BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIKPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANADENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor: Berhubung dengan surat saudara , SH pangkat SATU, NRP 64040331, Nomor Polisi B/137/VII/2012/Polsek, tertanggal , maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter (NAMA DOKTER MUDA), dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 9 Desember 2015 PK 01.10 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis 15059989, yang berdasarkan surat tersebut:Nama: Ida ayu ketut Sri Puspita Dewi.Jenis Kelamin: Perempuan.Umur: 20 tahun.Kewarganegaraan: Indonesia.Pekerjaan: Swasta.Alamat: Gianyar.HASIL PEMERIKSAAN1. Korban rujukan dari RS Ganesha datang dalam keadaan sadar mengeluh nyeri pada kaki kiri setelah mengalami kecelakaan lalu lintas kurang lebih tiga jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat pingsan tidak ada, tidak ada riwayat mual maupun muntah.2. Pada korban dilakukan pemeriksaan oleh dr. (Dr. Nilsan): Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 82 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 36,50C, skala nyeri 6. Pemeriksaan luka-luka:1) Pada punggung kaki kiri, tiga sentimeter dari pergelangan kai, terdapat luka terbuka, tepi luka tidak rata, dasar luka jaringan ikat, luka tidak dapat dirapatkan dengan ukuran sepuluh sentimeter kali delapan sentimeter. ------------------------------------------ 3. Pada korban dilakukan tindakan: Pemeriksaan foto rontgen daerah kaki. Pembersihan dan penjahitan luka terbuka. Pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan.

KESIMPULANPada korban perempuan, berusia delapan dua puluh tahun ini, ditemukan luka terbuka, akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan untuk melakukan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu.

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar, 09 Desember 2015Yang membuat Visum et Repertum,NAMA DOKTER MUDANIM.