Panduan Asesmen pasienA. DEFINISIa. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien, mengevaluasi data pasien baik subyektif, maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait:i. Status kesehatan pasienii. Kebutuhan perawataniii. Intervensiiv. Evaluasib. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medisc. Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jaland. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnyae. Aesemen individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen/ KSM terkaitf. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.g. DPJP adalha seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab ata pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta ketepatan waktu dari pengembalian rekam medis dari pasien tersebuth. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap seluruh asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebuti. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimalj. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.B. RUANG LINGKUPa. Kategori asesmen pasieni. Asesmen medisii. Asesmen keperawataniii. Asesmen giziKomponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status pasien. Khususnya pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan perawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumer sumber lain ( contohnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: a. Status kesehatan pasien; b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan; c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kloaborasi antara dokter perawat dan gizi. Sulit untuk dimngerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

asesmen

Asesmen giziAsesmen keperawatanAsesmen medis

Rencana terapi bersama

mengembangkan

Melakukan evaluasi

Melakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan signifikan terhadap kondisi klinis

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyatta yang diharapkan pasien

MulaiPasienTanda tangani persetujuan perawatan

DietisienMengasesmen status giziDPJPAsesmen awal medis:Anamnesis dan pemeriksaan fisikDiagnosis kerjaPemeriksaan penunjangKeperawatanAsesmen awal keperawatan:Keluhan utamaKenyamanan /aktivitas/ proteksiPola makan dan eliminasiRespon emosi dan kognisi

Perlu terapi gizi?

DPJPMenulis resep/alkes dalam lembar rpoAsesmen kebutuhan rohaniAsesmen resiko jatuh

Dietisien kolaborasi pemberian

ApotekerMenyiapkan obat

DPJPMelakukan terapi sesuai PPKKeperawatanAsuhan Keperawatan:Data khusus/fokusMasalah / dx keperawatanTgl/jam intervensi

DPJP/Keperawatan/DietisienAsesmen ulang medis/keperawatan/gizi

DPJP & KeperawatanMerencanakan pemulangan

DPJPMeminta persetujuan masuk HCU/ICUDPJP/keperawatan/apoteker/dietisienMemberikan edukasi kepada pasien

Perlu HCU/ICU?

Prosedur HCU/ICU

DPJPMelakukan penanganan lanjutan

DPJPMenulis sebab kematian

Sembuh?

SelesaiDPJPMengisi form resume medisMembuat surat rujuk balik/Prosedur kamar jenazahAlur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasienmasuk

KeperawatanMemeriksa kelengkapan administrasi mengentri data pasien ke divisi yang berkompetensi

DPJPAsesmen medis:Anamnesis &pemeriksaan fisik

Prosedur tindakan/one day careDPJPMenulis surat dan entri work orderPerlu penunjang?

Prosedur penunjangPerlu tindakan?

Perlu MRS?

DPJPMenulis resep/surat kontrol/rujuk balikDPJPMenulis surat MRSKasus bedah?

DPJP bedahMenulis permintaan MRSMengentri acara op ke sekretariat KSM (on line)

selesaiProsedur pendaftaran sentral

Asesmen UlangAsesmen ulang didokumentasikanpada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning). 1. Bagian Subjektif (S): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata katanya sendiri (keluhan utama)b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala gejala (riwayat penyakit saat ini)c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping(dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi)e. Alergif. Riwayat sosial dan keluargag. Tinjauan/ulasan sistem organ2. Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.3. Bagian asesmen (A): menilai kondisi pasien untuk diterapi4. Bagian Plan (P): berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan menilai perkembangan pasien.Dengan format dokumentasiii yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ teraupetik serta asuhan pasienPemeriksaan PenunjangUntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

TATALAKSANA1. Asesmen MedisDPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan:a. Anamnesisa. Keluhan utamab. Riwayat penyakit sekarangc. Riwaya t penyakit dahulud. Riwayat alergie. Riwayat penyakit dalam keluargaf. Riwayat pekerjaang. Riwayat tumbuh kembangb. Pemeriksaan Fisika. Generalisi. Kepalaii. Mataiii. THT/ Leheriv. Mulutv. Jantung & pembuluh darahvi. Thoraks, paru-paru, payudaravii. Abdomenviii. Kulit dan sistem limfatikix. Tulang belakang dan anggota tubuhx. Sistem sarafxi. Genitalia, anus dan rektumb. Lokalisi. Inspeksiii. Palpasiiii. Perkusiiv. Auskultasic. Skrining nyeriSemua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri2. Asesmen Keperawatana. Asesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:1. Keluhan utama:a. Riwayat penyakit sekarangb. Riwayat penyakit dahuluc. Riwayat alergi serta penyebab dan alergi2. Kenyamanan Nyeri:a. Digunakan skala 1-10b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dllc. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanyad. Lokasi3. Aktivitas dan istirahat:a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalanb. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuhc. Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal4. Proteksi:a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak responb. Resiko jatuh, tidak resiko jatuh, resiko rendah, resiko tinggi5. Nutrisi:a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kirib. Status gizi kurang, normal, overweight, obesitasc. Nafsu makan menurun, baik, meningkatd. Kondisi berhubungan dengan makan, mual muntah, anoreksia, disfagia, dll6. Eliminasi:a. BAB normal, konstipasi/obstipasi, diare, colostomy, iliostomib. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7. Respon emosi: takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah8. Respon kognisi pasien/ keluarga: Menginginka informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya,dll9. Sistem sosio-spritual:a. Ketaatan menjalankan ibadahb. Kondisi rumahc. Luas rumah3. Asesmen GiziStatus nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, dan obesitas. Untuk pasien anak>5 tahun menggunakan grafik CDC dan 5 hari, diberikan skor 2.d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2 dan 3 untuk menilai adanya resiko malnutrisi :a. Skor 0 : resiko rendahb. Skor 1: resiko sedangc. Skor >=2: resiko tinggie. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini.a. Resiko rendahPerawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia >75 (tiap tahun).

b. Resiko sedangObservasi : Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teraturc. Resiko tinggiTatalaksana: Rujuk ahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).d. Untuk semua kategori: Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan Catat kategori resiko malnutrisi