LAPORAN TUTORIALBLOK THT SKENARIO 1OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

KELOMPOK B6 (16)ADI PURNOMO G0012004MUHAMMAD YUSUF K G0012140SAMUEL F PICARDIG0012204PRAMITHA YUSTIA G0012160AULIANSYAH ALDISELA G0012036BEATA DINDA SERUNI G0012042BARA TRACY LOVITA G0012040ERIKA VINARIYANTIG0012072PRATIWI INDAH PALUPIG0012162ASTICHA ERLIANINGG0012032DEWI NARESWARIG0012058ANDIYANI DEWI P.P G0012014FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTATAHUN 2014

BAB IPENDAHULUAN

Skenario 1-Blok THTAduh Telingaku BauSeorang buruh bangunan laki laki usia 25 tahun datang ke praktek dokter umum dengan keluhan utama telinga kanan mengeluarkan cairan kuning kental dan berbau busuk. Pasien juga mengeluh telinga berdenging sehingga pendengaran terganggu, disertai kepala pusing. Pasien sejak remaja sering pilek, disertai hidungtersumbat bergantian kanan dan kiri terutama jika terpapar debu. Satu tahun yang lalu, telinga kanan keluar cairan kental, jernih, yang sebelumnya didahului demam, batuk, dan pilek. Riwayat kambuh-kambuhan terutama jika batuk dan pilek.Pada pemeriksaan otoskopi telinga kanan didapatkan: perforasi subtotal dengan secret mukopurulen dan granuloma. Rinoskopi anterior terdapat: secret seromukous, konka hipertrofi, livide. Pemeriksaan pharing didapatkan: mukosa hiperemi. Selanjutnya, dokter merencanakan pemeriksaan penunjang.

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA A. Seven Jump1. Langkah 1: membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenarioDalam skenario ini kami mengklasifikasikan istilah sebagai berikut:a. Tinnitus : Tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran dengan keluhan perasaan mendengar bunyi tanpa rangsangan bunyi dari luar. Keluhannya bisa berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya. Gejalanya bisa timbul terus menrus atau hilang timbulb. Serumen : Serumen adalah hasil produksi kelenjar seromusinosa yang terdapat di liang telinga luar, yang berguna untuk melicinan dinding liang telinga, dan mencegah masuknya serangga kecil ke liang telinga.c. Perforasi sub-total : Perforasi sentral (sub total). Letak perforasi di sentral dari pars tensa membran timpani. Seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.d. Rinoskopi anterior : Rinoskopi Anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan memakai spekulum hidung. e. Secret seromukous : secret yang mempunyai komposisi serous dan mucous dimana komposisi mucous lebih banyak dari pada komposisi serous. f. Konka hipertrofi: pembesaran struktur konka g. Livide : warna kebiruan pada mukosa konka , biasanya disebabkan karena alergi h. Mukosa hiperemi : mukosa berwarna kemerahan merupakan tanda peradangan akibat adanya hipervaskularisasi.

2. Langkah II: menentukan atau mendefinisiikan permasalahanMasalah yang dihadapi pasien dan yang akan dibahas pada skenario ini adalah: a. Telinga: bagian kanan mengeluarkan cairan,kuning,kental berbau busuk, berdenging, perforasi sub total, secret mukopurulen dan granulomab. Kepala : pusingc. Hidung: saat remaja sering pilek dan hidung tersumbat, didapati secret seromukos, konka hipertrofi, livided. Pharing : mukosa hiperemie. Sistemik : demam sebelum otorhea , pilek-batuk kambuhan 3. Langkah III:menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan. ( penjabaran langkah 2 )a. Mengapa dapat keluar cairan dari telinga pasien?b. Bagaimana proses terjadinya cairan dari telinga?c. Mengapa pasien mengeluh telinga berdenging dan pendengaran terganggu, disertai dengan kepala pusing?d. Bagaimana proses terjadinya telinga berdenging?e. Apakah ada hubungan telinga berdenging dengan pusing?f. apakah ada hubungan sering pilek dengan cairan telinga?g. Apakah hubungan debu dan terjadinya alergi?h. Bagaimanakah pemeriksaan otoskopi dan rhinoskopi serta interpretasinya?i. Bagaimana epidemiologi penyakit telinga tersebut?j. Bagaimana penatalaksanaan otitis media?k. Bagaimana diagnosis dan tatalaksana penyakit telinga yang lainnya?

4. Langkah IV: menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III (hasil diskusi )a. Mengapa dapat keluar cairan dari telinga pasien?jawab: keluarnya cairan kental, kuning dan berbau busuk dicurigai sebagai cairan patologis yang keluar dari cavum timpani bagian auris media pasien akibat perforasi membrane thympani, dan cairan yang demikian ini berbeda dari serumen, yang merupakan fisiologis pada bagian auris eksterna. b. Bagaimana proses terjadinya cairan dari telinga?jawab : Serumen adalah hasil sekresi kelenjar sebasea, kelenjar cerumeninosa dan proses deskuamasi epitel pada bagian kartilaginea kanalis auditorius eksternus. Produksi cerumen pada dasarnyasebuah konsekuensi yang timbul dari anatomi lokal yang unikc. Mengapa pasien mengeluh telinga berdenging dan pendengaran terganggu, disertai dengan kepala pusing?Jawab: telinga berdenging memiliki istilah medis tinnitus, Pada skenario kemungkinan tinitus dialami karena adanya penumpukan sekret mukopurulen didalam auris media sehingga membuat tekanan didalam auris media negatif yang mengakibatkan gangguan konduksi sehingga pasien merasakan telinganya berdenging dan pendengarannya terganggu. Proses supurasi yang berjalan kronis juga dapat mengakibatkan timbulnya pusing selain tinitus apabila sudah mengenai organon vestibuler didalam auris interna.

d. Bagaimana proses terjadinya telinga berdenging (tinnitus) ?Patofisiologi, Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri.Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga.Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas.Tinitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging.Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul.Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi.Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah.Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinitus pulsatil).Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare.Tinitus objektif sering ditimnbulkan oleh gangguan vaskuler.Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis.Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinitus.Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus juga. Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul.Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung.Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural.Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembalie. Apakah ada hubungan telinga berdenging dengan pusing?pusing, dapat dimungkinkan vertigo atau pusing yang berputar, Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. f. apakah ada hubungan sering pilek dengan cairan telinga?Pada saat remaja pasien sering pilek saat terpapar debu dikarenakan pasien memiliki alergi terhadap debu sehingga memicu adanya rhinitis alergika. Karena tidak diobati hingga tuntas dan timbul berkali-kali hal ini berlanjut sebagai pencetus otitis media akut pada 1 tahun yang lalu. Otitis media bisa terjadi karena pada rhinitis alergika dapat terjadi penyumbatan tuba Eustachius. Infeksinya berasal dari hidung pasien menyebar ke telinga tengah pasien melalui tuba auditiva eustachii, yang merupakan penghubung nasofaring dengan auris media. Hal ini menyebabkan tekanan negatif pada telinga tengah sehingga membran timpani retraksi dan menyebabkan pasien merasa nyeri, tahap ini disebut stadium oklusi. Berlanjut pada tahap hiperemis dimana membran timpani tampak pembuluh darahnya melebar serta edema. Sekret telah terbentuk namun masih sukar dilihat. Pada saat stadium supurasi membran timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani. Apabila tidak ditangani dan tekanan di telinga tengah tidak berkurang terjadilah iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. Di tempat ini akan terjadi ruptur dan cairan yang tertumpuk pada kavum timpani akan mengalir ke telinga luar. Tidak menutupnya membran timpani pada stadium resolusi berlanjut pada penyakit otitis media supuratif kronis (OMSK) bila sudah lebih dari 2 bulan atau 8 minggu. Cairan kental, kuning, dan berbau busuk menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari nasofaring melalui tuba auditiva. Lamanya pasien sejak mengeluhkan cairan keluar dari telinga 1 tahun yang lalu dapat menandakan pasien menderita otitis media supuratif kronis. Keadaan ini dapat terjadi kambuh-kambuhan karena sumber infeksinya sendiri belum diobati.g. apakah ada hubungan debu dengan terjadinya alergi ?Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu immediate phase allergic reaction atau reaksi alergi fase cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan late phase allergic reaction atau reaksi alergi fase lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktivitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung 24-48 jam.Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell/APC) akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptide dan bergabung dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptide MHC kelas II (Major Histocompatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th0). Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (IL-1) yang akan mengaktifkan Th0 untuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th2. Th2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL-3, IL-4, IL-5, dan IL-13. IL-4 dan IL-13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk (Performed Mediators) terutama histamine. Histamine akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin bersin. Secara garis besar, pengeluaran histamine oleh tubuh akan menyebabkan, rasa gatal gidung dan bersin-bersin, hipersekresi kelenjar mukosa dan sel goblet ditambah meningkatnya permeabilitas kapiler, dan hidung menjadi tersumbat karena vasodilatasi sinusoid.Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas:i. Alergen inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernapasan misalnya tungau debu rumah, rerumputan, dan serpihan bulu hewan.ii. Alergen ingestan yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, kacang kacangan dan makanan laut.iii. Alergen injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya sengatan lebah.iv. Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa misalnya bahan kosmetik.

h. Bagaimanakah pemeriksaan otoskopi dan rhinoskopi serta interpretasinya? Rinoskopi adalah pemeriksaan yang paling tepat untuk mengevaluasi pasien, sebelum atau sesudah pemakaian dekongestan topical .Sebelum dekongesti, pemeriksa mengevaluasi permukaaan anterior nasal. Biasanya hanya setelah dekongesti, middle turbinate dapat divisualisasi secara jelas.Pemeriksaan rinoskopi terbagi menjadidua, yaitu rinoskopi anterior dan posterior. Rinoskopi anterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari depan dengan menggunakkan speculum hidung. Rinoskopi anterior merupakan alatdasar untuk pemeriksaan fisik yang paling spesifik yang berkaitan dengan keadaan patologis pada daerah sinonasal. Di belakang vestibulum, dapat dilihat bagian dalam hidung.Saluran udara harus bebas dan kurang lebih sama pada kedua sisi. Pada kedua dinding lateral dapat dilihat konka inferior. Hal-hal yang harus diperhatikan pada rinoskopi anterior adalah:1. Mukosa: Dalam keadaan normal, mukosa berwarna merah muda. Pada keadaan radang berwarna merah. Sedangkan, pada alergi akan tampak biru atau putih pucat (livide).2. Septum: Biasanya terletak di tengah dan lurus. Perhatikan apabila terdapat deviasi, krista, spina, perforasi, hematoma, absesdan lain-lain.3. Konka: Perhatikan besar ukuran dari konka. Apakah terdapat eutrofi atau hipertrofi atau autrofi atau hipotrofi atau konka dalam ukuran normal.4. Sekret: Bila ditemukan secret pada rongga hidung, harus diperhatikan banyaknya, sifatnya (serous, mukopurulen, mukoid, purulent) dan lokalisasinya (meatus medius superior atau inferior). Lokasi secret sangat penting, sehubungan dengan lokasi ostium sinus paranasales dan dapat menunjukkan dari mana secret berasal. 5. Massa: Massa yang sering ditemukan di rongga hidung adalah polip dan tumor. Mungkin juga ditemukan benda asing yang biasanya ada pada anak-anak.Rinoskopi posterior adalah pemeriksaan rongga hidung dari belakang dengan menggunakan kaca nasofaring.Dengan mengubah-ubah posisi kaca, kita dapat melihat koana, ujung posterior septum, ujung posterior konka, secret yang mengalir dari hidung menuju ke nasofaring atau yang dikenal sebagai post nasal drip, torus tubarius dan ostium tuba.Akhir-akhir ini dikembangkan carapemeriksaan dengan endoskop, yang disebut dengan nasoendoskopi. Dengan cara ini, bagian-bagian rongga hidung yang tersembunyi yang sulit dilihat dengan rinoskopi anterior maupun rinoskopi posterior akan lebih terlihat jelas.

Otoskopi adalah pemeriksaan telinga dengan menggunnakan otoskopi, terutama untuk melihat membrane timpani. Pemeriksaan ini dilakukan jika ada indikasi gangguan pendengaran dan sumbatan di liang telinga.Teknik Pemeriksaan: Pasien diminta untuk memutar sedikit kepalanya kesamping sehingga pemeriksa dapat memeriksa telinga tersebut dengan lebih nyaman. Untuk memeriksa telinga kanan pasien pemeriksa memegang otoskop dengan tangan kanan sebalik nya untuk memeriksa telinga kiri menggunakan tangan kiri. Otoskop dapat dipegang dalam salah satu dari dua posisi berikutini. Posisi pertama: memegang otoskop pada tangkai nya antara jari telunjuk dan ibu jari dengan permukaan ulnar pemeriksa berhadapan dengan pipi pasien tangan pemeriksa bersandar pada sisi wajah pasien. Posisi ini menyediakan penyangga sehingga jika pasien menggerakkan kepalanya tiba-tiba selama pemeriksaan tangan pemeriksa dapat menahannya dan mengurangi adanya trauma pada telinga. Teknikini lebih aman terutama untuk anak-anak. Posisi kedua adalah memegang otoskop kearah atas ketika speculum dimasukkan kedalam kanal, Teknik ini terasa lebih aman tetapi gerakan pasien tiba-tiba dapat menyebabkan nyeri dan cedera pasien. Kanalnya diluruskan oleh tangan pemeriksa yang sebelahnya dengan menarik daun telinga keatas, luar, dan belakang. Makin lurus kanalnya makin mudah visualisasi dan pemeriksaan akan dirasakan nyaman oleh pasien. Pada anak-anak kanal harus diluruskan dengan menarik daun telinga kebawah dan kebelakang.Inspeksi Kanalis Eksternus: Dengan hati-hati masukanlah speculum dan periksalah kanalis eksternus. Amati kulit dari kanali seksternus apakah ada infeksi, serumen atau benda asing. Seharusnya tidak ada tanda-tanda kemerahan, bengkak atau nyeri tekan yang menunjukkan peradangan. Dinding kanalis seharusnya bebas dari bendaasing, skuama atau sekret. Jika ada benda asing berikanlah pehatian khusus dengan memeriksakan alistelingasisi yang lain, hidung dan lubang-lubang tubuh yang mudah dicapai. Serumen harus dibiarkan begitu saja kecuali jika mengganggu visualisasi kanalis dan membrane timpani. Pengeluaran serumen sebaiknya dilakukan oleh pemeriksa yang berpengalaman, karena setiap manipulasi dapat mengakibatkan trauma atau abrasi. Jika ada secret perhatikanlah tempat sumbernya.Inspeksimembran timpani: Ketika otoskop dimasukkan lebih jauh kedalam kanaldengan arah kebawah dan kedepan, membran timpani dapat divisualisasikan. Perhatikanwarna, keutuhan, transparansi, posisi, dan bagian-bagian penting membran timpani. Dalam keadaan sehat membran timpani harus terlihat sebagiselapututuhtranslusen, abu-abusepertimutiarapadaakhirkanaltersebut. Posisi normal membrane timpani adalah miring terhadap kanalis eksternus, batas superior nya lebih dekat pada mata pemeriksa. Pada telinga normal tangkai maleus yang melekat pada membrane timpani adalah petunjuk yang paling penting. Tangkai maleus dapat terlihat di dekat bagian tengah membran timpani. Dari bagian bawah tangkai tersebut seringkali ada kerucut segitiga terang yang dipantulkan dari pars tensa.Ini disebut reflex cahaya yang menuju antereoinferior, pemeriksa harus dapat melihat cone of light sebagai permukaan concave dari membrane timpani sebagai reflek cahaya dari lampu. Pars flacida processus brevis maleus dan plika anterior dan posterior harus dikenali. Dalam keadaan sakit, membran timpani mungkin pudar dan menjadi merah atau kuning. Apakah membran timpani mengalami kongesti. Pembuluh darah seharusnya hanya dapat dilihat di bagian tepi membran timpani. Bercak-bercak putih padat pada membrane mungkin disebabkan timpanosklerosis. Apakah membran timpani menonjola tauretraksi. Penonjolan membran timpani mungkin disebabkan adanya cairan atau pus di bagian tengah telinga. Membran timpani mengalami retraksi apabila tekanan ruangan intratimpani berkurang; misalnya kalau tuba eustachii tersumbat. Amati adanya penampakan translusen keabu-abuan pada membrane timpani normal, plak putih adalah timpani sklerosis dan menunjukkan adanya bekas perforasi sebelumnya. Harus dicatat perforasi yang sedang berlangsung, lokasi danukurannya. Defek marginal meluas ke annulus tetapi pada central perforasi membrane di sekelilingnya tetap utuh. Posisi ini berhubungan dengan pegangan dari malleus. Jika perforasi meliputi sebagian besa rmembran maka disebut subtotal. Setelah memeriksa telinga kanan periksalah telinga kiri dengan tangan kiri. Pemeriksa meluruskan kanalis dengan tangan kanan.Pada skenario ini, hasil yang didapatkan dari pemeriksaan otoskopi padatelinga kanan pasien adalah perforasi subtotal dengan secret mukopurulen dan granuloma. Perforasi subtotal atau perfora sisentral artinya letak perforasi di pars tensa membran timpani, sedangkan seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.Penyebab robeknya membran ini antara lain disebabkan oleh infeksi telinga tengah(otitis), trauma baik secara langsung maupun tidak langsung misalnya tertusuk alat pembersih kuping, suara ledakan yang berada didekat sekali dengan telinga kita, menyelam dengan kedalaman yang dianggap tidak aman, trauma kepala akibat kecelakaan kendaraan bermotor, dan sebagainya. Umumnya tandadan gejala robeknya gendang telinga antara lain nyeri telinga yang hebat disertai keluar darah dari telinga (yang disebabkan trauma) sedangkan yang disebabkan infeksi umumnya terdapat demam yang takturun-turun, nyeri telinga (otalgia), gelisah dan tiba-tiba keluar cairan/nanah dengan atau tanpa darah.Sekret mukopurulen yang didapatkan pada pemeriksaan otoskopi menunjukkan bahwa ada infeksis ekunder. Secret mukopurulen di telinga bisa didapatkan pada penyakit Otitis Media supuratif Kronik (OMSK).i. Bagaimana epidemiologi penyakit telinga tersebut?Otitis media supuratif kronik (OMSK) merupakan penyakit infeksi telinga yang memiliki prevalensi tinggi dan menjadi masalah kesehatan di masyarakat. Di negara berkembang dan negara maju prevalensi OMSK berkisar antara 1-46%, dengan prevalensi tertinggi terjadi pada populasi di Eskimo (12-46%), sedangkan prevalensi terendah terdapat pada populasi di Amerika dan Inggris kurang dari 1%. Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran, Depkes tahun 1993-1996 prevalensi OMSK adalah 3,1% populasi. Usia terbanyak penderita infeksi telinga tengah adalah usia 7-18 tahun, dan penyakit telinga tengah terbanyak adalah OMSK.( Soetjipto D, 2007; Boesoirie S, 2007)Dari survei pada 7 propinsi di Indonesia pada tahun 1996 ditemukan insiden Otitis Media Supuratif Kronik (atau yang oleh orang awam dikenal sebagai "congek") sebesar 3% dari penduduk Indonesia. Dengan kata lain dari 220 juta penduduk Indonesia diperkirakan terdapat 6,6 juta penderita OMSK.( Abes T G, 2001)Point pertanyaan J dan K karena tidak dapat dijawab pada saat tutorial karena keterbatasan waktu jadi dimasukan kedalam LO (learning objective)

5. Langkah V: merumuskan tujuan pembelajaran Adapun setelah berdiskusi kami mentapkan Learning Objective:1. Setelah mengetahui gejala dan tanda klinis apakah diagnosis utama dan diagnosis banding penyakit yang dimaksud di skenario satu tersebut?2. Bagaimana penatalaksanaan terkait dengan diagnosis utama ?3. Anatomi telinga tengah4. Fisiologi pendengaran6. Langkah VI: setiap mahasiswa belajar mandiri, memperoleh informasi akurat dan ilmiah untuk dilaporkan dan dibahas di pertemuan berikutnya 7. Langkah VII: melaporkan dan membahas dan menata kembali informasi baru yang diperolehDiagnosis banding : a. MASTOIDITISMastoiditis adalah infeksi bakteri pada cellullae mastoidea, yang sering terjadi karena otitis media akut. Pada otitis media purulenta, inflamasi kadang meluas ke anthrum mastoideum dan celluallae mastoidea, sehingga terjadi akumulasi cairan. Pada beberapa pasien infeksi bakteri berkembang pada akumulasi cairan, biasanya sama dengan organisme yang menyebabkan otitis media; paling sering pneumococcus. Infeksi pada mastoid dapat mengikis tulang tipis yang memisahkan antara cellullae mastoidea sehingga cellullae mastoidea hilang, bergabung menjadi satu ruangan.Gejala dapat muncul berhari-hari sampai minggu setelah onset otitis media akut, dan termasuk demam serta sakit telinga yang menetap dan hilang timbul.Tandanya termasuk merah, nyeri dan pembengkakan pada processus mastoidea, juga dapat dengan perpindahan posisi auricula (biasanya agak ke lateral dan inferior).Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan fisik, jika ada drainase telinga dikirim untuk kultur. Jarang sekali dibutuhkan CT scan , tetapi dapat mengkonfirmasi adanya infeksi dan pernyebarannya.Penatalaksanaan dengan antibiotik, misal ceftriaxone, dan mastoidectomy jika terapi medikamentosa tidak berhasil.MYRINGITISMyringitis adalah salah satu bentuk dari otitis media akut, dimana terdapat vesikel yang tumbuh pada membran timpani.Gejala nyeri muncul tiba-tiba dan bertahan sekitar 24 sampai 48. Adanya pendengaran terganggu, dan demam merupakan tanda bahwa infeksi berasal dari bakteri. Diagnosis myringitis berdasarkan adanya vesikel pada membran timpani yang terlihat pada otoskop.Penatalaksanaan diberikan sesuai dengan organism penyebab infeksi (antiviral atauanti biotik).Jika otalgia semakin memberat dapat diredakan dengan merupturkan vesikel dengan pisau myringiotomi atau diberi analgesik oral.Analgesik topical juga dapat digunakan.OTIC BAROTRAUMAOtic barotrauma adalah sakit pada telinga atau kerusakan pada membran timpani yang disebabkan oleh perubahan tekanan yang sangat cepat. Untuk menyeimbangkan tekanan yang terdapat pada kedua sisi dari membran timpani, udara harus bisa bergerak bebas antara nasofaring dan telinga tengah. Ketika ada infeksi saluran pernafasan atas, alergi atau mekanisme lain yang mengganggu fungsi normal dari tuba eustachii selama perubahan tekanan dalam lingkungan, tekanan di dalam telinga tengah akan turun di bawah tekanan lingkungan sekitar menyebabkan retraksi dari membran timpani atau meningkat di atas tekanan lingkungan sekitar menyebabkan bulging. Dengan tekanan negative pada cavum timpani, transudat atau cairan dapat keluar dan terbendung pada cavum timpani. Seiring dengan terus meningkatnya perbedaan tekanan, ecchymosis dan hematom subepitelial dapat terbentuk pada membrane mukosa cavum timpani atau membran timpani. Perbedaan tekanan yang sangat tinggi dapat menyebabkan perdarahan telinga tengah, rupture membran timpani, dan perkembangan fistula peri limfe melalui oval window atau round window.Gejalanya adalah sakit yang sangatberat, tulikonduktif, danjikaada fistula perilimfe, tuli sensori neural dan atau vertigo. Gejala biasanya memburuk selama peningkatan yang cepat pada tekanan udara luar, seperti saat scuba diving atau dalam pesawat saat lepas landas/mendarat. Untuk menyeimbangkan tekanan antara telinga tengah dan tekanan luar, dapat melakukan hal seperti menguap, menelan ludah atau mengunyah permen karet. Orang dengan infeksi saluran nafas atas disarankan untuk menghindari scuba diving atau pernerbangan, namun jika tidak dapat dihindarkan dapat diberikan vasokonstriktor nasal topikal 30-60 menit sebelumnya.OTOSKLEROTIKOtosklerotik adalah penyakit tulang pendengaran yang menyebabkan akumulasi abnormal tulang baru dalam jendela oval.PERFORASI MEMBRAN TIMPANI TRAUMATICPerforasi membran timpani traumatic yang disebabkan oleh trauma pada membran timpani.OTITIS MEDIA AKUTOtitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala dan tanda tanda yang bersifat cepat dan singkat. Gejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi secara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisah, mual, muntah, diare, serta otore, apabila telah terjadi perforasi membran timpani. Pada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tengah (Buchman, 2003). Terjadinya efusi telinga tengah atau inflamasi telinga tengah ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terhad pada membran timpani, terdapat cairan di belakang membran timpani, dan otore

Pathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tengah. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi virus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba Eustachius. Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi cairan ke dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya OMA dan otitis media dengan efusi. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret ditelinga tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan imum pasien terhadap infeksi bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulang-tulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan yang terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi.

Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara intraluminal dan ekstraluminal. Faktor intraluminal adalah seperti akibat ISPA, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tengah. Selain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media dihubungkan dengan riwayat fungsi abnormal dari tuba Eustachius, sehingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Faktor ekstraluminal seperti tumor, dan hipertrofi adenoidPenyebab anak lebih mudah terserang otitis mediaDipercayai bahwa anak lebih mudah terserang OMA dibanding dengan orang dewasa. Ini karena pada anak dan bayi, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa, sehingga infeksi saluran pernapasan atas lebih mudah menyebar ke telinga tengah. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah umur 9 bulan adalah 17,5 mm (Djaafar, 2007). Ini meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba Eustachius. Insidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebih tua berkurang, karena tuba telah berkembang sempurna dan diameter tuba Eustschius meningkat, sehingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. Selain itu, sistem pertahanan tubuh anak masih rendah sehingga mudah terkena ISPA lalu terinfeksi di telinga tengah. Adenoid merupakan salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh. Pada anak, adenoid relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu

Stadium otitis yang diatas ( jump ke 4) sudah dijelaskan mempunyai gambaran seperti ini:

Membrane timpani Normal Stadium Supurasi Stadium hiperemi

Stadium perforasi

DIAGNOSIS UTAMA Otitis Media Supuratif Kronis: OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel,Klasifikasi OMSKOMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu:1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:1.1. Penyakit aktifPada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.1.2. Penyakit tidak aktifPada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga1,4.2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulangPada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :a. Kongenitalb. Didapat.Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi marginal. teori itu adalah:1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas.2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplasia teori menurut Wendt).4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction cholesteatom).

1. Perforasi sentralLokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-kadang sub total.2. Perforasi marginalTerdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom3. Perforasi atikTerjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma1,2,4.

E. EpidemiologiPrevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia7,9.

F. EtiologiPenyebab OMSK antara lain1,2,5:1. Lingkungan2. Genetik3. Otitis media sebelumnya.4. Infeksi5. Infeksi saluran nafas atas6. Autoimun7. Alergi8. Gangguan fungsi tuba eustachius.Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK: Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain:1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total2. Perforasi membran timpani yang menetap.3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah.4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid.6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.G. PatogenesisPatogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus1,6. Perforasi sekunder pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perforasi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis.H. PatologiOMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah:1. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit3. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi sebelumnya.4. Pneumatisasi mastoidOMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terusberlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang.

Gejala klinis1. Telinga Berair (Otorrhoe)Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2. Gangguan PendengaranBiasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat3. Otalgia (Nyeri Telinga)Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.4. VertigoKeluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.J. SignTanda-tanda klinis OMSK tipe maligna:1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatomK. Pemeriksaan Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut:Pemeriksaan AudiometriPada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas3

Derajat ketulian nilai ambang pendengaranNormal : -10 dB sampai 26 dBTuli ringan : 27 dB sampai 40 dBTuli sedang : 41 dB sampai 55 dBTuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dBTuli berat : 71 dB sampai 90 dBTuli total : lebih dari 90 dB.Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi.3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah2.Tatalaksana terkait diagnosis utamaDalam memberikan tatalaksana kita harus mengetahui agen penyebab dari otitis tersebut apakah bakteri atau virusBakteri piogenik merupakan penyebab OM yang tersering. Menurut penelitian, 65-75% kasus OMA dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui isolasi bakteri terhadap kultur cairan atau efusi telinga tengah. Kasus lain tergolong sebagai non-patogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme penyebabnya. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae (40%), diikuti oleh

Haemophilus influenzae (25-30%) dan Moraxella catarhalis (10-15%). Kira-kira 5% kasus dijumpai patogen-patogen yang lain seperti Streptococcus pyogenes (group A beta-hemolytic), Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. Staphylococcus aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Haemophilus influenzae sering dijumpai pada anak balita. Jenis mikroorganisme yang dijumpai pada orang dewasa juga sama dengan yang dijumpai pada anak-anak. Virus juga merupakan penyebab OM. Virus dapat dijumpai tersendiri atau

bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. Virus yang paling sering dijumpai pada anak-anak, yaitu respiratory syncytial virus (RSV), influenza virus, atau adenovirus

(sebanyak 30-40%). Kira-kira 10-15% dijumpai parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus. Virus akan membawa dampak buruk terhadap fungsi tuba Eustachius, menganggu fungsi imun lokal, meningkatkan adhesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya (Kerschner, 2007). Dengan menggunakan teknik polymerase chain reaction (PCR) dan virus specific enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA), virus-virus dapat diisolasi dari cairan telinga tengah pada anak yang menderita OMA pada 75% kasusPrinsip pengobatan OMSK adalah:Membersihkan liang telinga dan kavum timpani, Pemberian antibiotika, Topikal antibiotik ( antimikroba)Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni. Bubuk telinga yang digunakan seperti: Acidum boricum dengan atau tanpa iodine Terramycin Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mgPengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah : Polimiksin B atau polimiksin EObat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. NeomisinObat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga. KloramfenikolObat ini bersifat bakterisid1. sistemik antibiotikPemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah: Pseudomonas : Aminoglikosida karbenisilin P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida Karbenisilin Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli : Ampisilin atau sefalosforin S. Aureus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida B. fragilis : KlindamisinAntibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu3. ANATOMI TELINGA TENGAHTelinga tengah terdiri dari :1.Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45o dari dataran sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya ( cone of ligt).1Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :31. Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga.2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani.3. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum3.Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian :a Pars tensab. Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : Plika maleolaris anterior ( lipatan muka) dan Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang).2. Kavum Timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya bikonkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dinding lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.Kavum timpani terdiri dari :1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes).2. Dua otot3. Saraf korda timpani.4. Saraf pleksus timpanikusTulang-tulang pendengaran terdiri dari :1. Malleus ( hammer / martil).2. Inkus ( anvil/landasan)3. Stapes ( stirrup / pelana)Otot-otot pada kavum timpani. terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius) Saraf Korda Timpani merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari analikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda timpani memberikan serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior.Pleksus Timpanikus berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karotikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna.Nervus fasialis meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui meatus akustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu:1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua (faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m. stapedius.2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis.Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya seperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm1. Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telingaProsesus MastoideusRongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini.Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas :1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), diomana tidak ditemui sel-sel.2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja.3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besar.Fisiologi pendengaran. 4.,FISIOLOGI PENDENGARANGetaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dala m skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (forame rotundum) terdorong ke arah luar. Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis.

BAB IIIKESIMPULANPasien pada skenario 1 blok THT kali ini didiagnosis menderita otitis media supuratif kronis (OMSK) namun belum dapat dipastikan apakah termasuk yang benigna atau maligna. Untuk dapat menegakkan diagnosis pasti perlu analisis lebih lanjut dengan melakukan pemeriksaan penunjang yang tepat. Berawal dari rhinitis alergi yang diderita pasien sejak remaja namun kurang mendapatkan penatalaksaan yang tepat, maka sebagai respon alergi, mukosa dari hidung yang secara anatomis maupun histologis sama dengan mukosa telinga mengeluarkan mediator-mediator inflamasi yang dapat meningkatkan permeabilitas vaskuler sehingga pada cavum tympani dihasilkan sekret yang berlebih, sekret dapat menjadi tempat pertumbuhan bakteri yang kemudian menyebabkan otitis media akut yang lama kelamaan jika tidak ditangani dengan tepat akan semakin parah dan terjadi infeksi terus-menerus yang akhirnya pada pasien terjadilah OMSK.Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga tengah dengan perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerus atau hilang timbul,. sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk2. gejala otitis media supuratif kronis antara lain otorrhoe yang bersifat purulen atau mokoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga dan vertigo.

BAB IVSARAN1. Dokter selain melakukan pemeriksaan otoskopi dan rhinoskopi anterior, juga melakukan pemeriksaan gangguan pendengaran dengan garpu tala untum mengetahui jenis dan derajat keparahan gangguan pendengaran. Dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur, dan pemeriksaan Brainstem evoked response audiometry (BERA).2. Melakukan pemeriksaan penunjang berupa imaging screening yakni dengan foto rontgen mastoid untuk mengetahui apakah terjadi komplikasi pada mastoid.3. Melakukan pemeriksaan swab kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga.4. Memberikan terapi juga untuk rhinitis alergi pasien. Sumber infeksi harus segera diobati terlebih dahulu.5. Melakukan edukasi agar pasien terus melakukan pengobatan dan tidak mengabaikan penyakitnya karena dapat menjadi penyakit komplikasi yang lebih parah dan membahayakan. Juga menganjurkan pasien untum tidak berenang atau menghindati masuknya air ke dalam telinga.6. Melakukan edukasi bahwa terapi yang diberikan untuk mengurangi sekret yang keluar dapat bersifat ototoksik.

38