9.Panduan Asesmen Pasien

8/9/2019 9.Panduan Asesmen Pasien

1/29

PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan

terkait :

a. Status kesehatan pasien

b. Kebutuhan perawatan

c. Intervensi

d. Evaluasi

2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,

perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama se!ak pasien masuk

rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter

mengevaluasi data pasien baru rawat !alan

4. Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lan!ut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi ulang data pasien setiap ter!adi perubahan yang signifikan atas kondisi

klinisnya.

5. Asesemen Indiid!al adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen " KS# terkait.

". Re#am Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien

$. DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas pengelolaan

asuhan medis seorang pasien. $%&% !uga bertanggung !awab terhadap kelengkapan,

ke!elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien

tersebut

%. &ase Manage' adalah perawat yang bertanggung !awab terhadap asuhan keperawatan

atas setiap pasien. 'u!uannya untuk men!amin mutu asuhan keperawatan dari pasien

tersebut.

(. )epe'awatanadalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan ( kebidanan yang

diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengka!ian sampai

dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara dera!at kesehatan yang

optimal

1*. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,

studitentang gi)i dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

+. RUAN, -IN,)UP1. )eteg'i Asesmen Pasien
http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/


2/29


3/29

2. Al!' Mas!# Rawat Inap

Mulai

Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan

DietisienMengasesmen

Status Gizi

D PJPMengasesmen awal medis :

Anamnesis &

pemeriksaan fsik

Diagnosis kerja

Pemeriksaan penunjang

Kep erawat anMengasesmen awal Kprwt :

Kelu!an utama

Ken"amanan#akti$itas#pr

oteksi

Pola makan & eliminasi

%espon emosi &kognisiPerlu terapi gizi'

D PJP

Menulis %esep # alkes dalam

lem(ar %P)

Asesmen Ke(utu!an%o!ani

Asesmen %isiko Jatu!

-a

ApotekerMen"iapkan o(at #

Kep erawat anAsu!an Keperawatan :

Data k!usus#.okus

Masala!#d/

keperawatan

Tgl # jam inter$ensi

DietisienKola(orasiPem(erian

D PJPMelakukan terapi sesuai PPK

D PJP # Kep erawat an #DietisienMengasesmen ulang medis # keperawatan#gizi

)(ser$asi tanda $ital1n"eri & keluaran

2airan !arian Perkem(angan terintegrasi

D PJP & Kep erawat anMeren2anakan pemulangan

D PJP #Kep erawat an #Apoteker#DietisienisMem(erikan edukasi kepada pasien #

DPJPMeminta persetujuan

masuk 304 # 504

Perlu 304 # 504' -a

Tida

D PJP

Melakukan penanganan

lanjutan

Prosedur304 # 504

7elu Sem(u! ' Meningg DPJPMenulis se(a(

-a

Selesai

D PJP

Mengisi 6orm resume medis Mem(uat surat rujuk (alik #

Prosedurkamar jenaza!


4/29

3. Al!' Mas!# Rawat Jalan

1.

2.

3.

4. Asesmen Ulang

*sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S*% Sub!ektif, b!ektif , *sesmen,

%lanning/. 1agian subyektif S / : berisi informasi tentang pasien yang meliputi

informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau

yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi:

a. Keluhan"ge!ala-ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

menggunakan kata-katanya sendiri keluhan utama/.

Mulai

Pasien

Masuk

Kep erawat an

Memeriksa kelengkapan administrasi

Mengentri data p/ ke di$isi "ang

DPJP

Asesmen medis :Anamnesis &

Pemeriksaan fsik

Prosedur

Penunjang

Prosedur

Tindakan#

)ne Da" 0are Perlu Penunjang' D PJPMenulis surat dan

entri work order

"a

tida

Perlu Tindakan'"a

tida

Perlu M%S'

tidaka

D PJPMenulis

resep # surat

kontrol #

Kasus 7eda!' D PJPMenulis surat

"a

Prosedur

Penda.taran

di Sentral

DPJP 7eda!Menulis permintaan M%S

Mengentri a2ara op ke Sekt KSM +on line,

Selesai


5/29

b. 3iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge!ala-ge!ala riwayat

penyakit saat ini/.

c. 3iwayat penyakit dahulu pada masa lampau/.

d. 3iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien,

bukan dari profil obat yang terkomputerisasi/.

e. *lergi.

f. 3iwayat sosial dan"atau keluarga.g. 'in!auan"ulasan sistem organ

a. 1agian ob!ektif / : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 4 tes

diagnostik dan laboratorium dan terapi obat

b. 1agian asesmen * / menilai kondisi pasien untuk diterapi.

c. 1agian plan % / berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana

terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan

untuk menili perkembangan kondisi pasien.

$engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka

lembar S*% akan men!adikan rencana berbagai asuhan pasien men!adi lebih

efisien. 5atatan S*% adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan

medik, keperawatan dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien.

5. Peme'i#saan Pen!n/ang

ntuk menegakkandiagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penun!ang

seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang

tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

&. 0A0A -A)SANA

1. Asesmen Medis

$%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien

dengan melakukan :

a. *namnesis

6/ Keluhan utama

2/ 3iwayat penyakit sekarang

7/ 3iwayat penyakit dahulu dan terapinya

/ 3iwayat *lergi

8/ 3iwayat penyakit dalam keluarga

9/ 3iwayat peker!aan/ 3iwayat tumbuh kembang

b. %emeriksaan ;isik

6/ +eneralis

a/ Kepala

b/ #ata

c/ '


6/29

i/ 'ulang belakang dan anggota tubuh

!/ Sistem saraf

k/ +enitalia, anus dan rebtum

2/ =okalis

a/ Inspeksi

b/ %alpasi

c/ %erkusi

d/ *uskultasi=akukan deskripsi terhadap status lokalis

c. Skrining >yeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. lihat

%anduan #ana!emen >yeri/

2. Asesmen )epe'awatan

a/ *sesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk

dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan pada pasien, antara lain :

6/ Keluhan utama:

a/ 3iwayat penyakit sekarang

b/ 3iwayat penyakit dahulu: $#, utrisi :


7/29

a/ 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri

b/ Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas

c/ >afsu makan menurun, baik, meningkat

d/ Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia

dll

9/ Eliminasi :

a/ 1*1 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

b/ 1*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll

/ 3espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah

a/ 3espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi penyakit,

pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

B/ Sistim sosio spiritual:

a/ Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang-kadang.

b/ Kondisi rumah lantai 6, lantai 2 dll

c/ =uas rumah

3. Asesmen ,ii

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening

Tool MUS0yang bertu!uan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien

dewasa yang mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. ntuk pasien anak A

8 tahun menggunakan grafik 5$5 dan C 8 tahun dengan grafik D 4 Score @


8/29

a/ =engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku,

dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. kur !arak antara ton!olan

tulang bahu akromion/ dengan siku olekranon/. 'andai titik

tengahnya.

b/ %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur

lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

terlalu menempel terlalu ketat

7/ =angkah 7:adanya efek"pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,

dan berikan skor rentang antara ?-2/. Sebagai contoh, !ika pasien sedang

mengalami penyakit akut dan sangat sedikit"tidak terdapat asupan

makanan A 8 hari, diberikan skor 2

/ =angkah tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 6, 2 dan 7 untuk

menilai adanya risiko malnutrisi :

a/ Skor ? F risiko rendahb/ Skor 6 F risiko sedang

c/ Skor G 2 F risiko tinggi

8/ =angkah 8: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi

keperawatan berikut ini :

a/ 3isiko rendah

%erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit tiap

minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum

dengan usia A 8 tiap tahun/.

b/ 3isiko sedang

bservasi:

5atat asupan makanan selama 7 hari

&ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit

tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat

umum tiap 2-7 bulan/.

&ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan

peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program

pemberian nutrisi secara teratur

c/ 3isiko tinggi 'atalaksana:

3u!uk ke ahli gi)i

%erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

%antau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi: %ada

pasien di rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan

tiap bulan/, masyarakat umum tiap bulan/.

d/ ntuk semua kategori:

*tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan !enis makanan

5atat katagori risiko malnutrisi


9/29

5atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi!akan setempat

b. *sesmen +i)i %asien *nak

6/ *sesmen +i)i %asien *nak A =ima 'ahun

#enggunakan grafik 5$5 dengan rumus :

H I1@ F 11 *ktual " 11 Ideal/ 6?? HKlasifikasi H I1@ :

besitas : A 62? H 11 Ideal

verweight : A 66? H - 62? H 11 Ideal

+i)i >ormal : ? H - 66? H 11 ideal

+i)i Kurang : ? H - ? H 11 Ideal

+i)i 1uruk : C ? H 11 Ideal

2/ *sesmen +i)i %asien *nak C =ima 'ahun

$engan melihat grafik D 4 Score @


10/29

%astikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko

tinggi !atuh pada gelang identifikasi

=akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan

persetu!uan keluarga.

b/ *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale Skala !atuh

morse/ sebagai berikut:

Fa#t' 'isi# S#ala Pin S#'

pasien

3iwayat !atuh a 28

'idak ?

$iagnosis sekunder G2

diagnosis medis/

a 68

'idak ?

*lat bantu 1erpegangan pada perabot 7?

1erpegangan pada perabot 68

'idak ada"kursi roda"perawat"tirah

baring

?

'erpasang infuse a 2?

'idak ?

+aya ber!alan 'erganggu 2?

=emah 6?

>ormal"tirah baring"imobilisasi ?

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang

dimiliki

68

Sadar akan kemampuan diri sendiri ?

0tal

Kategori

3isiko 'inggi F G8

3isiko 3endah F 28-

'idak ada 3isiko F ?-2

2/ *sesmen risiko !atuh pada anak-anak

a/ %encegahan risiko !atuh pasien anak-anak:

Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi

#emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi roda terkunci

%agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi berdiri"terpasang

=ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

1erikan pen!elasan kepada orang tua tentang pencegahan !atuh

%astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi !atuh

pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel

informasi pasien.

b/ *sesmen risiko !atuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:


11/29

Fa#t' Risi# S#ala PinS#'

Pasien

mur

Kurang dari 7 tahun

7 tahun 4 tahun 7

tahun 4 67 tahun 2

=ebih 67 tahun 6

&enis Kelamin

=aki 4 laki 2

@anita 6

$iagnosa

>eurologi

3espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia, syncope 7

%erilaku 2

=ain 4 lain 6

+angguan KognitifKeterbatasan daya pikir 7

%elupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

$apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 6

;aktor =ingkungan

3iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkandi tempat tidur

%asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita

dalam ayunan7

%asien di tempat tidur standar 2

*rea pasien rawat !alan 6

3espon terhadap

pembedahan, sedasi,dan anestesi

$alam 2 !am 7

$alam B !am 2

=ebih dari B !am " tidak ada respon 6

%enggunaan obat-

obatan

%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti

depresan, diuretik, narkotik 7

Salah satu dari obat di atas 2

batan 4obatan lainnya " tanpa obat 6

''*=

Kategori:

Skor: -66 3isiko 3endah 33/

G 62 3isiko 'inggi 3'/

7. Asesmen N8e'i

1) *sesmen nyeri dapat menggunakanNumeric Rating Scale+ambar >3S >umerical 3ating Scale/

a/ Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A tahun

yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri

yang dirasakannya


12/29

b/ Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan

dan dilambangkan dengan angka antara ? 4 6?

? F tidak nyeri

6 4 7 F nyeri ringan sedikit menganggu aktivitas sehari-hari/.

4 9 F nyeri sedang gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-

hari/.

4 6? F nyeri berat tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari/.

c/ %ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen 9ng +a#e' FA&ES Pain Scale

sebagai berikut:

d/ %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.

e/ 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri :

=okasi nyeri

Kualitas dan atau pola pen!alaran " penyebaran

nset, durasi, dan faktor pemicu

3iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

bat-obatan yang dikonsumsi pasien

f/ %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan

respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

g/ *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari

beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

*sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada

pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah

dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan

interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

68 menit setelah intervensi obat in!eksi

6 !am setelah intervensi obat oral atau lainnya

6 " shift bila skor nyeri 6 4 7

Setiap 7 !am bila skor -9

Setiap 6 !am bila skor nyeri 4 6?

$ihentikan bila skor nyeri ?


13/29

h/ 'atalaksana nyeri:

1erikan analgesik sesuai dengan an!uran dokter

%erawat secara rutin setiap !am/ mengevaluasi tatalaksana

nyeri kepada pasien yang sadar " bangun

'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen

dilakukan 6 !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeriL 7

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling

tidak menimbulkan nyeri

>ilai ulang efektifitas pengobatan

'atalaksana non-farmakologi

1erikan heat / cold pack

=akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh

pasien

=atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas

dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan

yang menenangkan

$istraksi " pengalih perhatian

i/ 1erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

;aktor psikologis yang dapat men!adi penyebab nyeri

#enenangkan ketakutan pasien

'atalaksana nyeri *n!urkan untuk segera melaporkan kepada petugas !ika merasa

nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

:. Asesmen 0a6ap 0e'minal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di

ruang intensive care. %emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

%emeriksaan fisik yaitu :6/ %ernafasan:

a/ Irama nafas,

b/ Suara nafas tambahan

c/ 5, sesak nafas,

d/ 1atuk, sputum,

e/ *lat bantu nafas, mode, sao2

2/ Kardiovaskuler:

a/ Irama !antung,b/ *kral,


14/29

c/ pulsasi,

d/ %erdarahan,

e/ 5vc,

f/ 'ekanan darah nadi, map, suhu,

g/ =ain-lain

7/ %ersyarafan

a/ +5S,

b/ Kesadaran,c/ I5%,

d/ tanda tanda peningkatan 'IK,

e/ kon!ungtiva,

f/ lain lain.

/ %erkemihan

a/ Kebersihan area genetalia,

b/ &umlah cairan masuk,

c/ 1uang air kecil,

d/ %roduksi urine

8/ %encernaan

a/ >afsu makan,b/ >gt,

c/ %orsi makan,

d/ #inum,

e/ #ulut,

f/ #ual, muntah,

g/ 1uang air besar,

h/ =ain lain

9/ #uskuloskeletal"Intergumen

a/ Kemampuan pergerakan sendi,

b/ @arna kulit,

c/ dema,,

d/ $ekubitus,

e/ =uka,

f/ Kontraktur,

g/ ;raktur,

h/ &alur infuse,

i/ lain lain.

d. Asesmen )e7!t!6an R6ani

'ahapan asesmen kebutuhan rohani

6/ 1imbingan doa yang diinginkan

2/ Kun!ungan Spiritual yang diinginkan pasien7/ 'anggapan 'erhadap Kebutuhan Spiritual

/ #etode Kun!ungan yang $iharapkan

8/ Kebutuhan 3ohani %asien

e. Asesmen )e7!t!6an P'iasi

6/ %rivasi yang diinginkan

2/ %ada saat wawancara klinis

7/ %ada saat pemeriksaan fisik

/ %ada saat perawatan

8/ =ain-lain

;. Asesmen Pediat'i#


15/29

%enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak

dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. *mati adanya pergerakan

spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen

berupa:

6/ Keadaan umum:

a/ 'ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

sekitar

b/ 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid

c/ 3espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah, menyenangkan

2/ Kepala:

a/ 'anda trauma

b/ bun 4 ubun besar !ika masih terbuka/: cekung atau menon!ol

7/ @a!ah:

a/ %upil: kuran, kesimetrisan, refleks cahaya

b/


16/29

a/ Keterangan gambar

b/ $iagnosa banding

/ Status =okalis

a/ =okasib/ Effloresensi %ada Kulit

c/ %emeriksaan Infeksi #enular Seksual

8/ $iagnosa Ker!a

a/ %emeriksaan %enun!ang

b/ $iagnosa

9/ %engobatan

a/ 'opikal

b/ Sistemik

/ 'indakan

a/ &enis tindakan

6. Asesmen Ne!'lgis

$ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.

%emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau

kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa:

6/ 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi kedalaman, kecepatan,

keteraturan, usaha napas/

2/ #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil

7/ %ergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris

/ Sensasi: >ilai adanya sensasi abnormal curiga cedera spinal/

8/ Status kesadaran menggunakan +lasgow 5oma Scale +5S/: secara akurat

menggambarkan fungsi serebri:

%ada anak kecil, +5S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat

memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal

dan tangisan normal

,lasgw &ma S:ale Dewasa

#ata 'erbuka spontan

'erbuka saat dipanggil "diperintahkan

'erbuka terhadap rangsang nyeri

'idak merespons

7

2

6

Merbal rientasi baik

$isorientasi " bingung

&awaban tidak sesuai

8

7


17/29

Suara yang tidak dapat dimengerti erangan,teriakan/

'idak merespons

2

6

%ergerakan #engikuti perintah

#elokalisasi nyeri

#enarik diri withdraw/ dan rangsang nyeri

;leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

'idak merespons

9

8

7

2

6

0tal s#' mata < e'7al < pe'ge'a#an = 3 > 15

Skor 67 4 68 F ringan

Skor - 62 F sedang

Skor 7 - B F berat

,lasgw &ma S:ale Ana#

?Usia 2 ta6!n @ !sia 2 ta6!n S#'

#ata 'erbuka spontan

'erbuka terhadap suara


'idak merespons

'erbuka spontan

'erbuka saat di panngil


'idak merespons

7

2

6

Merbal rientasi baik

$isorientasi " bingung

&awaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat di mengerti

erangan , teriakan/

'idak merespons

1erceloteh

#enangis, gelisah

#enangis terhadap rangsang nyeri

#erintih, mengerang

'idak merespons

8

7

2

6

%ergerakan #engikuti perintah

#elokalisasi nyeri

#enarik diri withdraw/ dari

rangsang nyeri

;leksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

'idak merespons

%ergerakan normal

#enarik diri withdraw/ terhadapsentuhan

#enarik diri withdraw/ dari rangsang

nyeri

;leksi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerakterhadap rangsang nyeri

'idak merespons

9

8

7

2

6

0tal s#' mata < e'7al < pe'ge'a#an = 315


18/29

Skor 67-68 F ringan

Skor -62 F sedang

Skor 7- F berat

i. Asesmen Re6a7ilitasi Medi#

'ahapan *sesmen adalah sebagai berikut:

6/ $ata $asar

a/ Keluhan tama

b/ 3iwayat %enyakitc/ %emeriksaan ;isik

d/ %emeriksaan >eurologis

e/ %emeriksaan #uskoloskeletal

2/ $iagnosis

a/ $iagnosis Klinis

b/ $iagnosis ;ungsional

7/ $aftar #asalah Kedokteran ;isik(3ehabilitasi

36 #obilisasi/

32 *$=/37 Komunikasi/

3 %sikologis/

38 Sosial Ekonomi/

39 Mokasional/

3 =ain-lain/


19/29

a/ Status lokal

b/ %emeriksaan penun!ang E#+->5M, 1iofeedback, %emeriksaan K;3

lain, =aboratorium, 3adiologi/

/ %erencanaan


20/29

8/ 'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

/. %erawat anak dan neonates

%enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan

spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.'ahapan asesmen

keperawatan anak dan neonatus :

6/ Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat,

tanggal pengka!ian dan diagnose

2/ Keluhan utama :


21/29

a/ 3iwayat penyakit sekarang

b/ 3iwayat penyakit dahulu

c/ 3iwayat penyakit keluarga

d/ 3iwayat imunisasi 15+, $%', %olio, eonatal Infant %aint Scale >I%S/ rentang ?- semakin

tinggi score semakin nyeri

8/ $ampak hospitalisasi %sikososial/: orang tua,anak tenang, takut, marah,

sedih, menangis, gelisah

9/ %emeriksaan fisik :

a/ 16

>afas spontan, 33, !enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing, ronchi dll

*lat bantu oksigen

b/ 12

>adi, tensi, 53'

Irama !antung teratur"tidak teratur, S6"S2 tunggal

*cral hangat, kering, merah, pucat dingin

5on!ungtiva anemis ya"tidak

c/ 17

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor,

coma

Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak

malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis

%anca indera tidak ada gangguan"ada


22/29

'ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya"tidak

'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada dan ubun-ubun

datar ,cekung "cembung

%upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak

+erakan lemah, paralise, aktif

Ke!ang subtle, tonik klonik

3eflek rooting ada"tidak

d/ 1

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak

%roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau

+angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

*lat bantu kateter, cystotomi dll

e/ 18

>afsu makan baik, menurun dan frekuensi

#inum !enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde

lambung, muntah, puasa

*nus ada"tidak

1ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah"lender

%erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali

permenit

11 lahir, #3S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada"tidak ada

Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato schi)is

=idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f/ 19

%ergerakan sendi bebas, terbatas.


23/29


24/29

2/ *lasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,

menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,

gelisah, reaksi lepas obat dll.

7/ %ernahkah mengalami gangguan !iwa

a/ ya"tidak

b/ %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak

c/ *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak

d/ 'rauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,

kehilangan dll

/ %sikososial

a/ ;aktor keluarga: acuh, sabar, keras dll

b/


25/29

%emeriksaan fisik yaitu :

6/ %ernafasan:

a/ irama nafas,

b/ suara nafas tambahan

c/ sesak nafas,

d/ batuk, sputum,

e/ alat bantu nafas, mode, Sa22/ kardiovaskuler

a/ irama !antung,

b/ akral,

c/ pulsasi,

d/ perdarahan,

e/ 5M5,

f/ tekanan darah nadi, #*%, suhu,

g/ lain lain

7/ %ersyarafan: .a/ +5S,

b/ Kesadaran,

c/ I5%,

d/ tanda tandapeningkatan 'IK,

e/ kon!ungtiva,

f/ lain lain.

/ %erkemihan :

a/ kebersihan area genetalia,b/ !umlah cairan masuk,

c/ buang air kecil,

d/ produksi urine

8/ %encernaan :

a/ nafsu makan,

b/ >+',

c/ porsi makan,

d/ minum,

e/ mulut,

f/ mual, muntah,

g/ buang air besar,h/ lain lain

9/ #usculoskeletal"intergumen:

a/ kemampuan pergerakan sendi,

b/ warna kulit,

c/ odema,,

d/ dekubitus,

e/ luka,

f/ kontraktur,

g/ fraktur,

h/ !alur infuse,

i/ lain lain.


26/29

m. Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan

akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan

pada pasien, antara lain :

6/ Keluhan utama*dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya

gangguan, diantaranya adalah :

a/ After painmules-mules pada perut/

b/ #asalah pengeluaran pengeluaran lochea

c/ nyeri pada bekas !ahitan

d/ >yeri dan tegang payudara karena bendungan *S

e/ 5emas karena belum bisa bertemu bayinya

2/ 3iwayat Keluhan

*pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu7/ 3iwayat #enstruasi

a/ #enarche

b/ Siklus

c/ 'eratur

d/ 'idak teratur

e/ =ama

f/ Molume

g/ Keluhan saat haid

/ 3iwayat %erkawinan

a/ Status

b/ 1erapa kalic/ mur menikah

d/ 'ahun menikah

e/ cerai

8/ 3iwayat bstetri

a/ Kehamilan keberapa

b/ mur kehamilan

c/ &enis persalinan

d/ %enolong

e/ 11=

f/ Keadaaan anak sekarag

g/ menyusui9/ 3iwayat K1

a/ Kapan

b/ &enis

c/ =amanya

/ 3iwayat 5 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah

didapatkan

B/ 3iwayat %enyakit yang =alu


27/29

%enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan

keadaannya sekarang

/ 3iwayat *lergi

*pakah pernah mengalami alergi

6?/ 3iwayat %enyakit Keluarga

*pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan

kasus saat ini yang derita oleh ibu

66/ 3iwayat +inekologi

*pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

62/ Kebutuhan 1iopsikososial

a/ %ola makan

b/ %ola minum

c/ %ola eliminasi

d/ %ola istirahat

e/ %sikologi

f/ $ukungan social

g/ spiritual67/ $ata byektif

a/ %emeriksaan umum

#eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,

keadaan umum pada setiap kasus.'ekanan darah dan nadi harus

diukur setiap seperempat !am pada periode pemulihan sesaat

pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 !am myles, 2??/. Suhu

yang melebihi 7B?5 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari

penyebabnya. akinkan pasien bebas demam selama 2 !am sebelum

keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam,

berikan antibiotika sampai bebas demam selama B !am

sarwono,2??B/.

b/ %emeriksaan fisik

$ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan

c/ %emeriksaan kebidanan

%emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari

abdomen sampai dengan genetalia

6/ %rosedur Invasif*lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,

dower 5atether, selang >+'

68/ Kontrol 3esiko Infeksi

*pakah mengalami infeksi : #3S*, '1 dll dan tindakan apa yang sudah

dilakukan

D. DB)UMEN0ASI

6. 3ekam #edis

#endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien.


28/29

!ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah

alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut

dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. *lasan lain mengapa dokumentasi

sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada +ambar 6-2. Saat ini,

beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan %5%,

dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu

farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi

formulir0 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 5iri-ciri yang harus

dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:

Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI

6. =ucas 5ountry Emergency #edical Services. 'ab 9??: pre-hospital patient assessment.

leh : 'oledo0 2?6?2. #ontana State , #alnutrition niversal

Screening 'ool #S'/, 2?6?

. Si)ewise. nderstanding fall risk, prevention, and protection, S*: Kansas

B. Sentara @illiamsburg 5ommunity


29/29

. >ational Instute of ursing assesment, plain of care, and patient

education: the foundation of patient care. S*:

9.Panduan Asesmen Pasien

Documents

Transcript of 9.Panduan Asesmen Pasien