Optimisasi dosis dan kualitas citra pada pelayanan ...

Optimisasi dosis dan kualitas citrapada pelayanan radiologi diagnostik: kolaborasi radiolog, radiografer, dan fisikawan medik

Lukmanda Evan Lubis

KBI Fisika Medis dan Biofisika

Departemen Fisika, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam,

Universitas Indonesia

[email protected]

Pusat Fisika Medis dan Biofisika

Lembaga Sains Terapan

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam,


Radiologi diagnostik dan optimisasi (1)

▪ Prinsip proteksi radiasi: justifikasi, optimisasi,

limitasi

▪Nationally-relevant → wujud mutu layanan:

SNARS, JCI, etc.

▪ Kontribusi pada diagnostic reference level

(tingkat panduan diagnostik) skala nasional

▪ Internationally-relevant

▪ IAEA Basic Safety Series

▪ 2012 IAEA-WHO Bonn Call for Action

Radiologi diagnostik dan optimisasi (2)

▪ Peraturan Kepala BAPETEN No. 8/2011 → optimisasi▪ Konteks luas

▪ Bersifat umum (optimisasi proteksi)

▪ Belum mengatur teknis (step-by-step)

▪ Proses ‘optimisasi’▪ Jamak disebutkan

▪ Menjadi solusi dalam diskusi

▪ Topik tulisan ilmiah

▪ Belum ada panduan praktis▪ Belum dilaksanakan secara jamak

Optimisasi: dasar-dasar

✓ Tujuan: memastikan benefit lebih banyak dari risk

✓ Pelaksana utama: fisikawan medik, radiografer, dokter Sp.Rad.

✓ Beneficiary: pasien, rumah sakit, regulator

✓ Soft tools: informasi dosis lokal, informasi kualitas citra, DRL

✓ Hard tools: dosimeter, fantom kualitas citra, willingness


Image quality status

DRL

Dose audit

▪DRL (diagnostic reference level)

▪Dose audit

▪ Image quality

Diagnostic Reference Level

▪Untuk optimisasi, diperlukan nilai acuan→ DRL

▪DRL: dose diagnostic reference level

▪DRL dapat berupa:▪ DRL lokal

▪ DRL regional

▪ DRL nasional

▪ Tidak ada DRL internasional, sebabprosedur klinis dan skenario mungkinberbeda


▪ ICRP Publication 135 (2017) sebagaipublikasi pertama khusus DRL untuk RDI

▪ Berisi klarifikasi atas terminologi yang menyebabkan kebingungan;▪ DRL value → nilai DRL sebagai acuan

▪ DRL quantity → dosis individual

▪ DRL process → siklus penentuan, penggunaan, perbaharuan berdasarkanoptimisasi, dst


Tujuan DRL

▪ Bersifat sebagai petunjuk (advisory), merupakan nilai pedomaninvestigasi untuk identifikasi nilai dosis yang tidak lazim;▪ Terlalu tinggi, yang memerlukan investigasi khusus bila dosis konsisten

melebihi DRL

▪ Terlalu rendah rendah, citra mungkin tidak memiliki kualitas diagnosa

▪DRL bukan untuk peraturan ataupun tujuan komersial, nilainyabukan dosis pembatas dan tidak berkaitan dengan berbagai limit dan batasan

▪DRL dimaksudkan untuk pemeriksaan radiologi diagnostik (dosis) dan kedokteran nuklir (aktivitas)


▪ Pemilihan/penentuan nilai DRL nasional (national DRL value) dilakukan otoritas melalui konsultasi dengan ahli dari berbagaibadan/organisasi profesional bidang radiasi medis, menggunakannilai persentil (75%) distribusi hasil kuantitas DRL, dan mempunyainilai khusus untuk suatu negara ataupun daerah.

▪ Kuantitas DRL (DRL quantity) harus mudah diukur, seperti dosisabsorpsi dalam udara atau material ekuivalen jaringan, atau pada permukaan fantom standar representasi pasien radiologi diagnostik, atau pemberian aktivitas untuk keperluan diagnostik dalamkedokteran nuklir.

▪Nilai DRL tidak untuk digunakan secara individual (per pasien) kecuali untuk kondisi ekstrem.


▪ Batas bawah dan atas nilai DRL perlu ditentukan, meskipun nilai DRL batas bawah tidak jamak digunakan

▪DRL lokal perlu ditentukan sebagai gambaran tingkat dosis pasiendi institusi tersebut

▪Nilai DRL lokal mewakili berapa nilai dosis untuk skenario tertentu di institusi itu

▪ Batas atas nilai DRL lokal tidak boleh melebihi DRL nasional: jikaterjadi, merupakan indikasi urgensi optimisasi


▪ Kuantitas dosis yang dimaksud adalah ‘dosis yang digunakan untukmendapatkan citra’, bukan ‘dosis serap yang diterima pasien/organ’, kecuali pada mammografi (MGD)

▪Dosis efektif tidak bisa digunakan sebagai kuantitas DRL

Modality DRL quantity (ICRP 135)

Gen rad Ka,i, PKA

Mammography Ka,i, MGD

Fluoro (including interv.) Ka,r, PKA, Fluoro time, K

CT CTDIvol,DLP,

SSDE is additional for pediatric

Determining local DRL

▪Didahului pencatatan dosis dan seluruh parameter secaramenyeluruh (semua pasien)

▪ Pemilihan skenario, misal: thorax AP dewasa, CT kepala pediatrik, dsb

▪Menghitung DRL value sebagai kuartil ke-3 (percentile ke-75) darinilai dosis pada suatu skenario

▪ ICRP 135: achievable dose → nilai median (kuartil ke-2)

Dose audit


Image quality status

DRL

Dose audit

▪DRL (diagnostic reference level)

▪Dose audit

▪ Image quality

Audit dosis

▪ Pencatatan dosis dan parameter eksposi untuk skenario tertentu(specific imaging task)

▪ Se-lengkap mungkin → kerjasama fismed-radiografer

▪ Penguasaan dosimetri pasien (IAEA TRS-457 / ICRU 74) mutlakdiperlukan

▪ Problem: radiografi umum → alat tidak menampilkan besaran dosis▪ Dapat disiasati dengan perhitungan

▪ Memerlukan informasi keluaran radiasi

Audit dosis – what comes after?

▪ Penentuan DRL lokal

▪Quartil 3 dari populasi data

▪Optimisasi → komparasi DRL lokal denganDRL nasional/regional▪ Jika lebih rendah: evaluasi kualitas citra →

parameter, positioning

▪ Jika lebih tinggi: evaluasi dosis → parameter, proteksi, kolimasi, filter, dsb

▪Optimisasi tidak bertujuan untukmengurangi dosis

S i k l u s o p t i m i s a s i

Siklus optimisasi

Penentuan skenario optimisasi

▪ Skenario dapat didasari pada rentang usia/ukuran pasien (contoh: pasienpediatrik, pasien standar 70 kg, pasien obesitas), indikasi klinis, anatomi, proyeksi, maupun kombinasi diantaranya.

▪ Jika skenario telah diputuskan di awal (contoh: akan dilakukan optimisasiuntuk pemeriksaan thoraks PA erect dewasa), maka seluruh rangkaianproses setelahnya akan berlaku untuk skenario yang telah disepakati(thoraks PA erect dewasa).

▪ Artinya, hanya data dosis dan kualitas citra dari pemeriksaan thoraks PA erect dewasa yang akan diambil; dan pengambilan data, evaluasi, perubahan parameter eksposi, serta komparasi akhir hanya akandilakukan pada pemeriksaan thoraks PA erect dewasa.

▪ Jika dalam prosesnya cakupan skenario dirasa perlu ditambah, makadisarankan untuk melaksanakan penambahannya dalam suatu rangkaianyang sama sekali terpisah.

1

Penentuan skenario optimisasi

Tahapan Radiolog Fisikawan medik

Radiografer Teknisi Administrasi

Pemilihan skenario(meeting)

Menginformasikan kandidat skenario yang perlu dioptimisasi dari segi kualitas citra

Memberikan informasi mengenai trend dosis radiasi pada skenario

Memberikan informasi ruang optimisasi pada skenario

Memberikan informasi mengenai mode khusus untuk skenario yang dipilih

Menyediakan data pemeriksaan yang sering dilakukan

1

Siklus optimisasi

Persiapan awal

▪Menyepakati metode, langkah-langkah, peranan, dan urutanpekerjaan optimisasi yang akan dilaksanakan

▪Mengkomunikasikan seluruh rencana dan metode optimisasikepada seluruh pihak yang terlibat secara tidak langsung pada rangkaian proses▪ Sangat penting untuk juga mengkomunikasikan rencana pelaksanaan

optimisasi dan mendapatkan dukungan dari pimpinaninstalasi/departemen/rumah sakit

▪Mempersiapkan formulir pengambilan data (dosis dan kualitas citra) yang disepakati bersama dan tidak multitafsir

2

Persiapan awal

▪Menyepakati besaran dan satuan yang akan digunakan selamaproses optimisasi dan rangkaiannya

▪Memastikan bahwa seluruh alat ukur, terutama alat ukur dosisradiasi, berada dalam kondisi terkalibrasi dapat diverifikasi. ▪ Jika tidak, maka fisikawan medik bertanggung jawab untuk melakukan

kalibrasi.

▪ Jika kalibrasi ke lembaga kalibrasi standar tidak dimungkinkan, pengecekansilang dengan perangkat yang terkalibrasi dapat dilakukan

2

Persiapan awal



Persiapan awal(practical)

Menyetujui formulir akuisisi data kualitas citra

(1) Memeriksa kelayakan peralatan; (2) menyiapkan formulir dosis, parameter eksposi, dan kualitas citra

Menyepakati isi dan format formulir akuisisi data parameter eksposi beserta satuan yang digunakan

- Menyertakan formulir akuisisi data kualitas citra dalam berkas ekspertise

2

Persiapan awal – besaran dosis2

Modalitas Besaran Satuan Keterangan

Radiografi umum DAP mGy.m2 Dapat dicatat langsung pada indikator (jika tersedia) maupun dikalkulasi manual untuk setiap pasien. Metode pada sistem Si-INTAN BAPETEN dapat digunakan.

Fluoroskopi DAP mGy.m2 Dicatat langsung pada indikator (nilai akumulasi)

Ki mGy Nilai akumulasi (bersifat opsional)Mammografi MGD mGy Dapat dicatat dari indikator maupun dikalkulasi.

Dental (pano) DAP mGy.m2 Kalkulasi dari hasil pengukuran

Dental (intraoral) KimGy Kalkulasi dari hasil pengukuran

Dental (cephalo) DAP mGy.m2 Kalkulasi dari hasil pengukuran

CT Scan CTDIvol mGy Dicatat dari indikator (nilai tertinggi atau total)

DLP mGy.cm Dicatat dari indikator (nilai total)

DAP = dose area product; DLP = dose length product; Ki = incident air kerma; MGD = mean glandular dose; CTDIvol = volumetric computed tomography dose index

Persiapan awal – faktor eksposi2

Parameter Satuan KeteranganTegangan tabung kVp -Arus tabung mA Dapat digabung dengan waktu paparan (mAs). Pada CT, perlu

juga dicatat mAs efektif Waktu paparan s -Ukuran lapangan cm2 Pada posisi detektor citraFilter tambahan mmCu dan/atau

mmAlTidak termasuk filter bawaan (inherent)

Exposure indicator - Khusus radiografi umum. Nilainya unik untuk setiap merk dan tipe alat

Jarak SID cm Jika parameter dosis yang dicatat bergantung pada jarakFOV (Field of View) cm Khusus fluoroskopi dan CTPanjang scan cm Khusus CTNama protokol/mode - Pada CT, termasuk jenis scan (axial/helical/multi)Ukuran detektor n x t (dalam cm) Khusus CT (n = jumlah detektor aktif; t = lebar detektor) Algoritma rekonstruksi - Khusus CT

Persiapan awal – kriteria kualitas citra

Contoh 2

❑ 1 – tolong diulang, ini tidak bisa sayabaca

❑ 2 – saya bisa baca ini untuk kali ini saja. Lain kali, jangan beri saya hasil sepertiini lagi

❑ 3 – ini bagus, tapi sepertinya masih bisadibuat lebih baik lagi

❑ 4 – saya ingin setiap hasil seperti ini

2Contoh 1

❑1 – buruk

❑2 – cukup

❑3 – baik

❑4 – sangat baik

Persiapan awal – contoh form2

Siklus optimisasi

Akuisisi data

▪Optimisasi memerlukan informasi utuh dari segi dosis radiasi dan kualitas citra.

▪Diperlukan data dengan populasi yang proporsional terhadapjumlah pasien pada skenario yang dipilih.

▪ Rujukan yang ada tidak menyarankan jumlah minimum pasien.

▪ Pencatatan data mentah dosis radiasi atau parameter eksposi yang diperlukan untuk kalkulasi dosis disarankan dilakukan oleh radiografer yang ditinjau kemudian dikalkulasi (jika perlu kalkulasilanjutan) oleh fisikawan medik

▪ Sedangkan, data mengenai kualitas citra menjadi tanggung jawabdokter spesialis radiologi.

3

Akuisisi data – dosis pasien

Dosis pasien dapat dicatat secara

▪ (1) automatis, yakni dengan perangkat lunak manajemen dosis yang terhubung ke data pesawat (parameter eksposi) dan sistem jaringaninformasi rumah sakit (citra hasil pemeriksaan) yang dapat diunduhseluruh atau sebagian datanya secara langsung;

▪ (2) semi-automatis, yakni dengan mencatat dari perangkat lunakmanajemen dosis atau indikator di layar pesawat, atau;

▪ (3) manual, yakni dengan kalkulasi berdasarkan keluaran dosis dan ukuran lapangan radiasi. Salah satu contoh pengambilan data secaramanual adalah dengan menggunakan alat bantu yang disediakan oleh BAPETEN, yakni kalkulasi dosis dalam Si-INTAN (daring).

Pengambilan data dapat bersifat retrospektif, namun tidak disarankanapabila informasi yang ada tidak utuh

3


▪ Jika dilakukan pencatatan dosis dari indikator pesawat, fisikawanmedik bertanggungjawab memastikan bahwa setiap nilai yang dihasilkan indikator tersebut adalah valid.

▪Untuk indikator CTDIvol, batas maksimum simpangan nilai indikatorterhadap hasil pengukuran dengan dosimeter terkalibrasidisarankan sebesar 20%, sedangkan batas maksimum kesalahan10% disarankan untuk besaran modalitas lainnya.

▪Untuk parameter eksposi lainnya, nilai batasan simpangan mengacupada regulasi uji kesesuaian (Peraturan BAPETEN No. 2 tahun 2018).

3


▪ Lebih lanjut, fisikawan medik bertanggung jawab untuk mengolahhasil yang didapatkan secara statistik menjadi angka atau grafikuntuk dikomunikasikan dengan anggota tim dalam diskusi

▪Disarankan untuk menyajikan data sebagai kuartil ke-3 (percentile ke-75) → audit dosis

▪Nilai inilah yang kemudian digunakan sebagai nilai dosis dariskenario yang telah ditentukan.

3

Akuisisi data – kualitas citra

▪ Penentuan skor citra dilakukan sebelum/sesudah pembacaan citra.

▪Disarankan untuk menyertakan formulir penilaian kualitas citra inisebagai bagian dari berkas status/film pasien. Dalam hal ini, diperlukan kerjasama dan koordinasi dengan personil administrasi.

▪ Formulir kualitas citra dapat juga menjadi bukti proses kendali mutusebagai dokumen pendukung akreditasi.

▪ Seluruh anggota tim harus memiliki akses terhadap hasil penilaiankualitas citra.

▪ Kualitas citra secara keseluruhan dari skenario yang dipilih adalahmodus dari nilai skor seluruh pasien dalam skenario tersebut.

3

Akuisisi data



Akuisisi data (practical)

Mengisi skor kualitas citra

Menjaga konsistensi pemakaian besaran dan satuan

Mencatat parameter eksposi dan metrik dosis

Membuka akses ke PACS dan HIS/RIS (jika ada)

Memastikanformulir akuisisi data kualitas citra termasukdalam berkas ekspertise

3

Siklus optimisasi

Identifikasi intervensi

▪ Tahapan pertama adalah membandingkan data dosis denganmerujuk kepada nilai acuan (DRL)

▪Dalam kondisi ideal, diutamakan untuk membandingkan data dengan DRL lokal (tingkat institusi) yang nilainya lebih rendah dariDRL tingkat nasional, ▪ namun jika data tersebut tidak/belum tersedia, maka hasil pengambilan

data awal dapat ditetapkan sebagai DRL lokal dan komparasi dilakukandengan DRL dari cakupan yang lebih luas (nasional/internasional).

▪ Jika dilakukan komparasi dengan DRL internasional atau DRL negara lain, sangat direkomendasikan untuk memilih negara/wilayah yang memilikikondisi fisik dan anthopometri pasien yang mirip dengan pasien Indonesia

4


▪Dalam proses evaluasi yang melibatkan seluruh personil, fisikawanmedik bertugas memaparkan nilai kuartil ke-3 dari dosis besertadata modus kualitas citra dan nilai DRL yang dirujuk.

▪ Jika terdapat hasil pengambilan data dosis yang lebih tinggi darirujukan atau nilai kualitas citra yang dianggap rendah, maka seluruhpersonil bertanggungjawab untuk mengidentifikasi penyebabnyadengan mengedepankan prinsip kebaikan bersama demi perbaikanmutu layanan.

▪ Sikap menyalahkan antar personil sangat tidak disarankan dan harus dihindari

4


▪ Radiografer dan fisikawan medik kemudian bertanggungjawabuntuk mendiskusikan dan mengidentifikasi opsi-opsi perubahandalam tata laksana atau penentuan parameter eksposi yang dimungkinkan.

▪Dalam tahap ini, fisikawan medik bersama radiografer disarankanuntuk melakukan percobaan secara kuantitatif denganmenggunakan fantom untuk memperkirakan efektivitas dariperubahan tata laksana atau parameter eksposi yang diusulkanserta dampaknya pada dosis dan kualitas citra.

4


▪Dalam proses ini, sangat direkomendasikan untuk melibatkan teknisivendor dan teknisi lokal untuk dapat memberikan gambaranmengenai fitur-fitur keselamatan radiasi yang mungkin telahtersedia dalam sistem pesawat sinar-X dan perlu dimanfaatkansecara optimal.

▪Hasil percobaan berupa strategi perubahan terbaik kemudiandidiskusikan bersama dokter spesialis radiologi untuk sama-samamenyepakati perubahan tata laksana atau parameter eksposi untukdiaplikasikan secara klinis

4

Identifikasi intervensi - contoh4

Distribusi dosis RU-3

IAK (mGy)

0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45

Fre

q

0

50

100

150

200

250

Distribusi dosis RU-3

IAK (mGy)

0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45

Fre

q

0

50

100

150

200

250




Identifikasiintervensi(discussion)

Menyetujui usulan perubahan yang diajukan fisikawan medik dan radiografer

Memaparkan hasil dosis (Q3) dan kualitas citra (modus) dan komparasinya, serta mendiskusikan perubahan tata laksana dengan radiografer, percobaan dengan fantom

Mendiskusikan perubahan tata laksana dengan fisikawan medik

Membuka kemungkinan modifikasi mode otomatis pada skenario berdasarkan diskusi radiografer dan fisikawan medik

Dokumentasi hasil evaluasi (perubahan tata laksana)

4

Siklus optimisasi

Implementasi intervensi

▪ Strategi yang telah disepakati diaplikasikan pada pasien yang berada dalam skenario.

▪ Sangat disarankan untuk mengadakan sosialisasi dan pelatihansecara intensif bagi tim radiografer untuk membiasakan perubahantata laksana dan parameter eksposi.

▪ Radiografer koordinator dan fisikawan medik bertugas mengawalsecara persuasif dan menjamin tata laksana lama tidak kembalidipraktikkan.

5


▪ Proses implementasi ini dapat sewaktu-waktu dibatalkan apabiladitemukan kejanggalan kualitas citra dan nilai dosis yang tidakdapat ditoleransi.

▪Dalam kasus demikian, strategi yang telah disepakati harusdibatalkan dan dikembalikan ke tata laksana atau parameter eksposisebelum intervensi dan harus diadakan evaluasi kembali.

5




Implementasiintervensi(practical)

Mengisi skor kualitas citra dan mendeteksi penurunan kualitas citra akibat perubahan tata laksana

Memastikan tata laksana baru dilaksanakan sesuai hasil diskusi

Melaksanakan eksposi dengan tata laksana hasil diskusi/percobaan dengan fisikawan medik; mencatat parameter eksposi dan metrik dosis


-

5

Siklus optimisasi

Re-akuisisi data

▪ Selama tata laksana dan strategi baru yang disepakati telahditerapkan, data dosis dan kualitas citra harus dicatat dan dikumpulkan dengan cara yang sama seperti pengambilan data sebelumnya.

▪ Pengambilan data disarankan untuk dilaksanakan hinggadidapatkan populasi data yang minimal sama dengan pengambilandata pra-intervensi.

6



Re-akuisisi data (practical)

Mengisi skor kualitas citra dan mendeteksi penurunan kualitas citra akibat perubahan tata laksana

Memastikan tata laksana baru dilaksanakan sesuai hasil diskusi

Melaksanakan eksposi dengan tata laksana hasil diskusi/percobaan dengan fisikawan medik; mencatat parameter eksposi dan metrik dosis


-

Re-akuisisi data6

Siklus optimisasi

Re-evaluasi

▪ Fisikawan medik bertanggungjawab untuk memaparkan hasiloptimisasi dengan membandingkan data dosis dan kualitas citra di kedua situasi.

▪ Proses optimisasi dinyatakan berhasil apabila teridentifikasi▪ (1) penurunan dosis tanpa penurunan modus skor kualitas citra;

▪ (2) peningkatan dosis yang diiringi dengan peningkatan modus skorkualitas citra dengan catatan nilai dosis tidak melebihi DRL acuan; atau

▪ (3) peningkatan modus skor kualitas citra yang tidak diiringi denganpeningkatan dosis.

7

Re-evaluasi

▪ Sebaliknya, proses optimisasi dinyatakan tidak berhasil apabila▪ (1) terdapat penurunan dosis yang diiringi penurunan modus skor kualitas

citra, atau

▪ (2) peningkatan dosis yang tidak diiringi kenaikan modus skor kualitas citra.

▪ Situasi dimana didapati nilai dosis yang meningkat diiringipenurunan kualitas citra sangat jarang terjadi.

7

Re-evaluasi

▪ Setelah optimisasi yang berhasil, semua pihak disarankan untukmenyepakati jangka waktu pelaksanaan optimisasi ulang.

▪Hal ini menjadi penting untuk kesinambungan dan sebagai upayamemastikan peningkatan layanan secara kontinu

7



Re-evaluasi(discussion)

Mengidentifikasi perubahan kualitas citra terhadap hasil awal

Mengidentifikasi perubahan trend dosis terhadap hasil akuisisi awal; membuat kesimpulan

- - Dokumentasi keseluruhan proses

Re-evaluasi7

Siklus optimisasi

O u r e x p e r i e n c e

IAEA CRP Project (2015-2018)

P o t e n s i k e n d a l a

Potensi kendala teknis

▪ Kekeliruan satuan dalam pencatatan dan proses konversi satuan (untuk kasus pengumpulan

data secara manual) yang menyebabkan kekeliruan data secara sistematik

▪ Kesalahan dalam perhitungan dosis dan kalibrasi dosimeter, yang mengakibatkan kesalahan

secara sistematik dan mempengaruhi semua data

▪ Kendala pada perangkat lunak manajemen dosis atau sistem komputer, yang mengakibatkan

kesalahan sistematik

▪ Ketidaktelitian dalam pencatatan nilai dosis yang menyebabkan kekeliruan data secara individu

▪ Kesalahan interpretasi skor kualitas citra

▪ Terbatasnya informasi mengenai fitur pesawat sinar-X (buku manual hilang, vendor tidak

kooperatif, dan sebagainya)

▪ Tidak tersedianya peralatan ukur dosis dan fantom untuk evaluasi kualitas citra.

▪ Tidak adanya nilai DRL sebagai acuan komparasi

Potensi kendala non-teknis

▪ Lemahnya komitmen pihak terkait

▪ Komunikasi yang kurang efektif dan konstruktif

▪ Proses yang tidak terdokumentasi dengan lengkap

▪ Kurang atau tidak adanya dukungan manajemen dan pimpinan

Terima kasih

Lukmanda Evan Lubis

KBI Fisika Medis dan Biofisika

Departemen Fisika, Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam,


[email protected]

Pusat Fisika Medis dan Biofisika

Lembaga Sains Terapan

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam,


Optimisasi dosis dan kualitas citra pada pelayanan ...

Documents

Transcript of Optimisasi dosis dan kualitas citra pada pelayanan ...