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku

c. Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung resep.

d. Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan

peresepan maksimal.

e. Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim pada aplikasi

f. Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat

4. Jika terdapat perbedaan antara data pelayanan yang diajukan oleh Apotek Rujuk Balik

dengan hasil verifikasi, petugas BPJS Kesehatan meminta klarifikasi kepada Apotek dan

menuliskan di lembar telaahan verif ikasi

.

5. Setelah semua resep selesai diverifikasi, petugas BPJS Kesehatan melakukan umpan

balik verif ikasi.

6. Petugas Apotek Rujuk Balik melakukan pencetakan Formulir Pengajuan Klaim (FPK) dan

menandatanganinya.

7. Petugas Apotek Rujuk Balik menyerahkan data pengajuan klaim dalam bentuk soft copy

beserta lembar FPK dan dokumen kelengkapan resep kepada petugas BPJS Kesehatan.

Masa kadaluarsa klaim kolektif obat PRB adalah 6 (enam) bulan setelah pelayanan

diberikan.


48/60

49

BAB V

SISTEM PEMBAYARAN

A. Ketentuan Umum Pembayaran BPJS Kesehatan

1. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan yang memberikan

layanan kepada Peser ta

2. Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan

berdasarkan kontrak antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas kesehatan

3. Standar tarif ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

4. Asosiasi fasilitas kesehatan untuk Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan ditetapkan dengan Keputusan Menteri.

5. Kesepakatan tarif antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan dilakukanantara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas kesehatan di wilayah provinsi.

6. Tarif hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan

wilayah menjadi acuan besaran tarif dalam kontrak antara BPJS Kesehatan dengan

Fasilitas kesehatan.

7. Khusus untuk tarif kapitasi bagi faskes tingkat pertama akan dilakukan adjustment sesuai

dengan ketentuan yang berlaku yang disebut norma kapitasi

8. Dalam hal besaran tarif tidak disepakati oleh asosiasi Fasilitas Kesehatan Wilayah dan

BPJS Kesehatan maka besaran tarif atas program Jaminan Kesehatan sesuai dengan

tarif yang ditetapkan oleh Menteri

9. BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak

dokumen klaim diterima lengkap

10. Klaim pelayanan diajukan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya

B. PEMBAYARAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Sistem pembayaran pada pelayanan tingkat pertama adalah ruang lingkup dan tata cara

pembayaran pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atas pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan.

2. Sistem pembayaran pada pelayanan tingkat pertama terdiri dari:

a. Pembayaran Kapitasi pada rawat jalan tingkat per tama


49/60

50

b. Pembayaran paket pada rawat inap tingkat per tama

c. Pembayaran pelayanan darah pada faskes tingkat pertama

d. Pembayaran persalinan pada faskes tingkat per tama

e. Pembayaran alat kesehatan

f. Pembayaran Obat dan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik

g. Pembayaran paket ambulans

h. Pembayaran pelayanan gawat darurat pada faskes tingkat per tama

i. Pembayaran kompensansi pada wilayah yang tidak memiliki faskes yang memenuhi

syarat

3. Sistem Pembayaran

a. Kapitasi pada rawat jalan tingkat per tama

1) Faskes yang dibayarkan kapitasi adalah faskes yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan

2) Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peser ta

yang terdaftar di faskes tersebut tanpa pengenaan iur biaya kepada peser ta

3) Besaran kapitasi standar ditetapkan oleh Menteri Kesehatan

4) Ketentuan norma kapitasi adan besaran kapitasi akan diatur oleh Direksi sebagai

acuan negosiasi tarif kapitasi dengan Asosiasi faskes wilayah, sebagai berikut :

a) Pembayaran Tahap Awal (1 Januari sd 31 Desember 2014)

Besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan norma kapitasi yang

ditetapkan oleh Direksi :

(a) Jenis f askes

(1) puskesmas,

(2) praktek dokter perorangan/klinik

(3) praktek dokter gigi(b) Ketersediaan dokter umum tetap

(1) Dokter umum tetap tersedia

(2) Dokter umum tetap tidak tersedia

Dasar perhitungan untuk pembayaran kapitasi di faskes tingkat pertama bulan

Januari 2014 adalah jumlah peserta yang ditetapkan di masing-masing f askes


50/60

51

tingkat pertama oleh BPJS Kesehatan.

Untuk pembayaran periode berikutnya dasar perhitungannya adalah jumlah

peserta terdaftar pada akhir bulan sebelumnya (N-1)

Apabila ada perubahan ketersediaan tenaga medis (dokter umum) tetap di

puskesmas, maka besaran kapitasi akan disesuaikan.

Bagi Faskes TNI/POLRI pembayaran kapitasi disetarakan Klinik Pratama

Pembayaran kapitasi dilakukan setiap bulan paling lambat tanggal 15 bulan

berjalan sesuai ketentuan yang berlaku

b) Periode berikutnya

Penentuan besaran kapitasi mengacu pada :

(a) Ketentuan yang diberlakukan pada tahap awal penetapan kapitasi tetap

diberlakukan

(b) Ketentuan mengenai adjustment terhadap norma kapitasi :

(1) Kapasitas layanan

(2) Community Rating by Class (CRC)

(3) Withhold capi t at ion

(4) Kompetensi tambahan tenaga medis (dokter umum)

(5) Indikator performa

Catatan :

Norma kapitasi ini akan dijalankan secara bertahap sesuai kesiapan BPJS

Kesehatan dan pihak lain yang terkait.

Besaran kapitasi yang dibayarkan adalah besaran kapitasi sesuai dengan

hasil adjustmen terhadap norma kapitasi yang diberlakukan.

5) Mekanisme pembayaran kapitasia) Bagian Manajemen Pelayanan Primer menerima daftar peserta di setiap f askes

tingkat pertama dari Bagian Kepesertaan

b) Bagian Manajemen Pelayanan Primer melakukan verifikasi terhadap hal-hal

sebagai berikut :

- besaran kapitasi masing-masing faskes sesuai dengan PKS


51/60

52

- kesesuaian jumlah peserta yang terdapat pada aplikasi

- hal-hal lain yang berkaitan dengan penetapan besaran kapitasi yang akan

dibayarkan ke masing-masing faskes tingkat per tama

c) Bagian Pelayanan melakukan approval atas hasil verifikasi pembayaran kapitasi

d) Bagian Keuangan melakukan pembayaran

6) Kapitasi yang dibayarkan digunakan untuk membiayai semua pelayanan yang masuk

dalam cakupan pelayanan di faskes tingkat pertama meliputi :

a) Jasa pelayanan

b) Jasa sarana

c) Obat

d) BMHP

e) Pemeriksaan penunjang

f) Alat kesehatan

7) Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas, Dokter Praktek dan Klinik sudah

termasuk pembayaran biaya pelayanan yang dilakukan oleh jejaring faskes (apotek,

laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya)

8) Pembayaran untuk jejaring faskes tingkat pertama tidak dilakukan secara langsung

kepada jejaring, akan tetapi masuk dalam kapitasi yang dibayarkan kepada dokter

tingkat pertama

9) Pajak Kapitasi

a) Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi kepada faskes tingkat pertama sesuai

dengan peraturan yang berlaku

b) Komponen kapitasi kena pajak adalah keseluruhan/total kapitasi yang diterima

10) Bukti tanda bayar kapitasi dapat berupa kwitansi atau bukti transfer yang diberikan

kepada faskes tingkat per tama.

11) Ketentuan mutasi tambah kurang peser ta

a) Peserta lama yang melakukan pergantian faskes tingkat per tama

(1) Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari faskes tingkat pertama ke

faskes tingkat pertama lainnya pada tanggal 1 s/d 31 bulan berjalan, maka perhitungan

kapitasi pada faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung mulai tanggal 1

(satu) pada bulan berikutnya.


52/60

53

(2) Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d 31 bulan berjalan tidak dapat

langsung mendapatkan pelayanan di faskes tingkat pertama yang baru sampai

dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di f askes

tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

b) Peserta baru

(1) Untuk perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada

tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada faskes tingkat

pertama akan disesuaikan dengan menambahkan jumlah pembayaran kapitasi

pada bulan berikutnya sesuai dengan jumlah peserta baruyang mendaftar pada faskes

tersebut

(2) Peserta baru dapat langsung mendapatkan pelayanan di faskes tingkat per tama

sejak tanggal peserta tersebut mulai mendaftar dan membayar iuran BPJS

Kesehatan

4. Pelayanan Gigi oleh Dokter Gigi

a. Biaya pelayanan gigi pada praktik dokter gigi mandiri maka kapitasi dibayarkan ke

masing-masing praktek dokter gigi tersebut

b. Dokter gigi yang terdapat dalam suatu klinik, maka pembayarannya termasuk dalam

kapitasi yang dibayarkan ke Klinik (tidak pembayaran kapitasi sendiri)

c. Dokter gigi yang terdapat di Puskesmas, maka pembayarannya sudah termasuk

dalam kapitasi yang dibayarkan ke Puskesmas (tidak dilakukan pembayaran kapi tasi

tersendiri)

d. Mekanisme pembayaran kapitasi dokter gigi sesuai dengan mekanisme pembayaran

kapitasi Puskesmas/Dokter Praktek/Klinik

e. Jumlah peserta maksimal terdaftar masing-masing dokter gigi adalah 10.000 jiwa per

dokter gigi.

5. Pelayanan oleh Bidan dan Perawat

a. Pelayanan oleh Bidan dan perawat sebagai jejaring faskes tingkat per tama

Pembayaran bidan dan perawat sebagai jejaring dari faskes tingkat per

Panduan Pedoman Administrasi Pelayanan Faskes Primer

Documents

Transcript of Panduan Pedoman Administrasi Pelayanan Faskes Primer