Otitis Media Akut dan PenatalaksanaannyaTiffanyKelompok B 1 102012368christina.tiffany10@yahoo.comMahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana2015Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510.Telephone : (021)5694-2061, fax : (021) 563-1731Pendahuluan Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. 1Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/ OME). 1Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut=OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut ( barotrauma=aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesive.1Otitis media akut banyak didapatkan selama 8 tahun pertama. Pada anak yang lebih besar, gejala utama berupa nyeri telinga mempermudah deteksi penyakit ini; Pada bayi gejala tidak terlalu jelas. Bayi biasanya mengalami demam tinggi dan gelisah, menggerakkan kepalanya dari satu sisi ke sisi lain atau menggosok telinga. 2Otitis media akut di duga akibat bakteri yang menyebar dari nasofaring melalui tuba eustachii ke dalam rongga telinga tengah. Karena biasanya terkait infeksi saluran pernapasan atas , mukosa di daerah tersebut menjadi hiperemis dan bengkak, suatu kejadian yang berakibat penyumbatan dan peluang untuk multiplikasi bakteri dalam telinga tengah. 3Pembahasan Otistis Media Akut Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. 1Otitis media akut (OMA) terjadi karena factor pertahanan tubuh terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan.1 Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya OMA ialah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. 1Anamnesis Anamnesis yang terarah diperlukan untuk menggali lebih dalam dan luas keluhan utama pasien. Keluhan utama telinga dapat berupa 1) gangguan pendengaran/pekak (tuli), 2) suara berdenging/berdengung (tinitus), 3) rasa pusing yang berputar (vertigo), 4) rasa nyeri di dalam telinga (otalgia) dan 5) keluar cairan dari telinga (otore). 1Bila ada keluhan gangguan pendengaran. Perlu ditanyakan apakah keluhan tersebut pada satu atau kedua telinga, timbul tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap dan sudah berapa lama diderita. Apakah riwayat trauma kepala, telinga tertampat, trauma akustik, terpajan bising, pemakaian obat ototoksik sebelumnya atau pernah menderita penyakit infeksi virus seperti parotitis, influensa berat dan meningitis. Apakah gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi sehingga terdapat juga gangguan bicara dan komunikasi. Pada orang dewasa tua perlu ditanyakan apakah gangguan ini lebih terasa di tempat yang bising atau ditempat yang lebih tenang. 1Keluhan telinga berbunyi (tinitus) dapat berupa suara berengung atau berdenging, yang dirasakan di kepala atau ditelinga, pada satu sisi atau kedua telinga. Apakah tinitus ini disertai gangguan pendengaran atau keluhan pusing berputar. 1Keluhan rasa pusing berputar (vertigo) merupakan gangguan keseimbangan dan rasa ingin jatuh yang disertai rasa mual, muntah, rasa penuh ditelinga, telinga berdenging yang mungkin kelainanya terdapat di labirin. Bila vertigo disertai keluhan neurologis seperti disarti, gangguan pengelihatan kemungkinan letak kelainannya di sentral. Apakah keluhan ini timbul pada posisi kepala tertentu dan berkurang bila pasien berbaring dan akan timbul lagi bila bangun dengan gerakan yang cepat. Kadang-kadang keluhan vertigo akan timbul bila ada kekakuan otot-otot di leher. Penyakit diabetes melitus, hipertensi, arteriosklerosis, penyakit jantung, anemia, kanker, sifilis dapat juga menimbulkan keluhan vertigo dan tinitus. 1Bila ada keluhan nyeri dalam telinga (otalgia) perlu ditanyakan apakah pada telinga kiri atau kanan dan sudah berapa lama. Nyeri alih ke telinga (referred pain) dapat berasal dari mulut, tonsil atau tulang servikal karena telinga dipersarafi oleh saraf sensoris yang berasal dari organ-organ tersebut. 1Sekret yang keluar dari liang telinga disebut otore. Apakah sekret ini keluar dari satu atau dua telinga, disertai rasa nyeri atau tidak dan sudah berapa lama. Sekret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga luar dan sekret yang banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Bila berbau busuk menandakan adanya kolesteatom. Bila bercampur darah harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Bila cairan yang keluar seperti air jernih, harus waspada adanya cairan likuor cerebrospinalis.1

Perangkat diagnostik Pemeriksaan Telinga Pemeriksaan otoskopi memberikan informasi tentang gendang telinga yang dapat digunakan untuk mendiagnosis otitis media. Otitis media akut ditandai dengan penonjolan gendang telinga merah pada pemeriksaan otoskopi. Penanda tulang dan refleks cahaya mungkin kabur. Otitis media dengan efusi dapat tampak sebagai gendang telinga yang berwarna abu-abu, baik menonjol ataupun cekung ke dalam. Otitis eksterna didiagnosis dnegan teramatinya saluran eksternal yang merah dan mengalami inflamasi.4 Timpanogram, suatu pemeriksaan yang mencakup pemasangan sonde kecil pada telinga luar dan pengukuran gerakan membran timpani (gendang telinga) setelah adanya tonus yang terfiksasi, juga dapat digunakan untuk mengevaluasi mobilitas membran timfani. Pada otitis media akut dan otitits media dengan efusi, mobilitas gendang telinga berkurang. 4 Pemeriksaan audiologi memperlihatkan defisit pendengaran.Alat yang diperlukan untuk pemeriksaan telinga adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop, pelilit kapas, pengait serumen, pinset telinga dan garputala. Pasien duduk dengan posisi badan condong ke depan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk mempermudahkan melihat telinga dan membran timpani.1Mula-mula dilihat keadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler) apakah terdapat tanda peradangan atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga ke atas dan ke belakang, liang telinga menjadi lebih lurus dan akan mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga dan membran timpani. Pakailah otoskop untuk melihat lebih jelas bagian-bagian membran timpani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan pasien dan dengan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri.1Bila terdapat serumen dalam liang telinga yang menyumbat maka serumen ini harus dikeluarkan. Jika konsistensinya cair dapat dengan kapas yang dililitkan, bila konsistennya lunak atau liat dapat dikeluarkan dengan pengait dan bila berbentuk lempengan dapat dipegang dan dikeluarkan dengan pinset. Jika serumen ini sangat keras dan menyumbat seluruh liang telinga makan lebih baik dilunakkan dulu dengan minyak atau karbogliserin. Bila sudah lunak atau cairan dapat dilakukan irigasi dengan air supaya liang telinga bersih.1Uji pendengaran dilakukan melalui garputala dan dari hasil pemeriksaan dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif atau tuli perseptif (sensorineural). Uji penala yang dilakukan sehari-hari adalah uji pendengaran rinne dan weber. 1Uji rinne dilakukan dengan menggetarkan garputala 512 Hz dengan jari ayau mengetukkannya pada siku atau lutut pemeriksa. Kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid telinga yang diperiksa selama 2-3 detik. Kemudian dipindahkan ke depan liang telinga selama2-3 detik. Pasien menentukan ditempat mana yang terdengar lebih keras. Jika bunyi terdengar lebih keras bila garpu tala diletakkan di depan liang telinga berarti telinga yang diperiksa normal atau menderita tuli sensorineural. Keadaan seperti ini disebut rinne positif. Bila bunyi yang terdengar lebih keras di tulang mastoid, maka telinga yang diperiksa menderita tuli konduktif dan biasanya lebih dari 20 dB. Hal ini disebut rinne negatif. 1Uji weber dilakukan dengan meletakkan kaki penala yang telah digetarkan pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada telinga mana yang terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara di tengah atau atau tidak dapat membedakan telinga mana yang mendengar lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga sehat (lateralisasi ke telinga yang sehat) berarti telinga yang sakit menderita tulis ensorineural. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sakit (lateralisasi ke telinga yang sakit) berarti telinga yang sakit menderita tuli konduktif.1Pemeriksaan HidungBentuk luar hidung diperhatikan apakah ada deviasi atau depresi tulang hidung. Adakah pembengkakan di daerah hidung dan sinus paranasal. Dengan jari dapat dipalpasi adanya krepitasi tulang hidung pada fraktur os nasal atau rasa nyeri tekan pada peradangan hidung dan sinus paranasal. 1Sekret di hidung pada satu atau kedua rongga hidung, bagaimana konsistensi secret tersebut, encer, bening seperti air, kental, nanah atau bercampur darah. Apakah secret ini keluar hanya pada pagi hari atau pada waktu tertentu misalnya pada musim hujan. Sekret hidung yang disebabkan karena infeksi hidung biasanya bilateral, jernih sampai purulen. Sekret yang jernih seperti air dan jumlahnya banyak khas untuk alergi hidung. Bila sekretnya kuning kehijauan biasanya berasal dari sinusitis hidung dan bila bercampur darah dari satu sisi hati-hati adanya tumor hidung, Pada anak bila secret yang terdapat hanya pada satu sisi dan berbau kemungkinan terdapat benda asing di hidung. Sekret dari hidung yang turun ke tenggorokan disebut sebagai post nasal drip kemungkinan berasal dari sinus paranasal.1Pemeriksaan Faring dan Rongga Mulut Dengan lampu kepala/ senter yang diarahkan ke rongga mulut dilihat keadaan bibir, mukosa rongga mulut, lidah, dan gerakan lidah. Dengan menekan bagian tengah lidah memakai spatula lidah makan bagian rongga mulut lebih jelas terlihat. Pemeriksaan dimulai dengan melihat keadaan dinding belakang faring, uvula, arcus faring serta gerakannya, tonsil, mukosa pipi, gusi dan gigi geligi.1Etiologi Kuman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang-kadang ditemukan juga Hemofilus influenza, Escherichia colli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aerugenosa. Hemofillus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia dibawah 5 tahun. 1Patofisiologi Insiden otitis media akut dan berulang yang tinggi pada anak mungkin merupakan kombinasi dari beberapa faktor, dengan disfungsi tuba Eustachius dan kerentanan anak terhadap infeksi saluran pernapasan atas berulang adalah faktor yang paling penting. Tuba Eustachius membuka kedalam ruang telinga tengah anterior dan menghubungkan struktur tersebut dengan nasofaring. Ia dilapisi oleh epitel saluran pernapasan dan dikelilingi pada jarak pendek dekat telinga tengah oleh tulang, tetapi untuk sebagian besar panjangnya ia dikelilingi oleh kartilago. Tuba Eustachius pada anak berbeda dengan tuba Eustachius pada dewasa yaitu tuba Eustachius pada anak lebih horizontal, lebih lebar dan pendek.4Penyakit ini sering kali diawali dengan infeksi saluran napas bagian atas (ISPA). Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasofaring ke dalam kavum timpani dikarenakan adanya hubungan langsung antara hidung dan kavum timpani melalui tuba Eustachius serta adanya persamaan jenis mukosa antara kedua tempat tersebut. 5Pada bayi, tuba Eustachius relatif lebih lebar, lurus, pendek dan posisinya lebih horizontal sehingga mempermuda untuk cairan yang diminum seperti susu masuk ke dalam kavum timpani. Hal ini dapat terjadi apabila bayi menyusu dalam posisi berbaring atau jika bayi muntah. Keadaan ini digolongkan sebagai penyebab yang rinogen. 5Meskipun jarang, namun penyakit ini juga dapat terjadi melalui robekan membran timpani yang terjadi akibat fraktur basis kranii, trauma akibat ledakan, pukulan ataupun membran timpani yang tertusuk lidi. Selanjutnya dari meatus akustikus eksternus (MAE) lewat robekan membran timpani, kuman akan masuk ke dalam kavum timpani. Perjalanan penyakit yang demikian tergolong sebagai penyakit eksogen. 5Penyakit ini juga dapat terjadi secara hematogen, yaitu pada penyakit yang berat atau jika daya tahan tubuh penderita sangat buruk misalnya pada kasus morbili, tuberkulosis paru, malnutrisi dan lain-lain. 5Peradangan yang mengenai mukosa hidung dan nasofaring akibat adanya infeksi saluran napas atas berlanjut ke mukosa tuba Eustachius dan mukosa kavum timpani.akibatnya mukosa tuba Eustachius mengalami udem yang akan menyempitkan atau menyumbat lumen tuba Eustachius. Keadaan ini akan mengakibatkan fungsi tuba Eustachius terganggu (fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain akan menyebabkan berkurangnya asupan O2 ke dalam kavum timpani. Akibatnya tekanan undara di dalam kavum timpani menjadi berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atmosfermdan disebut vakum. Kondisi vakum kemudian akan menyebabkan terjadinya perubahan pada mukosa kavum timpani, berupa; (1) peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe, (2) peningatan permeabilitas dinding sel, (3) terjadi poliferasi sel kelenjar submukosa. Perubahan yang terjadi pada mukosa kavum timpani tersebut mengakibatkan terjadinya perembesan cairan ke dalam kavum timpani (transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hydrops ex vacuo. 5Perubahan yang terjadi pada mukosa kavum timpani akibat adanya vakum pada stadium kataralis, menyebabkan pertahan mukosa setempat menurun. Kuman yang berasal dari hidung dan nasofaring (akibat cara membuang ingus yang salah), besar kemungkinannya mampu mengadakan penetrasi kedalam jaringan mukosa kavum timpani. Nanah akan dengan cepat terbentuk sehingga tekanan didalam kavum timpani berubah menjadi lebih tinggi (hipertensi). 5Apabila pada stadium ini parasentesis tidak segera dilakukan, maka dapat terjadi perforasi spontan pada membran timpani akibat tekanan yang tinggi. Dalam keadaan ini akan keluar sekret yang bersifat molor (mukopus), karena sekret tersebut dihasilkan oleh mukosa kavum timpani yang mengandung sel goblet. 5Stadium OMA 1Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi menjadi 5 stadium: (1) stadium oklusi tuba Eustachius, (2) stadium hiperemis, (3) stadium supurasi, (4) stadium perforasi dan (5) stadium resolusi. Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membrane timpani yang diamati melalui liang telinga luar. Stadium Oklusi Tuba Eustachius Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membrane timpani akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat di deteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.

Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi) Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membrane timpani atau seluruh membrane timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.

Stadium Supurasi Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial, sera terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membrane timpani menonjol (bulging) kearah liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiker-kapiler, serta timbul trombofleibitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membrane timpani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi rupture. Bila tidak dilakukan insisi membrane timpani ( meringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membrane timpani akan rupture dan nanah keluar ke liang telinga luar. Dengan melakukan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi rupture, maka lubang tempat rupture ( perforasi) tidak mudah utuk menutup kembali.

Stadium Perforasi Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membrane timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang , suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi.

Stadium Resolusi Bila membrane timpani tetap utuh, maka keadaan membrane timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik serta virulensi kuman rendah , maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA berubah menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media serosa bila secret menetap di kavum timpani tanpa terjadinya perforasi. Gejala klinik OMAGejala klinik OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, keluhan disamping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. 1Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang dengar. Pada bayi dan anak kecil gejala khas OMA ialah suhu tubuh tinggi dapat sampai 39,5 0C (pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang, dan kadang anak memegang telinganya yang sakit. Bila terjadi rupture membrane timpani, maka secret mengalir ke liang telinga , suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang.1 Terapi Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadium oklusi pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius, sehingga tekanan negative di telinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCL efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik ( anak < 12 tahun) atau HCL efedrin 1% dalam larutan fisiologik untuk yang berumur diatas 20 tahun dan pada orang dewasa. 1Selain itu sumber infeksinya harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau alergi.1Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar di dapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal 7 hari. Bila pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin. 1Pada anak, ampisilin diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB per hari, dibagi dalam 4 dosis atau amoksisilin 40 mg/kg BB/ hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritomisin 40 mg/kg BB/hari. 1Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila membrane timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan rupture dapat dihindari.1 Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar dan kadang sering terlihat secret keluar secara berdenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya secret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.1 Pada stadium resolusi, maka membrean timpani berangsur normal kembali, secret tidak ada lagi dan perforasi membrane timpani menutup. 1Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan tampak secret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membrane timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan secret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis. 1Bila OMA berlanjut dengan keluarnya secret dari telinga tengah lebih dari 3 minggu maka keadaan ini disebut otitis media supuratif kronis (OMSK). 1

Komplikasi Sebelum adsa antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi, yaitu abses subperiosteal sampai komplikasi yang berat ( meningitis dan abses otak). Sekarang setelah ada antibiotika, semua jenis komplikasi itu biasanya didapatkan sebagai komlikasi dari OMSK. 1

Daftar Pustaka 1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudding J, Restuti RD. Ilmu kesehatan telinga hidung tenggorokan kepala & leher. Ed.7. Jakarta: FKUI; 2014.h. 58-612. Meadow SR, Newell SJ. Lecture notes on pediatrics. Ed.7. Jakarta: Erlangga; 2005.h.1663. Behrman, Kliegman, Alvin. Ilmu kesehatan anak Nelson. Ed.15. Vol.3. Jakarta: EGC; 2006.h.9444. Corwin EJ. Patofisiologi : buku saku. Edisi 3. Jakarta: EGC;2009.h.384-3855. Herawati S, Rukmini S. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Jakarta: EGC; 2006. h.25-9

7