OSLER

G3P2A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA I FASE AKTIF JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI KAKI

Oleh

Fatwa Maratus Sholihah1118011040

Penguji:dr. Marzuki Sayuti, Sp. OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDOEL MOELOEK2015

STATUS PASIEN

1. IDENTIFIKASITanggal masuk: 19 April 2015Pukul : 13.00 WIBNo. RM: 409637Nama: Ny. JuUmur: 29 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku bangsa: JawaAlamat: Way Lunik, Teluk Betung

ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesa pada 19 April 2015.

1. KeluhanMau melahirkan dengan letak sungsang

2. Riwayat Penyakit SekarangOs datang mau melahirkan dengan kehamilan cukup bulan letak sungsang. Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat dan riwayat keluar darah disertai lendir dari jalan lahir (+). Riwayat keluar air-air yang tidak dapat ditahan sebanyak 2 kali ganti kain basah yang jernih, dan tidak berbau (+). Os kemudian dibawa ke bidan dan dikatakan pembukaan 9 cm dengan letak bagian terbawah bokong. Os kemudian dirujuk ke RSAM untuk mendapat pertolongan lebih lanjut. Riwayat keputihan (-), riwayat demam (-), riwayat trauma (-), riwayat perut diurut-urut (-), riwayat minum obat/jamu (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.3. Riwayat HaidMenarche : 15 ThnSiklus haid : 28 HariLamanya : + 7 HariBanyaknya : 2 x ganti pembalutWarnanya : MerahBaunya : NormalDismenore: Kadang-kadangHPHT : 02-07-2014TP: 09-04-2015

4. Riwayat perkawinanPernikahan pertama (usia saat menikah 20 tahun)

5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahuluNoTgl/Bln/ThnPersalinanJenis KelaminBerat BadanUsia KehamilanJenis PersalinanPenolongKet

1.2005Perempuan2500 gramCukup BulanSpontanBidanSehat

2.2009Laki-laki3500 gramCukup BulanSpontanBidanSehat

3.Hamil ini

6. Riwayat penyakita. Riwayat penyakit dahuluTidak adab. Riwayat penyakit dalam keluargaTidak ada

7. Riwayat operasiTidak ada

8. Riwayat antenatala. Selama hamil diperiksa di dan oleh bidan 6 kali.b. Keluhan dan kelainan: disangkal

PEMERIKSAAN FISIKI. Status PresentKU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,50CTinggi badan: 160 cmBerat badan saat ini: 61 kgBB sebelum hamil: 49 kg

II. Status GeneralisKulit: Chloasma gravidarum (+)Kepala: Rambut hitam, lebat, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher: JVP tidak meningkat, pulsasi vena tidak meningkatThoraks:Mammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)Jantung: Inspeksi :ictus cordis tidak terlihatPalpasi:ictus cordis tidak terabaPerkusi:redup, batas jantung dalam batas normalAuskultasi :bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru:Inspeksi :gerakan dada simetrisPalpasi:fremitus vokal dan taktil simetrisPerkusi:sonor (+/+), Auskultasi :vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)Abdomen:cembung, besar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas luka operasi (-).

Extrimitas:Superior: akral hangat, oedem (-/-)Inferior:akral hangat, oedem (-/-)

III. Status Obstetri1. Pemeriksaan LuarLeopold 1: TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus (31 cm), pada fundus teraba keras, bundar, dan melenting. Leopold 2: Letak memanjang, pada perut bagian kanan teraba keras kesan punggung janin dan disebelah kiri perut ibu teraba bagian lunak diperkirakan tangan dan kaki janin. Leopold 3: Pada bagian terbawah perut teraba lunak, tidak melenting, bundar, kesan bokong janin.Leopold 4: Kedua tangan divergen, bagian terbawah janin sudah masuk PAP.DJJ : 145 x/menitHis: 4/10/45TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram

2. Pemeriksaan Dalam: Portio lunak, anterior, effacement 100%, pembukaan 10 cm, ketuban (-), jernih, bau (-), terbawah bokong, H III-IV, penunjuk telapak kaki.

IV. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah rutinHb: 10,7 gr/dl (Normal pada wanita 12-16 gr/dl)Ht: 31 % (Normal pada wanita 38-47 %)Leukosit : 9.300/l (Normal 4000 10.000/l)Trombosit: 229.000/ l(Normal 150.000 400.000/l)Masa perdarahan : 4 menit (Normal 1-7 menit)Masa pembekuan : 13 menit (Normal 9-15 menit)

V. ResumeNy. Ju, 29 tahun, hamil cukup bulan dengan HPHT 02-07-2014, datang dengan rujukan dari bidan dengan mau melahirkan dengan kehamilan cukup bulan letak sungsang. Kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat dan riwayat keluar darah disertai lendir dari jalan lahir (+). Riwayat keluar air-air yang tidak dapat ditahan sebanyak 2 kali ganti kain basah yang jernih, dan tidak berbau (+). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :KU: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,50C

Pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax, dan extrimitasdalam batas normal. Abdomen cembung, besar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+). Pemeriksaan obstetric didapatkan TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus (31 cm), memanjang, puka, terbawah bokong, divergen, his 4/10/45, DJJ 145 x/menit, TBJ 3100 gram. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio lunak, anterior, effacement 100%, pembukaan 10 cm, ketuban (-), jernih, bau (-), terbawah bokong, H III-IV, penunjuk telapak kaki.

Tabel 1. Zatuchin Andros Score KasusNo.Score012

1.ParitasPrimiMulti

2.Umur Kehamilan>39 mg38 mg< 37 mg

3.Taksiran Berat Janin> 3.630 gr3.629-3.176 gr< 3.176

4.Pernah Sungsang-1x2x

5.Pembukaan Serviks< 2 cm3cm> 4 cm

6.Station-3-2-1 atau lebih rendah

Jumlah026

Total8

Keterangan< 3: persalinan perabdominal (SC)4 : evaluasi kembali secara cermat khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam 5 : dilahirkan pervaginam

VI. Diagnosis G3P2A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Janin Tunggal Hidup Presentasi Kaki

VII. PrognosisIbuQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

AnakQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

VIII. Penatalaksanaan1. Observasi TVI, his, dan DJJ2. IVFD RL gtt. XX/mnt3. Cek laboratorium darah rutin

IX. Follow UpNy. Ju/29th/409637

19/04/201513.00 WIBD/ G3P2A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif JTH Presentasi Kaki

10 cm

ZA score: 8Th/ Observasi TVI, DJJ, hisIVFD RL gtt xx/mntCek lab darah rutin

R/ partus pervaginam

13.05 WIBD/ G3P2A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II JTH Presentasi Kaki

Dipimpin persalinan

13.15 WIBLahir neonatus hidup perempuan BB 3000 gr, PB 50 cm, A/S 7/8 FTAGA

13.20 WIBPlasenta lahir lengkap, BP 500 gr, PTP 50 cm, 18x19 cm

14.30 WIBKeadaan ibu baik, pasien pindah ke bangsal

20/04/201507.00 WIBD/ P3A0 Post Ekstraksi Total Hari I

S:(-) O: TD 110/70 mmHgN 84 x/mRR 20 x/mT 36,8 oCTh/ Observasi TVI dan tanda perdarahanIVFD RL gtt xx/mnt

21/04/201507.00 WIBD/ P3A0 Post Ekstraksi Total Hari II

S:(-) O: TD 120/80 mmHgN 82 x/mRR 22 x/mT 36,6 oCTh/ Observasi TVI dan tanda perdarahanIVFD RL gtt xx/mnt

10.00 WIBKeadaan umum pasien baik dan pasien diperbolehkan pulang

5