Operasi Plastik Dan Rekonstruksi Untuk Pasien Pediatrik Dapat Melibatkan Setiap Bagian Dari Tubuh

7/26/2019 Operasi Plastik Dan Rekonstruksi Untuk Pasien Pediatrik Dapat Melibatkan Setiap Bagian Dari Tubuh

1/33

PENDAHULUAN

Dalam tinjauan pustaka ini yang dimaksud dengan neonatus adalah bayi sampai usia

28 hari. ayi prematur adalah mereka yang lahir sebelum usia gestasi !" minggu sedangkan

bayi matur atau term adalah yang lahir antara usia gestasi !"#$2 minggu. Post termadalah

mereka yang lahir setelah $2 minggu. Neonatus mempunyai risiko anestesi paling tinggi dan

risiko anestesi ini akan menurun dengan bertambahnya usia.

Hal yang harus dipahami adalah pasien pediatrik bukanlah pasien de%asa dalam

bentuk mini& sebab sistem organ masih berkembang dan belum sempurna& sehingga

penggunaan anestesi harus memperhatikan kekhususan masing#masing sistem tersebut.

'perasi plastik dan rekonstruksi untuk pasien pediatrik dapat melibatkan setiap

bagian dari tubuh& dan beberapa anak#anakmemiliki patologi yang berhubungan dengan

penyakit dan sindrom. Pasien anak terkadang memerlukan operasi pada bagian %ajah&

tengkorak kepala& dada& dan kaki& kadang#kadang melibatkan spesialisasilain seperti

pediatrik& bedah sara(& dan )H). Untuk dokter bedah plastik anak& sebagian besarbedah

rekonstruksi melibatkan kelainan pada kranio(asial dan jaringan lunak& hal ini mungkin

menjadi perhatian yang signi(ikanuntuk anestesi pediatrik.


2/33

ANE*)E*+ PADA PE,EDAHAN PLA*)+- PED+A)+

Operasi Kraniofasial

Anomali kranio(asial ditandai dengan kelaiana ba%aan atau/a/at pada bagian kerangka

tengkorak atau %ajah. ,eskipun tergolong langka& kelainan dapat berupa beberapa kelainan

bentuk atau /a/at& dan tujuaninter0ensi bedah adalah untuk mengembalikan bentuk dan

(ungsi. -lasi(ikasianomali kranio(asial sulit dikategorikan karena banyaknya 0ariabilitas&

kelangkaan& dan derajat keparahan& dan juga sering sulit dilakukan karenakurangnya

pemahaman tentang etiologi dan patogenesis kelaianan tersebut. ,aka dari itu -omite

Nomenklatur dan -lasi(ikasi 1ranio(a/ialAnomali dari Amerika 1le(t Palate Asso/iation

telah mengusulkankategori berikut sinostosis& /elah& hipoplasia& hiperplasia&dan tidak dapat

diklasi(ikasi3 4hitaker dan artlett & 5667.

Kraniosinostosis

-raniosinostosis dide(inisikan sebagai penutupan dini dari satu atau lebihdari sutura

tengkorak. +ni adalah /a/at yang relati( umum terjadidalam satu dari 2777#2977 kelahiran

hidup 3Posni/k& 2777. Hal ini dapat mengakibatkankelainan pada ukuran dan bentuk

/al0arium& tengkorakdasar& dan orbita& dan dapat menyebabkan oklusi gigi.

1raniosynostosisbukan hanya masalah kosmetik& tetapi dapat mempengaruhi pertumbuhan

otak&tekanan intrakranial 3+1P& dan ganguan pengelihatan 3*later et al.& 2778.Penyatuan dini

dari hasil sutura tengkorak berepengaruh pada bentuk kepala.1raniosinostosis dapat terjadi

dengan sendirinya 3sederhana atau sebagai sindrom. Lebih dari 577 /raniosynostosissindrom

telah dijelaskan& namun ada enam bagian yang lebihumum daripada yang lain 3*later et al.&

2778. Enam pembagian tersebut adalah Apert&P(ei((er& *aethre#1hot:en& 1arpenter& 1rou:on&

dan ,uenke inisindrom. Dari jumlah tersebut& Apert dan 1rou:on merupakan sindrom yang

palingumum. )abel 29#5 berisi da(tar berbagai sindrom dan terkaitanomali dan kekha%atiran

anestesi. 4aktu operasibiasanya sebelum usia 5 tahun. Pentingnya inter0ensi

a%alberhubungan dengan peningkatan kemampuan bayi untuk pembentukan tulang& dan

pertumbuhan otak yang terjadi selama tahun pertama kehidupan 3Pan/haldan Utt/hin& 277!.

)ujuan inter0ensi bedahadalah untuk mengurangi +1P& men/egah /edera otak& dan estetika.

Perbaikan sindrom kraniosinostosis mungkin lebihrumit dan tampaknya dikaitkan dengan


3/33

peningkatan resiko perdarahan. Etiologi peningkatan resiko perdarahan tidak jelas& tapi

mungkinterkait dengan panjangnya %aktu operasi 3;earon dan 4einthal& 2772.

Sindrom Apert

*indrom Apert& juga disebut sebagai a/ro/ephalosynda/tyly&terjadi pada 5 5pasien ini. Atresia 1hoanal dan kadang#kadang trakeastenosis pernah dilaporkan

dan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas.Penyakit jantung ba%aan adalah salah satu

yang lebih umum yang terkaitanomali 0is/eral& terjadi pada sekitar 57> pasien.Anomali

urogenital 3hidrone(rosis& kriptorkismusjuga terjadi pada 57> pasien dengan sindrom Apert

31ohen dan-reiborg& 566!. *ynostosis parah dapat mengakibatkan peningkatan +1Pdan& jika

tidak dikoreksi& akan mengakibatkan keterlambatan tumbuh kembang. *indaktili padatangan

dan kaki dengan (usi jari 2#$ dapat terjadidan dapat mepersulit akses intra0ena.

-reiborg35662 telah melaporkan kejadin (usi tulang belakang& danmereka telah

menyarankan bah%a (oto /er0i/al sebelum tindakan anestesidapat membantu memprediksi

sulit intubasi. ,eskipun bayi dananak#anak dengan sindrom Apert seringkali sulit untuk

dilakukan intubasi& tetapi angka keberhasilan tindakan intubasi masih tinggi. Dalam beberapa

kasus& (iberoptik yang (leksibel mungkin diperlukan se%aktu tindakan intubasi. L,A dapat

menjadi pilihan pada pasien yangsulit untuk 0entilasi atau intubasi.)idak seperti sindrom

Apert& yang laina/ro/ephalosynda/tylies tidak biasanya terkait dengan obstruksisaluran na(as.

Namun& mid(a/e hipoplasia pada bayi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atas yang

signi(ikanintraoperati( dan pas/a operasi 3Perkins& 566".


4/33

=ambar Alpert *yndrome

Sindrom Pfeiffer

*indrom P(ei((er adalah /ontoh lain dari sebuah a/ro/ephalosynda/tyly. +nsiden sindrom

P(ei((er adalah sekitar 5 dari 577.777 kelahiran hidup. *indrom ini ditandai dengan synostosis

bi/oronal& proptosis& mid(a/e hipoplasia& dan jempol luas dan jari#jari kaki besar 3,oore et

al . & 5669. Pasien dengan sindrom P(ei((er juga dapat hadir dengan hidrose(alus& yang dapat

berkontribusi untuk peningkatan tekanan intrakranial. Ada tiga jenis sindrom P(ei((er & dan

biasanya tampilan klinis& derajat obstruksi jalan napas& dan tingkat kematian meningkat pada

jenis ke 2 dan ! 3,oore et al . & 5669 .

Saethre - Chotzen dan Carpenter Syndromes

=ambaran klinis *aethre 1hot:en termasuk bra/hy/ephaly& asimetri pada %ajah& garis rambut

rendah& proptosis& de(ormitas hidung& hallu/es besar 3jari#jari kaki besar& dan pe/tus

e?/a0atum. eberapa pasien mungkin memiliki anomali ginjal& /ryptor/hism& keterlambatan

perkembangan& dan epilepsi. +ni bisa sulit untuk membedakannya dari

a/ro/ephalosynda/tylies lain karena terdapat 0ariabilitas klinis yang signi(ikan 3Nas/imento

et al . & 277$. *indrom 1arpenter merupakan yang paling langka dari sindrom

/raniosynostosis& dengan hanya $9 kasus yang dilaporkan sejak pertengahan 5667#an .

*eperti dengan semua sindrom /raniosynostosis& pasien dengan sindrom 1arpenter memiliki

synostosis& mid(a/e hipoplasia& dan kelainan bentuk muskuloskeletal. ,ereka juga mungkin

memiliki hipogonadisme& keterlambatan perkembangan& dan obesitas 3+destrand et al . &2776.

Sindrom Crouzon

*indrom /rou:on& juga dikenal sebagai dysostosis kranio(asial& adalah salah satu sindrom

/raniosynostoses. ayi#bayi ini hadir dengan /raniosynostosis& proptosis& dan mid(a/e

hipoplasia tetapi tanpa keterlibatan 0is/eral atau ekstremitas 3=br. 29#!. *eperti pada pasien

lain dengan mid(a/e hipoplasia& obstruksi jalan napas yang signi(ikan dapat terjadi dan

mungkin memerlukan trakeostomi pada (ase a%al 3*irotnak et al.& 5669. )abel 29 5

menguraikan gambaran klinis utama dan kesulitan#kesulitan anestesi yang berhubungan

dengan pasien dengan sindrom /rou:on. *elama masa bayi& pasien dengan sindrom /rou:on

mungkin datang ke ruang operasi untuk trakeostomi atau remodeling kranial.


5/33

=ambar *indrom 1rou:on

Manajemen anestesi

,anajemen anestesi anak dengan /raniosynostosis dimulai dengan e0aluasi pra operasi yang

lengkap. *ebelum operasi& persiapan pembedhan juga harusmepertimbangkan sutura

tengkorak yang terlibat& prosedur bedah yang diren/anakan& dan rekonstruksi kranio(asial

sebelumnya& dan harus mengidenti(ikasi sindrom terkait. ayi dan anak#anak dengan sindrom

ini mungkin mengalami gangguan air%ay& keterlibatan organ lain& dan resiko perdarahan

yang lebih. Anomali terkait dapat mengakibatkankesulitan untuk anestesi yang diakibatkan

kontur %ajah yang dapat berakibat pada kesulitan 0entilasi. -elainan pada saluran na(as jugadapat menyebabkan obstruksi& dan beberapa anak#anak ini memilikiperiode apnea se%aktu

tidur obstrukti( 3'*A 3 ,i?ter et al & 5667@. Pijpers et al& 277$.

Anak#anak dengan '*A biasanya memiliki gejala mengantuk di siang hari& enuresis&

perubahan perilaku& dan mendengkur. *ebanyak $7 > sampai 97 > bayi dan anak#anak

dengan sindrom /raniosynostosis memiliki gambaran klinis '*A. +ni membandingkan

dengan 7&2 > ke 7&" > kejadian '*A dalam populasi umum pediatrik 3Lo dan 1hen & 5666@

Pijpers et al & 277$.. Pengobatan yang paling umum untuk '*A adalah adenotonsilektomi.

ika tindakan ini gagal untuk mengurangi gejala& urutan langkah#langkah yang

direkomendasikan pada populasi ini termasuk nasal /ontinuous positi0e air%ay pressure

31PAP& Le ;ort +++ osteotomy& dan sebagai upaya terakhir& trakeostomi. eberapa studi telah

menunjukkan penurunan gejala '*A setelah perbaikan mid(a/e. Dalam satu studi oleh

Nelson dan rekan 32778& semua pasien melaporkan penurunan mendengkur& dan lima dari

enam pasien dengan trakeostomi dapat dilakukan dekanulasi.


6/33

i%ayat kelelahan 3atau berkeringat dengan menyusui& sianosis& dan sinkop yang sugesti(

dari anomali jantung yang mendasarinya. -elainan jantung yang dikaitkan dengan beberapa

sindrom 3mis& Apert& P(ei((er& 1arpenter . Penyakit jantung ba%aan yang paling umum pada

sindrom Apert& dan /a/at jantung yang paling umum adalah 0entrikel septal de(e/t

3Hidestrand et al . & 2776. ayi dan anak#anak dengan tanda atau gejala klinis yang

menunjukkan penyakit jantung atau kelainan jantung harus sebelum operasi die0aluasi oleh

seorang ahli jantung pediatrik.

eberapa bayi dan anak#anak dengan /raniosynostosis mungkin telah meningkat +1P .

+nsiden meningkat +1P di /raniosynostosis nonsyndromi/ ber0ariasi dari 8 > menjadi $" >&

tergantung pada jumlah jahitan yang terlibat 3Arnaud et al & 5669@ enier et al& 2777@

,athijssen et al & 277 memiliki bukti (unduskopi dari edema papil 3annink et al . & 2778. +ni

dapat bermani(estasi sebagai sakit kepala& muntah& dan mengantuk. Namun& bayi dan anak#

anak dengan +1P meningkat se/ara kronis mungkin asimtomatik. -etinggian di +1P

bermani(estasi sebagai edema papil pada pemeriksaan o(talmologis& sehingga semua pasien

dengan /raniosynostosis harus memiliki pemeriksaan (unduskopi oleh dokter mata.

Pemeriksaan saluran napas menyeluruh mungkin sulit untuk dilakukan pada bayi. )ampilan

klinis yang dapat memprediksi kesulitan dengan 0entilasi mask termasuk mid(a/e hipoplasia

dan lidah membesar. *elain itu& ruang mandibula ke/il& gangguan membuka rahang dan

translokasi& dan penurunan jarak (leksi leher dan ekstensi memprediksi sulit intubasi.

Pemeriksaan harus (okus pada identi(ikasi murmur jantung dan& pada bayi dengan sindaktili&

mengidenti(ikasi potensi +B dan akses arteri situs. Untuk rekonstruksi yang melibatkan

kerugian yang signi(ikan darah 3rekonstruksi kubah /ranial& mid(a/e kemajuan& tingkat

hematokrit pra operasi harus diperoleh& dan mengetik darah dan /rossmat/hing harus

dilakukan. ayi prematur dan bayi berusia kurang dari 2 bulan harus memiliki pemantauan

glukosa perioperati(. Premedikasi dapat dilakukan bagi kebanyakan anak di atas usia 5 tahun

tetapi jarang diperlukan pada mereka kurang dari 6 bulan. Anak#anak dengan bukti obstruksi

jalan napas atau ele0asi akut di +1P seharusnya tidak menerima agen premedi/ant.

Endokarditis pro(ilaksis tidak diperlukan pada pasien dengan penyakit jantung ba%aan.

Jalan Nafas


7/33

,anajemen jalan na(as pada pasien ini dapat akan sangat sulit dilakukan selama upaya

0entilasi& intubasi& atau keduanya. Untungnya& sangat jarang pasien didapati dengan gangguan

jalan na(as. Namun& angka kejadian adanya gangguan jalan na(as lebih tinggi pada pasien

dengan sindrom dan pada pasien yang telah memiliki ri%ayat tindakan rekonstruksi

sebelumnya. -esuksesan manajemen jalan na(as pada bayi dan anak#anak dapat ditingkatkan

dengan menggunakan laringoskop ullard& laring mask air%ay& serat optik yang (leksibel& dan

retrograde intubasi 31ooper dan ,urray 4ilson& 568"@. lan/o et al& 2775@. ro%n et al&

566!& 277$. -ombinasi teknik mungkin diperlukan untuk mengamankan jalan na(as.

,isalnya& L,A telah digunakan untuk mem(asilitasi perjalanan dari serat optik dan

endotrakeal tube 3+nada et al.& 5669. )abung endotrakeal dan L,A ukuran gra(ik membantu

dalam memilih peralatan yang tepat.)abung endotrakeal dengan menggunakan /u(( akan

lebih menantang& karena /u(( pada tabung endotrakeal mungkin tidak memiliki ukuran sesuai

dengan L,A lebih ke/il. ika tabung endotrakeal tanpa /u(( digunakan& dapat diamankan saat

mengeluarkan L,A dengan teles/oping tabung endotrakeal ke/il melalui bagian atas tabung

yang lebih besar. -etika mele%ati tabung endotrakeal melalui L,A dengan ukuran ! atau

lebih ke/il& tabung endotrakeal tanpa /u(( lebih mudah digunakan& tetapi memiliki risiko

men/iptakan kebo/oran udara lebih besar.

Ukuran Alat ,anajemen Air%ay

Laryngeal Mas Air!ay "LMA# $ndotra%heal &u'e "$&&(mm#

5.7 !.7 un/u((ed

5.9 $.7 un/u((ed

2 $.9#9.7 un/u((ed

2.9 9.9 un/u((ed

!


8/33

untuk mobilisasi maksilla. Pasien dengan osteotomi Le ;ort ! dengan distraksi mid(a/e dapat

dilakukan intubasi oral atau dengan AE oral.

eberapa bayi dengan anolmali kranio(asial membutuhkan trakeostomi karena obstruksi jalan

napas yang signi(ikan. Persiapan yang matang termasuk alat dan personel yang mumpuni.

&eanan )ntra Kranial

Pasien dengan kraniositosis dapat mengalami hipertensi intra/ranial. Hal ini dapat didiagnosa

dengan adanya papil edema pada pemeriksaan mata. *e/ara klinis& peningkatan )+- dapat

tidak bergejala sampai bergejala gangguan penglihatan& nyeri kepala& penurunan kesadaran&

dan muntah. Anak dengan peningkatan )+- kronis dapat asimptomatis dan akti(. Peningkatan

)+- kronis dapat pula menyebabkan gangguan anatomis dan (isologis yang membutuhkan

penanganan baik se/ara anestetik maupun inter0ensi bedah. 1)#s/an dan ,+ akan

menunjukkan beaten /opper#pot appearan/e pada tengkorak pasien. arak yang sangat dekat

akan mempersulit pelepasan tulang kal0aria. ,annitol 37.29#7C"9 grCkg dan hiper0entilasi

ringan akan membantu penanganan pada pasien ini.

+nstabilitas hemodinamik dapat mun/ul pada psien in + bahkan setelah tulang kal0aria

dibuka. ;isologi yang mungkin menyebabkan hal ini adalah penurunan tiba#tiba pada tekanan

darah yang dibutuhkan dalam emmpertahankan 1PP setelah tulang dilepas dan )+- akan

menyamakan dengan tekanan atmos(er. Pasien akan membutuhkan support hemodinamik

atau obat#obatan 0asoakti(.

Pem'erian *arah

Pembedahan kranio(asial umumnya lama& menyebabkan bayi akan berisiko hipo0olemia&

hipotermia& kehilangan darah& dan emboli udara 0ena. Prosedur kranio(asial umumnya

dilakukan pada usia 5 tahun termasuk remodeling pada /ranial 0ault dan strip /ranie/tomy.

*alah satu pertimbangan utama pada anestesi pasien dengan pembedahan kranio(asial adalah

manajemen perdarahan intraoperati(. Prosedur pembedahan ini dapat menyebabkan

perdarahan yang signi(ikan karena durasi yang panjang& banyak tulang dan permukaan kulit

yang dimanipulasi& serta komplikasi berupa ekstra0asasi sinus sagitalis. Perdarahan dapat

men/apai 97> 0olume darah tubuh& dan hampir 67#577> membutuhkan trans(use darah.strip

/ranie/tomy& yang umumnya merupakan pembedahan untuk koreksi sinostosis sagital danmenyebabkan perdarahan yang minimal& dapat pula menyebabkan perdarahan yang massi(.

Persiapan untuk operasi ini antara lain membutuhkan hematokrit pada batas standar&

pemeriksaan darah lengkap dan /ross mat/h. Persiapan +B line untuk resusitasi. Pada bayi&

minimal dua +B line bore 27#22 dibutuhkan untuk asks yang adekuat. ,onitoring tekanan

arteri dibutuhkan untuk beat#to#beat analysis pada tekanan darah dan 0olume intra0askuler&

seperti pula pada monitoring A=DA. 1B1 perlu dipasang untuk memonitor tekanan 0ena

sentral& atau pada pasien dengan sulit akses 0ena.

*aat ini& beberapa /enter melaporkan sukses yang signi(ikan untuk meminimalisir perdarahan

dan kebutuhan akan komponen darah. )eknik pembedahan khusus yang dapat meminimalisir

pembedahan& seperti injeksi subkutan epine(rin& kauterisasi& /lip dan (lap pada kulit kepala&

serta bone %a? untuk osteotomi.


9/33

Persiapan darah intraoperati( umumnya dibutuhkan pada pasien dengan minimal 8 kg&

namun hal ini sulit dilakukan karena beberapa hal seperti usia yang masih ke/il& badan bayi

yang masih relati0e ke/il& serta kadar hematokrit yang rendah. Hemodilusi normo0olemik

akut dapat terjadi pada pasien anak dan remaja yang mungkin pula bere(ek baik. Hemodilusi

umumnya dikontraindikasikan pada bayi berusia < bulan. ;isiologi normal hemodilusi

3 peningkatan preload& peningkatan stroke 0olume& dan penurunan *B& peningkatan

oksigenasi jaringan bisa hilang akibat Hb (etalis& yang mengikat oksigen lebih kuat& dan

miokard yang kurang lentur.

-arena banyak dari bayi yang membutuhkan rekonstruksi /ranial 0ault juga menderita

anemia (isiologis& pemberian eritropoietin merupakan salah satu terapi yang patut

dipertimbangkan. Pada saat preoperati0e& terapi eritropoietin rekombinan menurunkan

kebutuhan trans(use pada bayi dengan repair /raniositosis. ;earon dan 4%inthal 32772

melaporkan bah%a dosis eritropoietin adalah menjadi 9">.

Pada ,aret 277"& U* ;ood and Administration memberikan peringatan kotak hitam pada

eritropoietin sintetik karena pertimbangan akan peningkatan angka kematian& DB)& dan

penyebaran kanker pada pasien de%asa yang mendapatkan Epogen sintetik 3 *ingh et al.&

277


10/33

Asam traneksamat Loading 57#577 mgCkg

+n(usion 5#57 mgCkgCjam

Di masa lalu& penggunaan /ell#sa0er tidaklah disukai pada pasien anak#anak karena ukuran

reser0oirnya yang tidak sesuai 3 DeBille&566". aru#baru ini& telah ditemukan /ell#sa0erberukuran ke/il yaitu 29 ml. teknologi ini dapat menurunkan angka kejadian trans(use

autolog pada bayi dengan pembedahan kranio(asial. ;aktanya& keuntungan paling besar dari

penggunaan teknologi ini adalah jika dikombinasikan dengan pre#treatment eritropoietin.

*uatu analisis prospektid yang menilai penggunaan /ell#sa0er dengan ukuran 9ml pada pasien

dengan pretreatment eritropoietin& hanya !7> yang membutuhkan trans(use darah.

&$MP$+A&,+ *AN P$+,A.AN POS)S)

edah kranio(asial dapat berlangsung lama& terkadang men/apai beberapa jam. -omplikasi

yang terjadi pada pembedahan lama dalah kerusakan kulit& gangguan neuropatik& dan

hipotermia. Perhatian hendaknya ditujukan pada pengaturan a%al yang bertujuan untuk

memastikan posisi baik dan pemberian padding untuk men/egah penekanan pada jaringan.

ayi yang menjalani remodeling pada /ranial 0ault dengan posisi prone& dan perhatian

khusus diperlukan pada proteksi %ajah dan mata. Pasien dengan hipoplasia %ajah dan

proptosis akan sulit diposisikan proneCtelungkup& karena sulit dilakukan proteksi yang

adekuat pada %ajah dan mata. ayi harus diposisikan telungkup dengan menggunakan

selimutCblanket hangat untuk mengurangi resiko hipotermia& kemudian lokasi operasi ditutup

lahi dengan surgi/al drapes plasti/. Hal#hal ini tidak hanya mengurangi kehilangan panas

melalui radiasi dan kon0eksi& namun juga men/egah kehilangan panas melalui konduksi

panas melalui penghangat tempat tidur 3blanket %armer. -omponen darah harus terlebih

dahulu dihangatkan sebelum digunakan& terutama jika akan diberikan dalam jumlah besar.

$m'oli ,dara /ena

Emboli udara di 0ena 3BAE merupakan komplikasi potensial pada pembedahan kranio(asial

dan sara(. BAE dapat mun/ul jika instabilitas hemodinamik. BAE umumnya terjadi pada

pasien anak yang memiliki prosedur kranial. *ebuah studi prospekti( menggunakan Doppler

prekordial pada bayi dan anak#anak yang memiliki perbaikan /raniosynostosis terdeteksi

BAE pada 82> dari pasien !5> persen dikembangkan hipotensi sekunder untuk BAE& tetapitidak dikembangkan runtuhnya /ardio#0as/ular 3;abero%ski dkk& 2777.. +ni lebih tinggi dari

kejadian yang dilaporkan sebelumnya dari


11/33

kiri atau kanan antara ruang interkostal ketiga dan keenam 3*/hubert dkk.& 277


12/33

Pediatrik ini a%alnya dikaitkan dengan sindrom pantas diuretik hormon 3*+ADH. Namun&

diagnosis ini telah datang ke pertanyaan. ,eskipun tidak sepenuhnya jelas& garam serebral

%asting syndrome 314* mungkin lebih mungkin sebagai penyebab. aik *+ADH dan 14*

nyata dengan hipotermia. 14* dibedakan dari *+ADH oleh hipo0olemia& urin yang tinggi&

dan kadar hormon antidiuretik yang rendah atau normal 3Le0ine dkk.& 2775. Diagnosis yang

tepat adalah penting karena keduanya dikelola se/ara berbeda. *+ADH diperlakukan dengan

pembatasan air gratis& sedangkan 14* dikelola dengan penggantian /airan isotonik saline

3normal untuk menutupi kebutuhan pera%atan dan kerugian urin. E0aluasi sodium yang

sering adalah penting untuk memandu terapi.

.ipoplasia0

Hipoplasia kranio(asial adalah kategori dari anomali kranio(asial ditandai dengan hypoplasia

atau atro(i sebagian dari jaringan lunak kranio(asial dan kerangka. Pierre obin *eFuen/e&

mi/rosomia spasm 3termasuk sindrom =oldenhar& dan penyakit omberg adalah /ontoh dari

anomali ini.

Pierre +o'in Se1uen%e

Pierre obin *eFuen/e 3P* ditandai dengan retrognatia& glossoptosis 3lidah jatuh ke

belakang tenggorokan& dan obstruksi jalan napas. Hal ini menga/u sebagai urutan daripada

sindrom karena mandibula ke/il dan obstruksi jalan napas berikutnya adalah sekunder untuk

posisi janin tetap dalam rahim yang menghambat pertumbuhan mandibula. P* terjadi

dengan kejadian 5 pada 27&777#97&777. Urutan sering dikaitkan dengan sindrom seperti

sindrom *ti/kler& sindrom paling sering dikaitkan dengan P*& yang ditandai dengan

mi/rognathia& 0isi yang buruk& dan gangguan kolagen dengan sendi hyper(le?ible. *yndrome

lainnya dan anomali %ajah terlihat dengan P* termasuk sindrom 0elo/ardio(a/ial& sistem

alkohol janin dan bilateral spasm mi/rosomia. Neonatus dan bayi dengan P* akan memiliki

beberapa tingkat obstruksi jalan napas. ,ereka sering juga ada dengan re(luks dan kesulitan

pemberian makan yang signi(ikan. obstruksi jalan napas ringan mungkin hanya

membutuhkan posisi lateral atau rentan untuk meringankan obstruksi jalan napas@ Namun&

sebanyak seperempat dari bayi dengan P* memiliki obstruksi lebih parah& yang

memerlukan inter0ensi bedah 3ijnen dkk.& 2776.

+nter0ensi bedah yang optimal tidak jelas& dan ada 0ariasi regional yang signi(ikan. E0aluasi

pra operasi oleh dokter bedah plastik pediatrik dan otolaryngologist pediatrik sangat penting


13/33

untuk e0aluasi lengkap jalan napas dan mengidenti(ikasi patologi saluran napas yang

berdampingan. Pilihan manajemen termasuk adhesi lidah#bibir& gangguan mandibula& dan

trakeostomi. *ebuah adhesi lidah#bibir melibatkan jahitan bagian in(erior lidah ke bibir

ba%ah untuk men/egah lidah jatuh ke belakang (aring dan menyebabkan obstruksi. *etelah

(laps mukosa dari lidah dan bibir ba%ah didekati& retensi jahitan sementara dengan tombol

ditempatkan melalui dasar mulut dan sekitar rahang ba%ah untuk mengamankan perbaikan.

ayi diintubasi pas/a operasi selama beberapa hari untuk memastikan keberhasilan adhesi.

)ujuan dari adhesi lidah#bibir adalah untuk meringankan obstruksi jalan napas dan

memperbaiki pemberian makan sampai mandibula memiliki kesempatan untuk tumbuh.

eberapa bukti menunjukkan bah%a perbaikan ini e(ekti( dalam mengurangi obstruksi jalan

napas dan memperbaiki pemberian makan 3-is/hner dkk.& 277!.

ijnen dan rekan kerja 32776 menemukan bah%a "!> dari pasien mereka meningkat patensi

jalan napas& berdasarkan studi tetap& dan meningkatkan pemberian makan. Adhesi lidah#bibir

dibiarkan utuh sampai pasien berusia sekitar 5 tahun. Pada saat itu& mandibula memiliki

%aktu untuk tumbuh dan adhesi dapat diturunkan. *ebuah pendekatan terapi alternati(

melibatkan gangguan rahang ba%ah. Pada bayi dengan halangan yang parah& halangan

mandibula dapat dilakukan dengan /epat mengalihkan perhatian rahang. Hal ini dapat

dilakukan pada bayi berusia kurang dari < bulan. =ene/o0 dan rekan 32776 baru#baru ini

menggambarkan pengalaman 57 tahun dengan gangguan mandibular untuk P*. Dari


14/33

terdiri atas kelainan (osa posterior 3Dandy#4alker& hemangioma& kelainan arteri 3koarkasio

penyakit jantung kongenital 3patent du/tus arteriosus& 0entri/ular septal de(e/t& kelainan

mata 3katarak& dan de(ek sternal 3Poetke et all.&2752.

Malformasi 2asular

,al(ormasi 0askular terjadi karena kesalahan pada struktur 0askular embrionik. )idak seperti

tumor 0askular& mal(ormasi ini timbul saat lahir dan pertumbuhan anak. ,al(ormasi dapat

terjadi pada arteri& 0ena& kapiler atau lim(atik. ,al(ormasi 0askular arteri disebut sebagai

high#(lo% lession& sedangkan mal(ormasi kapiler& 0ena dan lim(atik merupakan lo%#(lo%

lession. ,+ merupakan /ara terbaik untuk menentukan struktur internal dari mal(ormasi#

mal(ormasi ini.

Arteri

,al(ormasi arteri sering asimptomatik. Namun menjadi simptomatik jika ada sekuele

sistemik. ,al(ormasi ini menyebabkan hipertro(i pada tubuh atau bila berlebihan dapat

menyebabkan /onsumpti0e /oagulopathy atau /ongesti0e heart (ailure. Pengobatan lebih

e(ekti( dengan eksisi bertahap dan embolisasi 3Upton et al.& 5689

Kapiler

,al(ormasi kapiler terjadi pada 7&! # 7&9> bayi. *ering tampak pada %ajah dan leher.

1ontohnya port#%ine stains dan ne0us (lammeus. ;a/ial port#%ine stains khususnya terjadi

pada ner0us trigeminal B5 3opthalmi/ dan B2 3ma?illary. =laukoma dan kelainan arteri

0ena retina ditemukan dan pasien ini membutuhkan e0aluasi oleh dokter ahli mata. ,+

kepala dan otak juga dibutuhkan untuk mengidenti(ikasi mal(ormasi leptomeningeal yang

mendasari dan /horoidal angioma. *indrom yang terkait mal(ormasi kapiler meliputi *turge#

4eber dan -lippel#)renaunay. *indrom *turge#4eber terdiri atas port#%ine stain pada ner0us

trigeminal B5& glaukoma& pertumbuhan tulang %ajah yang berlebihan& mal(ormasi

leptomeningeal& /horoidal angioma dan kejang. *indrom -lippel#)rennaunay terdiri atas

mal(ormasi kapiler& 0ena dan lim(atik. Lesi ini dapat melibatkan tubuh dan ekstremitas.

Pengobatan untuk mal(ormasi 0askular kapiler terdiri dari multiple treatment dengan

(lashlamp pulsed dye laser 3=ar:on et al.&277"

/ena


15/33

,al(ormasi 0ena merupakan lo%#(lo% lessions yang khususnya tampak pada ekstremitas dan

sering asimptomatik. Namun dapat terjadi pada gastrointestinal tra/t dan dapat menyebabkan

perdarahan. -arena umumnya mal(ormasi 0ena asimptomatik& pengobatan bersi(at

konser0ati( dan bahan kompresi(. Pengobatan untuk lesi simptomatik meliputi embolisasi&

s/lerotherapy dan eksisi bedah 3Hein et al.&2772

Limfati

,al(ormasi lim(atik merupakan lo%#(lo% lession yang melibatkan kulit dan otot yang

mendasari. -hususnya tampak pada kepala& leher dan a?illa dan dada. Lesi pada leher dapat

menjadi masi( dan menekan jalan napas& terutama ketika terin(eksi dan membesar 3=rein%ald

et al.& 2778 Lesi ini tidak mengalami regresi spontan. Lesi terkait dengan beberapa sindrom&

termasuk -lippel#)renaunay& )urner& Noonan dan trisomi 5!&58 dan 25. +ntralesional

s/lerotherapy& laser 31'2NdGA= dan eksisi bedah merupakan pengobatannya 3pad%a et al.&

5669

Managemen anestesi

Anestesi untuk pasien#pasien dengan tumor atau mal(ormasi 0askular dapat ber0ariasi dari

rutin dan tanpa komplikasi sampai yang sulit dan mengan/am ji%a. Untuk pasien dengan

mal(ormasi 0askular ke/il pada lokasi anatomi dengan konsekuensi klinis minimal& anestesi

untuk e0aluasi radiologi& inter0ensi radiologi atau operasi dapat aman dan lan/ar. Namun

anestesi untuk mal(ormasi 0askular dapat menjadi lebih sulit karena lokasi anatomik 3jalan

napas& ukuran dan keterlibatan sistemik 3/ongesti0e heart (ailure& trombositopenia dan

perdarahan dan sekuele dari terapi inter0ensi 3ethanol s/lerotherapy.

Pasien dengan hemangioma atau mal(ormasi kapiler seperti port#%ine stain dapat dilakukan

pengobatan laser berulang. Dengan pasien dengan sedikit atau tanpa komorbiditas

pengobatan ini dapat dilakukan pada pasien ra%at jalan. -hususnya anestesi inhalasi dengan

sungkup atau tanpa akses 0ena dibutuhkan. Lesi pada %ajah atau punggung membutuhkan

L,A atau tube endotrakeal untuk mengamankan jalan napas 3+sago et al.& 2778. Nitrous

o?ide& meskipun aman untik induksi& dapat menimbulkan bahaya api bila pengobatan laser

dilakukan dekat %ajah. Analgesia postoperati( dapat diberikan a/etamino(en.

,al(ormasi 0askular yang melibatkan jalan napas dapat menyebabkan obstruksi respirasi dan

'*A 3Arneja and =osain& 2778. Pada pasien yang dianestesi dapat terjasi masalah dengan

0entilasi dan intubasi 3Nargo:ian& 277$ @ ,/Loughlin and ,/rien& 2776. eberapa


16/33

mal(ormasi 0askular mungkin a%alnya tidak menjadi lesi obstruksi& tetapi setelah pengobatan

s/lerotherapy atau posisi tergantung dapat meyebabkan bengkak sehingga terjadi obstruksi

jalan napas 3*un et al.& 2776. Pasien#pasien ini membutuhkan pengobatan alternati( untuk

mengamankan tube endotrakeal seperti (iberoptis s/ope& =lide*/ope& perangkat intubasi

eso(agus atau intubasi dengan L,A. )anda dari manajeman jalan napas pediatrik yang sulit

adalah untuk mengamankan jalan napas di ba%ah anestesi umum tidak mudah& intubasi pada

keadaan sadar atau dibius atau trakeostomi dibutuhkan. Pasien dengan proses konsumti(

3-asaba/h#,eritt syndrome dapat /enderung terjadi perdarahan sekunder intraoperasi

sampai trombositopenia dan tidak dapat dilakukan tehnik anestesi regional. Namun anestesi

regional 3intrathe/al blo/k dapat dilakukan pada pasien sindrom -asba/h#,eritt ketika

jumlah trombositnya stabil 3Holak and Pagel& 2757.

Ne2i Melanositi Kongenital

Ne0i ,elanositik -ongenital adalah pigmentasi& lesi kulit spserti plaFue yang khususnya

timbul pada saat lahir dan menetap dan menjadi hiperpigmentasi dengan bertambahnya umur.

Ne0i ini diklasi(ikasikan berdasarkan ukuran& dari ke/il sampai sangat besar. Ne0i ke/il

berdiameter kurang dari 5&9 /m. Ne0i berukuran sedang berdiameter 5&9 56&6 /m dan ne0i

besar berdiameter lebuh dari 27 /m. =iant ne0i se/ara signi(ikan lebih besar& dengan diameter

lebih dari 97 /m. Ne0i ke/il dan sedang lebih umum dan terjadi pada kira#kira 5 dari 5777

kelahiran hidup. Ne0i besar jarang dan terjadi pada 5 dari 27777 kelahiran hidup. =iant ne0i

sangat jarang dan terjadi hanya 5 dari 97777 kelahiran 3Iaal et al.& 2779. Disamping

kekha%atiran kosmetik tentang ne0i melanositik kongenital& ada resiko untuk trans(ormasi

keganasan dan ini merupakan pertimbangan penting untuk mengangkat lesi. 3Iaal et al.&

2779 menunjukkan pada suatu penelitian besar di elanda bah%a pasien dengan ne0i

melanositik kongenital memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkambang menjadi

melanoma maligna 35< kasus dalam 5629! orang per tahun 0ersus 5&2 e?pe/ted /ase dan

resiko tampak lebih tinggi pada giant ne0i melanositik kongenital. eberapa melaporkan

angka melanoma sebesar 57> pada ne0i besar& dengan mayoritas trans(ormasi maligna pada

lesi terbesar terjadi pada pada pubertas 3)romberg et al.& 2779.

Pengangkatan pro(ilaktik pada ne0i besar khususnya dilakukan pada masa a%al kehidupan.

-ompleksitas manajemen bedah pada ne0i kongenital tergantung pada ukuran dan lokasi lesi.

Ne0i besar membutuhkan eksisi bertahap atau penggunaan tissue e?panders. Penempatan

tissue e?panders dapat dilakukan se/ara dini pada umur < bulan. E?panders dapat

ditempatkan pada s/alp& dahi& badan punggung dan ekstremitas ba%ah. Ekspansi dilakukan


17/33

se/ara bertahap dalam beberapa minggu atau bulan dan dapat menutup se/ara komplit setelah

ne0i diangkat dengan bedah. Pengobatan lain meliputi dermabrasi& laser 31' 2 dan kuretase.

*emua tehnik ini khususnya membutuhkan anestesi umum. Pasien dengan ne0i kongenital

besar dapat membutuhkan anestesi untuk e0aluasi ,+ untuk neuro/utaneus melanosis.

Pasien dengan ne0i besar pada lokasi a?ial 3kepala& leher& punggung meningkatkan resiko

memiliki proli(erasi pada leptomeninges 3pia dan ara/hnoid mater. ,elanosit ini dapat

berubah menjadi ganas dan membutuhkan sur0eillan/e radiologi 3Lo0ett et al.& 2776.

Manajemen anestesi

anyak eksisi bedah untuk ne0i ke/il dan sedang pada anak#anak dan remaja dapat dilakukan

di ba%ah anestesi lokal pada jam praktek. Pada pasien muda atau pasien yang tidak

kooperati( dibutuhkan anestesi umum untuk melakukan eksisi. Untuk pasien sehat& eksisi

dapat dilakukan pada jam praktek atau pusat ra%at jalan bedah. Anestesi inhalasi akan

men/apai kondisi bedah yang sesuai. )ergantung pada ukuran dan lokasi lesi& +B dan L,A

atau endotra/heal tube dapat dibutuhkan. Lesi yang lebih besar lebih sering memerlukan

anestesi umum karena derajat reseksi dan pengurangan jaringan& durasi prosedur dan lokasi

lesi. Anestesi regional dapat dikombinasi dengan anestesi umum untuk memastikan bebas

nyeri postoperati(. )ehnik regional dapat neuroa?ial 3singel#shot /audal atau blok peri(er&

bergantung pada lokasi dan ukuran eksisi bedah.

&rauma

3ratur !ajah

)rauma pada tulang %ajah dapat menyebabkan satu atau lebih (raktur dan membutuhkan

(iksasi bedah. ;raktur %ajah khusus meliputi (raktur :ygoma& le (ort ++& le (ort +++& mandibula&

orbital&nasal dan (raktur pan(a/ial. )ergantung pada mekanisme /edera& /edera mungkin

berhubungan& yang paling banyak mengenai /edera otak traumatik. Pada satu penelitian& 29>

pasien yang didiagnosis dengan (raktur %ajah berhubungan dengan /edera& meliputi /edera

tubuh& otak& dada& 0ertebra dan abdomen. *ampai dengan 57> pasien ini memiliki /edera

otak 3)horen et al.& 2757. ,eskipun hanya 2&"> pasien memiliki /edera 0ertebra&

kebanyakan melibatkan 0ertebra ser0ikal. Penelitian lain menunjukkan bah%a pasien

dengan (raktur mandibula berhubungan dengan /edera otak trumatik. ,eskipun kebanyakan

pasien ini memiliki /edera otak traumatik ringan& sampai dengan $7> dari mereka memiliki

/edera sedang sampai berat 3perdarahan intraparenkimal& perdarahan epidural atau subdural.*ebagai perhatian& 27> pasien dengan /edera otak ringan memiliki minimal tanda dan gejala


18/33

3=lasgo% 1oma */ale J=1*K 59 atau tanpa penurunan kesadaran& tapi oleh 1) s/an

terdeteksi adanya /edera 31:er%inski et al.& 2778. ahayanya adalah /edera otak ini dapat

luput.

Manajemen anestesi

,anajeman anestesi untuk (raktur %ajah pada pasien pediatrik dimulai dengan penilaian

trauma se/ara komplit untuk mengidenti(ikasi patologi jalan napas dan kemudian

mengidenti(ikasi /edera terkait. Pasien pada resiko /edera otak dengan lesi intrakranial yang

mendasari 3mandibula& (raktur %ajah dengan =1* 59 atau penurunan kesadaran harus

mendapatkan e0aluasi neurosurgi/al utama untuk anestesi pada (raktur %ajahnya.

;raktur %ajah melibatkan mid(a/e umumnya mengakibatkan penekanan jalan napas karena

displa/ement mid(a/e posterior ke oro(aring. Darah dan sekret juga berperan pada obstruksi

jalan napas. *epertiga pasien de%asa pada suatu penelitian dengan (raktur mid(a/e

membutuhkan intubasi 3Ng et al.& 5668. Pasien dengan (raktur le (ort +++ berkembang

menjadi obstruksi jalan napas yang lebih berat dari pasien dengan (raktur le (ort + atau ++

3aghari et al.& 2779.

,anajeman jalan napas pada pasien pediatrik dengan (raktur %ajah merupakan tantangan.

1edera ringan seperti (raktur :ygoma atau dasar orbita khususnya tidak memperlihatkan

tantangan yang signi(ikan. Namun& pasien dengan komplikasi (raktur mid(a/e 3le (ort +++ atau

(raktur pan(a/ial dapat menjadi suatu dilema. Anak#anak yang tidak berpuasa dengan benar

membutuhkan rapid#seFuen/e indu/tion atau sedated (iberopti/ intubation. *emua pasien

yang di/urigai atau dengan /edera ser0ikal membutuhkan imobilisasi ser0ikal.

;raktur %ajah yang manyebabkan maloklusi 3mandibula atau le (ort + memerlukan

ma?illomandibular (i?ation 3,,;. Pilihan intubasinya termasuk intubasi nasal atau

retromolar. Apabila ada kekha%atiran perut penuh dan aspirasi& jalan napas a%alnya dapat

diamankan dengan oral endotra/heal tube setelah rapid#seFuen/e indu/tion. 'ral

endotra/heal tube kemudian dapat diganti dengan nasal endotra/heal tube menggunakan

laringoskopi langsung atau panduan (iberoptik. Nasal endotra/heal tube dapat juga dipakai

pada a%alnya pada pasien yang sadar dengan sedasi dan anestesi lokal topikal.

)ehnik ini& bagaimanapun bukan pilihan ideal untuk pasien pediatrik yang /edera. Pendekatan

retromolar telah dijelaskan untuk pasien yang memerlukan ,,;. )ehnik ini membutuhkan

penempatan endotra/heal pada ruang retromolar dan itu berarti untuk intubasi jangka pendek.

Endotra/heal tube dapat dijahit dan diikat pada tempatnya oleh ahli bedah. )ube yang lebih


19/33

ke/il direkomendasikan dan ahli anestesi perlu %aspada pada penekanan pun/ak jalan napas

ketika tube dimanipulasi ke dalam ruang ini 3Lee et al.& 2776.

Pilihan jalan napas untuk pasien dengan (raktur mid(a/e atau (raktur pan(a/ial termasuk

penempatan oral endotra/heal tube& jalan napas submandibular& atau trakeostomi. ika ,,;

tidak dibutuhkan& intubasi oral dapat dilakukan. Pada pasien yang memerlukan ,,; atau

intubasi jangka panjang& jalan napas submandibular atau trakeostomi direkomendasikan.

Nasotra/heal intubasi merupakan relati( kontraindikasi pada pasien dengan (raktur mid(a/e

yang signi(ikan 3le (ort ++ dan +++ karena kekha%atiran /edera neurologik dengan (raktur

dasar tenggorak 3/ribi(irm plate.

*e/ara tradisional& )rakeostomi jangka pendek direkomendasikan pada pasien dengan (raktur

pan(a/ial karena intubasi yang berkepanjangan pada pasien dengan potensi jalan napas yang

sulit atau ,,;. Namun& trakeostomi berhubungan dengan morbiditi dan beberapa telah

menganjurkan pendekatan submental atau submandibular pada jalan napas 3Amin et al.&

277". )ehnik dilakukan setelah pasien dianestesi dan diintubasi oral. Armor#rein(or/ed tube

direkomendasikan untuk men/egah pembelitan. +nsisi submandibular ke/il dibuat oleh alhi

bedah dan dibedah sampai berhubungan dengan dasar mulut. Endotra/heal tube /u(( dan

kemudian ujung endotra/heal tube 3tanpa adaptor untuk sirkuit dapat dile%ati melalui

pembukaan ini dengan bantuan /ur0ed (or/eps atau hemostats. )ube dijahit pada tempatnya.

alan napas submandibular dapat diangkat pada akhir operasi atau dapat ditinggalkan selama

beberapa hari 3Amin et al.& 2772@ An%er&2776. )ehnik ini telah dijelaskan untuk remaja

muda 352 tahun 3Eipe et al.& 2779. Dan anak#anak berumur < tahun 3Amin et al.& 2772.

Pasien yang tempatkan pada ,,; harus memiliki pemotong ka%at pada samping temapt

tidurnya untuk melepaskan (iksasi bila terjadi ga%at jalan napas.

Untuk pasien dengan operasi palatum& menjaga ,AP pada 97#


20/33

in(iltrasikan selama anestesi dengan halotan . dosis yang aman ephine(rine berbeda untuk

de%asa dan anak. Dosis rendah 5m/gCkg dijumpai aritmogeni/ pada de%asa pada anestesi

dengan halotan 3-at: et all&56


21/33

Anti in(lamasi non steroid diberikan untuk analgetik setelah operasi langit mulut 3sylaidis

o neill&5668. 4alaupun beberapa e0ident menyarankan tidak meningkatkan resiko

perdarahan& banyak dokter bedah dan anestesi memilih tidak menggunakannya rutin. Dosis

opioid jika diberikan berdasarkan berat badan untuk meminimalkan resiko respiratory

/ompromise pada bayi dosis mulai yang aman . dosis mulai mor(in yang aman untuk anak

anak adalah 7&72 mgCkg setiap ! atau $ jam jika diperlukan. Pasien anak dengan pembedahan

palatum dan diberikan post operati( narkotik parenteral harus dimonitoring 3apnea& dan

bradikardi &e/g dan oksigen saturasi

lok syara( in(ra orbita bilateral bekerja sangat baik sebagai aju0an atau teknik analgetik

untuk perbaikan bibir sumbing. )eknik blo/k lebih baik memberikan analgetik dari pada

in(iltrasi sebelum insisi dan opioid& in(ra orbita ner0e blo/k digunakan untuk semua umurtermasuk neonates.

Di0isi maksila dari keluarnya syara( trigerminal dari (oramen in(ra orbita. *yara( yang

mempersyara(i bibir atas& koana& sinus maksila& dan beberapa bagian septum nasal.ada 2

di0isi dari ner0us trigerminal yaitu e?tra oral 3 per/utaneus dan intra oral& untuk e?tra oral &

jarum diarahkan kedepan (oraman in(raorbital melalui kulit.lokasi dari (oramen berbeda tiap

umur. Pada anak dan de%asa (oramen terletak 9#57 mm diba%ah lingkaran in(ra orbita & garis

0erti/al dari pupil mata.

alur +ntra oral melalui akses subsul/al area di mu/osa pipi. Point insisi dari insisi atasatau 2

bi/uspid di sisi yang di blok . jarum mele%ati rute subsul/al menuju ke (oramen in(raorbital.

Pada in(ant dengan operasi perbaikan bibir sumbing memerlukan 7&9#5 ml anestesi lo/al tiap

sisi.pada anak#anak yang lebih tua& 5&9#2 ml dapat digunakan. upi0a/aine dengan atau tanpa

ephine(rine atau ropi0a/aine dapat digunakan untuk blok.

Durasi dari analgetk tergantung dari jenis anestesi lokal dan konsentrasinya. Untuk anak dan

de%asa & bupi0a/aine 7&529> memberikan analgetik selama $#8 jam. upi0a/aine 7&9 >

memberikan


22/33

,enghilangkan batas ini banyak penyedia kesehatan mendedikasikan %aktu dan skill untuk

menolong anak#anak dengan kelainan sumbing.

)idak ada standart pelayanan untuk pasien anestesi pada negara berkembang.harus memilih

dengan sumberdaya yang terbatas. -esulitan termasuk e0aluasi pre anestsesi& jenis agen

inhalasi& monitoring 0entilator& dan post anestesi unit /are.proses s/reening preoperati0e

mengidenti(ikasikan anak#anak dengan gangguan /ardio0as/ular dan respirasi yang patologi.

-arena 0olume yang besar dan kemampuan terbatas untuk persiapan pasien preoperati0e

tidak banyak dipilih untuk operasi.

Patologi pada negar a berkembang dan komplikasi pera%atan anestesi termasuk malnutrisi&

anemia dan in(eksi parasit . banyak dari tanda patologi yang tidak teridenti(ikasi. Dan tidak

jelas apa hasilnya. uga in(ormasi dari keluarga untuk pembedahan& yang mana hasilnya

meningkatkan morbiditas bahkan mortalitas.

+nduksi& maintenan/e dan anestesi emergen/y untuk sumberdaya yang ada& pasien dengan

perbaikan bibir dan jika /ukup tua dapat dilakukan tindakan lo/al anestesi. Pasien dengan

general anestesi termasuk dengan teknik inhalasi dan +B te%knik.halotan paling sering

digunakan karena harganya. Air%ay aman jika kita bisa mememakai teknik inhalasi atau +B

teknik. alan na(as lebih aman dengan ett. agaimanapun ett bisa digunakan kembali. Pada

populasi& 0entilator spontan lebih aman untuk pasien.

Data hasil bagi pasien memiliki perbaikan sumbing di Negara berkembangterbatas.

Dalamsur0eibaru#baruini& pengidenti(ikasidiasosiasikandenganpasienoperasidengan operation

smile.kebanyakanpembedahanperbaikanbibirsumbingdanlangit#

langitbiasanyamenggunakanprosedurbedah plasti/ danorthopedi/.Hasil yang

dikumpulkandarilembaran perioperati0e data yang manatelahterkumpuldari


23/33

dari ruang operasi akibat pendarahan& intraoperati0e reintubation& pembatalan operasi setelah

induksi& trans(use darah& gagal jantung& dan kematian.

Umur pasien tergantung dari komplikasi pernapasan. Persentase besarnya komplikasi

intraoperati0e respiratory bila anak kurang dari 5 tahun. -ematian kejadian yang tidak biasa

selama 58 periode& ada $ kematianselama operation smile.Angkakematian 7&$dari 5777 yang

manalebihtinggidaribeberapakejadiandari pediatri/ perioperati0e 35 per 57777 tetapi sulit

bila dibandingkan dengan populasi perbedaan pasien. ,eskipun in(ormasi ini

menguntungkan kehidupan yang tak terhitung dari misi pengobatan untuk Negara

berkembang dan kebanyakan prosedurnya telahaman. agaimanapun itu mesti dikenali

dengan lingkungan penampilan pembedahan dan anestesi yang unik& peduli pasien dan sistem

yang berdasarkan tim pembedahan.

*efe di !ajah

De(ek /ranio(a/ial adalah de(ek pada /ranial atau tulang %ajah . diklasi(ikasikan berdasarkan

lokasi dari de(ek (a/ial. Pada klasi(ikasi ini & lingkaran di tengah de(ek dan lingkaran disekitar

/elah melingkar seperti roda.

&rea%her Collins syndrome

Dikenal sebagai mandib ulo(a/ial dystosis. *ebagai /ontoh pada bilateral


24/33

,anagemen pembedahan& (o/us selama 5#2 tahun pertama dengan jalan na(as dan nutrisi.

*ering terjadi obstru/tion kalau perlu tra/heostomy. Pasien dengan palatum terbelah baik

dioperasi sebelum 5 tahun.pada tahun kedua (o/us pada pendengaran dan re/ontruksi %ajah

atas.transplatasi tulang dan pembuluh darah digunakan untuk memperpaiki (a/ial de(ek.

,anagemen anestesi& konsen anestesi adalah untuk memperbaiki jalan na(as&in(ant dan anak#

anak dengan )1* sangat sulit bahkan tidak mungkin untuk 0entilasi atau intubasi.dan

kesulitan jalan na(as bertambah sesuai umur. eberapa teknik sukses digunakan untuk

managemen air%ay yang aman pada pasien ini.penggunaan laryngos/ope dire/t kemungkinan

sulit.bagaimanapun bullar laryngos/ope sukses digunakan untuk intubasi anak dengan

)1*.L,A juga sukses digunakan untuk membantu intubasi& lma digunakan pada neonates

dengan )1* dan digunakan untuk membantu intubasi. L,A digunakan untuk 0entilasi padabayi baru lahir dengan )1*.)eknik lain dengan menggunakan glade s/ope dan (iber opti/.

Populasi ini digunakan sedasi dengan de?metomidine dan ketamine.

-onsen yang lain untuk melindungi mata pasien.karena posisi prone meningkatkan

resiko/ompresi orbita dan kebutaan post operasi.in(ant dan anak dengan )1* mempunyai

de(ek jantung ba%aandan dibutuhkan propuilaksis untuk suba/ut endo/arditis. Gang paling

banyak bere(ek pada obstruksi jalan na(as atas dan '*A& dikurang dengan opioid intra

operati( dan post operati(.

.ipertropi dan elainan 2as%ular

-elainan 0as/ular pada arteri 0ena dan kapiler dan limpatik di golongkan oleh glo%a/ki dan

mulliken. ,ereka memisahkan 2 grup.tumor 0as /ular dan 0as/ular mal(ormasi. )umor

0as/ular yang sering adalah hemangioma. Bas/ular mal(ormasi dipisahkan menjadi arteri&

0ena & kapiler dan lim(atik mal(ormasi.

.emangioma

)erbanyak pada tumor pembuluh darah&di golongkan dengan proli(erasi endothelial dan

angiogenesis dan regresi post natal.termasuk stra%berry dan kapiler

hemangioma.hemangioma mun/ul pada saat lahir dan $#52 > in(ant mempunyai

hemangioma pada tahun pertama hidupnya&lebih banyak insiden pada anak

perempuan.kebanyakan mun/ul di lokasi kepala leher dan dada 2$>.hemangioma di

jalan na(as %alaupun jarang dapat dijumpai pada in(ant. -linis dijumpai batuk dan stridor&


25/33

banyak hemangioma di jalan na(as di kaitkan dengan lesi /utaneus pada region preauri/ular&

dagu & bibir ba%ah dan leher.

-ebanyakan tindakan penanganan hemangioma adalah obser0asi.kebanyakan hilang sendiri

dan 57#27> membutuhkan tindakan.tindakan medis termasuk injeksi steroid atau steroid

systemik. )erapi laser dapat digunakan untuk hemangioma super(i/ial.neodymium yttrium

alumunium garnet laser dapat digunakan untuk hemangioma yang dalam. Lesi yang mun/ul

pada jalan na(as& yang bere(ek pada pengelihatan& atau menyebabkan /oagulopati dapat

menyebabkan emboli. Emboli adalah indikasi hemangioma untuk dibuang dengan tindakan

pembedahan.karena mem(asilitasi eksisi pembedahan.

Manajemen Anestesi

,anajemen jalan napas pada bayi dengan Pierre obin *eFuen/e bisa sangat menantang

karena kesulitan dengan 0entilasi masker dan intubasi. Laring masker telah berhasil

digunakan untuk 0entilasi dan untuk membantu dalam intubasi pasien ini 3,arkakis dkk.&

5662. L,A bahkan telah ditempatkan pada pasien terjaga dengan P* setelah blokade sara(

daerah 3*ri/ker dkk.& 2778. +ntubasi nasal dengan lingkup serat optik yang (leksibel juga

telah dijelaskan 3lan/o dkk.& 2775. Perangkat jalan na(as lain yang digunakan untuk pasien

dengan P* dan sulit intubasi termasuk *tor: 0ideo yang laringoskop 3-AL *)'I

Enods/opy#Amerika& +n/ dan laringoskop optik AirtraF 3P'D'L ,edite/ *.A. *elain itu&

ketika bayi mengalami kesulitan yang signi(ikan dengan 0entilasi atau intubasi& selain dari

(aring mulut dan saluran udara hidung& jahitan 37#sutra dapat ditempatkan di dasar lidah

untuk menggantikan lidah anterior untuk membantu dengan 0entilationor intubasi. ayi

karena adhesi lidah#bibir atau gangguan rahang ba%ah akan membutuhkan intubasi nasal.

*etelah terhirup induksi dengan 0entilasi spontan& (leksibel serat optik intubasi nasal dapat

dilakukan. *etelah adhesi lidah#bibir selesai& bayi biasanya sembuh dalam unit pera%atanintensi(& di mana mereka tetap diintubasi& santai dan dibius selama beberapa hari. Ekstubasi

dapat dilakukan di ruang operasi ketika kedua ahli anestesi dan otorhinolaryngologist anak

bisa hadir. -etika ekstubasi gagal& pasien mungkin memerlukan laringoskopi langsung&

bronkoskopi& dan trakeostomi. *etelah gangguan mandibular& jalan napas dapat menjadi lebih

menantang karena sekali pengganggu berada di tempatnya dapat men/egah masker 0entilasi

e(ekti(.

.emifa%ial Mi%rosomia


26/33

Hemi(a/ial mi/rosomia ditandai dengan pengembangan unilateral atau asimetris dari tulang

%ajah dan otot dan sering melibatkan telinga. +ni bermani(estasi sebagai hipoplasia %ilayah

malar#ma?illary#mandibula dan biasanya melibatkan sendi temporomandibular. Patologi

tulang belakang dapat melibatkan 0ertebrata ser0iks dan se/ara signi(ikan dapat mengurangi

berbagai ser0iks gerak. anomali terkait lainnya dari mi/rosomia spasm termasuk jantung

3/a/at septum 0entrikel& tetralogi ;allot& /oar/tation& ginjal& dan /a/at neurologis

3hydro/ephalus. Pasien dengan mi/rosomia spasm dapat memiliki obstruksi jalan napas atas

yang signi(ikan dan '*A. -ebanyakan pasien dengan mi/rosomia spasm yang

nonsyndromi/& namun persentase yang ke/il memiliki sindrom =oldenhar& yang ditandai

dengan mi/rosomia spasm& /olobomas mata& dan tulang belakang atau s/apular anomali.

Pasien#pasien ini mungkin sangat sulit untuk intubasi.

Manajemen Anestesi

*eperti P*& tantangan anestesi yang paling signi(ikan dengan mi/rosomia spasm adalah

manajemen air%ay 3lihat Pierre obin *eFuen/e& Anasthesia ,anajemen& sebelumnya.

Bentilasi masker mungkin sulit karena asimetri %ajah. +ntubasi mungkin lebih menantang

karena mi/rognathia dan hipoplasia mandibula asimetris dan juga berpotensi karena

penurunan rentang ser0iks gerak. -esulitan ini dapat menurun dengan usia& tetapi mungkin

meningkat setelah bedah rekonstruksi. 0entilasi dan intubasi dari bayi yang sukses telah

dilaporkan dengan L,A dan serat optik laringoskopi 3ohnson& 566$.

Parry-+om'erg Syndrome

Parry#omberg *yndrome adalah gangguan langka yang ditandai dengan progresi( spasm

atro(i. anyak yang per/aya ini adalah bentuk s/lerodema linear. Prosesnya sering dimulai

pada masa bayi atau anak#anak sebagai garis berpigmen 3/oup de sabre pada kening& dan

kemudian atro(i progresi( 3yang akhirnya membakar dirinya keluar mempengaruhi jaringan

subkutan dan kerangka hemi(a/e tersebut. ekonstruksi& yang terjadi setelah atro(i selesai

seringkali rumit dan mungkin memerlukan beberapa operasi. ;laps mikro0askuler dan

suntikan lemak pilihan bedah 3Hunt dan Hobar& 277!.

Clefting

*e/ara historis& perbaikan /elah bibir dan langit#langit dilakukan tanpa anasthesia 3ones&

56"5. +ni terdiri dari perkiraan kembali tepi jaringan dikupas. Prosedur sederhana dan /epat

dilakukan pada anak#anak atau orang de%asa yang bisa mentolerir rasa sakit dan


27/33

ketidaknyamanan dari prosedur. Paling#paling& pasien dii:inkan untuk berkumur dengan air

es untuk menghasilkan penomoran lokal. Pada tahun 58$"& salju dijelaskan menggunakan

ether untuk perbaikan bibir sumbing. -emudian pada tahun 5897& kloro(orm dilaporkan

untuk perbaikan bibir bilateral dan langit#langit dalam " tahun 3ones& 56"5. alan napas

tidak terlindungi& dan darah bisa mengalir ke (aring posterior. Pada tahun 5625& ,agill

menyediakan teknik endotrakeal insu(lasi pertama pada bayi dan kemudian diterapkan teknik

ini untuk perbaikan sumbing pada tahun 562$ 3ones& 56"5. Hari ini& anasthesia umum

se/ara rutin dan aman digunakan untuk bayi& anak#anak dan orang de%asa yang memiliki

/elah bibir atau langit#langit perbaikan. iasanya& operasi perbaikan bibir sumbing dilakukan

pada ! sampai < bulan dan perbaikan sumbing langitlangit pada 6 sampai 58 bulan.

pharyngoplasty& dilakukan untuk 0elopalatal yang tidak /ukup& biasanya dilakukan kemudian&

pada 9 sampai 59 tahun. Usia aman untuk perbaikan bibir sumbing itu menjadi < sampai 52

minggu pada tahun 56


28/33

0elar termasuk garis dan :#plasty teknik lurus. Perbaikan 0elar modern termasuk membedah

gratis le0ator palatini normal diposisikan merekonstruksi sling otot di 0elum& sehingga

melakukan suatu 0eloplasty intra0elar. aringan langit#langit lunak dikerahkan untuk garis

tengah dengan menggunakan sayatan lateral& yang dibiarkan terbuka pada kesimpulan

prosedur. Daerah diharapkan sembuh dengan granulasi selama beberapa hari pertama pas/a

operasi& dengan drainase serosanguineous selama periode pas/a operasi dini. Pada akhir

prosedur& jahitan lidah sering ditempatkan& serta saluran napas naso(aring untuk pro(ilaksis&

pas/a operasi hasil pembengkakan lidah dari tekanan ditempatkan oleh retra/tor mulut.

Pharyngoplasty0

Pharyngoplasties dilakukan untuk mengobati sphin/tar 0elopharyngeal tidak kompeten yang

memungkinkan udara keluar hidung selama bi/ara& atau hypernasality& dide(inisikan sebagai

BP yang tidak /ukup. Pharyngoplasties& sering dilakukan sebagai prosedur bi/ara sekunder

setelah palatoplasti yang gagal menghasilkan kompetensi BP& mengubah anatomi (aring

posterior dan port BP. Port BP adalah sphin/ter otot yang menghubungkan rongga hidung

posterior dan (aring& dan itu terdiri dari anterior oleh tepi bebas pasterior dari langit#langit

lunak 30elum& posterior oleh dinding (aring poeterior& dan lateral oleh pilar tonsil atau (aring

lateral. Pharyngoplasties termasuk (lap posterior (aring dan pharyngoplasty s(ingter.

Posterior (aring penutup 3PP; adalah (lap superior berdasarkan jaringan mengangkat dari

dinding (aring pasterior. +ni termasuk (aring mukosa dan sebagian dari otot konstriktor

superior. PP; adalah superior berdasarkan pada tingkat 12 atau pad adenoid& dan itu

menyisip ke tepi bebas posterior dari 0elum. PP; dijahit ke tengah 0elum men/iptakan port

BP di kedua sisi PP;. Port BP ini ber(ungsi sebagai saluran udara hidung.

P$M$*A.AN $KS&+$M)&AS

Pem'edahan tangan

Anomali tangan kongenital banyak dan ber0ariasi. -lasi(ikasi kelainan tangan dan deskripsi

de(ek yang spesi(ik adalah sebagai berikut. *ekitar 5 dalam


29/33

dan derajat de(ek tersebut. 3)abel 29#9 *ebagian besar membutuhkan koreksi bedah.

American Society of the Handtelah membuat klasi(ikasi untuk anomali tersebut. 3o? 29#5

-ebanyakan anomali dapat diperbaiki dengan bedah setelah usia 5 tahun& namun ada

beberapa indikasi untuk pembedahan tangan neonatal. Neonatal dengan tambahan jari

super(isial 3melekat dengan kulit dapat dikoreksi dengan mudah melalui anestesi lokal dan

ligasi tanpa anestesi atau sedasi se/ara general. aringan konstriksi yang membahayakan

sirkulasi atau drainase lim(atik biasanya membutuh koreksi bedah se/ara darurat dalam

%aktu neonatal.

Anomali yang membutuhkan koreksi bedah setelah periode neonatal tapi sebelum usia 5

tahun adalah sindaktili yang terjadi antara jari tangan dengan panjang yang berbeda.

Pertumbuhan tangan akan lebih /epat se%aktu usia 2 tahun. ari tangan dengan panjang

berbeda yang tergabung tersebut perlu dipisahkan sebelum terjadi pertumbuhan /epat karena

pertumbuhan anomaly dari salah satu jari tersebut akan mengubah pertumbuhan jari yang lain

jika masih tergabung. *elain itu& operasi yang mempengaruhi (ungsi kritis tangan seperti

oposisi harus dilakukan se/epat mungkin supaya pengembangan keterampilan menggenggam

tidak terlambat. 'leh karena itu&pollicisation& yaitu pergerakan jari telunjuk ke dalam posisi

ibu jari untuk bayi tanpa ibu jari& dapat dilakukan di sisi a%al& supaya anak tersebut dapat

menggenggam dan melakukan (ungsi kritis yang disebut oposisi.

Palsy Plesus raialis

Palsy pleksus brakialis obstretik dide(inisikan sebagai /edera atau gangguan pada satu atau

lebih trunkus dari pleksus brakialis 319 hingga )5. Palsy ini terjadi dengan insidensi 7&$

hingga $ per 577 kelahiran per 0aginal dan menurun se/ara bermakna pada operasi 1aesar

tetapi tidak sampai angka nol. Pada umumnya palsy tersebut terjadi se%aktu mele%ati jalan

lahir. ;aktor risiko perinatal untuk palsy brakialis diperkirakan termasuk ukuran besar untuk

usia gestasional& distosia bahu& presentasi breech& persalinan lama dan ri%ayat palsy pleksus

brakialis sebelumnya. Pasien akan presentasi dengan berbagai derajat kehilangan sensorik

dan motorik pada ekstremitas atas& tergantung tipe /ederanya.

Palsy ini dikategorikan menjadi $ kelompok& dan kategori tersebut meramalkan hasil dan

mengarahkan rekomendasi untuk inter0ensi bedah. -elompok pertama& yaitu /edera pada

trunkus 19 hingga 1< saja& adalah tipe palsy yang paling umum yaitu sebanyak 97> dari


30/33

palsy pleksus brakialis. Lesi bagian atas trunkus ini se/ara umum disebut sebagaiErbs palsy.

-elompok ini memiliki prognosis yang terbaik. -elompok 2 melibatkan /edera atau

gangguan pada trunkus 19 hingga 1". Hampir !7> pasien dengan pleksopatibrakial

termasuk ke kelompok ini dan prognosisnya lebih buruk dibanding dengan kelompok satu.

-elompok ! melibatkan seluruh pleksus brakialis 319 hingga )5& dengan kehilangan (ungsi

ekstremitas atas se/ara komplet. -elompok palsy ini terjadi pada 27> pasien palsy pleksus

brakialis. -elompok $ adalah yang paling parah& yaitu dengan /edera pada seluruh pleksus

brakialis termasuk rantai simpatetik. -elompok ini kemungkinan besar disebabkan oleh

a0ulsi se/ara langsung atau dekat kord spinalis. Pasien kelompok ini mengalami kehilangan

(ungsi motorik se/ara lengkap pada ekstremitas atas dan syndrome Horner 3ptosis& miosis&

anhidrosis. ,ereka juga dapat mengalami gangguan motorik pada sara( (renikus& torakalis&

dorsoskapularis dan supras/apularis.

*ebagian besar palsy pleksus brakialis bersi(at sementara dan resolusi dengan %aktu. )erapi

(isik sering membantu untuk tetap menjaga bahu supel se%aktu pemulihan sara(. -oreksi

bedah direkomendasikan untuk pasien dalam kelompok empat dengan usia kurang dari !

bulan. 4aktu yang tepat dan peran operasi pleksus brakialis menjadi lebih kontro0ersial pada

pasien dalam kelompok 5 hingga ! yang tidak menunjukkan pemulihan klinis se%aktu usia


31/33

kelainan jantung kongenital dan aritmia 3*hono&dkk.5668. jenis dari kelainan tangan tidak

bisa menggambarkan kelainan jantung yang menyertainya. i%ayat yang menunjukkan

kelainan jantung 3=i:i buruk& berkeringat& sianosis& sinkop atau murmur jantung di%ajibkan

melakukan pemeriksaan e0aluasi jantung sebelum operasi. pasien dengan anomali radial

3aplasia mungkin memiliki Bater yang terkait 3/a/at tulang belakang& menggabungkan anus&

(istula trakeo& radia dan ginjal displasia. Pasien ini membutuhkan e0aluasi preoperati( untuk

mengidenti(ikasi kelainan jantung& ginjal dan 0ertebra. -elainan radial biasanya diikuti

dengan sindrom)A 3thrombo/ytopenia#absent radius. )he poland *eFuen/e& juga

ditunjukkan dengan kelainan e?tremitas atas& dia%ali dengan kelainan bentuk dinding dada

lalu kemudian diikuti kelainan ekstremitas atas yang ipsilateral 3sethuraman&dkk.5668.

Pasien dengan /edera ple?us bra/hialharus die0aluasi terkait keparahan /edera. Hornerssyndrome seharusnya perlu diperhatikan. *ebagian ke/il juga mengalami /edera ner0us

phreni/. Hal ini mempengaruhi /adangan respirasi. )im anestesi harus lebih %aspada pada

kasus ini.para ahli bedah sering melakukakan U*= diagragma sebelum operasi untuk

mendiagnosanya.

-etika pasien yaang menjalani opersi tangan dinyatakan sehat& anestesi umum bisa digunakan

dengan atau tanpa blo sara( peri(er. Pasien yang lebih tua bisa dilakukan prosedur anestesia

regional sebagai pilihan anestesi utama 3 lihat /hapter 5


32/33

'perasi ini bisa memerlukan %aktu yang lama dan luas lapangan operasi yang besar pada

anak. )erkdang& kedua ekstremitas atas juga dibuka untuk mengambil sural ner0e. Lapisan

padding sangat dibutuhkan untuk meminimalisir resiko /edera akibat tekanan.dan beberapa

alat penghangat dibutuhkan untuk memastikan normothermia.

Kesimpulan

,anajemen anestesi pada pasien anak yang membutuhkan operasi plastik sangat kompleks

dan ber0ariasi. ebrapa dari pasien yang mempunyai sedikit penyakit penyerta dapat

ditangani dengan ra%at jalan. Akan tetapi&ada beberapa yang mempunyai kelainan penyerta

atau dan kelainan yang mengan/am nya%a& membutuhkan pera%atan intensi( saat operasi

maupun setelah operasi.pada pasien ini juga dira%at oleh berbagai subspesialis anak termasuk

bedah sara( dan )H). ,emahami gejala klinis dan inter0ensi bedah pada pmbedahan plastik

pada anak sangat dibutuhkan oleh anesthesiologist anak.


33/33

*A3&A+ P,S&AKA

5. la/k& Ann& Angus ,/E%an. Paediatri/ and Neonatal Anaesthesia& Anaesthesia in a

Nutshell. Else0ier& London& 277$+nso(t& obert ,.& +. Da0id )odres. =ro%th and

De0elopment. A pra/ti/e o( Anesthesia (or +n(ants and 1hildren& (ourth edition. *aunders

Else0ier& Philadelphia& 2776

2. ,organ& =. Ed%ard& ,aged *. ,ikhail& ,i/hael . ,urray. Pediatri/ Anesthesia. 1lini/al

Anesthesiology& (ourth edition. Lange ,edi/al ooks& United *tates o( Ameri/a& 2779.

!. Litman& onald *. De0elopmental Physiology and Pharma/ology. Pediatri/ Anesthesia 5st

edition. Else0ier ,osby& Pennsyl0ania& 277$.

$. ,iller& onald D. Pediatri/ Anesthesia. ,illers Anesthesia si?th edition. 1hur/hill

Li0ingstone& Pennsyl0ania& 2779.

9. -ain& Iee0 N.& ill ,a/Laren& Linda 1. ,ayes. Perioperati0e eha0ior *tress in 1hildren.

A Pra/ti/e o( Anesthesia (or +n(ants and 1hildren&(ourth edition. *aunders Else0ier&

Philadelphia& 2776.

Operasi Plastik Dan Rekonstruksi Untuk Pasien Pediatrik Dapat Melibatkan Setiap Bagian Dari Tubuh

Documents

Transcript of Operasi Plastik Dan Rekonstruksi Untuk Pasien Pediatrik Dapat Melibatkan Setiap Bagian Dari Tubuh