TUGAS THT-KL

NYERI TELAN

(ODINOPHAGIA)

Disusun Oleh :

Gresmita Rindi Winarti

G99141046

Pembimbing Klinik

dr. H. Anton Christianto, Sp.THT-KL, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

2015

1. Keluhan Utama Pasien di Poli THT

Telingaa. Gangguan pendengaran, tuli, budheg

b. Suara berdenging/berdengung, mbenging, gembredhek

c. Rasa penuh

d. Rasa pusing berputar

e. Keluar cairan

f. Nyeri

g. Benda asing masuk

Hidunga. Mimisan

b. Bersin-bersin

c. Gangguan penghidu

d. Hidung berbau

e. Suara sengau, bindheng

f. Hidung tersumbat

g. Keluar cairan

h. Nyeri

i. Benda asing masuk

Tenggoroka. Benjolan di leher

b. Suara serak

c. Sering mendehem

d. Bau mulut

e. Batuk

f. Lendir mengalir di tenggorok

g. Rasa mengganjal

h. Sulit membuka mulut

i. Sulit menelan

j. Nyeri

k. Nyeri menelan

l. Benda asing tertelan, tersangkut, tertelan cairan iritatif

2. Nyeri Telan ( odinophagia ), Anatomi, Histologi, Mekanisme, Patofisiologi

A. Anatomi Organ

Cavum Oris

Bibir (labium) dan pipi (buccae) terutama disusun oleh sebagian

besar muskulus orbikularis oris yang dipersarafi oleh nervus facialis.

Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum

oris. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum di bagian depan

dan sebagian besar dari otot palatum mole di bagian belakang (m. tensor

veli palatine, m. levator veli palatine, m. uvulae, m. palatoglossus, m.

palatopharyngeus).

Dasar mulut di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual

dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus sub mandibularis

terletak di depan dari frenulum lidah. Lidah merupakan organ muskular

yang aktif. Dua pertiga depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya

terfiksasi. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah duapertiga bagian

depan dan nervus glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.

Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti

corong dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus

setinggi vertebra servikal. Faring berhubungan dengan rongga hidung

melalui koana (nasofaring) dan berhubungan dengan rongga mulut melalui

itsmus faucium (orofaring), sedangkan dengan laring berhubungan melalui

aditus laring (laringofaring) dan ke bawah berhubungan dengan esofagus.

Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas

anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus

di bagian inferior.

Esofagus

Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan

hipofaring dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus

esofagus yang terletak setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi

vertebra servikal 6. Di dalam perjalanannya dari daerah servikal, esofagus

masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam rongga toraks , esofagus berada

di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebra terus ke

mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus diafragma

setinggi vertebra torakal 10 dengan jarak kurang lebih 3 cm di depan

vertebra. Akhirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu

dengan lambung di daerah kardia.

Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian servikal,

torakal dan abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat.

Penyempitan pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan

krikoid pada batas antara esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan

otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua terletak di

rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus

utama kiri, penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir

terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir

pada kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.

Inervasi esofagus berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis

nervus vagus dan saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia simpatis

servikalis inferior, nervus torakal dan n. splangnikus.

B. Histologi

Cavum Oris

Rongga mulut (pipi) dibatasi oleh epitel gepeng berlapis tanpa

tanduk. Palatum durum dan molle diliputi oleh epitel gepeng berlapis.

Lidah merupakan suatu massa otot lurik yang diliputi oleh membran

mukosa. Serabut-serabut otot satu sama lain saling bersilangan dalam

3 bidang, berkelompok dalam berkas-berkas, biasanya dipisahkan oleh

jaringan penyambung. Pada permukaan bawah lidah, membran

mukosanya halus, sedangkan permukaan dorsalnya ireguler, diliputi

oleh papila.

Faring

Faring dibatasi oleh epitel berlapis gepeng jenis mukosa,

kecuali pada daerah-daerah bagian pernapasan yang tidak mengalami

abrasi. Pada daerah-daerah yang terakhir ini, epitelnya toraks

bertingkat bersilia dan bersel goblet. Faring mempunyai tonsila yang

merupakan sistem pertahanan tubuh. Mukosa faring juga mempunyai

banyak kelenjar-kelenjar mukosa kecil dalam lapisan jaringan

penyambung padatnya. Sebagian besar dari dinding faring tersusun atas

dua lapisan otot, yaitu :

a. Lamina eksterna, merupakan lamina sirkuler yang tersusun atas tiga

musculi constrictores pharyngis.

b. Lamina interna, adalah merupakan lamina longitudinal yang tersusun

atas dua musculi levatores yaitu m. stylopharyngeus dan m.

palatopharyngeus.

Esofagus

Oesofagus diselaputi oleh epitel berlapis gepeng tanpa tanduk.

Pada lapisan submukosa terdapat kelompokan kelenjar-kelenjar

oesofagea yang mensekresikan mukus. Pada bagian ujung distal

oesofagus, lapisan otot hanya terdiri sel-sel otot polos, pada bagian

tengah, campuran sel-sel otot lurik dan polos, dan pada ujung proksimal,

hanya sel-sel otot lurik. Dinding esofagus seperti juga bagian lain saluran

gastrointestinal, terdiri atas empat lapisan: mukosa, submukosa,

muskularis dan serosa (lapisan luar). Lapisan mukosa bagian dalam

terbentuk dari epitel gepeng berlapis yang berlanjut ke faring di ujung

atas; epitel lapisan ini mengalami perubahan mendadak pada perbatasan

esofagus dengan lambung (garis-Z) dan menjadi epitel toraks selapis.

Mukosa esofagus dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan

terhadap isi lambung yang sangat asam. Lapisan submukosa mengandung

sel-sel sekretori yang memproduksi mukus. Mukus mempermudah

jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera

akibat zat kimia. Lapisan otot lapisan luar tersusun longitudinal dan

lapisan dalam tersusun sirkular. Otot yang terdapat di 5 % bagian atas

esofagus adalah otot rangka, sedangkan otot di separuh bagian bawah

adalah otot polos. Bagian di antaranya terdiri dari campuran otot rangka

dan otot polos. Berbeda dengan bagian saluran cerna lainnya, tunika

serosa (lapisan luar) esofagus tidak memiliki lapisan serosa ataupun

selaput peritoneum, melainkan lapisan ini terdiri atas jaringan ikat longgar

yang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan.

Tidak adanya serosa menyebabkan semakin cepatnya penyebaran sel-sel

tumor (pada kasus kanker esofagus) dan meningkatnya kemungkinan

kebocoran setelah operasi.

Persarafan utama esofagus dipasok oleh serabut-serabut simpatis

dan parasimpatis dari sistem saraf otonom. Serabut parasimpatis dibawa

oleh nervus vagus, yang dianggap sebagai saraf motorik esofagus. Ujung

saraf bebas dan perivaskular juga ditemukan dalam submukosa esofagus

dan ganglia mienterikus. Ujung saraf ini dianggap berperan sebagai

mekanoreseptor, termoosmo, dan kemoreseptor dalam esofagus.

Mekanoreseptor menerima rangsangan mekanis seperti sentuhan, dan

kemoreseptor menerima rangsangan kimia dalam esofagus. Reseptor

termoosmo dapat dipengaruhi oleh suhu tubuh, bau, dan perubahan

tekanan osmotik.

C. Fisiologi

Proses menelan merupakan proses yang kompleks, dimana setiap

unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara

terintegrasi dan berkesinambungan. Proses menelan dapat dibagi dalam 3

fase:

1. Fase Oral

Terjadi secara sadar dari mulut ke faring

a. Fase preparasi (persiapan)

Pembentukan bolus dari makanan yang dilakukan oleh gigi geligi,

lidah, palatum mole, otot-otot pipi dan saliva agar dapat mudah

ditelan.

b. Fase propulsif (mendorong)

Proses pendorongan makanan dari rongga mulut ke orofaring, yaitu:

Bolus bergerak dari rongga mulut dorsum lidah di tengah lidah

(akibat kontraksi otot intrinsik lidah) kontraksi m. levator veli

palatini palatum mole terangkat bagian atas dinding posterior

faring terangkat bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat

ke atas dan terjadi penutupan nasofaring (kontraksi m. levator veli

palatini) kontraksi m. palatoglosus isthmus faucium tertutup

kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik

ke rongga mulut.

2. Fase Faringeal

Terjadi secara involunter melalui faring, secara refleks pada

akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke

esofagus:

Faring dan laring bergerak keatas (kontraksi m. stilofaringeus, m.

salpingofaringeus, m. tirohioideus dan m. palatofaringeus) aditus

laring tertutup oleh epiglotis makanan tidak akan masuk ke saluran

nafas masuk esofagus.

3. Fase Esofageal

Fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung oleh

gerakan peristaltik kontraksi involunter dari otot – otot skeletal

esofagus.

Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup rangsang

bolus makanan pada akhir fase faringeal relaksasi m. cricofaringeus

introitus esofagus terbuka bolus makanan masuk ke dalam

esofagus setelah bolus makanan lewat sfingter akan berkontraksi

lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat

sehingga makanan tidak akan kembali ke faring dan refluks dapat

dihindari.

Gambar Fisiologi proses menelan

D. Patofisiologi

Keberhasilan mekanisme menelan tergantung dari beberapa faktor,

diantaranya ukuran bolus makana, diameter lumen esofagus yang dilalui

bolus, kontraksi peristaltik esofagus, fungsi sfingter esofagus bagian atas

dan bagian bawah, serta kerja otot-otot rongga mulut dan lidah. Integrasi

fungsional yang sempurna akan terjadi bila sistem neuromuskuler mulai

dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring

dan uvula, persarafan ekstrinsik esofagus serta persarafan intrinsik otot-

otot esofagus bekerja dengan baik, sehingga aktivitas motorik berjalan

lancar. Odinofagi didefinisikan sebagai nyeri telan dan dapat terjadi

bersama dengan disfagi. Odinofagi umumnya dirasakan sebagai sensasi

ketat atau nyeri membakar, dapat disebabkan oleh laserasi struktur yang

dilewati makanan, spasme esofagus akibat peregangan akut, atau dapat

terjadi sekunder akibat peradangan mukosa.

3. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang Keluhan Nyeri

Telan

Anamnesis

Identitas pasien meliputi jenis kelamin, usia, pekerjaan. Pasien diminta

menunjukkan lokasi tepat nyeri pada saat menelan. Onset dan awitan

terjadinya nyeri telan, sejak kapan keluhan dialami, apakah mendadak atau

ada sesuatu yang terjadi sebelumnya, misalnya riwayat menelan benda kasar,

batuk pilek. Pasien diminta mendeskripsikan kualitas dan kuantitas nyeri,

apakah nyeri tajam atau tumpul, terasa tertusuk-tusuk, terbakar, dirasakan

terus menerus atau hilang timbul, apakah pasien masih dapat makan ataupun

minum. Tingkat nyeri dapat diukur menggunakan visual analogue scale.

Faktor pemberat dan peringan keluhan, apakah dipengaruhi istirahat dan

aktivitas, jenis makanan tertentu, apakah pasien sudah melakukan sesuatu

untuk meringankan keluhan. Apakah pasien mengalami keluhan lain seperti

sulit membuka mulut, sulit menelan, rasa mengganjal, makanan tertelan

kembali ke mulut, rasa mengalir di tenggorok, nyeri di telinga, benjolan di

leher, bau mulut, mengorok saat tidur, demam, penurunan berat badan yang

tidak wajar.

Riwayat keluhan serupa ditanyakan, kapan terjadinya dan

penyembuhannya. Riwayat penyakit yang dimiliki pasien seperti hipertensi,

diabetes melitus, asma, alergi, immunocompromise, riwayat penyakit keluarga

adakah yang menderita keluhan yang sama, menderita penyakit yang dapat

diturunkan atau ditularkan. Riwayat kebiasaan ditanyakan apakah pasien

menjaga kebersihan makanan, minuman, dan terpapar stres.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan diawali dengan pengamatan keadaan umum dan kesan gizi

pasien. Inspeksi dilakukan dengan pencahayaan yang cukup, mulut dinilai

adakah trismus, bibir, palatum, gusi dan gigi geligi, apakah kelenjar saliva

berfungsi baik, dinding mulut, arcus palatoglossus dan arcus palatofaringeus,

adakah hiperemis, stomatitis. Lidah diamati bentuk, gerakan, adakah massa

maupun pembesaran, apakah ada selaput. Tonsil diamati ukuran, warna,

kripte, adakah detritus, selaput, ulserasi. Dinding belakang faring adakah

hiperemis, jaringan granulasi, apakah ada sekret. Menggunakan kaca laring

dinilai epiglotis, valekula epiglotika, plika vokalis, rima glotis, serta daerah

nasofaring. Hidung diperiksa cavum nasi, adakah penyempitan, discharge,

deviasi septum, konkha nasalis. Telinga diperiksa adakah penyempitan liang,

adakah discharge, serta keadaan membran timpani. Sinur paranasal diperiksa

adakah nyeri tekan dan transiluminasi. Leher diperiksa adakah teraba

pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat berupa mikroniologis usap tenggorok, foto

polos esofagus dan dengan kontras dapat digunkan untuk membantu

menegakkan diagnosis kelainan esophagus. Dengan fluoroskopi, dapat dilihat

kelenturan dinding esofagus, adanya gangguan peristaltic penekanan lumen

esofagus dari luar, isi lumen esophagus dan kelainan mukosa esofagus.

Pemeriksaan dengan kontras ganda dapat dilakukan untuk melihat karsinoma

stadium dini. Esofagoskopi dilakukan untuk melihat langsung isi lumen

esophagus dan keadaan mukosanya.

4. Differential Diagnosis Nyeri Telan

a. Laserasi dinding faring

b. Tonsilitis akut-kronis

c. Faringitis akut-kronis

d. Laringitis akut-kronis

e. Abses leher dalam

f. Stomatitis sepanjang oris-hipofaring

g. Neoplasma kepala-leher

h. Gastro-oesophageal refluks

5. Daftar Obat Menurut Formularium Nasional untuk Nyeri Telan

Analgetika. Asam mefenamat (kaps 250mg, kaps 500mg)

b. Ibuprofen (tab 200 mg tab 400 mg, sir 200 mg/5 mL)

c. Ketoprofen (sup 100 mg). Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien

yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.

d. Ketorolak (inj 30 mg/mL). Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien

yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral. Pemberian maksimal 2

hari.

e. Parasetamol (tab 500 mg, sir 120 mg/5 mLtts 60 mg/0,6 mL, drips (infus)

1000 mg/100 mL). Bekerja sebagai analgetik untuk nyeri ringan-sedang

sekaligus antipiretik.

f. Natrium diklofenak (tab 25 mg, tab 50mg)

g. Tramadol (inj 50 mg/mL). Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca

operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.

Antibakteri

1. Beta laktam

Amoksisilin (tab 250 mg, tab 500mg)

Ampisilin (serb inj 250 mg/vial, serb inj 1000 mg/vial)

2. Tetrasiklin (tab 250 mg, tab 500mg)

3. Kloramfenikol (tab 250 mg, tab 500mg)

4. Sulfa-trimetoprim

kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400mg

5. Makrolid

Azitromisin (tab 250 mg, tab 500mg)

Eritromisin (tab 250 mg, tab 500mg)

6. Aminoglikosida

Gentamisin (inj 10 mg/mL, inj 40 mg/mL, inj 80 mg/mL)

7. Kuinolon

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. Levofloksasin (tab 500 mg,

inf 5 mg/mL), Siprofloksasin (tab 500 mg, inf 2 mg/mL)

DAFTAR PUSTAKA

Soepardi, EA, Iskandar, N. 2008. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher Sixth ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

William F. Ganong. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 20. 2001.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Menkes RI. 2013. KMK No. 328 tentang Formularium Nasional.