BUPATI SIMALUNGUN PAMATANG RAYA – SUMATERA UTARA

Kode Pos 21162

PENGUMUMAN NOMOR : 800/0101 /25.2/2019

TENTANG

HASIL AKHIR INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR (SKD) – SELEKSI KOMPETENSI BIDANG (SKB)

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN ANGGARAN 2018

I. DASAR

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan

Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018. 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor

37 Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor

61 Tahun 2018 tentang Optimalisasi Pemenuhan Kebutuhan/Formasi Pegawai Negeri Sipil Dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

4. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B5205/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS

Pemerintah Kab. Simalungun Tahun 2018.

II. DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI AKHIR Daftar peserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir pengadaan CPNS Kabupaten

Simalungun Tahun 2018 sebagaimana rekap Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB yang

telah mengikuti SKD-SKB secara nasional berdasarkan Surat Kepala BKN Nomor : K26-30/B5205/XII/18.01 tanggal 1 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai

SKD-SKB CPNS Pemerintah Kab. Simalungun Tahun 2018. (Daftar Terlampir).

Bahwa peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi Akhir CPNS Pemerintah Kabupaten

Simalungun Tahun 2018 adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran pengumuman

ini (lulus keterangan “P1/L”, “P1/L-2”, “P2/L”, “P2/L-1”, dan “P2/L-2” pada kolom keterangan).

Maksud atau arti dari kode pada kolom keterangan dalam lampiran pengumuman ini

yaitu : 1. Kode “P1/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan

Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS.

2. Kode “P1/L-2” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan Lulus seleksi

CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan

yang sama. 3. Kode “P2/L” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat

Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Lulus Seleksi Akhir CPNS.

4. Kode “P2/L-1” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan Lulus seleksi CPNS setelah

perpindahan formasi antara jenis formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama.

5. Kode “P2/L-2” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan Lulus seleksi CPNS setelah

perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama. 6. Kode “P1/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Nilai Ambang Batas dan

Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 37 Tahun 2018 dan setelah dilakukan

integrasi Hasil SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk peringkat sesuai kebutuhan formasi.

7. Kode “P2/TL” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dan setelah dilakukan integrasi

Hasil SKD-SKB dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir CPNS karena tidak masuk peringkat sesuai kebutuhan formasi.

8. Kode “P2/TH” adalah peserta yang Lulus SKD berdasarkan Ketentuan Peringkat Terbaik sesuai Permenpan RB No 61 Tahun 2018 dinyatakan Tidak Lulus Seleksi

Akhir CPNS karena Tidak Hadir.

9. SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag.

10. K2 : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 sebagai pengganti SKB karena mendaftar di Formasi Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan Eks Tenaga Honorer K-II.

III. DOKUMEN PERSYARATAN

Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi akhir, diwajibkan melakukan

pemberkasan mengacu pada Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018, dengan ketentuan

sebagai berikut :

1. Surat Permohonan ditulis dengan tangan sendiri memakai tinta hitam diatas kertas

bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah) ditujukan kepada Bupati Simalungun

(contoh surat lamaran terlampir), dibuat dalam 3 (tiga) lembar yaitu 1 asli + 2

lembar fotocopy ;

2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Asli Pendidikan Terakhir yang dilamar,

melampirkan fotocopy Ijazah SD, SMP, SMA, D-3, S-1 yang dilegalisir oleh pejabat

yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap. Khusus Tenaga Profesi (Dokter, Perawat,

Apoteker) agar melampirkan Ijazah Profesi ;

3. Pasphoto Latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm masing-

masing sebanyak 5 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang

pasphoto tersebut ;

4. Fotocopy bukti Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada

saat lulus yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;

5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi

Tenaga Guru yang memiliki) ;

6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan

domisili Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan, (Asli dan 2 lembar fotocopy

dilegalisir).

Keperluan dalam SKCK : melengkapi berkas CPNS ;

7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang bekerja

pada Rumah Sakit Umum Pemerintah, (Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).

Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;

8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika/ Psikotropika/

prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada

Rumah Sakit Umum Pemerintah, (Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).

Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;

9. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital/

balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm sesuai dengan anak

lampiran 3 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala

Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018. (contoh terlampir) ;

10. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 (contoh terlampir) ;

11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun serta

tidak akan mengajukan pindah/mutasi ke luar Kabupaten Simalungun selama

minimal 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun, diketik dan ditandatangani

dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah);

Materai

6000

CONTOH SURAT LAMARAN

Perihal

:

Permohonan untuk diangkat

menjadi Calon Pegawai

Aparatur Sipil Negara.

Pamatang Raya, Januari 2019

Kepala Yth. :

Bapak Bupati Simalungun,

Di –

Pamatang Raya

Dengan hormat,

Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor : 800/0101/25.2/2019 tanggal

4 Januari 2019, tentang Hasil Akhir Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) – Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Simalungun Tahun Anggaran 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : N I K :

Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan/Jurusan :

Jabatan yang dilamar :

Nomor Kontak / Email : Alamat Lengkap :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat menerima saya

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat

kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 3 rangkap;

2. Pasphoto terbaru warna latar merah ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing

sebanyak 5 (lima) lembar ;

3. Fotocopy Akreditasi dari BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes yang telah dilegalisir sebanyak 3 lembar ;

4. Fotocopy Sertifikat Pendidik (Bagi Tenaga Guru yang memiliki) sebanyak 3 lembar ;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan Kartu

Tanda Penduduk sebanyak 3 lembar ;

6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;

7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan Narkotika / Psikotropika /

prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Dokter Pemerintah yang bekerja pada

Rumah Sakit Umum Pemerintah sebanyak 3 lembar ;

8. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit

Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) ; 9. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital / balok

dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm sesuai dengan anak lampiran 3

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3

lembar ;

10. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 sebanyak 3 lembar ; 11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun minimal

10 (sepuluh) Tahun sebanyak 3 lembar ;

12. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Fotocopy Surat

Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil sebanyak 3 (tiga) lembar; 13. Surat Keterangan Dokter menerangkan jenis/tingkat disabilitas dari Rumah Sakit

Umum Pemerintah (bagi penyandang disabilitas) sebanyak 3 lembar ;

14. Fotocopy Surat Keputusan / Bukti Pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai

Tenaga Honorer dan disyahkan oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling

rendah Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3

rangkap ; 15. Surat Pernyataan Aktif bertugas yang ditanda tangani oleh Atasan langsung serta

disyahkan kebenarannya oleh PPK atau Pejabat lain yang berwenang paling rendah

Pejabat Struktural Eselon II (Bagi Tenaga Honorer Kategori-II) sebanyak 3 lembar.

Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan harapan semoga bapak menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun

Tahun Anggaran 2018, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………….

Materai

6000

ANAK LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018 TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat/ Tanggal Lahir :

A g a m a :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun

atau lebih ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian

Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta

(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) ;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional indonesia, atau

Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;

4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah ;

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.

..........................................,.............................

YangMembuat Pernyataan,

.........................................

Materai

6000

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS

PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pendidikan/ Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon

Pegawai Negeri Sipil :

1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang telah ditentukan dan tidak

mengajukan pindah tugas keluar Instansi Pemerintah Kabupaten Simalungun

sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

2. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas antar satuan kerja dalam lingkungan

Pemerintah Kabupaten Simalungun, kecuali secara kedinasan.

3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten

Simalungun dan tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu.

4. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan tidak

menuntut untuk terus melaksanakan Tugas Belajar apabila saat diangkat masih

melaksanakan pendidikan diluar.

Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

diberhentikan Tidak Dengan Hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri

Sipil apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan dalam Surat Pernyataan ini.

..........................................,.............................

YangMembuat Pernyataan,

.........................................

Materai

6000

Materai

6000

CONTOH SURAT PERNYATAAN UNTUK TENAGA HONORER K-II

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIP :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal …………………….. sampai dengan saat ini

melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar,

saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan

Kepala..... Pejabat Atasan Langsung,

…………………………………. ………………………………….

NIP. ................................... NIP. ...................................

ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan

Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

No NIK NIP NAMA

Tempat,

Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status

Perkawinan

Akte Nikah /

Akte Cerai

Tanggal

Menikah /

Cerai /

Meninggal

Status

Hidup

2. Anak

3. Orang tua kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja

Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

……………, ..……………………………

Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN:

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.