KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAHBIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANGJl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNO.POL. :

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota melalui suratnya tanggal .. Pebruari 2015 No. yang ditanda tangani oleh , Pangkat .., NRP .. dan diterima tanggal .. Pebruari 2015, jam WIB, maka dengan ini saya, dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang bidang Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada tanggal 16 Pebruari 2015, Jam 10.35 WIB, di Makam Muslim Ploso telah memeriksa jenazah. Jenis kelamin laki-laki. Berdasarkan surat permintaan tersebut, jenazah..HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................................Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :...1. Identitas Umum Jenazah:...a. Jenis kelamin : Laki-laki ..b. Umur : .. tahun.......c. Panjang badan : Seratus enam puluh empat sentimeter.d. Warna Kulit : tampak pucat...e. Ciri rambut : ..........................................................f. Keadaan gizi : Gizi Cukup ............

2. Identitas Khusus Jenazah:..a. Tato : Tidak ada .........................................................................b. Jaringan parut : Terdapat jaringan parut pada lutut kanan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar....c. Cacat fisik : Tidak ada.d. Pakaian : Tidak ada................................................................e. Pembungkus : Terdapat kain berwarna putih bahan katun tanpa merk tanpa ukuran dengan panjang seratus enam puluh tiga sentimeter dan lebar sembilan puluh sentimeter..............................................................................f. Perhiasan : Tidak ada.......g. Lain- lain : Makam dengan ukuran panjang dua meter, lebar delapan puluh lima sentimeter, dan dalam seratus dua puluh lima sentimeter..........................

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :...a. Lebam mayat :...........b. Kaku mayat : Terdapat seluruh tubuh, sulit dilawan.......................................c. Pembusukan : Terdapat tanda-tanda pembusukan yaitu kulit terkelupas, tidak ada belatung................ ...

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR.1. Permukaan Kulit Tubuh : ......a. Kepala.. Daerah Berambut : Tidak dapat dinilai karena sudah terjadi pembusukan Wajah : Tertutup kapas...............................................b. Leher : Tidak ada kelainan......................................................................................c. Bahu :............................................... Kanan :Tidak ada kelainan.......................... ................ Kiri :Tidak ada kelainan.......................... .............................d. Dada : Terdapat sebuah jejas memar di bawah ketiak kanan dengan batas teratas dua sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting susu dan dua puluh dua sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, batas terbawah dua sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua puting susu dan dua puluh dua sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh , batas kiri satu sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting susu dan sepuluh sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, batas kanan tepat pada garis yang melewati kedua puting susu dan dua puluh tujuh sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar sebelas sentimeter ...e. Punggung: Terdapat sebuah memar di pinggang kanan dengan batas atas tujuh sentimeter di atas tonjolan tulang panggul kanan dan tiga belas sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh, batas bawah tiga sentimeter di atas tonjolan tulang panggul kanan dan batas atas sepuluh sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh ...f. Perut : Tidak ada kelainang. Bokong : .......... Kanan : Tidak ada kelainan............................... Kiri : Tidakada kelainan...............................h. Dubur :. Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan ............................................... Liang dubur : Tidak ada kelainan .....................................................i. Anggota gerak : Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan.................................................................... Anggota gerak bawah : Terdapat empat buah bekas jejas pada anggota gerak bawah kiri. Bekas jejas pertama terdapat pada tungkai atas kiri sisi dalam dengan batas atas dua puluh delapan sentimeter di atas lutut kiri, batas bawah lima belas sentimeter di atas lutut kiri, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang empat belas sentimeter dan lebar sembilan sentimeter, batas tidak tegas, warna lebih gelap dari kulit sekitar. Bekas jejas kedua terdapat pada tungkai bawah kiri sisi depan dengan batas atas tepat pada lutut kiri, batas bawah empat belas sentimeter di bawah lutut kiri, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang empat belas sentimeter dan lebar enam belas sentimeter, batas tidak tegas, warna lebih gelap dari kulit sekitar. Bekas jejas ketiga terdapat pada tungkai bawah kiri sisi depan dengan batas atas dua puluh empat sentimeter di atas pergelangan kaki kiri, batas bawah delapan sentimeter di atas pergelangan kaki kiri, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang enam belas sentimeter dan lebar enam sentimeter, batas tidak tegas, warna lebih gelap dari kulit sekitar. Bekas jejas keempat terdapat pada pergelangan kaki kiri, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tujuh sentimeter dan lebar sembilan sentimeter, batas tidak tegas, warna lebih gelap dari kulit sekitar..2. Bagian Tubuh Tertentu :a. Mata :... Alis mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan....................................... Bulu mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan.............................. Kelopak mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan Selaput kelopak mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan Selaput biji mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ... Selaput bening mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan .. Pupil mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan...... Pelangi mata : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ..b. Hidung : Tampak rongga hidung, tidak ada kelainan..c. Telinga :... Bentuk telinga : tidak ada kelainan. Permukaan daun telinga : tampak lubang pada daun telinga kiri dengan diameter nol koma Sembilan sentimeter......... Lubang telinga : Tidak ada kelainan..d. Mulut : Tampak lidah tergigit, tampak cairan berwarna merah kecoklatan....e. Gigi geligi : gigi molar tiga pada gigi bagian atas kanan kiri dan gigi bawah kanan kiri tidak ada ...3. Tulang - Tulang :...a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelaianan.....b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan.c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainand. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan....e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan...f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.1.Rongga Kepala : ...a. Kulit kepala bagian dalam : terdapat resapan darah pada otot di belakang telinga bagian dalam, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu koma tiga sentimeter......b. Tulang tengkorak : Terdapat resapan darah pada tulang dasar tengkorak bagian kanan, bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter....c. Berat otak keseluruhan : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ...d. Otak besar : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ..e. Otak kecil : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ...f. Batang otak : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan

2.Leher bagian dalam :.a. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan......b. Otot : Tidak ada kelainan.c. Jaringan ikat : Tidak ada kelainan....d. Tenggorokan : tidak ada kelainane. Kerongkongan : Tidak ada kelainan.........................................................................................f. Kelenjar gondok : Tidak ada kelainan.....g. Tulang rawan lidah : tidak ada kelainan..h. Tulang rawan cincin : tidak adakelaianan

3.Rongga Dada : a. Jaringan dibawah kulit : Tidak ada kelainanb. Rongga dada : Terdapat sebuah resapan darah pada otot dada dalam sisi kanan dengan ukuran panjang dua puluh satu sentimeter dan lebar dua belas sentimeterc. Organ dalam tampak menguncup ...d. Paru kanan terdiri tiga baga tampak menguncup dengan berat enam puluh gram, ukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak dapat dinilai karena terjadi pembusukan.............................................e. Paru kiri terdiri dari dua baga tampak menguncup dengan berat lima puluh gram, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi empat sentimeter, pada pengirisan tidak dapat dinilai karena terjadi pembusukan ..........f. Cairan kantung jantung kosong..............g. Jantung tampak kuncup dengan berat lima puluh gram, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak dapat dinilai karena terjadi pembusukan, lingkar katup antara bilik kanan dan serambi kanan adalah sembilan sentimeter, lingkar katup pembuluh darah besar paru yaitu tujuh koma lima sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma dua sentimeter, lingkar katup antara bilik kiri dan serambi kiri delapan koma lima sentimeter, lingkar katup pembuluh nadi besar tujuh sentimeter, tebal dinding otot jantung kiri nol koma lima sentimeter.......................................4.Rongga Perut : ..a. Jaringan dibawah kulit : Tidak ada kelainan.......................................b. Rongga perut : Tidak ada kelainan...c. Tirai usus : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ....d. Usus besar dan usus halus : Tidak dapat dinilai karena proses pembusukan e. Lambung : dalam keadaan kosong, berat seratus empat puluh gram, panjang lengkung kecil dua puluh dua koma lima sentimeter dan panjang lengkung besar tiga puluh delapan sentimeter.f. Hati : berat seratus gram, panjang dua puluh dua sentimeter, lebar empat belas sentimeter dan tinggi empat sentimeter ..........g. Limpa : berat empat puluh gram dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan tidak dapat dinilai karena proses pembusukan......................................................................h. Ginjal kanan : berat lima puluh gram dengan ukuran panjang enam sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak dapat dinilai karena proses pembusukan i. Ginjal kiri : berat empat puluh lima gram dengan ukuaran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan Pada pengirisan tidak dapat dinilai karena proses pembusukan ..........

5.Rongga Panggul :Kandung kemih : Tidak ada kelainan..Kelamin : sudah di sunat .

KESIMPULAN................................................................................................................................

Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki umur kurang lebih tahun dengan panjang badan seratus enam puluh empat sentimeter, keadaan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar terdapat luka akibat benda tumpul berupa jejas memar di anggota gerak bawah kiri dan di daerah bawah ketiak dengan bentuk tidak teratur, dari pemeriksaan dalam ditemukan bahwa sebab kematian akibat perdarahan hebat ...................................................................................

PENUTUP.........................................................................................................................................Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................

Semarang, 16 Pebruari 2015 Dokter yang memeriksa,

dr. Sumy Hastry Purwanti, Sp.F