PANDUAN PENGISIAN LEMBAR RUJUKAN PUSKESMAS

MATERNAL DAN NEONATAL

Umum:

Kegiatan ini merupakan ujicoba yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dampingan Program EMAS bersama Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dan Program EMAS.Tujuan Untuk kelengkapan data rujukan kasus maternal dan neonatal dari Puskesmas ke Rumah Sakit.

Petunjuk Pengisian Lembar rujukan Maternal Neonatal ::

1. Sebelum merujuk pasien Maternal/Neonatal harap mengisi: a. Lembar rujukan Dinkes Kabupaten b. Lembar rujukan Maternal / Neonatal seperti contoh dibawah ini.

2. Lembar rujukan Maternal / Neonatal terdiri dari 3 rangkap: a. Lembar warna putih (asli) : untuk diberikan ke RSUD yang dituju b. Lembar warna kuning : untuk arsip Puskesmas c. Lembar warna hijau : untuk arsip EMAS. (akan diambil secara

berkala)

Tata Cara pengisian lembar rujukan 1. Harap mengisi nama Puskesmas

2. A. Mengisi nama, usia, nomor register, tanggal dan jam pasien tiba di Puskesmas, HPHT, Usia kehamilan, Tinggi badan dan berat badan B. Melingkari dan mengisi Keadaan umum pasien, Tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi, suhu dan DJJ.

3. Mengisi / melingkari / mencentang sesuai anamnesis dan pemeriksaan pada pasien

4. Lalu lanjutkan sesuai nomor yang sesuai.

Contoh:

5. Lanjutkan ke penanganan sesuai nomor nya

6. Tuliskan catatan lainnya (jika ada) dan DIAGNOSA pasien

7. A. Tuliskan keterangan nama pengirim, asal puskesmas, tanggal dan jam merujuk B. Tuliskan keterangan nama penerima, RS yg dituju dan jam tiba di RS C. Tuliskan catatan monitoring selama perjalanan