LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Periode 01 Desember 2014 03 Januari 2014

Otitis Media Akut Stadium Perforasi

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh,

Vania Amalia Agatha, S.Ked10.2013.244FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

2014LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Vania Amalia Agatha

Tanda tangan:

NIM

: 11-2013-244

Pembimbing: dr.Agus Sudarwi, Sp.THT-KL

1. IDENTITAS PASIENNama

: Tn. NTanggal lahir: 20 Juli 1972Umur

: 42 tahun

Jenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: PetaniAlamat

: Sambung RT 02 RW 01 Undaan, KudusStatus

: Menikah

Pendidikan: SLTP

Agama

: Islam

No. RM: 1781992. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis

Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Selasa tanggal 23 Desember 2014 pukul 13-00 WIB di Poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Keluhan Utama

Telinga kanan keluar cairan

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sudah 5 hari. Cairan yang keluar berwarna kekuningan dan berbau tetapi tidak menyengat. Os mengatakan bahwa keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Keluhan ini disertai dengan pendengaran berkurang dan suara gemerbek. 2 hari sebelum keluar cairan Os merasakan telinga kanan terasa sangat nyeri dan disertai demam. 5 hari sebelum keluar cairan pasien merasakan rasa penuh di telinga kanan. Setelah keluar cairan, nyeri telinga tidak dirasakan lagi dan demam menurun. 2 minggu yang lalu pasien batuk dan pilek selama 5 hari. Tidak ada keluhan pada telinga kiri.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, mengorek- ngorek telinga, kemasukan benda asing pada telinga, dan pusing berputar di sangkal. Keluhan sering nyeri menelan, hidung sering gatal, bersin dan tersumbat secara bergantian juga disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sekarang dialami keluarga disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani Biaya pengobatan ditanggung pribadi Kesan ekonomi cukup3.PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Nadi

: 88 x/ menit

Tensi

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 37.0 oCKepala Dan Leher

Kepala

Mesocephal

Wajah

Simetris

Leher anterior

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior

Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

a.Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

AurikulaBentuk normal

Nyeri Tarik (-)

Oedem (-)Bentuk normal

Nyeri Tarik (-)

Oedem (-)

PreaurikulaNyeri tragus (-)

Fistel (-)

Abses (-)Nyeri tragus (-)

Fistel (-)

Abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis (-)Nyeri tekan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis (-)

CAESekret mukopurulen (+)Berbau (+)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Oedem (-)

Corpus alienum (-)Sekret mukopurulen (-)

Berbau (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Oedem (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani

DextraSinistra

PerforasiPerforasi sentral 2mm tepi tidak rata, hiperemis (+)(-)

Warna Hiperemis (+)Putih keabu- abuan seperti mutiara

Cone of light-(+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

a. Toyn Bee Test

: AD (+), AS (-)

b. Valsava Test

: AD (+), AS (-)

Kesan

: Fungsi tuba eustachius AD tergangguc. Reservoir Test

: AD (-)(Kesan: Tidak ada komplikasi ke mastoiditisd. Penala

:

i. Rinne ( AD (BC>AC), AS (AC>BC)

ii. Webber (lateralisasi ke telinga kanan iii. Swabach ( AD memanjang, AS normal

Kesan ( AD (CHL)

b.Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

DextraSinistra

HidungBentuk (N), inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)

Sekret

MukosaMukoserous

Merah mudaMukoserous

Merah muda

Konka

MediaMerah muda

Pembesaran (-)Merah muda

Pembesaran (-)

InferiorMerah muda

Pembesaran (-)Merah muda

Pembesaran (-)

Meatus

Media Merah muda Merah muda

Inferior Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung :_ tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

C. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal Merah muda

GinggivaMerah muda

Gigi GeligiLengkap, Gangren (-), Karies (-)

Palatum durum & molleMerah muda, gambaran palatum bombans (-)

Lidah 2/3 anteriorMerah muda

Tonsil

DextraSinistra

UkuranT1T1

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

KriptaTidak melebarTidak melebar

Detritus(-)(-)

Fiksatif(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faringSimetris, merah muda

Palatum durum & molleMerah muda

Dinding posterior orofaringMerah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Lab darah rutin (Hb, Ht, leukosit, Trombosit)

2. Kultur dan sensitivitas test (bila perlu)

3. Audiometri (bila perlu)

4. X foto Mastoid5. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan utama : Otorea ADb. Riwayat penyakit sekarang :

Otorhea 5 hari ini, tinnitus low frekuensi AD (+), hearing loss AD (+), foetor ex oto (+) Riwayat telinga terasa penuh (+), otalgia (+), febris (+)

Causative factor : ISPA

Riwayat mengorek telinga (-), trauma telinga (-), kemasukan benda asing (-)

c. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat ISPA diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

d. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

e. Riwayat sosial ekonomi :

Kesan ekonomi cukup

B. Pemeriksaan Objektif

a. Kepala leher : Dalam batas normal

b. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga AD

CAE ( sekret mukopurulen (+) MT ( perforasi (+) sentral 2mm tepi tidak rata, hiperemis

Pemeriksaan rutin khusus telinga AD

Reservoir Test (-) ( kesan tidak ada kecurigaan mastoiditis

Valsava test

Toyne bee test Kesan : fungsi tuba eustachius terganggu

Test penala ( CHL AD

c. Hidung : dalam batas normald. Tenggorok : dalam batas normal

6. DIAGNOSA BANDING

1. OMA stadium perforasi AD 2. OE CAE sirkumkripta AD 3. OMSK eksaserbasi akut AD4. Mastoiditis akut AD

7. DIAGNOSA SEMENTARA

OMA stadium perforasi AD 8. DIAGNOSA PASTI

Belum ada

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE AD2. Medikamentosa

Antibiotic adekuat

Antiinflamasi

3. Operatif

Timpanoplasty (bila perlu)11. KOMPLIKASI OMSK

Intracranial

a. Meningitis b. Ensefalitis

c. Abses otak

Sistemik

Sepsis1