Panduan Asesmen Resiko Jatuh
-
Upload
tas-mu-rah -
Category
Documents
-
view
140 -
download
15
description
Transcript of Panduan Asesmen Resiko Jatuh
GARIS BESAR PROGRAM
Abstrak
Pada
tahun
2000,
total
biaya
keseha
tan
yang
dihabis
kan
untuk
kejadia
n jatuh
yang
fatal
sebesa
r $0,2
miliar
dan
untuk
kejadia
n
cedera
akibat
jatuh
non-
fatal
sebesar $19 miliar.
Diperkirakan pada
tahun 2020, biaya
yang dikeluarkan
untuk kejadian cedera
akibat jatuh dapat
mencapai $32,4 miliar.
Pada tingkat rumah
sakit, rerata tingkat
insidensi tahunan
sekitar 1,4 kejadian
jatuh per-tempat tidur
pertahunnya. Dengan
memahami risiko
jatuh, pencegahan, dan
penanganannya;
diharapkan dapat
menurunkan biaya
kesehatan yang
dikeluarkan, serta
meningkatkan klinis
dan kepuasan pasien.
Deskripsi Program
Program ini dibuat
untuk memberikan
pemahaman kepada
peserta dalam
mengimplementasikan
faktor risiko jatuh,
pencegahan, dan
penang
ananny
a.
TargetPeserta
Siapap
un
yang
bekerj
a di
bidang
keseha
tan
termas
uk
dokter,
perawa
t, dan
tenaga
medis
lainny
a yang
terlibat
dalam
perawa
tan
pasien
risiko
jatuh
(sepert
i
konsul
tan medis, fisioterapis,
tim transfer,
sukarelawan, dan staf
administrasi).
Tujuan
1. Identifikasipasien yangmempunyairisiko jatuh
2. Optimalisasipenggunaanasesmen jatuhuntukmenentukankategori risikojatuh
3. Membandingkan faktor risikointrinsik danekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsik
an kebutuhan
akan perlunya
pemahaman
faktor risiko
jatuh,
pencegahan,
dan
penanganannya
dalam
meningkatkan
klinis dan
kepuasan
pasien, serta
menurunkan
bia
ya
kes
eha
tan
.
5. Me
ma
ha
mi
ku
nci
ke
ber
has
ila
n
Program Faktor
Risiko Jatuh,
Pencegahan,
dan
Penanganannya
.
6. Memperoleh
sumber daya
dalam
mengembangk
an dan
meningkatkan
Program Faktor
Risiko Jatuh,
Pencegahan,
dan
Penanganannya
.
FAKTA DAN STATISTIK
Faktor Risiko Jatuh
1. Riwayatjatuhsebelumnya
2. Gangguankognitif
3. Gangguankeseimbangan,gayabe
rjalan, ataukekuatan
4. Gangguanmobilitas
5. Penyakitneurologi;seperti strokedan Parkinson
6. Gangguanmuskuloskeletal; sepertiartritis,penggantian sendi,deformitas
7. Penyakit
kronis; seperti
osteoporosis,
penyakit
kardiovaskular
, penyakit
paru, dan
diabetes
8. Masalahnutrisi
9. Medikamentosa (terutamakonsumsi > 4jenis obat)
Biaya Akibat Jatuh
1. Pada tahun
2000, total
biaya
kesehatan
yang
dihabiskan
untuk kejadian
jat
uh
ya
ng
fat
al
se
be
sa
r
$0
,2
mi
lia
r
da
n
un
tu
k
ke
ja
di
an
ce
de
ra
ak
ib
at
jat
uh
no
n-
fat
al
sebesar $19
miliar.
2. Dari cedera
akibat jatuh
non-fatal,
63% ($12
miliar)
dikeluarkan
untuk rawat
inap, 21% ($4
miliar) untuk
Instalasi
Gawat Darurat
(IGD), dan
16% ($3
miliar) untuk
rawat jalan.
3. Dari cedera
akibat jatuh
non-fatal,
35% adalah
fraktur, yang
menghabiskan
biaya
kesehatan
sebesar 61%
4. Menurut studi
yang
dilakukan oleh
National
Center for
Patient Safety,
biaya rerata
yang
dikeluarkan
un
tu
k
ce
de
ra
ak
ib
at
jat
uh
ad
al
ah
$3
3.
78
5
5. Di
pe
rki
ra
ka
n
pada tahun
2020, biaya
yang
dikeluarkan
untuk cedera
akibat jatuh
dapat
mencapai
$32,4 miliar.
Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di
Panti Jompo
1. Rumah sakit
mempunyai
tingkat
insidensi
pertahun
sekitar 1,4
kejadian jatuh
per-tempat
tidur pertahun
2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian
jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6
kejadian jatuh perorang pertahun.
4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan
rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan
sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.
6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan
Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%
Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh
1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
1. Semua pasien berisiko jatuh
2. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN
9. Pernyataan Protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi yang sesuai prosedur.
35. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif
61. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
IV. Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi
fisik atau status mental
22. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria „risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk‟
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian)
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh0 – 4 Rendah (R)5 – 8 Sedang (S)≥ 9 Tinggi (T)
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
1. Kategori risiko jatuh
2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
4. Asesmen Klinis Harian
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
1. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
2. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di
sub-bagian ”Proteksi”.
6. Komunikasi
1. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang
1. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
2. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”
VI. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi
gerak (mechanical restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin
8. Pastikan pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya
VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi
1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
1. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh
2. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
3. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
4. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
5. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
6. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
7. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
8. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
9. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan
Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”
10. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
11. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
12. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan
baik
2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi
Intervensi, dan Alat Pengaman) Alat Pengaman Kategori Risiko
a. *walker / wheeled walker R, S, T
b. *Tongkat (cane) / quad cane R, S, T
c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T
d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T
e. karpet / tikar anti-licin R, S, T
f. Alarm tempat tidur S, T
g. lap buddy S, T
h. gait belt S, T
i. tempat tidur rendah (khusus) T
1*penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telahmenggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
1. Perawat segera memeriksa pasien
2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
3. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
5. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
6. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
7. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
8. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
9. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di
subbagian “Masalah”
10. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien
jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke
perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko.
11. Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan
menyertakannya ke laporan insidens.
12. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
13. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko
Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.
IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien „jatuh dalam situasi berikut ini: ‟
1. Pasien mengalami delirium / disorientasi
2. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur
24. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun
dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.
XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)
1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi
dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi
segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)
1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi
dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi
segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN
bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggalfaktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimilikipasien)usia > 70 tahun 1lingkungan asing (tidak familiar) 1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3delirium/disorientasi 2gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3inkontinensia uri 3adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
riwayat gangguan pola tidur 1gangguan penglihatan / pendengaran 1berjalan dibantu orang lain 3keterbatasan aktivitas 1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur 2mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2
TOTAL SKORBeri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi:
PsikotropikaDiureticAntihipertensianti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan)
*walker/wheeled walker (R, S, T)
*tongkat / quad cane(R, S, T)
wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
alarm tempat tidur (S, T)
gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)Inisial Petugas
NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________
Kategori risiko jatuh:0 – 4 = risiko rendah (R)5 – 8 = risiko sedang (S)1≥9 = risiko tinggi (T)
2* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawatatau direkomendasikan oleh fisioterapis.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengankondisi pasien) lingkungan)
Dapat diperkirakan Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang, Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas Gangguan keseimbangan/mobilitas Alas kaki tidak pas Usia > 65 tahun Dudukan toilet yang rendah Osteoporosis Kursi atau tempat tidur beroda Status kesehatan yang buruk Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap obat-diperkirakan Aritmia jantung obatan
Stroke atau Serangan IskemikSementara (Transient IschaemicAttack-TIA)
Pingsan „Serangan jatuh (‟ Drop Attack)
Strategi Intervensi
Strategi Intervensi
kategori lingkup area risikorisiko
intervensiT S R
sering perubahan kelemahan gangguan medikasidepresi
jatuh status mental otot mobilitas multipel
tempat tidur rendah v v v v v v v valas kaki anti-licin v v v v v v v v v
bantu pasien untuk turun dari tempat tidur v v v v v v v v vtempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci v v v v v v v v v
berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien v v v v v v v v v
pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi v v v v v v v v
karpet/tikar anti-licin v v v v v v v vpeninjauan ulang medikasi v v v v v v v v
program olahraga v v v v v v v vedukasi toileting v v v v
tanda pengenal (gelang berwarna di pergelanganv v v v v v v
tangan)
kasur yang memiliki batas pinggir v v v v v
pelindung pinggul v v v valarm tempat tidur v v v v
catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa
Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat
membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.
PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH
1. Lakukanorientasikamar inapkepadapasien
2. Sediakanpencahayaanyang adekuat
3. Alas kakianti-licin
4. Berikan
instruksi
kepada
pasien untuk
memanggil
petugas jika
ingin turun
dari tempat
tidur
5. Beripenjelasanmengenaisistempemanggilanperawat keruangan
6. Bel
panggilan
berada dalam
jangkauan,
gampang
dilihat, serta
pasien
mengetahui
letak dan cara
penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja
berada dalam jangkauan,
terlihat, serta pasien
mengetahui letak dan cara
penggunaannya
8. Pertimbangkan untukmenggunakan pengasuhpada pasien dengangangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang
aman (rapi, tidak licin,
kabel-kabel terikat dengan
rapi, jalur berjalan bersih
dari benda-benda yang tidak
perlu)
10. Barang-barang pribadiberada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidurserendah mungkin denganroda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepatdan sesering yang masihdiperbolehkan untuk kondisipasien
13. Edukasi pasien dan keluargamengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada
pasien (gelang berwarna di
pergelangan tangan,
tulisan/tanda di depan kamar
pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkanbantuan untuk ke kamar
mandi danperawatan
16. Perawatan
termasuk
mobilisasi
pasien,
menawarkan
minum, dan
memastikan
pasien
hangat dan
nyaman
17. Konsultasika
n dengan tim „manajemenjatuh dan farmasi (tinjau‟ulang medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasienberdekatan dengan posperawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempattidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh timinterdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Menimalisir gangguan /distraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
faktor risiko
riwayat jatuh
diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosismedis)
alat bantu
terpasang infus
gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi= ≥ 45Risiko sedang = 25 – 44Risiko rendah = 0 - 24
CHECKLIST ALAT PENGAMAN
Kursi rodarem pengaman kursi roda _______bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _______pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu _______roda tidak bengkok atau melengkung _______anti-tip terpasang dengan baik _______
kursi roda listrikkecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _______klakson bekerja dengan baik _______listrik kabel tidak tersingkap _______
tempat tidurpegangan sisi tempattidur mudah dinaikkan dan diturunkan _______
terkunci dengan aman saat dinaikkan _______hanya digunakan untuk mobilitas _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _______meja samping tempattidur roda terkunci dengan baik _______
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______
tiang infustiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______
stabil, tidak mudah goyang _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______
tumpuan kaki (footstools)kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______
stabil, tidak goyang _______bagian atas kursi permukaan tidak licin _______
bel panggilan / pencahayaanoperasional lampu di luar kamar _______
alarm berbunyi di pos perawat _______nomor kamar muncul di monitor _______interkom _______
akses mudah diraih saat di kamar mandi _______dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _______
walker/canekeamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _______
stabil _______
toilet berjalanroda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _______
stabil saat pasien duduk di atasnya _______rem mengamankan toilet saat dioperasikan _______
kusi beroda (mobility chair)kursi tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _______
pengaman kursi _______tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _______
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkalposisi ke depan / merosot _______nampan dalam posisi aman _______
TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN
1. Pemimpin senior 2. Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10. Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat
SUMBER LITERATUR
PENCEGAHAN JATUH
Lingkup
1 Rumah sakit
Tujuan
1 Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien,
mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.
Prosedur
1. Asesmen awal / skrining
1. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen ke dalam computer
2. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
3. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
2. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Intervensi pencegahan jatuh
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
1. Beri tulisan di depan kamar pasien „Pencegahan Jatuh ‟
2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
3. Sandal anti-licin
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6. Nilai kebutuhan akan:
1. Fisioterapi dan terapi okupasi
2. Alarm tempat tidur
3. Tempat tidur rendah (khusus)
4. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4. Jangan ragu untuk meminta bantuan
5. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
7. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
8. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
1. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4. Kurangi suara berisik
5. Lakukan asesmen ulang
6. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
1. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2. Posisi tempat tidur rendah
3. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4. Pencahayaan yang adekuat
5. Ruangan rapi
6. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
1. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
2. Nilai tanda vital
3. Nilai adanya keterbatasan gerak
4. Pantau pasien dengan ketat
5. Catat dalam status pasien (rekam medik)
6. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
7. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
1. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
1. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
2. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
3. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Definisi dan Klasifikasi
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
1. Perasaan takut jatuh
2. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
3. Penyakit Parkinson
4. Riwayat patah tulang / fraktur
5. Deformitas muskuloskletal atau miopati
6. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
7. Gangguan pendengaran
8. Dehidrasi
9. Riwayat jatuh sebelumnya
10. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
11. Kesulitan dalam memahami instruksi
12. Aritmia jantung
13. Stroke
14. Delirium /agitasi
15. Depresi
16. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
17. Gangguan penglihatan
18. Vertigo / pusing
19. Hipoglikemia
20. Konsumsi obat-obatan multiple
21. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
22. Keterbatasan bahasa
Lampiran A
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________
Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________
Skor:1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:____ Tidak = 0____ Ya = 25Skor: ____
2. Diagnosis sekunder:____ Tidak = 0____ Ya = 15Skor: ____
3. Alat bantu:
Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30Skor: ____
4. Terpasang infus:____ Tidak = 0____ Ya = 20Skor: ____
5. Gaya berjalan:
Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10Tergangu ____ 20Skor: ____
6. status mental:Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15Skor: ____
Skor total: _____
Kategori:Tidak berisiko 0 – 24Risiko rendah 25 – 44Risiko tinggi ≥ 45
Intervensi:1 Pencegahan jatuh 2 Rencana per-pasien
Tanda tangan: ____________________
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
1 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,
kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang –
total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
1 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
2 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
asesmen inisial /awal.
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit
Skrining farmasi dan ataufisioterapi pada pasien dengan
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko tinggi(pasien dengan
Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Morse
1Duakalisehari
2Saattransferkeunitlain
3Saatterdapatperubahankondisi
KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT
SECARA NASIONAL TAHUN 2007
Sasaran 1
Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien
1A
Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan
pelayanan.
Sasaran 2
Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.
2A
Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,
verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi
pembicaraan dengan benar dan lengkap.
2B
Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang
digunakan dalam rumah sakit.
2C
Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan
penerimaan informasi.
2E
Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi
pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.
Sasaran 3
Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan
3B
Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit.
3C
Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam
mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan.
3D
Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat),
atau cairan lainnya.
Sasaran 7
Mengurangi risiko infeksi nosokomial
7A
Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).
7B
Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang
permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial.
Sasaran 8
Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap.
8A
Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien
dirawat di rumah sakit.
8B
Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien
dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain.
Sasaran 9
Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien.
9B
Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan
program.
Sasaran 13
Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya.
13A
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien.
Sasaran 15
Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya.
15A
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah
sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau
gangguan perilaku).