BUPATI SIMALUNGUN PAMATANG RAYA – SUMATERA UTARA

Kode Pos 21162

PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 3210/25.2/2019

TENTANG

PENETAPAN KEBUTUHAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PROGRAM PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) KEMENTERIAN KESEHATAN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

TAHUN ANGGARAN 2019

I. DASAR Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor : B/045/FPTT/S.SM.01.00/2019 tanggal 18 Maret 2019 tentang Penyampaian Penetapan Kebutuhan/Formasi PNS di Lingkungan Pemerintah Daerah berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 25 Tahun 2018 tentang Jabatan Dokter, Dokter Gigi dan Bidan sebagai Jabatan Tertentu dengan Batas Usia Pelamar Paling Tinggi 40 (empat puluh) Tahun.

II. PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SEBAGAI BERIKUT :

Jabatan Kualifikasi Pendidikan

No Nama

Dokter Ahli Pertama S.1 Dokter Umum 1 SRI RAHAYU

Bidan Terampil D-III Kebidanan 1. AGUSTINA PUBA

2. BATCAIDA PURBA

3. BERENTINA NAIBAHO

4. BERLIANA ROSMAWATY S

5. DERISMAWATI SIANTURI

6. DUMA MASROM YANTI PURBA

7. ELFANITA PURBA

8. ELIDA ROSIANI PURBA

9. ELFRIDA PURBA

10. ERSIANA MEDARIA S

11. EVALENNI PASARIBU

12. EVI NAULI LUBIS

13. EVI NOVITA SARAGIH

14. FENNY DERIULI

15. FITRIANA DAMANIK

16. HERLINA

17. HERMAULINA GIRSANG

18. HIRIM DEMINAR NAINGGOLAN

19. IDA ROYANI PANJAITAN

20. IKA HANDANI

21. IRMA ENITA

22.

JENNY PITTA KRISTINA

MARPAUNG

23. JOJOR ROTUA NAINGOLAN

24. JUHRO SARI SIMATUPANG

25. JULIANITA SARAGIH

26. JULINA YANTI MARPAUNG

27. JUMRAHMATY PARHUSIP

28. KAPITARIA SITOPU

29. KELLY ROSARI ESTELLA SIAHAAN

30. LASMAIDA TURNIP

31. LENNY HERAWATI HUTAPEA

Jabatan Kualifikasi Pendidikan

No Nama

32. LENNY PURNAMA SIPAYUNG

33. LENNY TARIGAN

34. LIDIA PURBA

35. LINDAWATY PANJAIATAN

36. MAINI SARAGIH

37. MAISARAH RAMBE

38. MARIANA HARAHAP

39. MARTINA PASARIBU

40. MELDA SRIWARNI SARAGIH

41. MELIANA LUBIS

42. MERYS NATALINA PURBA

43. MIDA GEMBIRA TAMBUNAN

44. NETTY HERAWATI SIPAYUNG

45. NETTY HERLINA PURBA

46. NUR BELLINDA SARI

47. NURINDAH H.S. MANULLANG

48. NURLENA BR MANIHURUK

49. RAMERDA PURBA

50. RANI KRISTIANA SINAMBELA

51. RASINTA PURBA

52. RESNAWATI SINAGA

53. RIAMA GIRSANG

54. RISMAWATI PARDOSI

55. RISWINARTI KRISTINA MANIK

56.

ROBENTI SINTA PURNAMA

PANJAITAN

57. ROSDELINA SIPAYUNG

58. ROSENNA PURBA

59. ROSMAGDALENA SITORUS

60. ROSMAWATI SARAGIH

61. ROSNA MERLIANA HASIBUAN

62. ROULI PALENTINA HASIBUAN

63. RUNNGU H.GULTOM

64. RUTINAH SINAGA

65. SRI BUDIATI

66. SRI GUMANTI PURBA

67. SRIYANTI SINAGA

68.

SURYA HELENA NOPRIANI

HARAHAP

69. TETY RAMAIDA MANURUNG

70. TIANUR SITUMORANG

71. TIOMAS

72.

TIURMA PARSAULIAN

RUMAHORBO

73. TOGUWAN PURBA

74. WINDARIANI

75. HOSANNA DELIWATY SINAGA

Bidan Pemula D-I Kebidanan 1. ARDINA MASNAULI PURBA

2. DAME MARIONI SILALAHI

3. EMMY MARANTHA SIHOMBING

4. ENI SURYANI

5. EVA DEWI MARLINA SIREGAR

6. EVA REZEKI BUTAR-BUTAR

7. FARIDA SINAMBELA

8. FEBRINA LAMTORANG S.H

9. HEPPY JENNY SILITONGA

10. HOTMA SIMANGUNSONG

11. HOTMARIDA SINAGA

12. HOTMAULI SINAGA

13. IKA IRAWATI

14. INDRIANI TAMBAK

15. JERNIH

16. JUNIAR SIRAIT

17. JURIANI NASUTION

Jabatan Kualifikasi Pendidikan

No Nama

18. MANGATUR SITORUS

19. MARIA

20. NURHAYATI SINAGA

21. RAMOSNA PURBA

22. RATNA JULIARNI SINAGA

23. RELISMAWATI SINAGA

24. RIFENNI SUTRA DAMANIK

25. RISMELINA PURBA

26. ROHMAITA PURBA

27. ROIDA AMBARITA

28. ROLANTINA SAMOSIR

29. ROSARIN PURBA

30. ROSDINA SIPAYUNG

31. ROSLINA SARAGIH

32. ROSMALA DEWI CANIAGO

33. RUBIAH SARAGIH

34. RUSIANA

35. RUSMAWANI NAINGGOLAN

36. RUSMIATI

37. SARTI MESRAWANI DAMANIK

38. SINTA HERAWATI PURBA

39. SINUR SINAGA

40. SRI HASTUTI

41. SUSTRY HENNY MANIK

42. SUSY YANTI PARDEDE

III. DOKUMEN PERSYARATAN :

Peserta yang dinyatakan LULUS, diwajibkan melakukan pemberkasan mengacu pada

Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan ditulis dengan tangan sendiri memakai tinta hitam diatas kertas

bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah) ditujukan kepada Bupati Simalungun (contoh surat lamaran terlampir), dibuat dalam 3 (tiga) lembar yaitu 1 asli + 2 lembar fotocopy ;

2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Asli Pendidikan Terakhir yang dilamar, melampirkan fotocopy Ijazah SD, SMP, SMA, D-I, D-III, S-1 yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) rangkap, dengan ketentuan harus ditandatangani langsung dan tidak boleh menggunakan stempel tanda tangan serta tidak boleh diwakili ataupun atas nama ;

3. Pasphoto Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) rangkap ; 4. Pasphoto Latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm masing-

masing sebanyak 5 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang pasphoto tersebut ;

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort berdasarkan domisili Kartu Tanda Penduduk yang bersangkutan, (1 Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). Keperluan dalam SKCK : melengkapi berkas CPNS ;

6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Jiwa) dari Rumah Sakit Umum Daerah Tuan Rondahaim Pamatang Raya, (1 Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;

7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika/Psikotropika/ prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari Badan Nakotika Nasional (BNN) Kabupaten Simalungun, (1 Asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). Keperluan dalam Surat Keterangan : melengkapi berkas CPNS ;

8. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf capital/ balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasphoto 3 x 4 cm ditandatangani peserta dan bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah) sesuai dengan anak lampiran 3 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018. (contoh terlampir) ;

9. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 (contoh terlampir) ;

10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun serta tidak akan mengajukan pindah/mutasi ke luar Kabupaten Simalungun selama minimal 10 (sepuluh) tahun dengan alasan apapun, diketik dan ditandatangani dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) ;

11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Fotocopy Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebanyak 3 (tiga) rangkap ;

12. Surat Pernyataan Aktif Bertugas yang dibuat oleh atas langsung serta disahkan kebenarannya oleh PPK atau Pejabat lain yang dihunjuk paling rendah Pejabat Eselon II yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sejak diangkat menjadi Pegawai Tidak tetap (PTT) Kementerian Kesehatan sampai dengan saat ini melaksanakan tugas dan secara nyata dan sah terus menerus dan memiliki disiplin yang baik serta Integritas yang tinggi sebanyak 3 (tiga) rangkap (contoh terlampir);

13. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang minimal Pejabat Eselon II ;

14. Berkas kelengkapan dokumen sudah tersusun rangkap 3 (tiga) dimasukkan ke dalam Map warna Merah dan diluar Map ditulis biodata pelamar sebagai berikut : - Nama dengan gelar akademik. - Nama Jabatan yang dilamar. - Pendidikan terakhir. - Nomor Handphone.

IV. KETENTUAN LAIN : 1. Dokumen pemberkasan disampaikan oleh yang bersangkutan dan tidak boleh

diwakili dengan menunjukkan dokumen asli ke Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten Simalungun tanggal 1 April s/d 5 April 2019.

2. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi sebagaimana tersebut diatas yang dapat diusulkan untuk diproses penetapan Nomor Induk Kepegawaian (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS dari Program Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2019 dan harus menyampaikan surat pengunduran diri yang ditandatangani diatas materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah).

4. Apabila di kemudian hari bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kabupaten Simalungun berhak membatalkan serta memberhentikan status sebagai CPNS/PNS.

V. PENUTUP : Demikian diumumkan untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pamatang Raya, 29 Maret 2019

BUPATI SIMALUNGUN

Dr. J.R. SARAGIH, SH, MM

Materai

6000

CONTOH SURAT LAMARAN

Perihal

:

Permohonan untuk diangkat menjadi CPNS dari Program Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan.

Pamatang Raya, 1 April 2019 Kepala Yth. :

Bapak Bupati Simalungun, Di – Pamatang Raya

Dengan hormat, Berkenaan dengan Pengumuman Bapak Nomor : 800/3210/25.2/2019

tanggal 29 Maret 2019, tentang Penetapan Kebutuhan Calon Pegawai Negeri Sipil dari Program Pegawai Tidak Tetap Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : N I K : Tempat/ Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan/ Jurusan : Jabatan yang dilamar : Email/ No. Hp : Alamat Lengkap : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat

menerima saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan syarat-syarat

kelengkapan administrasi sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai (SD sampai dengan pendidikan terakhir) yang

telah dilegalisir sebanyak 3 (tiga) rangkap ; 2. Pasphoto Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir sebanyak 3 (tiga) rangkap ; 3. Pasphoto terbaru warna latar merah ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing

sebanyak 5 (lima) lembar ; 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian sebanyak 3 (tiga)

rangkap (1 Asli dan 2 Photocopy) ; 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Jiwa) dari Dokter Pemerintah

sebanyak 3 (tiga) rangkap (1 Asli dan 2 Photocopy); 6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika/ Psikotropika/

prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya dari unit Badan Narkotika Nasional (BNN) sebanyak 3 (tiga) rangkap (1 Asli dan 2 Photocopy);

7. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan anak lampiran 3 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara No.14 Tahun 2018 sebanyak 3 (tiga) rangkap ;

8. Surat Pernyataan sesuai dengan anak lampiran 4 Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara No.14 Tahun 2018 sebanyak 3 (tiga) rangkap;

9. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Simalungun minimal 10 (sepuluh) Tahun sebanyak 3 (tiga) rangkap;

10. Surat Pernyataan Aktif Bertugas yang dibuat oleh atas langsung serta disahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap ;

11. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang minimal Pejabat Eselon II sebanyak 3 (tiga) rangkap.

Demikian permohonan ini saya ajukan, dengan harapan semoga bapak menerima saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Program Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran 2019, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………….

ANAK LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018

TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat/ Tanggal Lahir :

A g a m a :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah) ;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;

4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah ;

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian

hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………………….,…………………..

Yang Membuat Pernyataan,

(……………………………………)

Materai

6000

Materai

6000

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS

PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Pendidikan/ Jurusan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil :

1. Bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang telah ditentukan dan tidak mengajukan

pindah tugas keluar Instansi Pemerintah Kabupaten Simalungun sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun.

2. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas antar satuan kerja dalam lingkungan Pemerintah

Kabupaten Simalungun, kecuali secara kedinasan.

3. Akan mentaati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kabupaten

Simalungun dan tidak menuntut untuk suatu jabatan tertentu.

4. Memilih untuk melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan tidak menuntut

untuk terus melaksanakan Tugas Belajar apabila saat diangkat masih melaksanakan pendidikan

diluar.

Demikian Pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia diberhentikan

Tidak Dengan Hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil apabila saya tidak

dapat memenuhi persyaratan dalam Surat Pernyataan ini.

..........................................,.............................

YangMembuat Pernyataan,

.........................................

Materai

6000

Materai

6000

CONTOH SURAT PERNYATAAN AKTIF BERTUGAS

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

NIP :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Unit Kerja :

Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan mulai tanggal

…………………….. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus

menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kementerian Kesehatan

telah menunjukkan disiplin serta mempunyai Integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar,

saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan

Kepala..... Pejabat Atasan Langsung,

…………………………………. …………………………………. NIP. ................................... NIP. ...................................

ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama

*)

3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama / Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon / Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Provinsi

11. Keterangan

Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/ IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No Instansi/ Perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

No NIK NIP NAMA

Tempat,

Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi

Status

Perkawinan

Akte Nikah /

Akte Cerai

Tanggal

Menikah /

Cerai /

Meninggal

Status

Hidup

2. Anak

3. Orang tua kandung

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan /

Posisi Jabatan

Perusahaan /

Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/ Posisi

Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja

Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

……………, ..……………………………

Yang membuat

(……………………………………………)

PERHATIAN:

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.