Surat surat dinas.doc

88
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225 SURAT PERNYATAAN Saya ang bertanda tangan di bawah: N a m a : DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb N I P : 19861113 201001 2 017 Pangkat / gol ruang : Penata Tk. I / II.d Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Selayo Instansi : Puskesmas Selayo kecamatan Kubung Dupak yang diusulkan: 1.Juli - Des 2014 2.Januari - Juni 2015 2.Juli - Desember 2015 Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut: 1. Tidak akan melalaikan dalam pembuatan DUPAK untuk selanjutnya. 2. Apabila dikemudian hari saya tetap lalai dalam pembuatan DUPAK,maka saya bersedia menerima sanksi untuk tidak di proses DUPAK nya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui oleh Selayo, 25 Januari 2016 Kepala Puskesmas Selayo Yang menyatakan dr. ASRIZAL DAYU DWI NATALIA, Amd Keb NIP. 19580206 199011 1 001 NIP. 19861113 201001 2 017

Transcript of Surat surat dinas.doc

Page 1: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225

SURAT PERNYATAAN

Saya ang bertanda tangan di bawah:

N a m a : DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

N I P : 19861113 201001 2 017

Pangkat / gol ruang : Penata Tk. I / II.d

Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Selayo

Instansi : Puskesmas Selayo kecamatan Kubung

Dupak yang diusulkan:1.Juli - Des 20142.Januari - Juni 20152.Juli - Desember 2015

Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:

1. Tidak akan melalaikan dalam pembuatan DUPAK untuk selanjutnya.2. Apabila dikemudian hari saya tetap lalai dalam pembuatan DUPAK,maka

saya bersedia menerima sanksi untuk tidak di proses DUPAK nya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui oleh Selayo, 25 Januari 2016 Kepala Puskesmas Selayo Yang menyatakan

dr. ASRIZAL DAYU DWI NATALIA, Amd Keb NIP. 19580206 199011 1 001 NIP. 19861113 201001 2 017

Page 2: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah:

N a m a : DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb

N I P : 19861113 201001 2 017

Pangkat / gol ruang : Pengatur Tk. I / II.d

Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Selayo

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Solok

Dengan ini menyatakan bahwa, jumlah nilai Usulan Dupak Jabatan Fungsional Perawat Pelaksana saya adalah :

Periode Januari – Juni 2014 berjumlah 80,028

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Selayo, 25 Januari 2016Yang membuat pernyataan

DAYU DWI NATALIA,.Amd Keb NIP. 19861113 201001 2 017

Page 3: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225

SURAT REKOMENDASI

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Selayo memberikan rekomendasi kepada :

Nama : DAYU DWI NATALIA,.Amd KebNIP : 19861113 201001 2 017

Pangkat, (Gol/Ruang) : Pengatur Tk .I ( II-d )

Jabatan : Bidan Pelaksana

Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Solok

Periode DUPAK yang akan dinilai :

- Juli 2014 s/d Desember 2014

- Januari 2015 s/d Juni 2015

- Juli 2015 s/d Desember 2015

Untuk dinilai DUPAK nya dan dibuatkan PAK nya oleh Tim di Dinas Kesehatan Kabupaten Solok.

Demikianlah rekomendasi ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih..

Salayo, 25 Januari 2016K E P A L A

dr. A S R I Z A L Pembina

NIP. 19580206 199011 1 001

Page 4: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 225

R E K O M E N D A S INomor: 827/ /TU-Kepeg/Rek/VI-015

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.ASRIZALNIP : 19580206 199011 1 001Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina (IV/a )Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung

Dengan ini menerangkan, Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:

Nama : EFRIYANTI,SS.TNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat, (Gol/Ruang) : Penata TK I (III/d )Jabatan : Pranata Laboratorium kesehatan Muda Pada Puskesmas Salayo

Bahwa:

1. yang bersangkutan adalah benar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Solok yang bertugas pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten Solok sebagai Pranata laboratoriuk Kesehatan Muda pada Puskesmas Salayo ;

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Praktek sebagai Pelaksana Laboratoroium maka bersama ini kami memberikan kepada yang bersangkutan rekomendasi dan izin untuk mengurus surat izin Praktek sebagai Pelaksana laboratorium.

Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salayo,03 Juni 2015

K E P A L A

dr. A S R I Z A L Pembina

NIP. 19580206 199011 1 001

Page 5: Surat surat dinas.doc

Perihal : Permohonan perpanjangan Izin Praktek Dokter (SIP) an dr.SEPTINA SARI

Salayo,10 September 2015

Kepada:Yth.Bpk.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Solok di-

AROSUKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.SEPTINA SARINIP : 19720903 200312 2 004Pangkat, (Gol/Ruang) : Pembina (IV/a )Jabatan : Dokter Madya Pada Puskesmas Salayo

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat izin Praktek Dokter an.dr.Septina Sari yang berpraktek di Jln. Raya Solok Padang Km 7 Simpang Perumnas Koto Baru Kec.kubung.:

Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat,

dr. SEPTINA SARI Pembina

NIP. 19720903 200312 2 004

Page 6: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENGANTAR No : 803 / /TU –Kepeg /I / 2016

Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan permohonan untuk

mendapatkan PAK a/n DAYU DWI NATALIA,.Amd KebNIP. 19861113 201001 2 017

1 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada Bapak bahan permohonan untuk mendapatkan PAK . a/n Dayu Dwi Natalia,Amd. KebNip. 19861113 201001 2 017Demikianlah disampaikan agar Bapak dapat memakluminya

Salayo, 25 Januari 2016

K E P A L A

dr. A S R I Z A L NIP. 19580206 199011 1 001

Page 7: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Salayo Telp. (0755) 22541

Nomor : 803 / / Tu-Kepeg / I / 2016Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An.Dayu Dwi Natalia,Amd Keb

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- ArosukaDengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan

Penetapan Angka Kredit An.DAYU DWI NATALIA,.Amd. Keb Bidan Pelaksana Gol /

II-d, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :

Juli s/d Desember 2014 Januari s/d Juni 2015 Juli s/d Desember 2015

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :

1. Surat Pengantar dari Kepala Puskesmas

2. Surat Pernyataan

3. Surat Rekomendasi

4. SK Terakhir

5. SK Fungsional

6. Ijazah Terakhir

7. PAK Lama

8. Foto copy Karpeg

9. Buku Catatan Harian

10. Laporan Kegiatan Harian

11. Laporan Bulanan

12. Dupak

13. Sertifikat Pelatihan

14. Surat Keterangan Aktif dari Organisasi

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Salayo, 25 Januari 2016

K E P A L A

dr. A S R I Z A L NIP. 19580206 199011 1 001

Page 8: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Page 9: Surat surat dinas.doc

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Selayo, 7 Nopember 2011

Perihal : Permohonan izin belajar Program Khusus Diploma IV Akademi Analis Kesehatan Padang,Tahun ajaran 2011-2012

Kepada Yth.Bapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka

Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr Sutri HaryaniNip : 19730614 200501 2 007Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan : Kepala Puskesmas Selayo Unit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya member i izin belajar melanjutkan Pendidikan Diploma IV AAK Padang Tahun ajaran 2011-2012.Kepada Saudara atas Nama:

Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.

Selayo,7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo

Dr . Sutri HaryaniNIP. 19730614 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 2254

Page 10: Surat surat dinas.doc

SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah

Nama : dr. Sutri HaryaniNIP : 19730614 200501 2 007Jabatan : Kepala Puskesmas SelayoUnit kerja : Puskesmas Selayo Kec KubungAlamat Unit kerja : jln Lintas Solok - Padang KM.3 Selayo

Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara;

Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Jabatan : Pelaksana laboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec kubungAlamat Unit Kerja : jln Lintas Solok – Padang KM.3 Selayo

Untuk mengikuti pendidikan pada institusi / akademi :

PROGRAM KHUSUS DIPLOMA IV AKADEMI ANALIS KESEHATAN PADANG

Demikianlah pernyataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Selayo7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo

dr. Sutri HaryaniNIP.19730614 200501 2 007

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Page 11: Surat surat dinas.doc

Yang bertanda tangan di bawah ini:

` Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat /Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

M enyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya sendiri yang di keluarkan selama mengikuti Pendidikan Diploma IV Akademi Analis Kese-

hatan Perintis Padang.tahun ajaran 2011-2012

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Selayo,7 Nopember 2011

Kepala dinas Kesehatan kabupaten Solok Hormat Saya

dr.H.Asmairizal EfriyantiNIP 19560512 198701 1 003 NIP 19730324 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Page 12: Surat surat dinas.doc

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /III / 2012

Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan

permohonanpenambahan gelar a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003

2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan penambahan gelar a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya

Selayo, 7 Maret 2012Kepala Puskesmas Selayo

dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKPUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jalan lintas solok – padang KM 3 Selayo Telp ( 0755 ) 22541

SURAT KETERANGAN AKTIF

Page 13: Surat surat dinas.doc

No : / TU – Kepeg / XI / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Sutri haryani , NIP 19730614 200501 2 007 Kepala Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok,dengan ini menerangkan:

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIb

J a b a t a n : Pelaksana Laboratorium

A l a m a t ; Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung Kabupaten solok

Telah aktif melaksanakan tugas di Puskesmas Selayo terhitung mulai tanggal 1 maret1993 ,sampai sekarang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Barat No. KP.00.03.76.94

Demikianlah surat keterangan aktif ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepa- da yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya

Selayo,7 Nopember 2011Kepala Puskesmas Selayo

dr.Sutri haryani NIP .19730614 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Perihal : Permohonan Pemakaian Gelar a/n EFRIYANTI NIP 19730324 199303 2 003 Puskesmas Selayo Kec Kubung

Page 14: Surat surat dinas.doc

Kabupaten Solok Kepada Yth.Bapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka

Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : EfriyantiNip : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III bJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir saya sesuai dengan ijazah terakhir yang saya miliki .Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan:

1. Foto copi SK NIP baru2. Foto copi SK CPNS3. Foto copi SK Gol II/a4. Foto copi SK Gol II/b5. Foto copi SK Gol II/c6. Foto copi SK Gol II/d7. Foto copi SK Gol III/a8. Foto copi SK Gol III/b9. Foto copi Karpeg10.Foto copi Ijazah Terakhir11.Foto cop SK Fungsional12.Foto copi DP3 tahun 201013.Foto copi DP3 tahun 201114.Foto copi DUPAK terakhir15.Foto copi Izin Belajar

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak memberikan pemakaian gelar pada SK terakhir , saya ucapkan terima kasih banyak.

Selayo,7 Maret 2012Hormat saya

EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /III / 2012

Kepada Yth

Page 15: Surat surat dinas.doc

Bapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan

permohonanpenambahan gelar a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003

2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan pemakaian gelar a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya

Selayo, 7 Maret 2012Kepala Puskesmas Selayo

dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg / III / 2012

Kepada YthBapak Bupati kabupaten Solokdi-ArosukaMelalui :YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokDiAro Suka

Page 16: Surat surat dinas.doc

Dengan hormatSaya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr Sutri HaryaniNip : 19730614 200501 2 007Pangkat/Golongan : Penata / IIIcJabatan : Kepala Puskesmas Selayo Unit kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan pemakaian gelar pada SK Terakhir sesuai dengan Ijazah terakhir yang dimiliki atas Nama Saudara:

Nama : EfriyantiNIP : 19730324 199303 2 003Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIbJabatan : Pelaksana LaboratoriumUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak kami lampirkan :

1. Foto copi SK NIP baru.2. Foto copi SK CPNS 3. Foto copi SK II/a4. Foto copi SK II/b5. Foto copi SK II/c6. Foto copi SK II/d7. Foto copi SK III/a8. Foto copi SK III/b9. Foto copi Karpeg10.Foto copi Ijazah Terakhir11.Foto copi DUPAK terakhir12.Foto copi SK Fungsional13.Foto copi DP3 Tahun 201014.Foto copi DP3 Tahun 201115.Foto copi Surat Izin Belajar

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak,semoga Bapak dapat mengabulkannya.Atas kesediaan Bapak mengabulkan permohonan ini, kami ucapkan terima kasih banyak.

Selayo, 7 Maret 2012

Kepala Puskesmas Selayo

d r . Sutri Haryani NIP. 19730614 200501 2 007

Hari ini ujung pendakian telah ku laluiSecerah harapan telah ku genggamSepenggal asa telah ku raihSepercik keberhasilan telah ku dapati

Ini bukan akhir dari suatu perjalanan kuTapi awal dari perjuanganku yang masih panjangTerima kasih ya AllahKau beri aku kesempatan tuk meraih masa depan kuWalaupun penuh rintangan dan cobaan, tetapi itu ....Kan ku jadikan hikmah dalam menggapai harapan

Seiring rasa syukur kepada Mu ya AllahKu persembahkan karya kecil ku kepada :Yang tercinta Suami dan Ibunda........Yang tersayang kedua anak-anak ku......Yang telah memberikan dorongan materil dan moril

Page 17: Surat surat dinas.doc

Yang tiada pernah mengharapkan balasanYang telah memberikan kasih dan sayang Sebagai embun penyejuk dalam suka dan duka

Semoga keberhasilan ini merupakan Awal perjalananMenuju masa depan Yang lebih baikHanya kepada Mu lah ya Allah aku memohonAmin...

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Page 18: Surat surat dinas.doc

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Page 19: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /XI / 2012

Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan permohonan Bantuan

Biaya Penelitian a/n EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003

2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan Bantuan Biaya Penelitian a/n EFRIYANTI Nip. 19730324 199303 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya

Page 20: Surat surat dinas.doc

Selayo, 19 Nopember 2012 Kepala Puskesmas Selayo

dr. Sutri Haryani NIP 19730614 200501 2 007

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 2254

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg / XII/ 2014

Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan untuk mendapatkan

angka kredit ( PAK ) a/n Delvi Eriza.Amd.FamNIP. 19790107 201101 2 003

2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan untuk mendapatkan angka kredit ( PAK ) a/n Delvi Eriza.Amd.FamNip. 19790107 201101 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya

Page 21: Surat surat dinas.doc

Selayo, 18 Desember 2014Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal NIP 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENGANTARNo: /TU –Kepeg /XII/ 2014

Kepada YthBapak Kepala Dinas KesehatanKabupaten solokdi-Aro Suka

No Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan1 Bahan Permohonan pengusulan

naik pangkat a/n Delvi Eriza.Amd.FamNIP. 19790107 201101 2 003

2 Rangkap Dengan Hormat,Bersama surat ini kami kirimkan kepada bapak bahan permohonan pengusulan naik pangkat a/n Delvi Eriza.Amd.FamNip. 19790107 201101 2 003Demikianlah disampaikanAgar Bapak dapat memak-luminya

Page 22: Surat surat dinas.doc

Selayo, 18 Desember 2014Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal NIP 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kepada Yth. Bapak Bupati kabupaten Solok di Aro Suka Melalui yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di Aro Suka Melalui yth : Ibu Kepala Puskesmas Selayo di Selayo

Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : EFRIYANTIN I P : 19730324 199303 2 003Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III bUnit Kerja : Puskesmas Selayo Kec Kubung

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya memberi izin belajar melanjutkan pendidikan Diploma IV AAK Perintis padang Tahun ajaran 2011 – 2012. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan :

1. Surat permohonan kepada Bupati2. Surat persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja3. Foto copy DP3 1 Tahun terakhir4. Foto copy sah keputusan pangkat terakhir5. Surat keterangan lulus ujian seleksi masuk dari lembaga pendidikan6. daftar riwayat hidup7. Surat pernyataan bersedia menanggung biaya sendiri

Page 23: Surat surat dinas.doc

8. Izin belajar tahun 2009 - 2010Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, semoga Bapak

dapat mengabulkannya.Atas kesediaan bapak memberikan izin saya ucapkan terima kasih banyak.

Selayo, 7 Nopember 2011 Hormat saya

EFRIYANTINIP. 19730324 199303 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Nomor : 800 / 337/IV/Dinkes /2009 Aro Suka, 30 April 2009Lampiran : -Hal : Permohonan Sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia

Yang Terhormat, Kepala Biro Umum

Sekretariat Jendral Departemen Kesehatan Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No.4-9 Jakarta 12950

Bersama ini kami sampaikan nama-nama pegawai pada instansi kami untuk melamar sebagai petugas kesehatan haji indonesia tahun 1430 H/ 2009 M.

No Nama NIP Unit Kerja Jabatan Melamar Sebagai TKHI

Page 24: Surat surat dinas.doc

Dr. HILDA

140 367 508 Puskesmas Selayo Kepala Puskesmas TKHI

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan saudara untuk proses lebih lanjut (terlampir berkas lamaran masing-masing pelamar)

Atas perhatian dan bantuan saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Solok

Dr. H. ASMAIRIZAL NIP. 140 188 647

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2015Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An.EFRIYANTI,SS.T NIP 19730324 199303 2 003

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan

Angka Kredit An.EFRIYANTI,SS.T NIP.19730324 199303 2 003 , Pranata laboratorium

Kesehatan Muda Gol / IIId, pada Puskesmas Salayo Kecamatan Kubung, periode :

Januari s/d. Juni 2015 Juli s/d Desember 2015

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :

1. Kegiatan harian

2. Kegiatan Bulanan

3. Dupak

Page 25: Surat surat dinas.doc

4. SK Terakhir

5. SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional

6. PAK Terakhir

7. Surat Penugasan

8. Surat Pernyataan

9. Buku kegiatan Harian

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Salayo, 30 Desember 2015 Kepala Puskesmas Salayo

dr. Asrizal NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / I / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata / III d

Jabatan : PLK Muda

Page 26: Surat surat dinas.doc

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Januari 2015 sesuai dengan

tupoksinya ,baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang

jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 Januari 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / II / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk 1 / III d

Page 27: Surat surat dinas.doc

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 28 Februari 2015 sesuai dengan

tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang

jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 Februari 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: / TU –Kepeg / III / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199811 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d

Page 28: Surat surat dinas.doc

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Maret 2015 sesuai dengan

tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang

jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 Maret 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: / TU –Kepeg / IV / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina/ IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d

Jabatan : PLK Muda

Page 29: Surat surat dinas.doc

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 April 2015 sesuai dengan

tupoksinya, baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang

jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 April 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SALAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: / TU –Kepeg / V/ 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Seaayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d

Jabatan : PLK Muda

Page 30: Surat surat dinas.doc

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Mei 2015 sesuai dengan tupoksinya,

baik setingkat diatas jenjang jabatannya atau setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 Mai 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / VI / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata TK I / III d

Page 31: Surat surat dinas.doc

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juni 2015 setingkat diatas jenjang

jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Salayo, 1 Juni 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / VII / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo

Alamat : Puskesmas selayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d

Page 32: Surat surat dinas.doc

Jabatan : PLK Pelaksana penyelia

Alamat : Puskesmas Selayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Juli 2015, setingkat diatas jenjang

jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Selayo, 1 Juli 2015

Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Selayo, 27 Maret 2015 KepadaNomor : / / TU-Jamkes/III-2015 Yth.1.Sdr.Wali Nagari Koto Baru

Lampiran :1 (satu) Lebar 2.Sdr.Wali Nagari Selayo

Perihal :Penyerahan kartu Pengganti jamkesmas 3.Sdr.Wali Nagari Koto Hilalang

4.Sdr.Wali Gantung Ciri

No: /TU –Kepeg / IX / 2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina /IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo

Alamat : Puskesmas selayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Page 33: Surat surat dinas.doc

N a m a : Efriyanti

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata / III c

Jabatan : PLK Pelaksana Penyelia

Alamat : Puskesmas Selayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2014, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Selayo, 1 September 2014

Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg /VIII / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo

Alamat : Puskesmas selayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / III d

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Selayo

Page 34: Surat surat dinas.doc

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Agustus 2015, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Selayo, 1 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / IX / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo

Alamat : Puskesmas selayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Efriyanti,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Selayo

Page 35: Surat surat dinas.doc

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 September 2015, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Selayo, 1 September 2015

Kepala Puskesmas Selayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: / TU –Kepeg / X/ 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Asrizal

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas salayo

Dengan ini menerangkan:

N a m a : Efriyanti,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Oktober 2015, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Page 36: Surat surat dinas.doc

Salayo, 1 Oktober 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr. Asrizal

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / XI / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.ASRIZAL

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : EFRIYANTI,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Nopember 2015, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Page 37: Surat surat dinas.doc

Salayo, 1 Nopember 2015

Kepala Puskesmas Selayo

dr.ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYO KECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / XII / 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.ASRIZAL

N i p : 19580206 199011 1 001

Pangkat / golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas salayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : EFRIYANTI,SS.T

N I P : 19730324 199303 2 003

Pangkat / golongan : Penata Tk I / IIId

Jabatan : PLK Muda

Alamat : Puskesmas Salayo

Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium tgl 1 s/d 30 Desember 2015, setingkat diatas

jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Page 38: Surat surat dinas.doc

Salayo, 1 Desember 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr.ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2014Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n EFRIYANTI.Amd.AK NIP.19730324 199303 2 003

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka

Dengan hormat,

Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TU-Kepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015 ,bersama ini kami teruskan usulan kenaikan pangkat dari penata /Gol IIIc ke penata TK I /Gol IIId, atas nama:

Nama : EFRIYANTI Nip : 19730324 199303 2 003 Pangkat/golongan : Penata / IIIc Istansi : Puskesmas Selayo

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :

1. Foto copi Karpeg 2. Kegiatan Harian

` 3. Pak baru 4. Dupak baru 5. Pak lama

Page 39: Surat surat dinas.doc

. 6. Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 7. Foto copi SK Kenaikan Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Solok 8. Foto copi SK CPNS 9. Foto copi SK PNS 10. Foto copi Pangkat terakhir 11. Foto copi DP3 thn 2013 12. Foto copi Konversi NIP baru 13. Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir) 14. Foto copi Transkrip nilai ( legalisir) 15. Foto copi BAN- PT ( legalisir ) 16. Foto copi izin Belajar

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Selayo, 15 Desember 2014 Kepala Puskesmas Selayo

dr. ASRIZAL NIP. 19580206 199011 1 001

B U K U K E G I A T A N H A R I A N

E F R I Y A N T I. Amd. AK

B U L A N : J U L I - D E S E M B E R 2014

P U S K E S M A S S E L A Y O

Page 40: Surat surat dinas.doc

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Nomor : /Tu-Kepeg /XII/ 2014Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Usulan Kenaikan Pangkat PNS a/n Delvi Eriza.Amd.Farm NIP.19790107 201101 2 003

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka

Dengan hormat,

Menanggapi surat Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok No 800/298/TU-Kepeg/2014 tanggal 14 Mei 2014,perihal kenaikan pangkat PNS periode 1 April 2015 ,bersama ini kam teruskan usulan kenaikan pangkat dari pengatur /Gol IIc ke pengatur TK I /Gol IId, atas nama:

Nama : Delvi Eriza. Amd.Farm Nip : 19790107 2001101 2 003 Pangkat/golongan : Pengatur / IIc Istansi : Puskesmas Selayo

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :

1. Foto copi Karpeg 2. Pak baru 3. Dupak baru

Page 41: Surat surat dinas.doc

4 Pak lama. 5. Foto copi SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 6. Foto copi SK CPNS 7. Foto copi SK PNS 8. Foto copi DP3 thn 2013 9. Foto copi Ijazah terakhir ( legalisir) 10. SKP 2014

Demikaianlah kami sampaikan ,atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Selayo, 18 Desember 2014 Kepala Puskesmas Selayo

dr. ASRIZAL NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PENUGASAN

No: /TU –Kepeg / XII / 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Sutri haryani

N i p : 197306114 200501 1 007

Pangkat / golongan : Penata TK I/ IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas Selayo

Alamat : Puskesmas selayo

Dengan ini memberikan tugas kepada :

N a m a : Delvi Eriza. Amd.Farm

N I P : 19790107 201101 2 003

Pangkat / golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Asisten Apoteker

Alamat : Puskesmas Selayo

Untuk melakukan penyimpanan dan pendistribusian obat tgl 1 s/d 31 Desember 2013,

setingkat diatas jenjang jabatannya dan setingkat dibawah jenjang jabatannya.

Page 42: Surat surat dinas.doc

Demikianlah surat penugasan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

Selayo, 1 Desember 2013

Kepala Puskesmas Selayo

dr. Sutri Haryani

NIP. 19730614 200501 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. ASRIZAL

Pemilik Laboratorium : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : jln Raya Solok-Padang KM 3

Dengan ini menyatakan bahwa Laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan

sebagai berikut :

NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

I Peralatan Utama

A Peralatan Pemeriksaan

1 Fotometer 1

2 Hematologiy Analyzer 1

3 Hemositometer set 2

4 Mikroskop Binokuler 1

5 Pipet Mikro 1-10, 10, 10-100,

100-1000 ul

1,1,1,1

Page 43: Surat surat dinas.doc

6 Sentrifus listrik 2

7 Tabung laju endap darah

(wenstegreen set)

10

8 Telly Counter 1

9 Urinometer 1

B Peralatan Gelas

1 Batang pengaduk 1

2 Beker glass 1

3 Botol pencuci 1

4 Corong kaca 2

5 Erlemeyer,gelas 2

6 Gelas pengukur 1000 ml 1

7 Kaca objegglas Sesuai kebutuhan

8 Kaca penutup (degglas) Sesuai kebutuhan

9 Tabung reaksi (12 mm) 10

10 Tabung centrifuge tanpa skala 5

11 Termometer 0-50 Derajat Celcius 1

II PERALATAN PENUNJANG

1 Blood lanset dengan autoklik Sesuai kebutuhan

2 Kaki tiga 1

3 Kertas lakmus Sesuai kebutuhan

4 Kertas lensa Sesuai kebutuhan

5 Kertas saring Sesuai kebutuhan

6 Lampu spritus 2

7 Lemari es 1

8 Penjepit tabung dari kayu 3

9 Pensil kaca 3

10 Pipet tetes ( pipet pasteur) 10

11 Pot spesimen dahak ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan

12 Pot spesimen urine ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan

13 Rak pengering 2

14 Rak pewarna kaca preparat 2

15 Rak tabung reaksi 2

16 Rotator plate 1

17 Sengkelit/ose 5

18 Sikat tabung reaksi 2

19 Spuit Disposible

- 3 cc Sesuai kebutuhan

- 5 cc Sesuai kebutuhan

20 Stopwatch 1

Page 44: Surat surat dinas.doc

21 Timer 1

22 Tip Pipet ( kuning dan biru ) Sesuai kebutuhan

23 Standar pengering tab reaksi 1

24 Standar wenstegreen 1

25 Haemometer 1

Salayo, 22 Juni 2015

Kepala Pskesmas Salayo

dr.ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr.ASRIZAL

Alamat : Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok

Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung ini untuk :

Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo Kec Kubung Kab Solok

Adalah sebagai berikut :

No Jenis Kelengkapan Keterangan

1 Wastafel

2 Air mengalir/bersih

3 SPAL

4 Meja tembok untuk pemeriksaan

5 Kran air

6 Ventilasi

Page 45: Surat surat dinas.doc

7 Penerangan

8 Daya listrik

9 Tata ruang

a.Ruang tunggu

b.Ruang administrasi

c. Ruang Kerja

d. Wc Pasien

10 Gedung

Salayo, 22 Juni 2015

Kepala Puskesmas Salayo

dr.ASRIZAL

NIP. 19580206 199011 1001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

PERYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ASRIZAL

Pemilik Laboratorium : Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : Puskesmas Salayo

Dengan ini menyatakan bahwa:

Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo bersedia mengikuti Program Pemantapan

Mutu Eksternal

Salayo,22 Juni 2015

Mengetahui

Penanggung jawab teknis Yang membuat pernyataan

Page 46: Surat surat dinas.doc

EFRIYANTI . Sst dr.ASRIZAL

Nip.19730324 199303 2 003 Nip.19580206 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EFRIYANTI,Sst

Alamat : Puskesmas Salayo

Tempat dan tanggal lahir : Gantung Ciri, 24 Maret 1973

Pendidikan : D IV Analis Kesehatan

Tahun lulus : 2012

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:

Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3

Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan

kegiatan.

Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salayo,22 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

Page 47: Surat surat dinas.doc

EFRIYANTI,Sst

Nip. 19730324 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PERYATAAN TENAGA TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulia Roza Linda

Alamat : Puskesmas Salayo

Tempat dan tanggal lahir : Sulit Air,14 Juni 1977

Pendidikan : SMAK ( Sekolah menengah Analis Kesehatan )

Tahun lulus : 1996

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis /administrasi pada:

Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3

Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan

kegiatan.

Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Page 48: Surat surat dinas.doc

Salayo,22 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

YULIA ROZA LINDA

Nip. 19770614 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

SURAT PERYATAAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EFRIYANTI,Sst

Alamat : Puskesmas Salayo

Tempat dan tanggal lahir : Gantung Ciri, 24 Maret 1973

Pendidikan : D IV Analis Kesehatan

Tahun lulus : 2012

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada:

Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo

Alamat : jln Raya Solok-Padang km 3

Dimulai sejak Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas Salayo tersebut melaksanakan

kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Laboratorium Klinik lain

Terlampir kami sampaikan :

Page 49: Surat surat dinas.doc

1.Fotocopi surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium

Puskesmas Salayo.

2. Fotocopi ijazah kesarjanaan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Salayo,22 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

EFRIYANTI,Sst

Nip. 19730324 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

No :Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan izin laboratorium

Yang terhormatDirektur Jenderal Bina Pelayanan Medik

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium klinik dengan kalsifikasi Pratama.

Nama : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas SalayoAlamat : jln Raya Solok-Padang Km 3

Jorong Galanggang Tangah Nagari Salayo Kecamatan Kubung Kabupaten Solok

Penanggung jawab teknis : EFRIYANTI,Sst

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :1. Fotocopi akte pendirian badan hukum pemohon2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang di usulkan3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawah teknis4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis5. Suratpernyataan kesediaan mengikuti Program pemantapan6. Data kelengakapan bangunan7. Data kelengkapan peralatan

Page 50: Surat surat dinas.doc

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui

Salayo,22 juni 2015 Kepala Puskesmas Salayo

dr.ASRIZAL Nip. 19580206 199011 1 001

Tembusan kepada Yth1.Direktur Bina pelayanan Penunjang Medik2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

4 Lampu spritus 2

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : dr. ASRIZALPemilik Laboratorium : Laboratorium Klinik Pratama Puskesmas SalayoAlamat : jln Raya Solok – PadangDengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :

NO JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGANI PERALATAN UTAMAA Peralatan Pemeriksaan1 Fotometer 5010 12 Hematologi analizer 13 Haemositometer 34 Haemometer 25 Mikroskop binokuler 16 Pipet Mikro 1-10 , 10 , 10-100 , 5 ,100-100 ul 1,1,1,2,17 Centrifuge listrik 28 Blood cell counter 19 Albuminometer 110 Tabung laju endap darah ( wenstegreen ) 1511 Timer 212 Rotator plate 113 Ves – matic ( Laju endap darah ) 114 Standar laju endap darah 215 Hand tally 1

B Peralatan Gelas

Page 51: Surat surat dinas.doc

1 Beker glass 50 ml 12 Beker glass 250 ml 13 Beker glass 500 ml 14 Erlemeyer 100 ml 15 Erlemeyer 250 ml 16 Erlemeyer 500 ml 27 Gelas ukur 25 ml 18 Gelas ukur 50 ml 19 Gelas ukur 100 ml 110 Gelas ukur 250 ml 111 Gelas ukur 1000 ml 112 Petridis 113 Corong kecil 114 Corong besar 215 Objegglas Sesuai kebutuhan16 Degglas Sesuai kebutuhan17 Tabung centrifuge tanpa skala 5

II PERALATAN PENUNJANG1 Blood lancet Sesuai kebutuhan2 Blood lancet dengan autoklik 13 Lemari es 14 Lampu Spritus 2

5 Torniquit 16 Tip pipet ( kuning dan biru ) Sesuai kebutuhan7 Kertas lakmus Sesuai kebutuhan8 Kertas lensa Sesuai kebutuhan9 Kertas saring Sesuai kebutuhan10 Penjepit tabung dari kayu 211 Kaki tiga 112 Pipet plastik 1013 Standar pengering tab reaksi 214 Sikat tab reaksi 215 Sngkelit/ose 516 Rak tab reaksi 317 Rak pewarna kaca preparat 218 Pot spesimen dahak ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan19 Pot spesimen urine ( mulut lebar ) Sesuai kebutuhan20 Spuit Disposible :

- 3 cc- 5 cc

Sesuai kebutuhan

21 Pensil kaca Sesuai kebutuhan

Salayo, 22 Juni 2015Kepala Puskesmas Salayo

dr. ASRIZALNIP. 19730324199303 2 004

Page 52: Surat surat dinas.doc

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATANPUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRIYANTI

NIP : 19730324 199303 2 003

Unit kerja : Puskesmas Salayo

Jabatan : Bendahara JKN tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak

Rp.70,000,- (Tujuh puluh ribu rupiah) pada bulan Maret Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23

belum dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.1400,-(Seribu empat ratus rupiah),

karena ketidak tahuan Bendahara.

Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan

disetorkan ,dan dibukukan pada laporan bulan Juni 2015.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi

Diketahui oleh Salayo, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Salayo Bendahara JKN

dr.Asrizal Efriyanti

Page 53: Surat surat dinas.doc

Nip.19580206 199011 1 001 Nip.19730324 199303 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOKDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SALAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

BERITA ACARA PEMBAYARAN KEKURANGAN PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRIYANTI

NIP : 19730324 199303 2 003

Unit kerja : Puskesmas Salayo

Jabatan : Bendahara JKN tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembayaran Pembelian ATK sebesar Rp 2,292,500, pada bulan April

2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPN pasal 22 yang seharusnya

Rp.208,409,-(Dua ratus delapan ribu empat ratus sembilan rupiah) baru di pungut

dan disetorkan sebesar Rp.186,636,- (seratus delapan puluh enam ribu enam ratus

tiga enam rupiah) pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah

sebesar Rp.21,773,-( Dua puluh satu ribu tujuh ratus tujuh tiga rupiah),telah

dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan

Juni 2015.

2. Pembayaran Pembelian ATK sebesar Rp 2,292,500, pada bulan April

2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.31,261,-,-

Page 54: Surat surat dinas.doc

(Tiga puluh satu ribu dua ratus enam satu rupiah) baru di pungut dan disetorkan

sebesar Rp.27,995,- (Dua puluh tujuh ribu sembilan ratus sembilan lima rupiah ) pada

bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah sebesar Rp.3,266,-( Tiga ribu

dua ratus enam enam rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada tanggal 30 Juni

2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.

3. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April

2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPN pasal 22 yang seharusnya Rp.305,454,-

(Tiga ratus lima ribu empat ratus lima empat rupiah) baru di pungut dan disetorkan

sebesar Rp.272,727,- (Dua ratus tujuh puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah)

pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPN pasal 22 adalah sebesar Rp.32,727.-

( Tiga puluh dua ribu tujuh ratus dua tujuh rupiah),telah dipungut dan disetorkan pada

tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015.

4. Pembayaran Pembelian PMT TB Paru sebesar Rp 3,360,000, pada bulan April

2015,pemungutan dan penyetoran pajak PPh pasal 22 yang seharusnya Rp.45,818,-

(Empat puluh lima ribu delapan ratus delapan belas rupiah) baru di pungut dan

disetorkan sebesar Rp.40,909,- (Empat puluh ribu sembilan ratus sembilan rupiah)

pada bulan April 2015, jadi selisih pajak PPh pasal 22 adalah

sebesar Rp.4,909,-( Empat ribu sembilan ratus sembilan rupiah),telah dipungut dan

disetorkan pada tanggal 30 Juni 2015, dan dibukukan pada laporan Juni 2015

5. Untuk pembayaran instal dan servis laptop sebanyak Rp.930,000,- (Sembilan ratus

tiga puluh ribu rupiah) pada bulan April Tahun 2015 ,Pajak PPh pasal 23 belum

dipungut dan belum disetorkan sebanyak Rp.18,600,-(Delapan belas ribu enam ratus

rupiah), karena ketidak tahuan Bendahara.

Untuk itu pada tanggal 30 Juni tahun 2015 pajak tersebut sudah dipungut dan

disetorkan dan dibukukan pada laporan Juni 2015.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dimaklumi

Diketahui oleh Salayo, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Salayo Bendahara JKN

dr.Asrizal Efriyanti

Nip.19580206 199011 1 001 Nip.19730324 199303 2 003

Page 55: Surat surat dinas.doc
Page 56: Surat surat dinas.doc
Page 57: Surat surat dinas.doc
Page 58: Surat surat dinas.doc
Page 59: Surat surat dinas.doc
Page 60: Surat surat dinas.doc
Page 61: Surat surat dinas.doc
Page 62: Surat surat dinas.doc

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Nomor : /TU-Kepeg/IV/2011 Selayo, 18 April 2011 Lampiran : -

Perihal : Izin Penelitian

Page 63: Surat surat dinas.doc

Kepada Yth. Bapak/ Ibu Ka. Program Studi Akademi Analis Kesehatan Perintis di-

Padang

Dengan hormat,Sehubungan dengan surat Bapak / ibu No :156/STIKES – YP/ IV/2011. tanggal 15 April 2011 perihal yang sama pada pokok surat diatas, dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan memberikan izin kepada :

Nama : EFRIYANTI Nim : 09103084101316

Untuk melaksanakan penelitian di Puskesmas dalam rangka membuat Karya Tulis Ilmiah dengan judul :

“ Perbandingan pemeriksaan mikroskopis BTA Metode konsentrasi ”.Dengan Metode langsung

Dengan catatan :Semua penelitian yang di lakukan di wilayah kerja puskesmas selayo sematamata digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan tidak untuk diperluas pada pihak lainSegala hal yang menyangkut pembiayaan atas penelitian adalah tanggung jawab si peneliti.Setelah penelitian selesai meninggalkan satu exemplar Karya tulis Ilmiah un-tuk pertinggal di puskesmas.

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik kamiUcapkan terima kasih.

Selayo,18 April 2011Kepala Puskesmas,

dr. H I L D ANIP. 140367508

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

No : / Hc Selayo/I/2015 Selayo,30 Januari 2015Lampiran : -Perihal : Perbaikan laporan Kapitasi JKN Kepada yth :

Bapak. Kepala Dinas Pendapatan Pengelola Keuangan dan Aset di – Aro Suka

Page 64: Surat surat dinas.doc

Dengan Hormat,

Berdasarkan surat Bapak tanggal 26 Januari 2015, perihal pengembalian SP2B FKTP yang kurang lengkap,maka dengan ini kami sampaikan laporan keuangan Kapitasi JKN yang telah kami lengkapi sebagai berikut :

1.BKU bulan Juli 2014, biaya transfer sebesar Rp. 5.000,- tidak lagi dimasukkan kedalam anggaran belanja. 2.Pada BKU bulan November 2014, dana Non Kapitasi memang masuk kedalam Rekening Kapitasi JKN.

(Klaim persalinan Bidan Jorong bulan Feb – Mei - Juni 2014 )

3. Laporan telah dilengkapi sampai bulan Desember 2014.

4. Rekening koran Bulan Juli – November 2014, memang tidak sesuai dengan jum lah kepersertaan BPJS di FKTP Selayo, tiap bulan ada selisih Rp.10.000,-

( Biaya Kliring ) 5. Pendapatan dari jasa bunga Rekening Giro Kapitasi JKN tidak lagi dicatat se –

bagai pendapatan di laporan BKU.

6. Jumlah Transfer dari BPJS di bulan Oktober telah sesuai dengan Rekening Koran. 7. Rekening koran bulan Desember 2014 , memang tidak sesuai dengan jumlah Kepesertaan BPJS di FKTP selayo,selisih Rp.3.026.000,-

Demikianlah perbaikan laporan Kapitasi JKN ini kami sampaikan,atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih banyak.

Selayo, 30 Januari 2015 Kepala Puskesmas Selayo

dr. ASRIZALNip. 19580206 199011 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Page 65: Surat surat dinas.doc

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Page 66: Surat surat dinas.doc

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS SELAYOKECAMATAN KUBUNG

Jl. Lintas Solok- Padang – Km.3 Selayo Telp. (0755) 22541

Lampiran : 1 ( Satu ) berkasPerihal : Permohonan Untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An. Efriyanti NIP 19730324 19303 2 003

Page 67: Surat surat dinas.doc

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Solok di- Arosuka

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak permohonan untuk mendapatkan Penetapan Angka Kredit An. Efriyanti NIP.19730324 199303 2 003, Gol. III.a, Pelaksana Analis Kesehatan pada Puskesmas Selayo Kecamatan Kubung, periode :

Januari sd. Juni 2009. Juli sd. Desember 2009

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan bahan kepegawaian sebagai berikut :

1 Kegiatan harian 2 Kegiatan Bulanan 3 Kegiatan Semester 4 SK Terakhir 5 SK Pertama Dalam Pengangkatan Jabatan Fungsional 6 PAK Terakhir

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Selayo, 4 Januari 2010حKepala Puskesmas

dr. H I L D ANIP. 140367508